临床输血思路？临床输血思路？n n1：要不要输血？n n2：输什么？n n3：输多少？n n4：什么时候输？输血要面临以下输血要面临以下3个问题？个问题？n n1：如何更好地把握输血指针，做到安全用血。n n2：如何近可能更好地提高患者携氧能力和/或凝血功能，做到成分输血，科学用血。n n3：如何尽可能地节约血液资源，减少不必要输血。前前 言言2006年美国麻醉医师学会(ASA)发布了“围手术期输血和辅助治疗指南”(Anesthesiology2006,105:198,以下简称指南)。该指南是继1995年版指南发表10年来的第一次修订,值得认真阅读与参考。 术前评估与准备术前评估与准备 n n小组成员和小组成员和ASAASA会员都强烈赞同会员都强烈赞同, ,术前要复习医疗术前要复习医疗文件、访视病人和复习血红蛋白文件、访视病人和复习血红蛋白(Hb)(Hb)及红细胞压及红细胞压积积(Hct)(Hct)的检查结果。小组成员强烈赞同而的检查结果。小组成员强烈赞同而ASAASA会会员赞同员赞同: :术前应复习凝血状况。在择期或非急症手术前应复习凝血状况。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂术前应该停用抗凝剂( (如华法林、氯吡格雷、阿司如华法林、氯吡格雷、阿司匹林匹林),),或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林或在抗凝剂作用消退后再行手术。华法林的作用可持续几天的作用可持续几天, ,氯吡格雷的作用可能持续一周。氯吡格雷的作用可能持续一周。维生素维生素K K或华法林拮抗剂可避免新鲜冰冻血浆或华法林拮抗剂可避免新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)的使用。的使用。n n 术前抗纤溶治疗不是常规术前抗纤溶治疗不是常规, ,但可用于大出血高风险病人但可用于大出血高风险病人( (如再次心脏手术如再次心脏手术) )。促红细胞生成素。促红细胞生成素( (促红素促红素) )应该在特殊应该在特殊人群中人群中( (如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血如肾功能不全、慢性疾病导致的贫血、拒绝输血者者) )应用应用, ,但小组成员认为促红素提高但小组成员认为促红素提高HbHb浓度既昂贵又耗时浓度既昂贵又耗时( (需几周需几周) )。入院前自体储血能有效降低同种输血量和输血病人入院前自体储血能有效降低同种输血量和输血病人数数, ,但小组成员担心术前会引起贫血、增加医疗费用和术但小组成员担心术前会引起贫血、增加医疗费用和术中输血需求中输血需求, ,而且还可能因差错导致输血反应、细菌污染而且还可能因差错导致输血反应、细菌污染等不良后果。等不良后果。术前应告知病人输血的利弊术前应告知病人输血的利弊, ,并征求他们的意见。并征求他们的意见。红细胞输血指征红细胞输血指征n n小组成员和ASA会员都强烈赞同Hb低于6g/dl时应给予红细胞,尤其是急性贫血,Hb高于10g/dl时则不必输用。至于Hb610g/dl之间者,应根据器官缺血的速度和程度,病人的血容量及氧合不足时发生的并发症,低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞。一般先用晶体液或胶体液保持足够的血压和血容量,有条件时可采用术中、术后血液回收和控制性降压以减少失血。Hb和Hct是输血指征的“眼睛”,监测和评估生命器官的氧合和灌注监测和评估生命器官的氧合和灌注?n n传统的监测指标是病人的血压、心率、血氧饱和传统的监测指标是病人的血压、心率、血氧饱和度、尿量和心电图度、尿量和心电图, ,特殊的监测手段有血气、混合特殊的监测手段有血气、混合静脉血氧饱和度和超声心动图等。但文献均未能静脉血氧饱和度和超声心动图等。但文献均未能充分评价他们的效能或能否作为输注红细胞的指充分评价他们的效能或能否作为输注红细胞的指征。虽然有许多试验评价了输血阈值对病人转归征。虽然有许多试验评价了输血阈值对病人转归的影响的影响, ,但是手术大量失血病人的输血指征还没有但是手术大量失血病人的输血指征还没有充分界定。充分界定。（核心目标？）（核心目标？）n n输注由输注由400ml400ml全血制备的红细胞（既为全血制备的红细胞（既为2 2单位的红单位的红细胞悬液）一般可使成人细胞悬液）一般可使成人HbHb提高提高10g/L10g/L或或HCTHCT提高提高0.030.03凝血障碍的处理凝血障碍的处理n n术中或术后凝血障碍的处理包括:(1)肉眼评估手术野和行实验室检查;(2)血小板输注;(3)FFP输注;(4)冷沉淀输注;(5)使用药物治疗大失血(如去氨加压素、表面止血剂);(6)使用重组活化因子(ra)。这6项中既包括成分输血,又包括辅助治疗。n n1.肉眼评估大量失血量应包括吸引瓶血量和手术引流量。