口腔颌面医学影像诊断学第3章口腔X线检查的防护放射防护有三个主要的原则：1、实践的正当性：为了防止不必要的照射，在进行照射的时间之前，都必须经过正当性判断，确认这种实践具有正当的理由，获得的净利益超过付出的代价（包括健康损害的代价）。特别是进行复杂疾病的诊断时应注意到患者接受的放射累积剂量。2、放射防护的最优化：在考虑到经济和社会因素的条件下，所有照射都应保持在尽可能低的水平。临床上同样的检查项目，具体操作不同时，放射剂量可以相差2个数量级；医生应在满足诊断的前提下尽可能减少剂量。这一原则对于儿童患者更为重要。3、个人剂量的限制：对个人所受的照射，利用剂量限值加以限制。注意：职业人员（包括医院放射工作人员）平均年有效剂量不应超过20mSv，普通人员平均剂量不应超过1mSv。防护措施（一）减少照射时间1、尽量用摄影代替透视2、提高记录和显像系统的灵敏度3、提高成像质量及减少重复检查（二）屏蔽防护1、使用长遮线筒及限制射线束的大小2、应禁止使用塑料制椎形遮线筒3、限制X线管组装体的X线泄漏4、使用持片器5、患者防护屏蔽6、工作环境的屏蔽（三）减少无效X线量1、尽可能合理采用高管电压投照2、X线机应使用不小于规定的固定滤过厚度3、合理增加管电压和加大滤过层厚度（四）距离防护1、从事X线的工作人员在进行曝光时必须与X线源保持一定的距离以减少放射损害；2、X线检查时，若X线机的最高电压为60kV（峰值）或以下时，焦点距患者皮肤不得小于100mm；若X线机电压在60kV（峰值）以上时，则焦点距皮肤不得少于200mm；3、在接受X线检查时，除受检部位外，应使身体的其他部位尽量远离有用线束。第4章医学影像检查技术及正常图像第一节口腔颌面专用X线机一、牙科X线机二、曲面体层X线机三、X线头影测量机四、口腔颌面锥形束CT第2节X线平片检查X线平片为目前口腔医学临床应用最普遍的检查方法，包括口内片和口外片两大类；口内片包括根尖片，（牙合）翼片，（牙合）片，口外片包括上下颌第三磨牙口外片，下颌骨侧斜位片，下颌骨后前位片，下颌骨升支切线位片，华特位片，颧骨后前位片，顴弓位片，颏顶位片，颞下颌关节侧位片，髁突经咽侧位片，口腔体腔摄影片及X线头影测量片等。一、根尖片（一）投照技术1根尖片分角线投照技术（1）患者位置：患者坐在专用口腔治疗椅上，椅座呈水平位，背托呈垂直位，调节椅子高度，使患者口角与术者腋部相平，以利术者操作。患者坐在椅子上呈直立姿势，头部靠在头托上，矢状面与地面垂直。投照上颌后牙时，外耳道口上缘至鼻翼之连线（听鼻线）与地面平行，投照上颌前牙时，头稍低，使前牙的唇侧面与地面垂直。投照下颌后牙时，外耳道口上缘至口角连线（听口线）与地面平行。投照下颌前牙时，头稍后仰，使前牙的唇侧与地面垂直。（2）胶片分配：成年人进行全口牙齿检查时，需用14张胶片。对儿童进行全口X线检查时，一般用10张2cmx3cm胶片。（3）胶片放置及固定：感光面紧靠被检查牙的舌（腭）侧面前牙：胶片竖放，边缘要高出切缘7mm左右后牙：胶片横放，边缘高出面10mm左右（4）X线中心线1）分角线投照技术的基本设计原理是根据共边三角形内若有两个角相等，则这两个三角形全等这一原理。2）X线中心线位置：投照根尖片时，X线中心线需通过被检查牙根的中部，其在体表的位置如下：投照上颌牙时，以外耳道口上缘至鼻尖连线为假想连线，X线中心线通过部位分别为，投照上中切牙通过鼻尖，投照上单侧中切牙及侧切牙，通过鼻尖与投照侧鼻翼之连线的中点，投照上单尖牙时，通过投照侧鼻翼，投照上前磨牙及第一磨牙时，通过投照侧自瞳孔向下的垂直线与外耳道口上缘和鼻尖连线的交点，即颧骨前窝，投照上第二磨牙哦第三磨牙时，通过投照侧自外眦向下的垂线与外耳道口上缘鼻尖连线的交点，即颧骨下缘在投照下颌牙时，X线中心线均在沿下颌骨下缘上1cm的假想连线上，然后对准被检查牙的部位射入。投照上、下颌牙齿时投照上、下颌牙齿时X线倾斜平均角度线倾斜平均角度2、根尖片平行投照技术又称为直角技术。由于此技术需要一专用持片器并可与遮线筒连在一起的装置，操作比较费时。目的是拍摄牙及其周围结构真实的X线图像。原理是使X线胶片与牙长轴平行放置，投照时X线中心线与牙长轴和胶片均垂直。这种投照方法所产生的牙变形最小。（二）根尖片分角线投照技术和平行投照技术的优缺点（1）根尖片分角线投照技术的优缺点1、优点：操作简便，无需定位装置，患者可自行固定；质量可得到保证，图像准确、真实。2、缺点：操作费时，易失真，变形。（2）平行投照技术的优缺点1、优点：图象准确失真小。2、缺点：费时，不易操作。（三）正常图像1、牙及牙周组织正常图像牙釉质、牙本质、牙髓腔牙槽骨、牙周膜、古硬板牙周膜：X线片上显示为包绕牙根的连续不断的低密度线条状影像，厚度约为0.150.38mm，其宽度均匀一致2、上颌根尖片所见有关颌骨正常解剖结构切牙孔、腭中缝、鼻腔、鼻中隔、上颌窦底、颧骨、喙突、上颌结节及翼钩等3、下颌根尖片所见有关颌骨正常解剖结构颏棘、颏嵴、营养管、颏孔、下颌骨外斜线、下颌管等二、牙合翼片（一）、投照技术牙合翼片投照技术所用胶片3cmx4cm的根尖片改制而成，其方法是在根尖片的长轴中线或短轴中线外套一胶皮圈，在胶片感光面胶皮圈内穿一较硬的纸片，并重叠成与胶片垂直的翼片，以利胶片固定时用。（二）正常图像主要显示上下牙的牙冠，常用于检查邻面龋、髓石、牙髓腔的大小、邻面龋与髓室是否穿通和穿通程度，以及填物边缘密合情况。儿童尚可用于观察乳牙滞留牙根的部位及位置、恒牙胚的部位及其与乳牙根的关系以及乳牙根的吸收类型等。三、上颌前部牙合片（一）投照技术拍摄上颌前部牙合片时，患者坐于牙椅上，头矢状面与地面垂直，听鼻线与地面平行。用6cmx8cm胶片。（二）正常图像显示上颌前部全貌，包括切牙孔、鼻中隔。上颌窦、鼻泪管、上前牙及腭中缝等结构。常用于观察上颌前部骨质变化及乳、恒牙的情况。四、上颌后部牙合片(一)投照技术拍摄上颌后部牙合片时，患者位置同上颌前部牙合片。用6cmx8cm胶片。（二）正常图像常用于观察一侧上颌后部骨质变化的情况。五、下颌前部牙合片（一）投照技术拍摄上颌前部牙合片时，患者坐于牙椅上，头部后仰，矢状面与地面垂直，胶片与地面呈45度角。用6cmx8cm胶片。X线中心线以0角对准头矢状面，由颏部射入。(二)正常图像显示下颌颏部影像。常用于观察下颌颏部骨质变化。