学生返校调查表 1. 您的姓名： 2. 院系班级： 3. 预定的返校日期： 4. 您当前所在的地区： 5. 预计返校时的交通方式多选题* 飞机 火车 大巴 自驾 6. 最近两周您自己是否有以下现象：多选题* 感冒 发烧 咳嗽 疑似新型冠状病毒肺炎 确证新型冠状病毒肺炎 口均无 7. 最近两周与您密切接触者是否有以下现象： 多选题* 感冒 发烧 咳嗽 疑似新型冠状病毒肺炎 确诊新型冠状病毒肺炎 均无 8. 最近两周是否有湖北旅行史：单选题* 有 无 9. 请简述当时的行程：填空题* 202x-2021 学年度春季开学前返校学生健康 情况申报表 学校：日期：学 21 年 2 月日 两周与您密切接触者是否有以下现象多选题感冒发烧咳嗽疑似新型冠状病毒肺炎确诊新型冠状病毒肺炎均无最近两周月日姓名家庭住址近期个人情况个人健康情况家庭成员健康学校意见注班级联系方式居住小区或周边有无疫情有或无学观察者有或无近天个人体温近天有无咳嗽胸闷四肢无力等情况如有说明原因每位师生如实填写本表并于开学前提交姓名 班级 家庭 住址 联系 方式 近期 个人 情况 1、居住小区（或周边）有无疫情： _ （有或无） 2、近14天有无外出低风险地区： _ （有或无） 3、近14天有无去过中、高风险地区及疫区国家： _ （有或无） 4、近14天有无接接触疫区来人或本市医学观察者 _ （有或无） 个人 健康 情况 1、近14天个人体温： 1 _ 2 _ 3 4 _ 5 _ 6 _ 7 8 _ 9 _ 10 _ 11 _ 12 _ 13 _ 14 _ 2、近14天有无咳嗽、胸闷、四肢无力等情况，如有说明原因： 家庭成 员健康 学校 意见 注： 1、每位师生如实填写本表并于开学前提交学校； 2、学校审核后通知是否师生返校； 3、此表学校存入疫情防控工作档案。 两周与您密切接触者是否有以下现象多选题感冒发烧咳嗽疑似新型冠状病毒肺炎确诊新型冠状病毒肺炎均无最近两周月日姓名家庭住址近期个人情况个人健康情况家庭成员健康学校意见注班级联系方式居住小区或周边有无疫情有或无学观察者有或无近天个人体温近天有无咳嗽胸闷四肢无力等情况如有说明原因每位师生如实填写本表并于开学前提交