实验室检查应包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(aPTT),其他检验包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力性图(TEG),D-二聚体(D-Dimers)和凝血酶时间(TT)。止血过程止血过程正常凝血机制正常凝血机制肝素DIC与肝脏失代尝鉴别2. 血小板输注血小板输注n n血小板功能正常的外科或产科病人血小板功能正常的外科或产科病人, ,血小板计数如高血小板计数如高于于100109/L100109/L不是输注血小板的指征不是输注血小板的指征, ,但大量失血时低于但大量失血时低于50109/L50109/L就应输血小板。经阴道分娩或手诊疗性操作出就应输血小板。经阴道分娩或手诊疗性操作出血少血少, ,血小板计数小于血小板计数小于50109/L50109/L的病人也可以进行。接的病人也可以进行。接受硬膜外麻醉穿刺病人的血小板不得少于受硬膜外麻醉穿刺病人的血小板不得少于80109/L80109/L。如。如血小板计数不低血小板计数不低, ,但已知或疑有血小板功能异常但已知或疑有血小板功能异常( (如使用氯如使用氯吡格雷、体外循环吡格雷、体外循环) )和微血管出血者和微血管出血者, ,也是输血小板的指征。也是输血小板的指征。n n血小板危象血小板危象?n n 血小板计数在血小板计数在50109100109/L50109100109/L之间是否需要之间是否需要治疗治疗( (包括预防性治疗包括预防性治疗),),应该根据血小板功能是否应该根据血小板功能是否有障碍有障碍, ,或有进行性出血或有进行性出血, ,以及出血进入闭合腔以及出血进入闭合腔( (如如大脑或眼睛大脑或眼睛) )的风险来决定。如血小板减少症是由的风险来决定。如血小板减少症是由于血小板破坏增加于血小板破坏增加( (如肝素诱发的血小板减少症、如肝素诱发的血小板减少症、特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜, ,以及血栓形成性血小板以及血栓形成性血小板减少性紫癜减少性紫癜),),预防性输注血小板不仅无效也没有预防性输注血小板不仅无效也没有指征。指征。成人输用一个治疗量成人输用一个治疗量(10u)(10u)血小板血小板, ,大约可提大约可提高血小板数高血小板数7.510910109/L7.510910109/L。“内科输血指南内科输血指南”规定，血小板输规定，血小板输注指征：注指征：n n1 1 1 1、血小板计数、血小板计数、血小板计数、血小板计数50109/L50109/L50109/L50109/L一般不需输注一般不需输注一般不需输注一般不需输注2 2 2 2、血小板、血小板、血小板、血小板10-50109/L10-50109/L10-50109/L10-50109/L根据临床出血情况决定根据临床出血情况决定根据临床出血情况决定根据临床出血情况决定, , , ,可考虑输注可考虑输注可考虑输注可考虑输注3 3 3 3、血小板计数、血小板计数、血小板计数、血小板计数5109/L5109/L5109/L5109/L应立即输血小板防止应立即输血小板防止应立即输血小板防止应立即输血小板防止出血出血出血出血预防性输注不可滥用预防性输注不可滥用预防性输注不可滥用预防性输注不可滥用, , , ,防止产生同种免疫导致防止产生同种免疫导致防止产生同种免疫导致防止产生同种免疫导致输注无效输注无效输注无效输注无效. . . .有出血表现时应一次足量输注并测有出血表现时应一次足量输注并测有出血表现时应一次足量输注并测有出血表现时应一次足量输注并测CCICCICCICCI（校正血小板增高指数校正血小板增高指数校正血小板增高指数校正血小板增高指数）值。）值。）值。）值。n n为什么呢？为什么呢？为什么呢？为什么呢？（免疫因素与非免疫因素）（免疫因素与非免疫因素）（免疫因素与非免疫因素）（免疫因素与非免疫因素）n n注：注：CCI=CCI=（输注后血小板计数（输注后血小板计数- -输注前血小输注前血小板计数）板计数）体表面积体表面积/ /输入血小板总数输入血小板总数(1011)(1011)，n n输注后血小板计数为输注后一小时测定值输注后血小板计数为输注后一小时测定值CCICCI1010者为输注有效。例如，某病人输者为输注有效。例如，某病人输血小板前后计数分别为血小板前后计数分别为2020、75109/L75109/L，体，体表面积为表面积为1.8m21.8m2，输了一治疗量血小板总，输了一治疗量血小板总数约为数约为2.510112.51011，那么，那么，CCI=CCI=（75-75-2020）1.8/2.5=39.51.8/2.5=39.5，因此该次输注血小，因此该次输注血小板是有效的。板是有效的。