六、下颌横断牙合片（一）投射技术拍摄下颌横断牙合片时，患者坐于牙椅上，头矢状面与地面垂直，听鼻线与地面垂直。(二)正常图像显示下颌体和牙弓的横断面影像，常用于检查下颌体部骨质有无颊、舌侧膨胀，辅助诊断下颌骨体骨折移位以及异物、阻生牙定位等。七、上下颌第三磨牙口外投照片第三磨牙X线片一般采用口内投照技术。常引起患者恶心、呕吐，且往往不能拍摄于X线片上。而使用口外投照技术，便克服了这一缺点。正常图像显示双侧第三磨牙的影像及上颌结节部位。用于观察第三磨牙的形态及萌出情况、阻生方向等；也可用于观察确定儿童第三磨牙牙胚的发育情况。八、华特位片又称鼻颏位观察鼻窦的情况，上颌窦最佳。观察上颌窦、额窦、筛窦、眼眶、鼻腔、上颌骨、颧骨、颧弓、下颌喙突。在上颌骨肿瘤、炎症及外伤时常用此片观察颌面骨的情况。九、颧骨后前位片又称铁氏位片十、颏顶位片又称颅底位片显示双侧上颌窦、鼻腔、蝶窦、翼突内、外板、卵圆孔、舌骨等。十一、颧弓位片主要用于检查颧骨及颧弓骨折。十二、下颌骨侧斜位片显示下颌骨体磨牙区及下颌升支十三、下颌骨后前位片正常图像：显示上下颌骨后前位影像，以显示双侧下颌升支后前位影像最为满意，常用于双侧对比观察下颌升支各部病变。十四、下颌骨开口后前位片显示双侧下颌骨开口后前位影像十五、下颌骨升支切线位片显示一侧下颌升支后前切线位的影像，常用于观察下颌升支外侧密质骨膨出、增生及破坏的情况。十六、颞下颌关节经颅侧斜位片又称许勒位片（一）投照技术位置可以拍摄两侧开、闭口位片，共4张，以便于两侧对比读片。（二）正常图像显示颞下颌关节外侧1/3侧斜位影像。同时显示关节窝、关节结节、髁突及关节间隙。两侧颞下颌关节的形态一般是对称的。髁突正常运动，开口时一般应位于关节结节顶点后方5mm至关节结节顶点前方10mm之间关节间隙主要为关节盘所占据。正常成人关节上间隙最宽（2.80mm），后间隙（2.30mm）次之，前间隙（2.06mm）最窄十九、X线头像测量片常用于研究分析正常及错牙合畸形患者牙、颌、面形态结构，研究颅面生长发育及记录矫治前后牙、颌、面形态结构的变化。X线头影测量正位片X线头影测量侧位片五、曲面体层摄影片显示双侧上、下颌骨、上颌窦、颞下颌关节及全口牙齿等，常用于观察上下颌骨肿瘤、外伤、炎症、畸形等病变及其周围组织的关系第5章牙及牙周病第1节龋病龋病是牙硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病，是人类最常见的疾病之一。按病变进展情况分为急性龋、慢性龋、静止龋和继发龋按解剖学分类可分为牙合面龋和平滑面龋、根面龋及线性釉质龋临床上常根据龋坏程度分为浅、中、深龋，X线诊断学采用此种分类。1、浅龋：只累及釉质或牙骨质。检查用常规根尖片或（牙合）片。表现；为圆弧形的凹陷缺损区，边缘不光滑，其范围一般较小。2、中龋：龋病已进展至牙本质浅层，X线片可清楚地显示病变。有的表现为圆弧凹陷状牙硬组织缺损；有的表现为口小底大的到凹状的缺损。由于中龋时牙髓组织受到激偌而产生保护性反应，在龋洞底相应的髓室壁有修复性牙本质形成，故洞底的边界清楚。3、深龋：龋病进展至牙本质深层，接近牙髓室甚至与牙髓室相通，临床上可见有很深的龋洞。X线可见较大的龋洞，龋洞底与髓室接近，髓室角变低，髓室变小。当龋洞与髓角或髓室相融合则提示可能已穿髓。4、继发龋：是指龋病治疗后，窝洞周围牙体组织又发生龋坏，须经X线检查确诊。X线片上可显示在金属充填物的窝洞边缘，牙硬组织破坏形成密度减低的不规则的窄缝，边缘常不光滑。第2节牙髓病牙髓病包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙内吸收和牙髓坏死。X线检查仅对牙内吸收和牙髓变性中的牙髓钙化有诊断价值。一、牙髓钙化牙髓组织血循环较差，室变窄，根尖孔变小，引起牙髓变性。牙髓变性后钙盐沉积，形成大小不等的沉积物。有两种形式，一是髓石形成，一是弥散性钙化。X线：1局限性髓石与髓室形状有一定关系。后牙髓石往往表现圆形或卵圆形，大小不一。前牙髓室较小，髓石可呈条状或针状充满于髓室及根管内。2弥散性牙髓钙化表现为正常髓室及根管影像完全消失，不能辨别出髓腔界限。牙髓钙化二、牙内吸收牙髓受到不良刺激后，牙髓组织发生肉芽性变，产生破骨细胞引起髓室内牙本质吸收。X线：患牙髓腔扩大，呈圆形或卵圆形或不规则形密度减低的透射影，髓室壁或根管壁变薄，甚至发生折断。第3节根尖周病检查周病是指在根尖及其周围组织所发生的病变，包括根尖炎、致密性骨炎、牙骨质增生、牙骨质结构不良等。一、根尖周炎根尖脓肿：分为急性和慢性两种。急性根尖脓肿多由急性浆液性炎症而来。也可由慢性根尖周炎急性发作所致。慢性根尖脓肿可由于根尖肉芽肿的中央部分坏死、液化形成脓腔；或由急性根尖周脓肿转化而来。急性期早期X线检查一般看不出根尖周骨质改变，有时牙周膜间隙稍微增宽；随病情发展，可见以病原牙为中心，骨质破坏程度较重，呈弥散性破坏，边界不清。慢性期在根尖区出现一边界清楚，边缘不光滑的小范围骨质破坏的低密度区，骨硬板消失，病变一般较局限，外周可有骨质增生方应。根尖周肉芽肿根尖周肉芽肿是根尖周组织受到轻微缓慢的感染刺激而产生的炎性肉芽组织，是慢性根尖周炎的一种主要病变类型。在病原牙的根尖、根侧方或根分叉有圆形或卵圆形的密度减低区，病变范围较小，直径一般不超过1cm，周界清楚，无致密的骨硬板。病变周围的骨质正常或稍变致密。根尖周囊肿根尖周囊肿常为根尖周肉芽肿转变而来。患者常无自觉症状。囊肿呈膨胀性扩张，使颌骨膨大。多数囊肿体积不大，平均直径为12cm。有的囊肿可发展较大，扪之有乒乓感或波动感。还可压迫邻牙，使之松动移动。多有龋齿、畸形牙等病原牙的存在。以病原牙根尖为中心，形成形状较规则、大小不等的圆形或卵圆形骨质破坏低密度病变区，边缘清晰锐利。囊肿边缘形成一致密的线条影。当囊肿激发感染，致密线条影可消失。囊肿也可以增长很大，造成骨质膨胀畸形，骨密质变薄。根尖肉芽肿、根尖囊肿、根尖脓肿鉴别诊断特点根尖肉芽肿根尖囊肿根尖脓肿大小1cm12cm可以较大不一定形状圆形圆形不规则边缘清晰清晰有硬化边缘模糊或者较清晰包膜无可有无其他周围骨质正常偶有牙根吸收周围骨质模糊或者硬化致密性骨炎是指根尖周组织受到轻微缓慢低毒性因素刺激产生的一种骨质增生的防御性反应。