颅内动脉瘤 intracranial aneurysms2013.11.28颅内动脉瘤定义定义：由于脑动脉管腔局限性异常扩张，造成动脉壁病理性囊状膨出。是引起致死性蛛网膜下腔出血（sub-arachnoid hemorrhage，SAH ）的主要原因。好发人群n 囊性动脉瘤人群中发病率约为2%5%。n 可发生于任何年龄，高峰年龄为4060岁。n 女性发生率较高，占56.6%59%。病例中男女比例约为1:1.6。1、前交通动脉区2、颈内动脉-后交 通动脉3、大脑中动脉分叉部4、基底动脉顶端分叉部n此4处动脉瘤占所有动脉瘤的70%以上。好发部位好发部位病因分类n 多因素，绝大多数囊性动脉瘤目前认为是先天性血管发育不良和脑血管后天性获得病变共同作用的结果。n根据病因分类根据病因分类 先天性动脉瘤 感染性动脉瘤 外伤性动脉瘤 动脉硬化性动脉瘤 剥离性动脉瘤发病机制n 脑动脉瘤好发于脑动脉分叉和主干的分支处由于此处动脉壁的肌层先天发育缺陷，同时这里又是受到血液冲击最大的地方，在长期血流的压力和冲击力的作用下，使此处动脉壁的薄弱点向外突出，逐渐扩张、从而形成动脉瘤。高血压、脑动脉硬化、外伤及感染等因素也与动脉瘤的发生与发展有关。n 许多较大动脉瘤的地方会有一个小的袋状突起，此处的囊壁非常薄，通常是发生破裂的部位。（1）先兆症状先兆症状 动眼神经麻痹是后交通动脉动脉瘤最有定侧和定位意义的先兆破裂症状。 *动眼神经麻痹动眼神经麻痹: 各区域的病变引起动眼神经及其支配组织功能丧失称为动眼神经麻痹。 主要根据动眼神经支配的眼外肌麻痹出现的眼位异常和瞳孔散大对光反应消失等进行判断，根据其他辅助检查判断动眼神经麻痹的位置并排除眼肌病变。 临床表现（2）出血引起的局灶性神经症状出血引起的局灶性神经症状： 颞叶血肿，脑膜刺激征，同侧动眼神经麻痹等。*脑膜刺激征脑膜刺激征：脑膜受激惹的体征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。 1. 剧烈头痛，一般为弥漫性，有时有枕部和额部特别显著；喷射性呕吐；颈肌强直，如被动屈颈则有肌痉挛及疼痛。 2.克氏征(Kernigsign) ：下肢髋、膝关节屈曲成直角，然后使小腿伸直，正常可伸直达135以上，如小于135并觉疼时为阳性。 3.布氏征(Brudzinskisign) ：患者仰卧，被动向前屈颈时，两下肢自动屈曲为阳性。 4.皮肤感觉过敏，对听觉和视觉刺激过敏等。 (3)全身性症状全身性症状： A.血压升高 B.体温升高 C.脑心综合征 D.胃肠出血 (4)再出血再出血： 动脉瘤一旦破裂将会反复出血，其再出血率为9.8%30%。 (5)局部定位症状局部定位症状： A.颅神经症状 B.视觉症状 C.偏头痛 (6)颅内压增高症状颅内压增高症状： 直径超过2.5cm以上的未破裂的巨大型动脉瘤或破裂动脉瘤伴有颅内血肿时可引起颅内压增高。 巨大型动脉瘤引起的眼底水肿改变，与破裂出血时引起的眼底水肿出血改变有所不同，前者为颅内压增高引起的视盘水肿，后者多为蛛网膜下腔出血引起的视盘水肿、视网膜出血。诊断 警兆症状警兆症状 最常见的症状是由动脉瘤小量漏血所造成的突发剧烈的头痛，犹如头被棒子重击一般；其次是因动脉瘤增大压迫邻近神经组织而引起症状如眼睑下垂、一侧眼睛睁不开、复视、偏盲、视力丧失以及面部疼痛等。另外亦有因血管痉挛而出現缺血症状如头晕等。 确定病因及病变部位确定病因及病变部位 首先进行CT检查判断脑部是否有出血的情況，确认脑部有出血情形，应争取在许可范围内尽早进行CTA、MRA或DSA检查，其中DSA检查是必须的，因为DSA检查目前是诊断动脉瘤的金标准，是最确切的诊断方法。 Hunt-hess分级法l用于选择手术时机及判断预后。l分类 标 准 0 级 未破裂动脉瘤 级 无症状或轻微头痛及轻度颈强直 级 中至重度头痛，脑膜刺激征，颅神经麻痹 级 倦睡，意识模糊，或轻度局灶性神经体征 级 昏迷，中或重度偏瘫，可能有早期的去脑强 直及植物神经系统功能障碍 级 深昏迷，去大脑强直、 濒死状态l*若有严重的全身疾患如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛要降一级。治疗包括开颅手术和血管内介入治疗。(1)动脉瘤颈夹闭或结扎动脉瘤颈夹闭或结扎：阻断动脉瘤的血液供应， 避免发生再出血；保持载瘤及供血动脉继续 通畅，维持脑组织正常血运。(2)动脉瘤孤立术动脉瘤孤立术：把载瘤动脉在瘤的远端及近端 同时夹闭，使动脉瘤孤立于血循环之外。(3)动脉瘤包裹术动脉瘤包裹术：采用不同的材料加固动脉壁， 虽瘤腔内仍充血，但可减少破裂的机会。 (4)血管内介入治疗血管内介入治疗：利用股动脉穿刺，将纤细的微 导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位，再经过微导 管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将 其充满，使得动脉瘤囊内血流消失，从而消除 再次破裂出血的风险。脑动脉瘤夹闭术脑动脉瘤夹闭术动脉瘤暴露动脉瘤夹闭介入疗法及安全性评价n目前临床运用的主要有动脉瘤囊内单纯微弹簧圈技术、球囊再塑形技术、双微导管技术。n适应证：患者全身情况可耐受麻醉，技术可达治疗目的。Hunt-Hess分级级应积极治疗，级应酌情处理。n禁忌证：全身情况不能 耐受麻醉; 濒危状态，动脉瘤或瘤颈过小。疾病预后n当脑血管瘤体积很小时，一般不会引起任何症状，有些人会反复出现轻微的头痛。n当瘤体增大压迫周围脑组织时，就会产生一些相应的压迫症状。如压迫动眼神经时，可导致斜视，眼球活动障碍；压迫三叉神经时，可引起前额疼痛；压迫在语言中枢时，会导致失语。n如果瘤体体积过大，就会引起颅内压增高，出现头痛、呕吐等症状。 除了极个别的情况，所有症状性未破裂动脉瘤都应该处理。当手术风险达到25、存在很多内科合并症、高龄和动脉瘤的解剖位置都可能是外科干预的禁忌症。 所有偶然发现的直径小于5mm的小动脉瘤应该保守治疗。60岁以上的患者若动脉瘤直径大于5mm，除非有明显的禁忌症，应该给予处理。谢谢谢谢!参考文献：脑血管病手册 脑内出血的现代处理 实用脑血管病介入诊断治疗学 脑血管病原理