第三章社区健康管理学习目标学习目标掌握掌握：健康管理的概念和内容健康管理的概念和内容建立健康档案的目的和基本内容建立健康档案的目的和基本内容熟悉：熟悉：健康危险因素的概念、分类以及评价健康危险因素的概念、分类以及评价社区健康档案的管理社区健康档案的管理了解：了解：健康管理的背景及原因健康管理的背景及原因第一节第一节社区健康社区健康管理管理概论概论一、健康一、健康及社区健康的概念及社区健康的概念社区健康社区健康在限定的地域内，以需求为导向，维持和在限定的地域内，以需求为导向，维持和促进群体、整个社区的健康。促进群体、整个社区的健康。健康教育、家庭计划、计划免疫、心理卫健康教育、家庭计划、计划免疫、心理卫生、弱势人群的照顾等生、弱势人群的照顾等健康管理（健康管理（health management）对健康人群、亚健康人群、疾患者的对健康人群、亚健康人群、疾患者的健康健康危险因素危险因素进行全面监测、分析、评估、预进行全面监测、分析、评估、预测、预防和维护的全过程。测、预防和维护的全过程。p目的调动个人、群体及整个社会的积极性有效利用有限资源来达到最大健康改善效果二、健康管理的背景及原因（一）满足多元化健康需求的需要一）满足多元化健康需求的需要长期以来，医学防治脱节，医疗服务系统长期以来，医学防治脱节，医疗服务系统过度偏重诊断和治疗，医学的主要精力还过度偏重诊断和治疗，医学的主要精力还集中在疾病病因、发病机制、诊疗方案以集中在疾病病因、发病机制、诊疗方案以及高科技诊疗手段的探索等方面。及高科技诊疗手段的探索等方面。当我们病了当我们病了, 我们期望什么？我们期望什么？医学奇迹，医学奇迹，免费医疗免费医疗( (人人享有健康人人享有健康) )，希望接受正在实验的还没有证明有效的新希望接受正在实验的还没有证明有效的新疗法，疗法，希望不管化多少钱哪怕只有一点用也好，希望不管化多少钱哪怕只有一点用也好，希望最好的医生希望最好的医生, ,最好的护理最好的护理, ,最好的最好的不断增长的需求。不断增长的需求。期望奇迹的需要期望奇迹的需要无限无限医学医学奇迹十分昂贵奇迹十分昂贵例子例子: 十年前没有冠状动脉支架，现在市场十年前没有冠状动脉支架，现在市场额每年超过额每年超过200亿美金。亿美金。减少二次心肌梗塞的风险非常有效（减少二次心肌梗塞的风险非常有效（80-90%）但在）但在6个月内有个月内有10-20%再堵上。再堵上。于是发明了带抗凝药的支架，更加昂贵。于是发明了带抗凝药的支架，更加昂贵。魔高一尺，道高一丈魔高一尺，道高一丈 放出来的魔鬼不会放出来的魔鬼不会再回到瓶子里去的再回到瓶子里去的!现实是美国每年花美国每年花1万万9千亿美金的医疗卫生系统千亿美金的医疗卫生系统与维护或促进美国人民的健康最优化几乎与维护或促进美国人民的健康最优化几乎没有什么关系。没有什么关系。 实际上，这是一个每年花实际上，这是一个每年花1万万9千亿美金的千亿美金的“诊断和治疗诊断和治疗”系统。系统。中国也不例外。中国也不例外。研究表明：人群中最不健康的研究表明：人群中最不健康的1%人口用了人口用了30%的医疗卫生费用，最不健康的的医疗卫生费用，最不健康的1%人口人口和和19%的慢性病患者花费了的慢性病患者花费了70%的医疗卫的医疗卫生费用，而占生费用，而占70%的健康人口只用了的健康人口只用了10%的医疗卫生费用。的医疗卫生费用。然而我们不能保证自己永远健康，我们每然而我们不能保证自己永远健康，我们每个人都有机会成为最不健康的个人都有机会成为最不健康的1%或患慢性或患慢性病的病的19%。