X线：患牙根尖区骨小梁增多增粗，骨质密度增高，骨髓腔变窄甚至消失牙骨质增生X线：由于增生的牙骨质沿牙根不断沉积，使牙根变粗增大。牙骨质结构不良常有牙松动。少数患者可出现根尖周炎的表现。X线：1早期病变（骨质溶解破坏期）：在患牙根尖周牙槽骨溶解破坏，代之以纤维结缔组织。X线片上表现为低密度透射区，多数为小圆形或类圆形，边缘不整齐，骨硬板及牙周膜间隙消失。2第二期病变（牙骨质小体生成期）：随病变的发展，在纤维结缔组织内出现牙骨质小体样结构、骨样组织和骨组织。X线表现为病变区有高密度的点状或小片团状钙化影。3第三期病变（钙化成熟期）：钙化成分增多，出现较大的牙骨质团块和编织状组织。X线表现为根尖区成团状、体积增大的钙化影像。可在根尖形成类似骨硬板和牙周膜间隙的改变。牙发育异常由于全身或局部因素引起牙在生长发育过程中的障碍，造成牙发育异常。包括形态、结构位置及数目等的异常。一、牙体形态异常（一）畸形中央尖畸形中央尖为牙（牙合）面中央窝处有一额外的锥形牙尖，常为对称性发生。多见于下颌前磨牙或上颌前磨牙，磨牙偶尔可见。X线：中央窝处有一突出的小牙尖。中央尖发生磨耗和破损导致牙髓和根尖感染，造成根尖发育障碍。片上显示牙根变短，髓腔粗大，牙根不能形成，根尖周骨质吸收等感染征象。畸形中央尖（二）畸形舌侧窝、畸形舌侧尖、牙中牙多见于上颌侧切牙X线：牙内陷表现为牙体形态异常，牙呈圆锥状，体积可大可小，牙根正常或变粗大。（1）舌隆突特别突出隆起，X线片上显示为与牙冠重叠的密度增高的小牙尖，为畸形舌侧尖。（2）如果舌隆突异常突起，同时在舌侧窝出现一透射的纵形裂沟，可将舌隆突一分为二，甚至可达很尖，为畸形舌侧窝。（3）当舌侧窝向髓室陷人过深，由于釉质密度较高在牙中央形成一类似小牙的结构与患牙重叠，故称为“牙中牙”。畸形舌侧窝牙中牙（三）融合牙融合牙（fusedtooth）由两个正常牙胚相互融合而成。可分为牙冠融合、牙根融合和冠根融合。X线：根据牙融合的程度可分为完全性和不完全性。完全性融合在两个牙钙化完成之前，显示牙冠和牙根融合形成一个巨大畸形牙。不完全融合则是牙冠或牙根发生融合，仅牙冠融合可表现为两个根管，牙根融合则表现为合二为一的粗大根管。融合牙可伴根尖感染。X线检查目的主要是确定融合的方式、根管情况及根尖是否伴有炎症。部分融合牙完全融合牙（四）牙根异常X线：多见于恒磨牙，尤其第三磨牙变异较大。有时为一个融合根，有时为二根或三根，甚至为四个根，二、牙结构异常（一）釉质发育不全X线：患牙比正常的釉质薄，牙冠部密度减低，牙冠磨耗变短小，与邻牙接触点消失；严重者可显示釉质大部分缺损，密度不均匀，失去正常牙冠形态；（二）遗传性乳光牙本质影像学表现：牙冠严重磨损，变短小，邻牙间隙增大。牙本质在髓腔侧的异常形成，致使髓室和根管部分或全部闭塞，牙根短而尖细。三、牙数目异常（一）多生牙X线：常位于上颌中切牙之间，呈一较小的圆锥形牙，根短小。可确定额外牙的数目、位置、形态以及与邻牙的关系。（二）先天缺牙X线：乳牙滞留，牙根可以完整或有不同程度吸收。由于牙数目减少，牙排列稀疏不齐，邻牙间隙增宽。先天性无牙畸形乳、恒牙均可部分缺失或全部缺失。由于无咬合功能，牙槽略低平，但下颌骨长度仍正常。四、阻生牙阻生牙由于萌出位置不够，或周围存在阻力，牙不能萌出正常位置者，称为阻生牙（imPactedtooth）X线意义：确定或了解：阻生牙的位置：是低位或高位阻生；部分或完全阻生；软组织内阻生或骨内阻生；阻生牙的方向：如前倾、水平、垂直、侧向或颊舌向阻生；阻生牙本身状况：如有无龋坏、龋坏程度及根尖有无炎症；阻生牙与邻牙的关系：邻牙是否与阻生牙位置紧密，是否有龋坏或根尖周感染，牙槽骨的吸收程度，牙根尖是否吸收；牙根数目及形态：牙根有无弯曲，根尖是否增生肥大，牙根与颌骨有无粘连，牙根分叉的大小，牙根长短粗细；牙根与下牙槽神经管的距离和磨牙后间隙的大小。第5节牙周炎牙周炎（periodontitis）是菌斑微生物引起的牙周组织炎症性、破坏性疾病，常侵犯一组牙或全口牙的牙周组织，以磨牙区和下前牙发病最多。基本表现是牙龈炎症，牙周袋形成，牙槽骨吸收及牙松动。牙周炎常以根尖片、曲面体层片及翼片进行检查。影像学表现：牙槽骨吸收，牙槽嵴顶及骨硬板模糊、消失，牙槽嵴高度降低。有的患者由于慢性炎症刺激和咬合创伤，可表现为牙周膜间隙增宽或缩窄，牙根可有吸收或牙骨质增生等改变。X线检查的意义：确定牙槽骨吸收的类型确定牙槽骨吸收的程度确定牙周炎是活动或静止期牙周炎所致牙槽骨吸收常表现为三种类型：牙槽突水平吸收：表现为多数牙或全口牙的牙槽骨从嵴顶呈水平方向向根尖方向高度的减低。吸收程度比较均匀一致。早期表现为牙槽嵴顶骨硬板变模糊消失，继而前牙区牙槽嵴顶由尖变平，后牙区牙槽嵴顶由梯形变为凹陷，其边缘模糊粗糙呈虫蚀样。牙槽突垂直吸收：表现为局部牙槽骨或牙槽间隔的一侧，沿牙长轴方向向根端吸收。病变早期造成牙槽骨壁吸收，骨硬板消失，牙周膜间隙增宽。牙槽突混合吸收：表现为牙槽骨在水平型吸收的基础上，又同时伴有个别或多数牙牙槽骨的垂直吸收，多见于牙周炎晚期。牙外伤牙脱位由于外力使牙向合面方向或根方自牙槽窝内脱出或嵌人，称为牙脱位X线：轻度向脱位者，显示牙周膜间隙增宽，切缘超出正常邻牙切缘。重者牙从牙槽窝内脱出，造成牙缺失。嵌人性牙脱位，牙周膜间隙消失，切缘低于正常邻牙的切缘，有时伴牙槽骨骨折。牙折X线：表现为不整齐的细线条状密度减低的影像，断端之间可微有错位。牙根折裂牙根折裂是指既无外伤史又无龋病、只发生于后牙牙根的一种特殊类型的折断。病因：咬合力过大和创伤；牙周炎；牙根发育缺陷；牙内吸收。X线：牙根折裂可表现为纵形、横形、和斜形，以纵形多见。早期仅见根管影像局部或全部变宽。晚期沿牙根中轴从牙颈部折断并常发生移位，根尖可有吸收。第六章：颌面骨炎症颌面骨炎症是指由微生物、物理或化学因素所引起的颌面骨炎症过程总称。牙源性中央性颌骨骨髓炎临床表现：仅患牙疼痛，继之可迅速波及邻牙，疼痛明显。多个牙不同程度松动，叩诊剧痛，牙周溢脓，口臭，下唇麻木，开口受限，龈颊沟及颌面部肿胀，颌下淋巴结肿大。全身不适、发热等症状。X线：（1）弥散破坏期骨小梁模糊；骨质弥散性点状、斑状和片状破坏；骨膜反应。（2）病变局限期两种表现：一种是炎症周围界限逐渐清楚，骨破坏区域内尚无可见的死骨形成；另一种为在边界逐渐清楚的骨破坏区域内有大小不等、数量不同的或尚未完全分离或已完全分离的高密度死骨形成（3）新骨形成期病灶明显局限，边界不但清楚，且因病灶周围的骨小梁变粗，数目增多而形成致密影像。