临 床 输 血 安 全发达国家的用血情况发达国家的用血情况每例手术平均用血87ml红细胞输注指征：Hb60g/L代血浆的广泛应用所有临床用血浆必须病毒灭活回收式自身输血已经成为常规国内的用血情况国内的用血情况 2002年至2010年临床用血每年平均增长10% 全国血液年采集量：2002年1000余吨 2010年3935吨? 全国年献血人次： 2010年1180万成分输血的进展成分输血的进展血小板用量不断上升 血小板减少引起的出血病人增多 心脏外科手术的开展； 器官移植，特别是造血干细胞移植； 抗肿瘤治疗； 严重创伤大量输血；血小板预防性输注增多 血液病或肿瘤放化疗所致血小板减少 血小板20109/L伴发热、感染； 血小板20109/L并有潜在出血； 血小板30%血容量，加用胶体液。 “晶”与“胶”的比例：2:1或3 :1第二目标:保持血氧携带能力S继续失血1000ml（失血量20%），补充红细胞制剂，目的以提高Hb浓度（Hct值）S第二阶段，同时给予11容积比例的红细胞制剂和扩容效力100%的胶体液（贺斯6%）第三目标：第三目标： 恢复正常凝血状态和内环境稳定恢复正常凝血状态和内环境稳定S补充FFP的意义是补充凝血因子，以纠正重度血液稀释所致的低凝状态S根据临床症状补充血小板制剂大量输血的定义大量输血的定义Massive transfusion,MT24小时内输血量循环血容量3小时内输血量1/2循环血容量输入的浓缩红细胞20U出血速度150ml/min大量输血的不利因素影响大量输血的不利因素影响大量输血的患者用掉了所有血源的50 %大量输血的患者死亡率也是50%RBC输注20U后死亡风险大增大量输血患者的致命三联症：凝血病理、 酸中毒、低体温大量输血的凝血病理大量输血的凝血病理输血量2500ml即有出血倾向输血量5000ml时1/3的患者出血输血量达到7000ml必然发生出血大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有、大出血的抢救原则大出血的抢救原则先止血，后输血先补液，后输血先输血浆，后输血适时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀大量输血方案大量输血方案Massive Transfusion Massive Transfusion Protocol,MTPProtocol,MTP概念： 制定好的血液成分使用方案 大量输血方案（例大量输血方案（例1 1）斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝血参数。启动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份MTP每次MTP的同时需做一次凝血功能检查大量输血方案（例大量输血方案（例2 2）德克萨斯大学西南医学中心MTP：大量输血方案大量输血方案（例（例3 3）由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTP输血科立即准备血液和分发每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡大量输血方案（例大量输血方案（例3 3）摩马里兰大学休克创伤中心MTP：支持明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血小板红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采血小板大量输血方案（例大量输血方案（例4 4）法国普瓦西中心医院MTP：RCC68U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，维持血小板数5070109/L如果出血加剧，可将FFP调整到68U考虑使用冷沉淀和rFa（6090ug/kg）大量输血方案大量输血方案MTP的启动时机：预计总需求RCC10U输入RCC5U，出血没有得到控制存在明显的出血性休克和进行性出血的证据大量输血方案大量输血方案6:4:1更接近Hct40%的全血成分注意不同国情，不能简单套用国外模式全血在MTP中的作用检验结果的作用： 凝血参数有利于指导MTP 可以证实正在进行的治疗效果 患者往往低体温，体外37检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态 所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步治疗 MTPMTP的目标的目标BHb80g/LBPlt75109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于100109/L，PT和APTT正常值1.5倍BCa2+1.13mmol/LB纤维蛋白原1.0g/LMTPMTP的实施效果的实施效果提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的运输，降低了病人死亡率输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题减少了血液成分的浪费血小板比例是MTP成功的重要因素“少量血少量血”的判断标准的判断标准没有明确指征的红细胞输注输注剂量3U不合理输注的标准不合理输注的标准V补充血容量：急性失血病人尚未输红细胞制剂即输注血浆；补液扩容阶段既输红细胞又输血浆；红细胞用量少，血浆用量大V搭配输血：红细胞和血浆等量或接近等量输注V补充营养：无出血临床表现的癌症病人或慢性疾病病人输血浆，每天或隔天输注V促进伤口愈合：手术后无活动性出血病人输血浆V补充蛋白：总蛋白52g/L以上，白蛋白28g/L以上输血浆“搭配血搭配血”的定的定义义无明确血浆输注指征，24h内习惯性习惯性输注“红细胞（2U）+血浆（200400ml）”或类似比例的申请单当日先输注24U红细胞，次日输注200400ml血浆，两者交两者交替反复替反复输注“搭配血搭配血”的判断标准的判断标准凝血功能正常的患者红细胞输注6U红细胞输注和血浆输注反复交替无效输注红细胞的判断标准无效输注红细胞的判断标准患者输注红细胞后，Hb升高不理想 ？Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低 ？无持续失血 ？未见隐形失血 ？无溶血性输血反应不合理用血案例不合理用血案例 1 1 男，80岁，MDS、冠心病， Hb47g/ L，在5天内连续输注RCC1.5U10袋，使Hb迅速提高到113g/ L。 不合理用血案例不合理用血案例 2 2 男, 44岁，颅脑外伤，术前Hb142g/ L，Hct50.9%，术中出血800ml，输注RCC3U，术后没有复查血常规。不合理用血案例不合理用血案例 3 3 男性，41岁，肝胆管囊腺瘤，术前Hb152g/ L，术中出血600ml，输注RCC7U,FP300ml 女性，40岁，宫颈癌，Hb114g/ L，Hct35.5%，术中出血300ml，输注RCC3U。不合理用血案例不合理用血案例 4 4 慢性再障病人，Hb 74g/ L，输入RCC6U。 男，65岁，肝硬化，消化道出血，排暗红色大便8001000g， Hb96g/ L，Hct32.5%，2天内输注RCC6U。不合理用血案例不合理用血案例 5 5 女，27岁，甲亢、巨幼贫， Hb101g/L，住院2天，输注 RCC1U4袋，没有进行任何内科治疗，输血后也没有复查血常规，出院不合理用血案例不合理用血案例 6 6 多发性骨髓瘤患者，PT、APTT均正常，输注FFP600ml。 直肠癌根治术，Hb125136g/L， PT、APTT正常，肝功能正常，营养状况良好，输注FFP150 ml6袋。不合理用血案例不合理用血案例 7 7 女，54岁，消化道出血、肝硬化、病毒性肝炎，在活动性出血控制的情况下，连续输注了RCC10U，Hb无明显上升，没有追查原因，只是一味加大输血量不合理用血案例不合理用血案例 8 8 男，25岁，SLE，Hb113139g/L，Plt1924109/L，入院第二天输注单采血小板一袋。不合理用血案例不合理用血案例 9 9 男，96岁，COPD、型呼衰，冠心病、糖尿病，白蛋白偏低，连续3天输注血浆900ml。不合理用血案例不合理用血案例1010早产儿，蛛网膜下腔出血，肺部感染， Hb135140g/L， Plt230109/L PT25.6s，APTT114.9s，纤维蛋白原0.75g/L，输RCC0.75U2，病情无好转，自动出院。不合理用血案例不合理用血案例 1111女，37岁，因子宫肌瘤岀血入院，术前Hb115g/L，术中岀血300ml，输RCC4U男， 61岁，因上消化道岀血入院，当日查Hb50g/L，次日输RCC2U，FFP200ml