糖尿病治疗新进展仁济医院内分泌科 刘 伟糖尿病糖尿病: 全球面临的威胁全球面临的威胁 1型型 2型型共计共计3.5 1151184.4 1471515.5215221199520002010Amos AF et al. Diab. Med 1997; 14: 57-585百万 1 2 3 4 5 6 7 8 910Total印度印度中国中国美国美国俄联邦俄联邦日本日本巴西巴西印度尼西亚印度尼西亚巴基斯坦巴基斯坦墨西哥墨西哥Ukraine所有其他国家所有其他国家 19.4 16.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7135.3印度印度中国中国美国美国巴基斯坦巴基斯坦印度尼西亚印度尼西亚俄联邦俄联邦墨西哥墨西哥巴西巴西l埃及埃及日本日本所有其他国家所有其他国家 57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5103.6300.02型糖尿病患者估计前型糖尿病患者估计前10位的国家位的国家排名排名国家国家国家国家1995(百万百万)2025(百万百万)King H, et al. Diabetes Care 1998;21:141431.糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/ /和胰岛素作用和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。陷和衰竭。 American Diabetes Accosiation, 2003WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示 糖尿病糖尿病IGR空腹血糖空腹血糖 (mmol/L)75g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mmol/L)7.06.17.811.1正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并发症的关系发症的关系 FPG 2hPG HbA1cDiabetes Care 26, Supplement 1, Jan 2003 FPG(mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 8.2- 诊断时应注意：诊断时应注意：uu除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另否则应在另否则应在另否则应在另1 1 1 1日重复试验以确认符合诊断标准；日重复试验以确认符合诊断标准；日重复试验以确认符合诊断标准；日重复试验以确认符合诊断标准；uu血糖为静脉血浆葡萄糖血糖为静脉血浆葡萄糖血糖为静脉血浆葡萄糖血糖为静脉血浆葡萄糖uu随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系uu空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8 8 8 8小时小时小时小时uu随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断 IGT IGT IGT IGT 和和和和 IFGIFGIFGIFGuu诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行下进行下进行下进行uu尿糖测定不能用于诊断尿糖测定不能用于诊断尿糖测定不能用于诊断尿糖测定不能用于诊断糖尿病分型糖尿病分型uu1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 A. A. A. A.免疫性免疫性免疫性免疫性 B.B.B.B.特发性特发性特发性特发性uu2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病uu其他特异型其他特异型其他特异型其他特异型 A. BA. BA. BA. B细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B. B. B. B. 胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C. C. C. C. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D. D. D. D. 内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病 E. E. E. E. 药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F. F. F. F. 感染感染感染感染 G. G. G. G. 非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H. H. H. H. 并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征uu妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病治疗的基本目标糖尿病治疗的基本目标l l缓解症状l l改善生活质量l l预防各种急、慢性并发症l l减少死亡率l l治疗各种伴发疾病始动因素不同，治疗策略也应不同始动因素不同，治疗策略也应不同以以以以 细胞功能缺陷为主者细胞功能缺陷为主者细胞功能缺陷为主者细胞功能缺陷为主者,1,1,1,1型糖尿病首选胰岛素治疗，型糖尿病首选胰岛素治疗，型糖尿病首选胰岛素治疗，型糖尿病首选胰岛素治疗，2 2 2 2型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。