（4）、痊愈期破坏区域已被修复。修复后的原病灶区骨小梁变粗，数目增多，排列与正常骨纹理不同，呈较致密的影像牙源性边缘性颌骨骨髓炎起源于下颌第三磨牙冠周炎临床表现：多见于青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史。主要为腮腺咬肌区或颌周肿胀、炎性浸润，不同程度的开口受限及局部压痛。相应部位可出现经久不愈或时好时发的窦道X线：下颌升支侧位片可见弥散性的骨密度增高，其中也可见局限性骨质破坏灶。下颌升支切线位片则可见密质骨外有成堆的骨质增生。虽可有骨膜溶解破坏，使骨质来自骨膜的血供障碍，但下颌骨的主要供血尚好。因此，绝大多数病变表现为骨质破坏轻微，无死骨形成。牙源性边缘性颌骨骨髓炎和中央性颌骨骨髓炎的鉴别诊断边缘性颌骨骨髓炎中央性颌骨骨髓炎病原牙有，以其为中心无密质骨破坏一般无密质骨破坏，骨膜成骨，外缘光整密质骨广泛破坏，破坏区边缘模糊，常见高密度的瘤骨形成，外缘不光整，放射状瘤骨可穿入软组织肿块死骨形成少有无骨膜反应线状骨膜反应袖口状骨膜反应可呈层状（codman三角）婴幼儿颌骨骨髓炎临床来现：表现为精神不振、食欲减退，呕吐、腹泻及低热。病变部黏膜充血发红，脓肿破溃，口内、外皮肤形成久不愈合的溢脓窦道。X线：片上观察骨质病变甚为困难。晚期颌骨破坏、增生、死骨形成多同时出现。Garre氏骨髓炎骨膜成骨，无脓肿，无骨坏死，与第一磨牙有关X线：致密性骨硬化伴骨膜新骨形成，葱皮样骨质沉积。下颌骨弥散性硬化性骨髓炎X线：（1）在下颌骨下缘有轻度的密度减低区和致密区相混存在，表明有少量骨破坏（2），同时有骨膜增生反应和骨膜成骨沉积。（3）经常在下颌体、角部有局限性密质骨缺损、硬化，也可侵犯升支。（4）下颌骨的厚度增加，但也可由于骨膜成骨使下颌骨的上、下高度增加。牙源性上颌窦炎病因：最常见的病因是上颌第一、二磨牙及第二前磨牙根尖周围炎扩散X线：根尖周围骨质破坏，牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失，或见牙槽窝与上颌窦底相通，或窦内有断根遗留。华特位片上，可见患侧上颌窦密度弥散性增高或气腔明显缩小，周围可见环绕窦壁的带状肥厚动膜影像鉴别诊断1、牙源性上颌窦炎与鼻源性上颌窦炎鉴别要点是：前者多为单侧，多有牙痛史，且上颌牙痛出现在典型上颌窦炎症状之前较长时间。X线片上可见病原牙。而鼻源性上颌窦炎多继发于上呼吸道感染及鼻部疾病，鼻部症状明显，通常为双侧，鼻甲肥大，鼻中隔弯曲，无病原牙及牙病史。2、牙源性上颌窦炎有时需与上颌窦恶性肿物鉴别，其要点是：后者患侧面部麻木和疼痛症状明显，鼻腔分泌物多为血性。X线检查常可见窦壁骨质破坏。颌骨放射性坏死临床表现：主要症状是疼痛，多为间断性，也可深部持续性剧痛，继发感染，创口不愈，溢脓，形成经久不愈的窦道。大块死骨形成，可致颌骨病理性骨折。1、颌骨：病变早期，骨质呈弥散性疏松，进而有不规则破坏，呈斑点状或虫蚀样。增粗的骨小梁纵横交错呈网格样改变，或表现为密度均匀增高伴有散在点状阴影。2、牙及牙周：放射性龋较多见，偶尔可见牙内吸收现象。有牙周膜间隙增宽。骨硬板密度减低或消失。牙槽突吸收，高度降低等。四鉴别诊断：1、恶性肿瘤复发放射性骨坏死所引起的骨质破坏需与恶性肿瘤局部复发鉴别。后者X线片见骨质破坏进展迅速，且骨质破坏不限于照射野内。临床上可触及肿块。2、牙源性骨髓炎放射性骨坏死若照射区内有牙，且骨质破坏从牙槽突开始，有时不易与牙源性骨髓炎区别。主要应结合病史及有否放射治疗史加以鉴别。第七章：口腔颌面部囊肿、肿瘤和瘤样病变口腔颌面部恶性肿瘤可起源于颌骨或（及）软组织。普通X线检查为最常选用的初步检查方法，而CT和MRI检查对于口腔颌面部恶性肿瘤的诊断具有特别重要的价值，其可提供更多的肿瘤内部信息，更准确的病变范围及其与周围邻近组织的关系。第1节口腔颌面部囊肿囊肿是一种内含流体或半流体的病理性囊肿，它不是真性肿瘤，也不属于脓肿性病理囊腔。口腔颌面部囊肿几乎都有上皮衬里和纤维结缔组织囊壁。口腔颌面部囊肿按部位可分为颌骨囊肿及软组织囊肿。 骨骨软组织软组织牙源性非牙源性含牙（滤泡）囊肿面裂囊肿婴儿龈囊肿根侧囊肿 鼻腭管囊肿成人龈囊肿腺牙源性囊肿 球上颌囊肿和正中囊肿鼻唇囊肿根尖周囊肿甲状舌管囊肿残余囊肿鳃裂囊肿唾液腺囊肿皮样和表皮样囊肿颌骨囊肿（一）根尖周囊肿和残余囊肿前者常为根尖周肉芽肿转变而来，后者系根尖肉芽肿在拔牙后未作适当处理发展而成。根尖周囊肿X线：根尖周囊肿多有龋齿、畸形牙等病原牙的存在。以病原牙为中心，形成形状较规则、大小不等的圆形或卵圆形骨质破坏低密度病变区，边缘清晰锐利。囊肿边缘形成一致密的线条影。当囊肿激发感染，致密线条影可消失。囊肿也可以增长很大，造成骨质膨胀畸形，骨密质变薄。残余囊肿的X线表现特点是在拔牙后的牙槽窝周围骨质区有低密度小圆形囊腔存在。（二）含牙囊肿X线：颌骨中边缘光滑的类圆形透射阴影内含有不同发育阶段的未萌出牙。（三）面裂囊肿面裂囊肿属发育性囊肿，系由胚胎期面突融合线内残余上皮发展而来。此类囊肿有特定的发生部位和形态，与牙无关。鼻腭管囊肿X线：病变位于上颌中线和左右中切牙牙根之间或后方，多呈心形或圆形低密度改变。中切牙牙根可被推开，但硬骨板和牙周膜的连续性存在。球上颌囊肿和正中囊肿球上颌囊肿指发生于上颌侧切牙和尖牙之间的囊肿。正中囊肿系指位于上颌或下颌中线区的囊肿。球上颌囊肿X线表现特点是：在上颌侧切牙和尖牙之间有倒梨状透射区，并可见两牙根被推分开。正中囊肿的X线：上颌或下颌中线囊状低密度影，与牙无关。球上颌囊肿正中囊肿颌面部软组织囊肿（一）皮样和表皮样囊肿CT平扫时，多见皮样和表皮样囊肿呈圆形或卵圆形，边缘光滑。囊肿的密度与囊内容物有关，一般有两种情况：皮样T1、T2都强；表皮样T1弱，T2强（二）鳃裂囊肿和甲状舌管囊肿第2节口腔颌面部良性肿瘤和瘤样病变口腔颌面部良性肿瘤和瘤样病变可发生于颌骨或软组织。1、颌骨牙源性良性肿瘤和瘤样病变成釉细胞瘤牙源性角化囊性瘤牙源性钙化上皮瘤牙源性腺样瘤牙源性钙化囊性瘤牙瘤牙源性纤维瘤牙源性粘液瘤良性成牙骨质细胞瘤骨化纤维瘤2、颌骨非牙源性良性肿瘤和瘤样病变骨瘤颌骨动静脉畸形3、颌面部软组织良性肿瘤和瘤样病变颌骨牙源性良性肿瘤和瘤样病变（一）成釉细胞瘤X线:上成釉细胞瘤表现多样，主要分多房和单房型，其它类型少见。