我们最需要的不是主要为不健康的病人服我们最需要的不是主要为不健康的病人服务的昂贵的务的昂贵的“诊断和治疗诊断和治疗”系统。我们迫系统。我们迫切需要的是健康维护和管理系统。切需要的是健康维护和管理系统。（二）人口老化和疾病谱的改变2000年，全球年，全球65岁及以上老年人口已达岁及以上老年人口已达4.2亿。我国亿。我国65岁及以上老年人口已经超过岁及以上老年人口已经超过8700万，绝对数量居世界第一位，老年人万，绝对数量居世界第一位，老年人口系数接近口系数接近7%，基本步入老年型社会。，基本步入老年型社会。预计预计2050年，我国老年人口将超过年，我国老年人口将超过3.3亿。亿。人口老化速度加快，势必带来慢性病的大人口老化速度加快，势必带来慢性病的大量增加，推动医疗费用进一步攀升。量增加，推动医疗费用进一步攀升。在以慢性病为主导的疾病模式下，对慢性在以慢性病为主导的疾病模式下，对慢性病危险因素的干预成为人们关注的重点。病危险因素的干预成为人们关注的重点。（三）危险因素流行率的变化吸烟、酗酒、缺乏体育锻炼、不良生活方吸烟、酗酒、缺乏体育锻炼、不良生活方式等健康危险因素的广泛存在及其流行，式等健康危险因素的广泛存在及其流行，导致慢性病的发病率呈现快速上升趋势。导致慢性病的发病率呈现快速上升趋势。越来越多的医疗费用被用于慢性病的治疗，越来越多的医疗费用被用于慢性病的治疗，但收效不佳。但收效不佳。目前医学的应对方式如同：在通往悬崖的目前医学的应对方式如同：在通往悬崖的坡路上不设置任何栅栏，只是等人掉进悬坡路上不设置任何栅栏，只是等人掉进悬崖后才开始启动医疗服务系统。崖后才开始启动医疗服务系统。（四）现代医学模式的要求关注疾病、关注疾病个体关注健康、关注疾病、关注疾病个体关注健康、关注整个社会群体关注整个社会群体关注疾病关注疾病、亚临床、亚健康、关注疾病关注疾病、亚临床、亚健康、高风险人群和健康人群高风险人群和健康人群关注疾病的致病原因关注导致疾病产关注疾病的致病原因关注导致疾病产生的综合社会环境因素以及各种健康危险生的综合社会环境因素以及各种健康危险因素因素更早、更快、更主动更早、更快、更主动（五）医疗服务系统可持续性发展面临挑战昂贵的医疗高科技投资对总体人群健康的昂贵的医疗高科技投资对总体人群健康的回报率已经出现下滑趋势：回报率已经出现下滑趋势：新药、新技术的投入成本越来越大，新药、新技术的投入成本越来越大，导致疾病的诊疗成本越来越高，不堪重负。导致疾病的诊疗成本越来越高，不堪重负。各种高危因素正在人群中流行和蔓延，各种高危因素正在人群中流行和蔓延，势必导致患病人群进一步扩大。势必导致患病人群进一步扩大。三、健康管理的方法评估与控制健康风险，维护健康评估与控制健康风险，维护健康生活方式生活方式管理管理需求管理需求管理疾病管理疾病管理灾难性病伤管理灾难性病伤管理残疾管理残疾管理综合人群健康管理综合人群健康管理角度角度目标人群目标人群健康管理项目目标健康管理项目目标健康管理策略健康管理策略雇主雇主雇员雇员降低费用和伤残、提高降低费用和伤残、提高生产效率生产效率生活方式需求残生活方式需求残疾灾难性病伤管理疾灾难性病伤管理保险机构保险机构 