假性血小板减少假性血小板减少3. FFP输注输注n n指南明确指出指南明确指出,PT,PT、INRINR、aPTTaPTT正常不是输注正常不是输注FFPFFP的指征的指征, ,其使用其使用主要针对大量微血管出血主要针对大量微血管出血( (即凝血障碍即凝血障碍) )和凝血因子缺乏和凝血因子缺乏:(1)PT:(1)PT大于正大于正常值常值1.51.5倍或倍或INRINR大于大于2.02.0或或APTTAPTT大于正常值大于正常值2 2倍倍;(2);(2)输入超过人体一个输入超过人体一个血容量的血液血容量的血液( (大约大约70ml/kg)70ml/kg)时时, ,为纠正病人继发的凝血因子缺乏为纠正病人继发的凝血因子缺乏;(3);(3)用于拮抗华法林治疗用于拮抗华法林治疗;(4);(4)纠正已知的凝血因子缺乏纠正已知的凝血因子缺乏;(5);(5)必须使用必须使用肝素时病人发生肝素抵抗肝素时病人发生肝素抵抗( (抗凝血酶抗凝血酶缺乏缺乏) )。指南强调指南强调,FFP,FFP不用于单不用于单纯增加血容量或白蛋白浓度纯增加血容量或白蛋白浓度, ,应防止滥用应防止滥用FFPFFP扩容。扩容。FFPFFP通常通常10151015ml/kgml/kg即可即可, ,紧急拮抗华法林紧急拮抗华法林58ml/kg58ml/kg即足。即足。n n(1(1新鲜与普通冰冻成分区别，如因子新鲜与普通冰冻成分区别，如因子？2 2：血浆中凝血因子只要达：血浆中凝血因子只要达到正常的到正常的30%30%就基本能使凝血功能正常就基本能使凝血功能正常,提示？）提示？）“有据可依有据可依 有账可算有账可算”n n举一个例子：如果输入举一个例子：如果输入2424单位的浓红，所以它以单位的浓红，所以它以含有约含有约700700毫升的血浆，按最终维持红细胞压积毫升的血浆，按最终维持红细胞压积0.40.4，最终全部血容量，最终全部血容量50005000毫升计算，（正常人体毫升计算，（正常人体全血约有全血约有50005000毫升，有血浆约毫升，有血浆约30003000毫升，）血浆毫升，）血浆中凝血因子只要达到正常的中凝血因子只要达到正常的30%30%就基本能使凝血功就基本能使凝血功能正常，所以如果是新鲜冰冻血浆全部血浆只要能正常，所以如果是新鲜冰冻血浆全部血浆只要保持保持900900毫升左右就可以了，按血液重新换一次来毫升左右就可以了，按血液重新换一次来计算，血浆的缺口也就有近计算，血浆的缺口也就有近200200血浆，所以输入血浆，所以输入1 1个单位血浆（个单位血浆（250250毫升）就可使凝血功能基本维持毫升）就可使凝血功能基本维持正常，况且实际情况并非是全部血容量都已置换。正常，况且实际情况并非是全部血容量都已置换。4. 冷沉淀输注冷沉淀输注n n出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏, ,如纤维蛋白原浓度高于如纤维蛋白原浓度高于150mg/dl150mg/dl（国内国内0.8g/l0.8g/l，1g/l1g/l）不必输注冷沉淀。输注指征是不必输注冷沉淀。输注指征是:(1):(1)有大量微血管出血有大量微血管出血, ,纤纤维蛋白原浓度低于维蛋白原浓度低于80100mg/dl80100mg/dl者者;(2);(2)大量输血发生大量大量输血发生大量微血管出血的病人微血管出血的病人;(3);(3)先天性纤维蛋白原缺乏的病人。输先天性纤维蛋白原缺乏的病人。输注冷沉淀前应该尽可能知道病人的纤维蛋白原浓度。注冷沉淀前应该尽可能知道病人的纤维蛋白原浓度。纤维蛋白原浓度在纤维蛋白原浓度在100150mg/dl100150mg/dl之间之间, ,应视出血情应视出血情况的风险而定。患血管性血友病况的风险而定。患血管性血友病(vonWillebrand)(vonWillebrand)的出血的出血病人应输入冷沉淀。每单位冷沉淀含病人应输入冷沉淀。每单位冷沉淀含150250mg150250mg纤维蛋白纤维蛋白原原, ,每单位每单位FFPFFP含含2 2个单位冷沉淀的纤维蛋白原量。个单位冷沉淀的纤维蛋白原量。5. 药物治疗药物治疗n n大出血时,文献支持使用去氨加压素或表面止血剂如纤维蛋白胶或凝血酶胶。6. 重组活化重组活化因子因子(ra)n n大量微血管出血中,有多个个案报告在标准治疗失败后,ra是有效的急救药物。n n机制：n n1：组织因子依赖途径n n2：血小板表面依赖途径n n价格约：7000元/支（人民币）每次2-3支应记住：全血实际并不全应记住：全血实际并不全 n n1:输全血只能补充红细胞和血浆（包括稳定的凝血因子）n n2:缺少血小板和不稳定的凝血因子，而且增加血液循环负荷和副反应及各种传染病等输血不良反应包括输血不良反应包括n n1.细菌污染:血制品的细菌污染以血小板最常见,也是输血死亡的首要原因。因为血小板在2024室温下储存可增加细菌生长的危险。如病人在输入血小板后6小时内发热,有可能是污染的血小板引发的败血症。n n2.输血相关性急性肺损伤(TRALI):是输血数小时后某些白细胞抗体引起的免疫反应,从而导致非心源性肺水肿。TRALI是输血相关死亡第二大死亡原因,但多数病人在96小时内可以恢复。n n3.感染性疾病是输血治疗的另一主要不良反应。