（1）、多房型多房型在成釉细胞瘤中最多见。其分房大小常不等，且成群排列，相互重叠。各房一般呈圆形或卵圆形。房隔密度较高，可以是锐利光滑的高密度骨嵴，也可以是密度略淡的纤维条隔。有的病灶还表现为大囊周围有小子囊出现。整个病变边缘清晰，多为密度增高的白线所包绕。膨胀以向唇颊侧为主。被肿瘤包绕的牙根可因肿瘤侵蚀而呈锯齿状或截断状吸收。（2）单房型：其X线表现特点为一个单房状低密度影像，边缘呈分叶状，有切迹。肿瘤含牙，多有牙根锯齿状吸收。（3）蜂窝型：大小基本相等的小分房，房隔厚且粗糙不规则，多为真性骨峡。肿瘤边缘清晰。（4）局部恶性征型：X线片显示受侵颌骨无膨胀，但颌骨骨小梁和密质骨溶解消失，颌骨外形轮廓也随之消失，这种X线表现颇似颌骨恶性用共同X线特点：1.颌骨向唇侧膨胀2.牙根锯齿状吸收3.肿瘤侵入牙槽脊4.肿瘤边缘部分增生硬化5.肿瘤边缘的牙可被推移或者脱落6.瘤内罕见钙化7.瘤内可含牙（二）牙源性角化囊性瘤X线：表现有单囊和多囊之分，单囊多见。囊肿内可含牙或不含牙。部分囊肿波及颌骨范围较大，常沿颌骨长轴生长发展（下颌明显），颌骨膨胀可向舌侧发展，甚至穿破舌侧骨板。多囊者囊腔大小相差不明显。牙根吸收少见，多呈斜面状。痣样基底细胞癌综合症:多发性牙源性角化囊性瘤+X线表现：1.分叉肋畸形2.脑廉钙化3.蝶鞍韧带钙化4.脊柱弯曲畸形颌骨复发性牙源性角化囊性瘤牙源性角化囊性瘤（多囊型）牙源性角化囊性瘤（单囊型）基底细胞痣综合征（三）牙源性钙化上皮瘤X线:颌骨内不规则形低密度透射区，该区内含有各种不同形态的钙化物。肿瘤内常有未萌的埋伏牙，钙化物常位于未萌牙的牙冠附近。病变区和周围正常骨组织之间可有或没有清晰界限。（四）牙源性腺瘤样瘤X线:瘤内有未萌出牙，以单尖牙最多见，肿瘤内可见许多粟粒状大小的钙化点。（六）牙瘤（dontoma）X线:颌骨内异常高密度团块状影像，病变边缘光滑，周缘多有一条清晰的低密度条带包膜，颌骨可有膨胀。组合性牙瘤主要表现为颌骨内有许多大小不等、形态各异的小牙堆积。混合性牙瘤组合性牙瘤（七）牙源性纤维瘤（八）牙源性粘液瘤X线:上一般表现为多房密度减低区。房隔细而不规则，分房形态各异，以网格状多见，有时可呈“火焰状”改变。边缘欠光滑整齐。粘液瘤可伴有牙移位和牙根侵蚀吸收。（九）良性成牙骨质细胞瘤X线:良性成牙骨质细胞瘤表现为团状密度增高区。肿瘤周边低密度结缔组织包膜。（十）骨化纤维瘤颌骨非牙源性良性肿瘤和瘤样病变（一）骨瘤X线:表现以圆形或半圆形骨性突起为特征，基底较宽，边缘光滑。骨瘤的密质骨和松质骨可与正常骨的密质骨和松质骨相连或不连,边缘光滑，呈分叶状改变，无骨吸收和骨膜反应。（二）巨细胞瘤和巨细胞肉芽肿X线:平片上，典型的颌骨巨细胞瘤多呈蜂窝或皂泡状低密度骨破坏表现，瘤内骨隔粗细不一，密质骨可膨胀变薄，并可穿破密质骨突人软组织。（三）颌骨中心性血管瘤X线:溶骨性破坏，小梁减少或消失，表现为不规则的单房或多房低密度区。多房的内部骨隔纤细，可排列成网状、蜂窝状和皂泡状；有时粗细不均的条隔可由颌骨中央向外扩散，呈长短不一的放射状骨针。颌面部软组织良性肿瘤和瘤样病变颌面部动静脉畸形颌面部神经纤维瘤病咽旁间隙神经鞘瘤咽旁间隙神经鞘瘤颈动脉体瘤第3节口腔颌面部恶性肿瘤口腔颌面部恶性肿瘤可起源于颌骨或（及）软组织。普通X线检查为最常选用的初步检查方法，而CT和MRI检查对于口腔颌面部恶性肿瘤的诊断具有特别重要的价值，其可提供更多的肿瘤内部信息，更准确的病变范围及其与周围邻近组织的关系。颌骨恶性肿瘤（一）原发性骨内鳞状细胞癌X线：原发性颌骨癌表现为低密度溶骨状破坏，边缘凹凸不平呈虫蚀状。病变一般局限于颌骨内，进一步发展后可侵犯密质骨，并可引起病理性骨折。若病变已侵犯至颌骨外软组织，则形成软组织肿块，原发性颌骨癌无新骨增生和死骨形成。（二）骨肉瘤（溶骨型，成骨性，混合型）X线：1、骨质结构改变：骨肉瘤所致的骨质结构改变包括松质骨和密质骨。病变早期，成骨区骨小梁增生变粗，骨髓腔变窄、阻塞；溶骨区骨小梁破坏吸收，排列紊乱，骨髓腔扩大。如病变侵及牙支持组织时，可导致牙周膜增宽和牙槽骨吸收，甚至出现“牙浮立”征象。混合型骨肉瘤则上述成骨区和溶骨区表现可出现在同一病灶中。随着病变的发展，骨质破坏更为明显，尤其是溶骨者可在颌骨内出现虫蚀状边缘的低密度区。在较大的溶骨破坏区，有时可见部分稀疏而不规则的骨小梁残留，病变与正常骨质分界不清。肿瘤继续生长，可沿密质骨内面和外面侵蚀破坏，密质骨呈凹凸不平改变。破坏严重者可呈隧道样缺损，直至完全中断或消失，此时可伴有病理性骨折。2、瘤骨形成瘤骨形成是成骨骨肉瘤的重要标志之一。在X线片和CT上，瘤骨表现为斑片状和日光放射状，前者可见于肿瘤中心区或颌骨周围的软组织区，后者一般由肿瘤中心向外伸展，长短粗细不齐。3、骨膜反应：X线片和CT上都能显示骨膜反应。称Codman三角”或骨膜三角。4、软组织肿块形成：X线平片上其仅表现为软组织弥漫性肿大，CT上，受侵的软组织多呈实质肿块表现，可见不规则瘤骨和液化坏死灶出现。颌骨骨肉瘤下颌骨骨肉瘤上颌骨骨肉瘤（三）软骨肉瘤X线：在低密度不规则溶骨破坏区内有斑片状高密度钙化或骨化影，边缘模糊。继发性软骨肉瘤，除表现为颌骨溶解破坏、密质骨受侵中断或缺损外，常有软组织肿块形成。颌骨软骨肉瘤下颌骨软骨肉瘤上颌骨软骨肉瘤（四）纤维肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤X线：两者的颌骨病变均表现为不规则形低密度溶骨破坏，边界不清。密质骨可因病变侵犯而粗糙不平、吸收、穿破和中断。CT上，两者均表现为软组织肿块，少有钙化。纤维肉瘤恶性纤维组织细胞瘤（五）尤文肉瘤X线：表现以溶骨性破坏为主，边缘模糊。病变进展迅速，可形成骨质大块缺损，密质骨吸收中断。病变周缘可见新骨增生，部分呈放射状骨针。病骨边缘多伴有多层葱皮样骨膜反应。平扫CT上可见破坏的颌骨或骨膜反应周围有软组织肿块形成，边缘模糊，可侵入周围肌肉和颌面间隙。增强CT上，肿块实质区可有强化表现，而坏死区仍为低密度。（六）浆细胞瘤（骨髓瘤）X线：广泛的骨质疏松和低密度溶骨破坏，边缘呈虫咬状改变。同一骨内有时可见多个病灶，其大小可自数毫米至数厘米不等。