洋地黄中毒的护理查房洋地黄中毒的护理查房 -李颖、刘双庆、才加梅、王莹n参加人员n请假人员n上班人员主要学习内容n1.地高辛的作用n2.地高辛的半衰期治疗量和治疗量很接近n3.地高辛在什么人群中慎用n4.地高辛中毒的表现n5.地高辛中毒的处理n6.应用地高辛药物的监测3Page 4 4 325承德医学院附属医院 急诊科病例病例167 健康教育健康教育什么是什么是是不是是不是是什么原因是什么原因性质和类型性质和类型治疗和护理治疗和护理4n病历摘要：患者男，73岁，主因“自服地高辛100片，氯硝西泮100片12小时”于2014年1月8日8:44来我院，患者12小时前自服地高辛100片，氯硝西泮100片，半小时前被家人发现精神萎靡，嗜睡，急叫救护车送至我院。患者既往有十余年的高血压病史，3年的抑郁症病史。承德医学院附属医院 急诊科5n入院查体：患者查体欠合作嗜睡，测T:36，P:60次/分，R:20次/分，BP:206/107mmHg。n初步诊断：地高辛中毒，氯硝西泮中毒承德医学院附属医院 急诊科6心电图承德医学院附属医院 急诊科7患者八日，患者八日，8:441血常规，2生化全项，3凝血四项8承德医学院附属医院 急诊科9承德医学院附属医院 急诊科10承德医学院附属医院 急诊科11患者八日患者八日9:30n给予20%甘露醇250ml口服，予活性炭稀释后口服。n患者八日患者八日11:30请肾内科行深静脉置管，置管处完好无渗出，后行血液透析。透析后查地高辛浓度12承德医学院附属医院 急诊科139日上午7:10复查地高辛浓度承德医学院附属医院 急诊科14九日九日11:30患者由护工陪同行血液透析。返回病房后患者由护工陪同行血液透析。返回病房后复查地高辛浓度复查地高辛浓度承德医学院附属医院 急诊科159日晚患者查血气分析承德医学院附属医院 急诊科162014，01，09晚晚n20:40患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏，给予肾上腺素患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏，给予肾上腺素1mg静推，静推，阿托品阿托品1mg静推，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，模式为静推，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，模式为simv，潮，潮气量为气量为400ml/次，氧浓度为次，氧浓度为100%，PEEP为为8cm水柱，呼吸频率为水柱，呼吸频率为10次次/分。分。n21:00 患者患者P112次次/分分 R24次次/分分 BP168/110mmHg血压心率恢复。血压心率恢复。n21:05 患者再次出现心脏骤停，立即给予心肺复苏，肾上腺，阿托品患者再次出现心脏骤停，立即给予心肺复苏，肾上腺，阿托品各各1mg静推，静推，n21:15 P88次次/分，分，R21次次/分，分，BP168/101mmHg血压心率恢复血压心率恢复。17给予病人透析，升压，升心率抑酸补液等对症治疗，经过心肺复苏，呼吸机辅助呼吸等一系列抢救无效后，于2014年1月10早3点50宣布患者临床死亡。承德医学院附属医院 急诊科18Page 19洋地黄类药物属于强心苷的一种。强心苷是一类具有强心作用的苷类化合物，可供使用的制剂有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙和毒毛花苷K。不同类型的强心苷药由于侧链结构的不同，它们的药物代谢动力学也不一样。概述19Page 20长效强心苷：洋地黄毒苷中效强心苷：地高辛短效强心苷：毛花苷丙、毒毛花苷K分类承德医学院附属医院 急诊科20Page 21影响心肌电生理影响心肌电生理3 减慢心率的作用减慢心率的作用2正性肌力作用正性肌力作用1其他其他4药理作用抑制心肌细胞膜上的Na+_K+_ATP酶，使细胞内Na增多，Na-Ca交换，细胞内Ca增加，强心心搏出量增加，反射性兴奋迷走神经，抑制窦房结，使心率减慢。