严重严重严重严重 细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早 联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。2 2型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点对血糖变化不能作出快对血糖变化不能作出快对血糖变化不能作出快对血糖变化不能作出快速分泌反应速分泌反应速分泌反应速分泌反应第一时相减弱、消失第一时相减弱、消失第一时相减弱、消失第一时相减弱、消失第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓uu第第第第一一一一阶阶阶阶段段段段：相相相相对对对对不不不不足足足足。分分分分泌泌泌泌量量量量可可可可为为为为正正正正常常常常或或或或高高高高于于于于正正正正常常常常，但但但但对对对对高高高高血血血血糖糖糖糖而言仍为不足而言仍为不足而言仍为不足而言仍为不足uu第第第第二二二二阶阶阶阶段段段段：绝绝绝绝对对对对不不不不足足足足，分泌量低于正常分泌量低于正常分泌量低于正常分泌量低于正常F02-17胰胰岛岛素素分分泌泌（纵纵坐坐标标）高葡萄糖水平 第1相第2相基值05 分钟时间正常人胰岛素分泌特点正常人胰岛素分泌特点F02-17胰胰岛岛素素分分泌泌（纵纵坐坐标标）高葡萄糖水平 第1相第2相基值05 分钟时间糖尿病的治疗糖尿病的治疗 饮食治疗饮食治疗 运动治疗运动治疗 药物治疗药物治疗 血糖监测血糖监测 糖尿病教育糖尿病教育2 2型药物联合治疗型药物联合治疗uu小小剂剂量量降降糖糖药药物物的的联联合合应应用用可可达达到到更更好好的的降降糖糖效效果果，并并能够减少单一药物的毒副作用。能够减少单一药物的毒副作用。uu早早期期联联合合治治疗疗对对强强化化血血糖糖控控制制、延延缓缓胰胰岛岛细细胞胞功功能能衰衰竭竭至关重要。至关重要。uu主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率：主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率：磺酰脲类磺酰脲类磺酰脲类磺酰脲类( ( ( (SU)SU)SU)SU)，每年约每年约每年约每年约5-10 %5-10 %5-10 %5-10 %二甲双胍类二甲双胍类二甲双胍类二甲双胍类( ( ( (MET)MET)MET)MET)，每年约每年约每年约每年约5-10 %5-10 %5-10 %5-10 %2 2型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80 120 160 200空腹血糖空腹血糖 ( (mg/dl)mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)降糖药物的种类降糖药物的种类 磺脲类（SU） 非SU促胰岛素分泌剂 双胍类（MET） 噻唑烷二酮类（TZDs） a-糖苷酶抑制剂（AGI） 胰岛素 第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点 名名名名 称称称称 半衰期半衰期半衰期半衰期 峰峰峰峰 值值值值 作用时间作用时间作用时间作用时间 最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量 肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄 ( ( ( (h) h) h) h) ( ( ( (h) h) h) h) ( ( ( (h) h) h) h) ( ( ( (mg)mg)mg)mg) (%)(%)(%)(%)格列本脲格列本脲格列本脲格列本脲 2-4 2-4 2-4 2-4 4 20-24 20 504 20-24 20 504 20-24 20 504 20-24 20 50格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪 1-5 1-2 1-5 1-2 1-5 1-2 1-5 1-2 12-14 30 8912-14 30 8912-14 30 8912-14 30 89格列齐特格列齐特格列齐特格列齐特 6-15 3-6 6-15 3-6 6-15 3-6 6-15 3-6 10-15 10-15 10-15 10-15 3 3 3 320 8020 8020 8020 80格列波脲格列波脲格列波脲格列波脲 1.5 2-3 1.5 2-3 1.5 2-3 1.5 2-3 8-12 100 708-12 100 708-12 100 708-12 100 70格列喹酮格列喹酮格列喹酮格列喹酮 1.5 2-3 1.5 2-3 1.5 2-3 1.5 2-3 4-6 4-6 4-6 4-6 180 5180 5180 5180 5格列美脲格列美脲格列美脲格列美脲 4-7 3-5 24 8 4-7 3-5 24 8 4-7 3-5 24 8 4-7 3-5 24 8 60 60 60 60磺脲类药物继发性失效的原因及处理磺脲类药物继发性失效的原因及处理l l原因：胰岛素抵抗进一步增加 B细胞功能进一步恶化 高血糖的毒性作用 一部分可能未被识别的LADAl l处理：改用另一种第二代磺脲类药物 加用胰岛素增敏剂或/和糖苷酶抑制剂 改用或联合应用胰岛素改用或联合应用胰岛素 非SU促胰岛素分泌剂 瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈: : : :苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 那格列奈那格列奈那格列奈那格列奈: : : :苯甲氨酸衍生物苯甲氨酸衍生物苯甲氨酸衍生物苯甲氨酸衍生物 作用机制作用机制作用机制作用机制: : : :与与与与SUSUSUSU促泌剂基本相同促泌剂基本相同促泌剂基本相同促泌剂基本相同, , , ,均与均与均与均与SURSURSURSUR结结结结 合合合合, , , ,促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌, , , ,但与但与但与但与SURSURSURSUR结合位点不同结合位点不同结合位点不同结合位点不同 另外另外另外另外, , , ,格列奈类促进餐后早期胰岛素分泌的格列奈类促进餐后早期胰岛素分泌的格列奈类促进餐后早期胰岛素分泌的格列奈类促进餐后早期胰岛素分泌的 作用较作用较作用较作用较SUSU剂类强剂类强, ,控制餐后血糖较控制餐后血糖较SUSU剂佳剂佳, , 低血糖发生率少低血糖发生率少. . 