小病灶可呈点状和颗粒状；大病变可穿破密质骨，引起病理性骨折。可引起颅骨病变。颌骨骨髓瘤颅骨多发性骨髓瘤（七）颌骨转移性肿瘤颌骨转移性肿瘤来自甲状腺、乳腺、前列腺、肺。骨转移性肿瘤的X线表现一般有溶骨、成骨和溶骨成骨混合三类。颌面部软组织恶性肿瘤（一）癌舌癌牙龈癌上颌窦癌（二）恶性淋巴瘤第8章颌面骨骨折概述：颌面骨骨折比较常见，约占全身所有骨折的3.23.8%。颌面骨外伤怀疑有牙及颌面骨骨折者均需要X线检查。X线检查的目的是确定骨及关节损伤的存在、部位、类型以及有无并发症。在治疗过程中可作为观察疗效的依据。颌面骨骨折在临床上颇为常见，包括牙槽突骨折、下颌骨骨折、上颌骨骨折、颧骨颧弓骨折及鼻骨骨折等。一、骨折的基本X线表现1、骨折线是贯穿密质骨与松质骨的透光线，呈线状或锯齿状，宽度不一，其形态多为横形、纵形、螺旋或丫形等。2、异常致密线骨折两端相重叠时可见，多见嵌入性骨折。3、骨小梁扭曲紊乱见于松质骨骨折。4、游离碎骨片多见于粉碎性骨折。5、压缩变形上颌骨颧骨骨折时可见上颌窦变形及积液。6、骨缝分离常见为骨缝裂开，如颧额缝等。二、骨折X线片观察要点1、骨折的部位与数目2、骨折的类型3、骨折的移位4、骨折线与牙的关系5、骨折线与营养管及正常骨缝影像的区别三、骨折的愈合（一）血肿形成期骨折同时有血管破裂出血，血肿充满断端组织间隙，骨折端附近骨细胞因损伤和缺血而死亡，血肿通常在伤后45小时即可凝固。（二）肉芽组织修复及机化期在折后2448小时内，血肿周围有新的毛细血管和肉芽组织形成，以及成骨细胞开始长入血肿内，使血管机化。（三）骨痂形成期骨折断端附近的骨外膜深层及骨内膜产生大量的成骨细胞，散布在两断端间的肉芽组织中，机化的血块逐渐变为骨样组织，再钙化形成骨痂。（四）成骨塑形期骨内外骨痂和桥梁骨痂完全融合并骨化，逐渐形成成熟骨结构，骨折线随骨痂的骨性愈合而消失，形成规律的骨板层和骨小梁。临床表现有明显外伤史，颌面骨骨折有肿胀，疼痛、出血、畸形、功能障碍等表现不同时期的骨折X线表现1、早期骨折线清晰，骨折断端有轻微的骨吸收，断端边缘不规则。2、中期骨折线逐渐模糊，密度增高，骨折断端有骨痂形成。3、晚期骨痂逐渐融合，塑形，骨折线消失，骨小梁排列逐渐规则。4、骨折愈合不良X线表现为骨痂出现延迟，稀少或不出现，骨折线消失迟缓或长期存在。5、骨折不愈合X线表现为骨折断端变圆、变宽、边缘光整，断端间有明显裂隙。骨折愈合在X线片显示的时间取决以下因素：1、年龄2、营养3、健康状况4、骨折的性质及程度5、临床治疗情况X线片上一般在36个月可见骨性愈合征象，儿童时间要短些。而临床上在骨折12月后就基本愈合。第二节牙槽突骨折牙槽突骨折多发生在上颌前牙区.临床上牙槽突常伴有唇组织及牙龈损伤、肿胀、撕裂等，也可伴有牙脱位及牙折。牙槽突骨折以根尖片、颌片检查最清楚。X线上表现为横行、斜行及纵行骨折线条，应与营养管相鉴别。第三节下颌骨骨折1、下颌骨位置较为突出，是颌面损伤的好发部位，约占颌面骨折的45%79%。2、下颌骨骨折好发于下颌颏孔区、正中联合、体部、下颌角部及髁状突。3、下颌骨骨折除了受直接外力所致的骨折外，有时还有发生他处的间接骨折。4、下颌骨骨折后，骨折片的移位方向，除了外力作用的方向及大小外，最主要的是由于附着在骨面上的肌牵引。临床表现局部软组织肿胀，疼痛，皮下出血形成大片瘀斑，有时可出现咀嚼及吞咽困难，咬合错乱，开口受限。骨折端移位后产生面部畸形，如有神经损伤则有下唇麻木。影像学表现X线检查可选择下颌骨侧位、下颌骨后前位、下颌骨开口后前位、下颌前部颌片及全景片，髁状突骨折可选颞下颌关节侧位片，必要时可选用CT检查。下颌骨骨折可表现为单发、多发或粉碎性骨折，也可表现为完全性骨折或不完全性骨折。1、颏部骨折单发颏部骨折断端移位不明显或无移位。多发或粉碎性骨折，骨折端因附着于颏棘的肌牵引向后下移位，或因颌舌骨牵引向中线移位，而显示下牙弓变窄。有时可伴有一侧或两侧髁状突的间接骨折。2、颏孔区骨折单发性骨折多见，骨折线为纵形、斜形；也可见粉碎性骨折，骨折分为长、短骨折段。长骨折段主要受双侧降颌肌群牵引向下内移位，短骨折段主要受升颌肌群牵引向上前方并稍偏向内侧移位。颏孔区骨折有时也可发生其他部位的间接性骨折。3、下颌角部骨折多发生在下颌骨体部第三磨牙的远中侧，可为间接骨折，也可由直接暴力所致。骨折线一般由前斜向后下至下颌角，或由后上至前下方。若骨折线发生在咬肌、翼内肌附着之前，其骨折段同颏孔区骨折。4、髁状突骨折为下颌骨升支部的好发部位，约占下颌骨骨折的23%。髁状突骨折是指从下颌乙状切迹水平向后至下颌升支后缘以上任何部位的骨折。骨折可为一侧髁状突，也可双侧同时发生。双侧髁状突骨折伴移位时，下颌升支被拉向上方，后牙早接触，前牙呈开颌状态。国内有作者将髁突骨折分为如下四类：（1）一般规律类：指折断后髁状突位于关节窝内，骨折断端有移位或无移位，无移位者愈合快；有移位者折断块前下呈重叠移位。一般经过塑形可恢复正常解剖形态。（2）髁状突内弯移位发生于髁颈部，髁状突骨折后内弯移位，断端成角畸形。儿童经过数年后可逐渐变直，而在成人则不易变直，形成畸形。（3）前脱帽类髁状突头部一小部分骨折，折断小骨块多因翼外肌牵拉向前上内移位。儿童者，折断小骨块可吸收，髁状突重建；成人则见小骨折段移位近者，错位愈合致髁状突畸形，移位远者形成关节鼠。（4）髁状突骨折伴脱臼类多发生于髁颈部，骨折后髁状突脱位到关节结节下方或前上方。儿童髁状突可为“青枝”骨折，应作两侧对比观察。第四节上颌骨骨折上颌骨是面中部最大的骨骼，上颌骨骨折占颌面骨损伤的15.2%，约为下颌骨骨折的1/3。常伴有不同程度的其他部位的损伤，特别是颅脑损伤。临床表现上颌骨骨折有鼻腔出血，下眼睑肿胀，淤血，出现“眼镜征”。眼球突出或出现复视、视力障碍；上颌骨骨折移位明显，表现为面中部凹陷，左右不对称。常有咬合错乱。损伤神经时可出现麻木。伴有颅底骨折时可有脑脊液鼻漏及颅神经损伤症状。影像学表现上颌骨骨折首选华氏位片，腭骨骨折可选上颌颌片，必要时可选CT检查。上颌骨骨折可以是单侧或双侧，上颌骨有表情肌附着，骨折后移位轻。单侧上颌骨骨折一般向后内或后外移位，双侧骨折则向后下移位。腭骨骨折在颌片上多显示横行或纵行骨折。上颌骨骨折按其好发部位分三型：1、LeFortI型骨折骨折线从梨状孔下部，经牙槽基底部，向后至上颌结节呈水平方向延伸至翼突，为一条密度减低不整齐的裂隙影。