可用阿托品对抗。治疗剂量：降低窦房结自律性，减慢房室传导。高浓度：各种心律失常排钾利尿21Page 221、重度抑制浦肯野纤维细胞膜Na+-K+-ATP酶 细胞内K+ 明显减少 减少最大舒张电位负值，接近阈电位，4相除极加快，自律性增加 快速型心律失常（室性早搏、室性心动过速、室颤甚至死亡）强心苷中毒机制222、重度抑制Na+-K+ATP Na+ 内流 0相除极速率 房室结传导减慢3、直接抑制窦房结 窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏4、刺激延脑呕吐中枢，引起胃肠道反应强心苷中毒机制23.Page 24药物因素药物因素机体因素机体因素其他其他1、年龄2、生理条件3、病理状态4、依从性 用药错误1、药物剂量2、药物种类3、药物的相互作用诱发强心苷中毒的可能因素24 1、胃肠道反应厌食、恶心、呕吐及腹泻；其中食 欲减退常为中毒的最早表现 2、神经系统表现头痛、头晕、疲乏、不适、失眠及 谵妄以及视觉障碍如色视；色视为 重要的中毒先兆 3、心脏毒性为最危险的中毒症状，可诱发各种类 型的心律失常，快速房性心律失常伴 传导阻滞是洋地黄中毒的特征表现强心苷中毒的临床表现25.n室性早搏是洋地黄中毒最早和最常见的表现。n阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞为洋地黄中毒的典型表现。n加速的交界性逸搏心律是洋地黄中毒常见而特异的表现。承德医学院附属医院 急诊科26.临床表现分级洋地黄的中毒程度主要按心律失常的严重程度分为3级：n1轻度中毒：间歇性窦房传导阻滞，一度房室传导阻滞，二度型房室传导阻滞及偶发早搏。n2中度中毒：二联、多源性室性过早搏动等。n3重度中毒：房性阵发性心动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速，完全性房室传导阻滞等。27.中毒的诊断n1、停药法：停洋地黄23天，洋地黄中毒的心外表现可消失，心脏表现常需要停药57天才消失。n2、血清地高辛浓度的测定：正常的治疗浓度为0.52.1ng/m l，平均1.4ng/ml。中毒量是治疗量的1.6倍，致死量是10mg/次，极量是3mg/天，但中毒和非中毒患者的地高辛浓度常有重叠，还应结合临床加以判断。28.中毒诊断n3、试验性用药法：即静脉推注西地兰0.1mg，症状加重者考虑为洋地黄中毒，症状减轻者为洋地黄用量不足。n4、颈动脉窦按压或轻度运动试验：方法是按压颈动脉分叉处10秒钟，最长不超过30秒钟，先按右侧后按左侧(颈动脉狭窄、颈动脉窦过敏者忌按)，按压时出现室性早搏，尤其呈二联律，房室阻滞，或房颤病人室率显著减慢者，考虑为洋地黄中毒。29. 1、立即停药，检查肾功能、血钾及地高辛的浓度 2、过速型心律失常： 血钾浓度低，补充KCl； 血钾不低，选用苯妥英钠或利多卡因 3、过缓型心律失常：选用阿托品 4、去除可增强毒性的因素：纠正低钾低镁血症。 5、进行血液透析强心苷中毒的处理30.n口服给钾：多用于治疗偶发室性早搏，以10氯化钾10ml20ml口服，每曰3g4g，分次服用。n静脉滴注：常用于治疗表现为频发室性过早搏动和各种房性快速心律失常的危重病例，一般以1g氯化钾加入5葡萄糖液500ml中，23小时内滴注完，同时以心电图监测。n注意：心律失常纠正或出现高血钾心电图表现时应立即停药。有房室传导阻滞且不伴低钾、窦房阻滞、窦性停搏、高血钾症及肾功能衰竭时忌用。n钾盐31.n苯妥英钠及利多卡因的应用：洋地黄中毒伴快速心律失常时可选用。苯妥英钠静脉注射50100毫克次，每510分钟可重复1次，总量可达500毫克，以后改为口服维持。利多卡因首剂50100毫克静脉注射，并以14微克分速度静滴维持。承德医学院附属医院 急诊科32.抢救措施n（1）立即予以吸氧，建立静脉通路，心电图监护，血压监护，急查血心肌酶谱心肌酶谱，血生化及血常规。无高钾血症，即在血钾监测下补充钾，给予苯妥英钠0.1g口服，并以125250mg加注射用水适量使其溶解，再用5%葡萄糖液稀释，缓慢静脉注射。