输血后肝炎和自身免疫缺陷综合征的传播主要和同种输血有关。人类免疫缺陷病毒(HIV)、丙肝病毒(HCV)和西尼罗河病毒(WestNile)都可以使用核酸技术检出,但疟疾、锥虫病(Chagas)、严重急性呼吸综合征(SARS)和变异型克雅病(Creutzfeldt-Jakob)还无法检测。n n4.输血反应全麻可能会掩盖病人溶血和非溶血输血反应的症状,并可能将溶血反应的体征,如低血压、心动过速、血红蛋白尿和渗血归咎于其他原因,而且也不易观察到非溶血性输血反应最常见的体征(包括发热、寒战或荨麻疹)。参考中国临床输血技术规范几点意参考中国临床输血技术规范几点意见见n n：红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的血及容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样的。失血达总血容量生理影响不一样的。失血达总血容量30%30%才会有明才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量结合红细胞输注，也适用于大量 n n无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白60g/L）的贫血不影响组织氧合.急性贫血患者,动脉血氧含量的降低可以被心输出血的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不会和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L以保证足够的氧输送。n n手术患者在血小板手术患者在血小板50109/L50109/L时时, ,一般不会发生出血一般不会发生出血增多血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对增多血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要手术类型和范围、出血出血的影响比血小板计数更重要手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩功能的相关因素等，都是决定是否输血小板的指征。分娩功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严惩肝病用药）等，都是决定是否（如体外循环、肾衰、严惩肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于50109/L50109/L( (妊娠性血小板妊娠性血小板) )而不一定输血小板，因输血小板后的峰值而不一定输血小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。速输注，并一次性足量使用。n n只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到1015ml/kg,才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。结语结语n n1.ASA20061.ASA2006围手术期输血指南不仅是麻醉医师的技术规范围手术期输血指南不仅是麻醉医师的技术规范, ,也必须有外科医师的参与和支持也必须有外科医师的参与和支持, ,否则指南就难以贯彻执行。否则指南就难以贯彻执行。2.ASA20062.ASA2006输血指南使我们对红细胞输注、血小板输注和输血指南使我们对红细胞输注、血小板输注和FFPFFP输注的指征更明确、清晰输注的指征更明确、清晰, ,认识上也更加深入、具体认识上也更加深入、具体, ,但对血小板输注但对血小板输注还需深入研究。还需深入研究。3.ASA20063.ASA2006输血指南的重点是有效降低每个病人的同种输血量输血指南的重点是有效降低每个病人的同种输血量和需要输血的病人数和需要输血的病人数, ,有效治疗凝血障碍和防治输血不良反应有效治疗凝血障碍和防治输血不良反应, ,使输血使输血工作更集约化和科学化。不输、少输是上策工作更集约化和科学化。不输、少输是上策, ,但对手术大出血病人的但对手术大出血病人的输血指征文献未能充分界定。输血指征文献未能充分界定。4.4.为了减少不必要的输血和安全用血为了减少不必要的输血和安全用血, ,我们应加强血液保护的我们应加强血液保护的措施措施, ,如血液稀释、血液回收和控制性降压。我们还应加强输血不良如血液稀释、血液回收和控制性降压。我们还应加强输血不良反应的监测和治疗反应的监测和治疗, ,特别是细菌污染、特别是细菌污染、TRALITRALI和血液传播疾病病人的预和血液传播疾病病人的预防处理。防处理。5.5.全麻会掩盖病人溶血和非溶血反应的症状和体征全麻会掩盖病人溶血和非溶血反应的症状和体征, ,应引起麻应引起麻醉医师的警惕醉医师的警惕