显示出上颌窦内侧壁、颧牙槽嵴折裂，并伴有牙损伤。2、LeFortII型骨折骨折线横过鼻背，通过眶内下、眶底，经眶下缘、颧骨下方向后达翼突。3、LeFortIII型骨折骨折线横过鼻背、眶部、经颧骨上方达翼突。常伴有颅脑损伤及颅底骨折。骨折波及上颌窦时。窦腔密度增高。需要与上颌窦炎及息肉相鉴别。骨折移位可致上颌窦腔变形，左右眼眶大小不对称，眶下缘不在同一水平面。（1）示上颌骨LeFortI型骨折（2）示上颌骨LeFortII型骨折（3）示上颌骨LeFortIII型骨折上颌骨骨折（CT三维图像）单侧上颌骨骨折上颌骨单侧Leford、型骨折双侧上颌骨骨折右上颌骨骨折右上颌骨骨折颌面部多发骨折第五节颧骨、颧弓骨折临床表现局部肿胀、疼痛，可表现为不同程度的面部畸形。OMZ骨折则有颧区肿胀，皮下淤血，颊部变平坦，眼球移位及张口困难等影像学表现华特位是颧骨骨折X线检查的首选方法，颧弓位可清楚显示颧弓骨折。颧骨骨折按X线表现分为三型：I型：无移位骨折仅表现一线骨折或骨缝处裂开。II型：颧弓骨折可表现二线、三线骨折。有骨折端移位。III型：复杂型骨折表现颧骨内陷，内外旋转移位或OMZ骨折。颧骨是构成面中l3的主要支架骨之一，同时也参与上颌窦、眶下壁的构成。颧骨骨折，尤其是颧弓骨折，在面中13中占很大比例，占颌面骨损伤的24.2。(X线表现)颧骨骨折以华氏位显示清楚，颧弓骨折以颧弓位显示。颧骨骨折常与上颌骨骨折同时存在，也可单独发生。颧骨骨折常在骨缝处裂开，使颧骨与相邻骨缝分离，也可呈嵌入性骨折、粉碎性骨折等，并常伴有上颌窦外侧壁骨折，此时可因该侧窦腔出血、粘膜肿胀而致窦腔密度增高。颧弓骨折可发生于颧弓的任何部位，但以颧弓中段多见，其次为近颧骨处，颧弓根部较少。可表现为一线骨折、二线骨折；三线骨折及粉碎性骨折，三线骨折常在骨折线处呈“M”型。左颧骨、颧弓骨折左上颌骨、颧骨骨折颧弓“M”形骨折颧弓线状骨折上颌骨、颧骨骨折左颧骨、颧弓粉碎性骨折伴左上颌骨骨折第六节鼻骨骨折鼻骨为一菲薄的小骨片，位于颜面之中央而突出，受外伤极易发生骨折。临床表现表现有鼻背部肿胀，鼻衄，鼻部弯曲、塌陷即鞍鼻畸形。鼻骨骨折如伴有额骨损伤或颅前凹骨折时，可发生脑脊液鼻漏。X线表现鼻骨骨折常规投照采用鼻骨侧位，可将咬合片置于鼻的一侧，自另一侧垂直胶片投照，显示鼻骨的侧位影像；鼻骨轴位显示鼻骨的轴位影像。鼻骨骨折可单独发生于一侧、双侧或与上颌骨骨折同时发生。双侧鼻骨骨折时，可伴鼻中隔骨折或移位，骨折线常为横形或斜行(图619)，也可为纵形。凹陷或粉碎性骨折。鼻骨骨折应注意与鼻额缝鉴别，勿将其误为骨折线。鼻骨折一般愈合较快。第九章系统病在口腔及颅、颌面骨的表现诸多系统病在口腔、颅、颌面骨均有其特征性表现。本课件仅重点介绍朗格汉斯组织细胞增生症、骨纤维异常增殖症、白血病及糖尿病等在口腔、颌面骨及（或）颅骨的X线表现。一、朗格汉斯组织细胞增生症概念：朗格汉斯组织细胞增生症（LangerhanscellhistiocytosisLCH）是一组原因未明的组织细胞增生症疾患，有其共同的组织病理学特点。在临床上是一组异质性疾病临床表现、治疗反应及预后存在明显的差异性。【临床表现】分类（Classification）可分三类嗜伊红肉芽肿（EosinophilicgranulomaEG），又称局限性LCH汉-许-克病（Hand-Schuller-ChriteandiseaseHSCD），又称慢性弥漫性LCH累-赛病（Letterer-SiwediseaseLSD），又称急性弥漫性LCHLCH的临床表现：注：三联症是指颅骨缺损、尿崩症及突眼症分类分类年龄年龄性别性别受累骨组织受累骨组织受累脏器受累脏器典型症状典型症状全身症状全身症状预后预后EG5-10y男颅颌肋脊锁骨盆等无受累骨局部无好HSCD2-6y男颅颌肋脊锁骨盆等肝脾肺皮肤 淋巴结三联症轻中LSD2y以下男颅颌肋脊锁骨盆等肝脾肺皮肤 淋巴结发热、咳嗽等重差【影象学表现】颅骨改变：穿凿样骨质缺损；地图样骨质破坏；特点为一般无骨硬化；HSCD常见眶骨破坏,可有蝶鞍破坏。颌骨改变：以下颌骨多见，可分两型：颌骨体型：以溶骨破坏为主，可伴有骨质增生，骨膜反应，X线片表现有类牙周病、类溶骨性骨肉瘤、类慢性边缘性骨髓炎、类囊肿样改变。追踪观察资料表明，出现下列改变提示骨病变最后将会愈合：骨病损边缘从无硬化发展为出现硬化骨病损边缘从清晰锐利变得模糊不清骨病损从无骨小梁结构发展为出现骨小梁结构肺部改变：肺门及肺间质性浸润，发生纤维化，胸片示肺纹理紊乱，肺门影可有增宽。因组织细胞呈结节状浸润，出现粟粒状阴影，颇似粟粒性肺结核（LSD）。少数出现肺泡纤维断裂，形成肺大泡，甚至气胸，类似支气管炎。嗜酸型肉芽肿（颌骨体型病变）颅骨穿凿样破坏朗格汉斯组织细胞增生症（汉-许-克病）朗格汉斯组织细胞增生症（汉-许-克病）牙槽突型病变朗格汉斯组织细胞增生症朗格汉斯组织细胞增生症（汉-许-克病）颌骨体型病变（汉-许-克病）肺间质性改变【鉴别诊断】X线片需鉴别的疾病有：骨髓瘤、骨纤维异常增殖症、颌骨囊肿、骨髓炎、牙周炎的骨质破坏及颌骨恶性肿瘤。确诊的方法：病检或骨髓细胞学检查。二、骨纤维异常增殖症【临床表现】又称骨纤维结构不良，其特征为正常骨组织被纤维骨组织所替代。可分单骨性及多骨性两大类，单骨性约多骨性的6倍。颌骨单骨性病变中，上颌骨较下颌骨及颧骨多见，颌骨后部较前部多见。颌骨多骨性病变中，其常累及部位的顺序为：上颌骨、颧骨、下颌骨、蝶骨及额骨。为自限性疾病。临床表现为骨膨隆、变形、面不对称、牙移位或松动，偶有疼痛。AlbrightSyndrome：多骨性者合并皮肤淡咖啡样色素沉着及内分泌疾病（女性早熟）。【影象学表现】X线表现分三大类：透射性改变，又分三种：单囊性密度减低影并硬化边缘单囊性密度减低影无硬化边缘多囊密度减低影阻射性改变，又分三种：“橘皮”样型，多见青年人。毛玻璃型，多见成年人。硬化型，常见上颌骨及颅底。混合型改变，为最常见类型。三白血病【临床表现】为造血系统的恶性肿瘤，约38%的急性白血病的患者存在特殊的口腔表征：自发性出血或淤斑（最常见）黏膜溃疡或牙龈增生（次之）牙龈坏死、牙痛、牙松动。【影象学表现】颌骨常无X线改变，当颌骨受累时，其X线的表现有：骨质疏松、骨硬板消失，牙周炎样的牙槽骨丧失，牙囊破坏四、糖尿病1、临床表现糖尿病是因胰岛素不足所引起的以糖代谢紊乱、血糖增高为主的慢性疾病。