由于患者房室传导阻滞，予阿托品1mg口服。33.n（2）针对地高辛同血浆蛋白结合后能使血药浓度降低的特点，予以静滴白蛋白，提高血浆蛋白的浓度，以促进血清中游离的地高辛与血浆蛋白结合，降低地高辛血药浓度，减轻不良反应。n（3）及时联系血液透析，加强腹透超滤，避免静滴白蛋白白蛋白后血容量增加加重心脏负担。抢救措施34.常见护理诊断/问题n1、知识缺乏：缺乏用药的相关知识n2、生活自理的缺陷n3、睡眠状态紊乱n4、躯体移动障碍n5、清理呼吸道无效35.n6、有皮肤完整性受损的危险n7、潜在并发症：有感染的危险n8、潜在并发症：心律失常36.护理措施n(1)密切观察病人的表情、面色、出汗、呼吸、脉搏速率及节律的情况。n(2)宜吃富含维生素B、C的食物，经常吃些新鲜蔬菜和水果。限制高脂肪、高胆固醇的食物。忌食一切刺激心脏和血管的食物。饮食中少用或不用辛辣等调味品，去掉饮酒、抽烟和喝浓茶等嗜好。37.n(3)病人绝对卧床休息，立即给予吸氧。严密监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，注意心率的改变；监测肝肾功能、血生化、血常规、出凝血时间、血清地高辛浓度等。n（4）迅速在近心端建立静脉双通道，按医嘱用药。常规备急救车、临时起搏器等,禁用除颤仪。中毒病人生命体征不平稳，常并发休克、深昏迷，机体反应差，应密切观察病情变化。承德医学院附属医院 急诊科38.n（5）对于心搏骤停者立即进行人工呼吸、胸外心脏按压，气管插管等急救措施。n（6）对症护理，如病人出现胃肠道反应，应注意防止呕吐物误吸，若出现视力及精神方面的症状，应注意保护病人，免受意外伤害。n(7)心理护理:关注病人情绪，24h专人特护，鼓励并认真听取病人的倾诉，帮助其建立生存的自信心，配合治疗。承德医学院附属医院 急诊科39.透析管路的护理n置管前的护理：向病人及家属介绍股静脉置管的目的、意义、置管的方法、部位，需要配合的具体要求，获得家属同意后签字置管。n置管期间的护理：1、预防感染，严格无菌操作，置管处每日消毒，保持清洁干燥，用消毒纱布妥善保护，密切观察穿刺局部有无渗漏及炎症反应。2、预防导管阻塞，正压封管，拧紧肝素帽，以免脱落引起出血和感染。40.透析管路的护理n3、妥善固定，防导管脱出。导管外翼小孔要与皮肤缝合紧密，减少病人活动。n拔管后的护理：1、局部按压1520min，按压部位准确，用力稍大。2、绝对卧床休息，6h内减少穿刺侧肢体活动。3、24h内避免增加腹压的动作，如用力咳嗽、排便等。4、做好动态观察，发现异常情况及时通知医生。41.深静脉置管的护理n1，插管后局部渗血是最常见的并发症，多见于插管一周内，插管过程欠顺利者或透析治疗结束后。一般经局部压迫即可止血，必要时打开伤口进行局部处理。n2.股静脉留置导管患肢不宜过度弯曲，可短距离行走，但禁止坐轮椅；颈部插管不受限制，但也不宜激烈活动，以防留置导管脱落，穿脱衣服时要防止带出导管。导管一旦脱落，应立即压迫止血，并告知医护人员。n3.养成良好个人卫生习惯，保持局部干燥，清洁。如需沐浴，患者一定要将留置导管及皮肤出口处用3m胶布或肛袋密封，以免淋湿后感染。n4.血液透析患者的中心静脉插管，一般情况下不宜另作他用，如抽血，输液等，如果必须要用（如患者急需大量输液或无其他通路等）使用后必须按血透后导管的处理要求封管，以防赌塞。42.n5.临时性中心静脉插管，要避免过度弯曲。打折，长期中心静脉插管也要避免过度压迫导管，以防导管赌塞。n6.每次透析治疗结束后，应提醒医护人员局部换药。n7.对每周透析3次的患者，每次透析后肝素封管即可；每周透析2次的患者，多数不需要在透析周期来医院封管，但对于高疑状态患者，应在透析间隔3天的中间1天来医院封管；若透析频率为每周一次，应注意在透析间隔2-3天用肝素封管一次，以防止管路赌塞。n8.由于患者自身血管解剖变异及凝血机制等原因，中心静脉插管在使用中会出现贴壁现象及导管内凝血，感染等，医生会采取一定措施纠正，但在效果不佳的情况下只能拔出导管。43.