双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制 作用机制：作用机制： 1 1、增加外周组织对胰岛素的敏感性、增加外周组织对胰岛素的敏感性 2 2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖 3 3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低 餐后血糖餐后血糖 4 4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类药物作用机制药物作用机制 作用机制： 1、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用 2、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂肪组织 葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取和氧化增加 3、使外周胰岛素水平降低，对胰岛素分泌无直接 刺激作用 4、改善脂质代谢 a-a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 一、种类：阿卡波糖种类：阿卡波糖 伏格利波糖伏格利波糖 二、作用机制：二、作用机制： 小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要a-a-a-a-糖苷酶糖苷酶糖苷酶糖苷酶 抑制抑制抑制抑制a-a-a-a-糖苷酶，糖苷酶，糖苷酶，糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收 降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖 胰岛素胰岛素直接降低血糖直接降低血糖通通过过降降低低高高血血糖糖而而改改善善细细胞胞功功能能和和胰岛素抵抗胰岛素抵抗不兴奋内源性胰岛素释放不兴奋内源性胰岛素释放胰岛素分泌的模式胰岛素分泌的模式 细胞功能衰竭细胞功能衰竭Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)(%)诊断后年数诊断后年数UKPDSUKPDS胰岛素使用适应胰岛素使用适应证证1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病l口服药口服药无效者无效者l急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症l应激情况应激情况( (感染感染, ,外伤外伤, ,手术等手术等) )l严重疾病严重疾病( (如结核病如结核病) )l肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭妊娠妊娠糖尿病糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病( (胰腺切除胰腺切除, ,肾上腺皮质激素增肾上腺皮质激素增 多多症症, ,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等2 2型糖尿病胰岛素治疗的适应症型糖尿病胰岛素治疗的适应症l l对对对对合合合合理理理理的的的的饮饮饮饮食食食食治治治治疗疗疗疗和和和和口口口口服服服服降降降降糖糖糖糖药药药药治治治治疗疗疗疗后后后后血血血血糖糖糖糖仍仍仍仍然然然然未未未未达达达达标的患者标的患者标的患者标的患者l l口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效- - - -胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗l l对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗l l胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗糖尿病的胰岛素糖尿病的胰岛素治疗治疗基础胰岛素作用基础胰岛素作用 抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生抑制脂肪分解、酮体产生 替代和强化治疗替代和强化治疗 两次早晚餐前予混胰岛素两次早晚餐前予混胰岛素 三次注射法三次注射法 R R，R R，R+NR+N 四次注射法四次注射法 R R，R R，R R，N N 或或 R+NR+N，R R，R R，N N 正常人的胰岛素分泌正常人的胰岛素分泌uu正常人每天分泌胰岛素4050u，基础分泌0.51 u/h，占总量50%；餐后高峰分泌占总量50%。