未经控制的糖尿病的口腔表现有：牙周炎舌肿大腮腺无痛性、弥漫性肿大2、影象学表现牙槽骨吸收骨质疏松甲状旁腺功能亢进硬皮病镰形细胞病第十章涎腺疾病造影禁忌证：1、碘过敏者2、急性炎症期3、导管阳性结石阳性结石X线征（平片显示）:大小不等的圆形、卵圆形或柱状高密度影，似有核心的层状结构沿着导管行走方向与位置横卧应与钙化淋巴结相鉴别（位置、长轴、钙化数量范围、临床）阴性结石X线征（造影显示）：造影剂突然终止，断端呈弧形或分叉状，后段完全不显影。导管区充盈缺损伴局部或远端膨大。圆或卵圆形的较小充盈缺损。（需与气泡鉴别）颌下腺导管阳性结石颌下腺导管阴性结石一、慢性复发性腮腺炎（以“腺体炎”为主，后期才见“管炎”）1、扩张不整。末梢导管呈点、球、腔状扩张（点扩），均匀分布于腺体内。2、排空功能降低。（正常造影后酸刺激1分钟，5分钟后大部排空）3、少数症重者也有小导管和主导管扩张不整4、多数患者随年龄增大而点扩数减少，发作次数减少或渐自愈，个别转为成人型。儿童复发性腮腺炎二、慢性阻塞性涎腺炎（以“管炎”为主，后期才见“腺体炎”）1、主导管扩张变形，边缘不整，粗细不均如腊肠状。2、逐渐波及叶间与小叶间导管。3、后期波及末梢导管出现点球状扩张（此时主导管已高度扩张）。4、末梢导管系统扩张不整，如指状，腺实质不显影。（枯死树枝状）慢性阻塞性腮腺炎第五节、唾液腺肿瘤CT：良性圆形或类圆形，边界清楚，密度均匀；恶性形态不规则，边界不清，密度不均，软组织层次消失，骨质破坏MRI优点：1.无辐射伤害2.多层成像3.观察大血管结构4.观察病变范围广MRI目的：1.观察肿瘤和腮腺关系2.腮腺肿瘤定性诊断涎腺造影：良性导管受挤压、拉长、弯曲，肿瘤呈抱球状；恶性排列弯曲、紊乱、粗细不均、或突然中止可有造影外溢。腮腺多形性腺瘤腮腺腺癌第六节、舍格伦综合征X线：共4类型：1、腺体形态正常，排空功能减弱；2、末梢导管扩张主导管多无改变，腺体分支导管变细、稀少或不显影分期：点状期：末梢导管弥散点扩球状期：末梢导管扩张如球腔状期：球状扩张之影象融合成腔；破坏期：造影剂进入腺体之分隔与包膜下，周围导管不显影。3、向心性萎缩仅主导管及某些叶间导管显影，周缘腺体组织不显影。4、肿瘤样改变a、良性征：主导管屈曲，分支导管移位如抱球状，腺泡内有占位性改变；b、恶性征：腺泡充盈缺损，造影剂外溢呈点片状。鉴别诊断：1、涎腺肿瘤；2、慢性复发性腮腺炎：病史；临床检查扪诊无大量脓液溢出；X线：外渗征鉴别意义大；排空延迟特别明显；动态观察点扩数不减少。3、涎腺良性肥大第十一章、颞下颌关节疾病颞下颌关节疾病在临床上相当常见，主要包括颞下颌关节紊乱病、类风湿性关节炎、感染性关节炎、创伤性关节炎、关节强直、关节脱位、关节囊肿及肿瘤等，其中以颞下颌关节紊乱病最为常见。第一节、颞下颌关节紊乱症【诊断分类】1.咀嚼肌紊乱疾病2.结构紊乱疾病3.炎性疾病4.骨关节病或关节炎【临床表现】1.局部酸胀或疼痛2.弹响在张口活动时出现响声3.张口受限4.伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状【影像学表现】一、关节间隙改变：关节窝改建、破坏、骨质增生；关节盘变薄穿孔、破裂（四型：1前间隙变宽、后间隙变窄，关节窝后移2前间隙变窄、后间隙变宽，关节窝前移3整个变窄，上移4整个变宽，下移）二、髁突运动变化三、两侧关节形态发育不对称四、骨质改变：1髁突变硬2.髁突前斜面模糊不清3.髁突小凹陷缺损5.髁突广泛破坏6.髁突骨质增生7.髁突变平、变小8.关节结节、关节窝硬化五、关节盘及关节内其他软组织改变：1.上下腔贯通2.双板区关节盘穿孔前改变3.关节盘移位可复性移位、不可复性移位、关节盘侧方向移位、关节盘旋转移位、关节盘附着松弛、关节囊撕裂、滑膜炎及关节囊炎髁突硬化髁突前斜面模糊不清髁突顶部小凹陷缺损髁突前斜面广泛破坏髁突顶部囊样变髁突前部硬化并形成骨赘髁突磨平成角关节结节后斜面硬化，关节窝浅平宽大关节盘穿孔前改变关节盘穿孔上、下腔穿通可复性盘前移位不可复性盘前移位滑膜炎及关节腔内积液【鉴别诊断】1、类风湿性关节炎X线：关节内有渗出，关节间隙，髁突、关节结节骨质破坏广泛，后期发展为关节强直2、创伤性关节炎病X线:1.关节内有渗出时，关节2.关节腔高信号改变3.髁突骨折4.严重者后期关节强直3、化脓性关节炎临床表现：关节区红肿热痛，张口受限、发热、全身不适X线：关节内有积液，关节间隙，可有骨质破坏广泛，后期发展为关节强直4、关节囊肿（滑膜囊肿，腱鞘囊肿）滑膜囊肿：囊壁厚，纤维性，内有骨碎片和含铁血黄素沉积腱鞘囊肿：致密纤维结缔组织，无上皮衬里，内位粘液5、关节肿瘤（1）良性肿瘤1）髁突骨瘤及骨软骨瘤X线：髁突有明显的新生物，可为完全致密性、突起外可有明显的密质骨覆盖2）滑膜软骨瘤病临床表现：疼痛、开口受限、肿胀、弹响X线：关节明显，关节腔内有数个大小不等的原型致密影像3）髁突粘液瘤X线：髁突膨胀、边界清楚、多房性均匀低密度改变4）成软骨细胞瘤X线：界限清楚、膨胀性圆形溶骨改变，伴硬化边缘（2）关节恶性肿瘤（明显疼痛）X线：以髁突广泛破坏为主；软骨肉瘤可见关节，片状高密度影第二节、颞下颌关节强直颞下颌关节强直（因疾病、损伤、外科手术导致的关节固定和运动丧失，开口困难的疾病）【临床表现】开口困难【影像学表现】关节骨结构完全消失，无法分清髁突、关节窝、颧弓根部的形态及其界限，全由致密骨块代替。关节内外强直鉴别诊断鉴别点鉴别点关节内强直关节内强直关节外强直关节外强直病史化脓性炎症史、损伤史等口腔溃烂、上下颌骨骨折史、烧伤以及放射治疗史颌间瘢痕无有面下部发育严重畸形（成年后患病不显）畸形较轻（成年后患病无影响）牙合关系严重错乱（成年后患病不显）轻度错乱（成年后患病无影响）X线征关节间隙消失，关节部融合呈骨球状（纤维性强直的关节间隙存在但模糊）关节部正常，上颌与下颌支间间隙可以变窄，密度增加第12章口腔颌面部介入放射学口腔颌面部介入放射学（interventionalradiology）为口腔颌面医学影像学的一个重要分支学科。由于口腔颌面介入放射学的发展，使口腔颌面影像学科正在由单纯的诊断学科发展为诊断与治疗相结合的重要临床学科。颈动脉体瘤下颌动静脉畸形右颈内动脉枪伤后动静脉瘘谢谢观赏