动静脉内瘘术后护士应做什么、1将内瘘侧肢体抬高至水平以上30度，以利于静脉血回流，减轻内瘘侧手臂的肿胀。2观察内瘘是否通畅，局部有无渗血。3禁止在造瘘侧手臂输液，抽血。2周后方可测血压。4、遵医嘱给予抗凝剂及抗生素。44.健康教育n1、地高辛用药的注意事项n2、药物中毒的家庭急救n3、自杀的表现及处理建议45.用药注意事项:一、不宜与酸碱类配伍。二、以下情况慎用:n1.低钾血症 2.不完全性房室传导阻滞n3.高钙血症 4.甲状腺功能低下n5.缺血性心脏病 6.心肌梗死n7.心肌炎 8.肾功能损害。承德医学院附属医院 急诊科46.三用药期间应注意随访检查: 1、血压心率及心律 2、心电图 3、心功能监测 4、电解质 尤其钾钙镁 5、肾功能 6、疑有洋地黄中毒时,应作地高辛血药浓度测定。过量时,由于蓄积性小,-般于停药后12天中毒表现可以消退。四应用时注意监测地高辛血药浓度。五应用本品剂量应个体化承德医学院附属医院 急诊科47.药物中毒的家庭急救服用药物剂量过大，服错药，服了变质的药，合并用药不当，儿童误服了成人的药物，都可引起药物中毒。常见的药物中毒症状有如下几种：n（1）神经系统毒性反应：多有口唇及全身麻木、眩晕、乏力、视力模糊、烦躁不安等症状，重者可出现抽搐、嗜睡、意识不清或昏迷等。引起此种反应的药物有安眠药、抗精神病药、抗癫痫药、苦杏仁、白果等。48.n（2）消化系统毒性反应：多有上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、原因不明的胃出血、黑便、肝痛等、引起此种反应的药物有阿司匹林、洋地黄类、利血平、鱼胆、桃仁等。n（3）循环系统中毒反应：多有心悸、面色苍白、四肢寒冷、心率改变、血压波动，心律失常等症状。引起这种反应的药物有氯丙嗪、强心苷类、苦杏仁、人参等药物。49.药物中毒家庭急救n家庭中发生药物中毒，大多是在短时间内服用大量药物造成的。中毒后应当立即采取措施，以免耽误时机。如医院较远，就应当先在家中进行初步的去毒、除毒、然后再送医院进一步抢救治疗。首先应尽快找出中毒原因。结合中毒者的用药史，检查中毒表现，找出中毒的药物及保留中毒者呕吐物或排泄物，以便进一步急救处理。第二是尽快清除残留物。药物吃到胃里，还未到达肠道，50.n可以采取催吐方法：可用手指或其他物体刺激咽喉吐出。在家庭中，还可根据条件，采取各种解毒方法：如是生物碱或重金属中毒，可饮茶；如是腐蚀性毒物，首先应当保护胃黏膜，可喝牛奶、豆浆或鸡蛋清；如是碱性药物中毒，可及时用食醋加水冲淡服下，或用桔子汁等酸性物质进行中和。还有，如果是酸性药物中毒，可服用氢氧化铝、氧化镁等来中和。在去医院治疗之前，不防根据情况先做一些力所能及的处理，以减轻中毒损害。51.自杀的征兆n言语性表达言语性表达我要死了我不想活了活着真没意思做人真累我再也受不了我再也不能照顾你了n行为性表达行为性表达交代后事慎重的穿衣服频繁的给亲朋打电话将自己珍贵的东西送人收集与自杀有关的资料n情绪性表达情绪性表达悲观失望痛苦焦虑一反常态暴饮暴食绝食失眠嗜睡自闭52.我们可以这样帮助他人n保持冷静，耐心倾听他倾诉自己的感受保持冷静，耐心倾听他倾诉自己的感受n认可其表露出的情感，不要试图说服他们改变自己的想法认可其表露出的情感，不要试图说服他们改变自己的想法n如果他要你对其想自杀的事情给予保密，不要答应如果他要你对其想自杀的事情给予保密，不要答应n让他相信在他人的帮助下能缓解面临的困境，并鼓励他寻让他相信在他人的帮助下能缓解面临的困境，并鼓励他寻求帮助求帮助n如果你认为他当时自杀的危险性很高，不要让其独处，要如果你认为他当时自杀的危险性很高，不要让其独处，要立即陪他去心理服务机构或医院接受评估和治疗立即陪他去心理服务机构或医院接受评估和治疗n对刚出现自杀行为（服毒、割腕等）的人，要立即送到最对刚出现自杀行为（服毒、割腕等）的人，要立即送到最近的急诊室进行抢救近的急诊室进行抢救n及时报告，寻求帮助及时报告，寻求帮助53.n1.地高辛中毒病人为什么不能除颤n2.应用呼吸机时如何加强病人的护理？54.谢谢聆听！谢谢聆听！承德医学院附属医院 急诊科55.