4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 基础餐前强化胰岛素给药吸收模式基础餐前强化胰岛素给药吸收模式8:0012:008:00Time胰岛素强化治疗适应证胰岛素强化治疗适应证uu1 1型糖尿病型糖尿病uu妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病uu在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型糖尿病病人型糖尿病病人（胰胰岛岛素素替替代代治治疗疗方方案案不不能能达达到到目目的的时时, ,可可考考虑虑强化治疗）强化治疗）uu妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗初始初始剂量的确定剂量的确定按病情轻重估计按病情轻重估计按病情轻重估计按病情轻重估计: : : :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要4040404050505050单位；单位；单位；单位； 多数病人可从每日多数病人可从每日多数病人可从每日多数病人可从每日1818181824242424单位。单位。单位。单位。国外主张国外主张国外主张国外主张 1 1 1 1型病人按型病人按型病人按型病人按0.50.50.50.50.80.80.80.8u u u u/ / / /KgKgKgKg体重体重体重体重, , , ,不超过不超过不超过不超过1.01.01.01.0；2 2 2 2型初始剂量按型初始剂量按型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.30.30.80.80.80.8u u u u/ / / /KgKgKgKg体重体重体重体重胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配 早餐多早餐多早餐多早餐多, , , , 中餐少中餐少中餐少中餐少, , , , 晚餐中量晚餐中量晚餐中量晚餐中量, , , , 睡前小睡前小睡前小睡前小RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%uu胰岛素泵（胰岛素泵（CSIICSII） 40% 40% 40% 40%持续低速皮下注射持续低速皮下注射持续低速皮下注射持续低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加早餐前追加早餐前追加20%,20%,20%,20%, 中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15%15%15% 睡前睡前睡前睡前10%(10%(10%(10%(可少量进食可少量进食可少量进食可少量进食) ) ) )DCCTDCCT强化治疗的结果强化治疗的结果 美美国国DCCTDCCT对对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年年研研究究,INS,INS强强化化治疗组治疗组: :uu视视网网脉脉病病变变危危险险76%,76%,进进展展54%,54%,增增殖殖性性视视网网膜病变等膜病变等47%;47%;uu尿尿 蛋蛋 白白 40mg/24h40mg/24h风风 险险 39%,39%,尿尿 蛋蛋 白白300mg/24h300mg/24h风险风险54%;54%;uu临床神经病变发生率临床神经病变发生率60%60%英国英国UKPDS UKPDS 结果结果51025102例例DM2DM2治疗研究治疗研究, , 强化治疗可使强化治疗可使: :uuDMDM任何并发症发生任何并发症发生 25%,25%,uu微血管病变微血管病变 25%, P = 0.009925%, P = 0.0099uu心肌梗塞心肌梗塞 16%, P = 0.05216%, P = 0.052uu白内障摘除白内障摘除 24%, P = 0.04624%, P = 0.046uu视网膜病变视网膜病变 21%, P = 0.01521%, P = 0.015uu白蛋白尿白蛋白尿 33%, P = 0.000633%, P = 0.0006胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗l l口服抗糖药为基础，联合胰岛素口服抗糖药为基础，联合胰岛素一般睡前一般睡前NPH FPGNPH FPG控制满意后控制满意后白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善为为改改善善晚晚餐餐后后血血糖糖，考考虑虑早早餐餐前前 NPH NPH 联合口服抗糖药联合口服抗糖药l l 每每日日22次次胰胰岛岛素素注注射射, , 可可考考虑虑停停用用胰胰岛岛素素促分泌剂促分泌剂胰岛素补充治疗的原则胰岛素补充治疗的原则l l白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。l l胰岛素的初始剂量一般为胰岛素的初始剂量一般为胰岛素的初始剂量一般为胰岛素的初始剂量一般为4-64-64-64-6U U U U，也可也可也可也可10101010U U U U，但增加剂量最但增加剂量最但增加剂量最但增加剂量最多不超过多不超过多不超过多不超过20202020U U U U。l l注射时间在注射时间在注射时间在注射时间在pm 9-11pm 9-11pm 9-11pm 9-11点。点。点。点。l l每每每每3 3 3 3天增加天增加天增加天增加1-21-21-21-2U U U U, , , ,直至空腹血糖达到满意标准。直至空腹血糖达到满意标准。直至空腹血糖达到满意标准。直至空腹血糖达到满意标准。l l如睡前剂量超过如睡前剂量超过如睡前剂量超过如睡前剂量超过20202020u,u,u,u,或或或或2 2 2 2个月后个月后个月后个月后HbAHbAHbAHbA1 1 1 1c7.0%,c7.0%,c7.0%,c7.0%,则改为二次胰则改为二次胰则改为二次胰则改为二次胰岛素注射。岛素注射。岛素注射。岛素注射。l l如果如果如果如果空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPHNPHNPHNPHl l监测空腹血糖。监测空腹血糖。监测空腹血糖。监测空腹血糖。 NPH NPH 胰岛素用量估计胰岛素用量估计 空腹平均血糖（空腹平均血糖（MMOL/L) 体重（公斤）除以体重（公斤）除以10 (胖者胖者10-15单位，不肥胖者单位，不肥胖者5-10单位单位)2 2型糖尿病病人使用型糖尿病病人使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据uu能减少夜间肝糖异生能减少夜间肝糖异生, ,降低空腹血糖降低空腹血糖uu中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前（10 10 pmpm）用用药药后后的的8 8小小时时，正正好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间间逐逐渐渐增增加加的胰岛素抵抗（黎明现象）的胰岛素抵抗（黎明现象）uu最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时（7 7 amam），易于自我监测血糖，避免出现低血糖易于自我监测血糖，避免出现低血糖uu依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前NPHNPH 男性，男性，男性，男性， 5656岁，岁，岁，岁， 2 2型型型型DM DM 病程病程病程病程1111年，年，年，年， BMI 24.5BMI 24.5胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗uu外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗uu先停用口服药改为先停用口服药改为INS INS 替代治疗替代治疗uuINSINS替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（IRIR 状态）再联合口状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，服药治疗：如增敏剂，a a糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 恢复口服降降糖药物治疗指征恢复口服降降糖药物治疗指征 空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到2020u u以下以下4空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.40.4nmolnmol/L/L，4餐后餐后C C肽肽0.8-1.00.8-1.0nmolnmol/L/L4因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 4 应激已消除应激已消除控制目标控制目标:血糖理想理想 良好良好 差差空腹空腹 4.4-6.1 mmol/l 7.0 mmol/l餐后餐后2h 4.4-8.0mmol/l 10.0 mmol/l 睡前睡前(USA) 6.7 mmol/l 6.1 8.3 mmol/l 10.0mmol/lHbA1c 7.5%20022002年亚洲年亚洲年亚洲年亚洲- -太平洋地区太平洋地区太平洋地区太平洋地区2 2型糖尿病政策组（型糖尿病政策组（型糖尿病政策组（型糖尿病政策组（2 2型糖尿病实用目标与治疗）型糖尿病实用目标与治疗）型糖尿病实用目标与治疗）型糖尿病实用目标与治疗）p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405 412.412.UKPDS UKPDS 平均平均平均平均HbAHbA1c 1c 降低降低降低降低1%1%带来的收益带来的收益带来的收益带来的收益 *危险下降（危险下降（ % ） At 7.5 to 12.5 years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病任一糖尿病相关终点相关终点微血管病变微血管病变 心肌梗死心肌梗死白内障白内障摘除术摘除术心衰心衰周围血管病变周围血管病变21%37%14%19%16%43%餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同(13) Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, 2003. 黑色黑色: 空腹血糖的贡献率空腹血糖的贡献率(%)白色白色: 餐后血糖的贡献率餐后血糖的贡献率(%)50% 线线影响影响2 2型糖尿病病情波动的因素型糖尿病病情波动的因素uu饮食总量及组成的变化饮食总量及组成的变化饮食总量及组成的变化饮食总量及组成的变化uu体力活动强度的变化体力活动强度的变化体力活动强度的变化体力活动强度的变化uu急急急急、慢慢慢慢性性性性应应应应激激激激状状状状态态态态、神神神神经经经经刺刺刺刺激激激激、组组组组织织织织创创创创伤伤伤伤、感感感感染染染染( ( ( (隐隐隐隐匿病灶匿病灶匿病灶匿病灶) ) ) )等等等等uu药物：加重高血糖：药物：加重高血糖：药物：加重高血糖：药物：加重高血糖：U U糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上 腺素腺素腺素腺素阻滞剂、苯妥因钠、利福平阻滞剂、苯妥因钠、利福平阻滞剂、苯妥因钠、利福平阻滞剂、苯妥因钠、利福平uu慢慢慢慢性性性性高高高高血血血血糖糖糖糖( ( ( (葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖毒毒毒毒性性性性作作作作用用用用) ) ) )最最最最重重重重要要要要因因因因素素素素，具具具具有有有有可可可可逆逆逆逆性，可被误认为性，可被误认为性，可被误认为性，可被误认为 细胞衰竭细胞衰竭细胞衰竭细胞衰竭