参保人群参保人群降低费用、改善健康降低费用、改善健康需求疾病灾难性需求疾病灾难性病伤管理病伤管理服务提供服务提供者者服务消费者服务消费者改进服务质量、效率、改进服务质量、效率、效果效果生活方式需求疾生活方式需求疾病管理病管理病人病人个人个人满足多维健康需要、降满足多维健康需要、降低费用低费用自我照顾生活方式自我照顾生活方式需求病残管理需求病残管理社会社会公众公众降低费用、改善健康、降低费用、改善健康、提高生产力提高生产力生活方式需求疾生活方式需求疾病管理病管理政府政府其计划覆盖者其计划覆盖者降低费用、改善健康、降低费用、改善健康、提高生产力提高生产力生活方式需求疾生活方式需求疾病灾难性病伤管理病灾难性病伤管理美国人的群体健康美国人的群体健康管理框架管理框架四、健康管理的内容收集健康信息收集健康信息 为评价和干预管理提供基础数据为评价和干预管理提供基础数据健康危险因素评价健康危险因素评价 为干预管理及干预效果的评价提供依据为干预管理及干预效果的评价提供依据健康促进干预管理健康促进干预管理 最实质性、最重要、核心最实质性、最重要、核心健康管理的基本步骤收集收集健康管理对象的个人健康管理对象的个人健康信息健康信息进行进行健康健康和疾病和疾病风险风险评估评估制订制订健康干预健康干预计划和实施方案计划和实施方案执行健康干预计划制订的管理措施执行健康干预计划制订的管理措施对对健康健康改善的状态进行改善的状态进行跟踪跟踪随访随访五、健康危险因素健康危险因素评价的概念健康危险因素健康危险因素(health risk factor)指在机体内外环境中存在的与疾病发指在机体内外环境中存在的与疾病发生、发展及死亡有关的生、发展及死亡有关的诱发因素诱发因素，即，即能使患病的危险性增加能使患病的危险性增加的因素，包括的因素，包括环境环境、行为、生物、行为、生物、社会等因素。社会等因素。影响健康的主要危险因素的分类1、环境危险因素：、环境危险因素：自然环境危险因素自然环境危险因素社会环境危险因素社会环境危险因素2、行为、行为危险因素：危险因素：3、生物遗传危险因素：、生物遗传危险因素：4、医疗卫生服务中的危险因素：、医疗卫生服务中的危险因素：健康危险因素的作用特点1.潜伏期长潜伏期长2.联合作用明显联合作用明显3.特异性弱特异性弱4.广泛存在广泛存在六、健康危险因素的评价健康危险因素评价健康危险因素评价(health risk appraise, HRA)是研究危险因素与慢性病发病及死亡是研究危险因素与慢性病发病及死亡之间数量依存关系及其规律性的一种技术之间数量依存关系及其规律性的一种技术方法。方法。目的：目的：促进促进人们对健康危险因素的人们对健康危险因素的认识认识；激发激发个体选择和保持有益的生活方式、促个体选择和保持有益的生活方式、促进个人行为进个人行为改变改变；自觉避免和降低生活中；自觉避免和降低生活中健康危险因素的作用；有助于指导健康促健康危险因素的作用；有助于指导健康促进计划，建立人群评价的资料库。进计划，建立人群评价的资料库。基本原理：基本原理：（1）确定某病与哪些危险因素有关及危险）确定某病与哪些危险因素有关及危险因素的危害程度。因素的危害程度。（2）将各种危险因素量化，转化为危险分）将各种危险因素量化，转化为危险分数。数。（3）当存在多项危险因素时，需通过相加）当存在多项危险因素时，需通过相加或相乘得出组合危险分数。或相乘得出组合危险分数。（4）识别主要健康危险存在的区域，并作）识别主要健康危险存在的区域，并作出降低危险水平的建议。估计个体在改变出降低危险水平的建议。估计个体在改变不良行为生活方式后寿命损失的减少程度。不良行为生活方式后寿命损失的减少程度。健康危险因素评价程序与步骤一、收集资料1、收集、收集当地各性别、年龄组前当地各性别、年龄组前10-15位死因的死因位死因的死因别死亡率别死亡率资料，见表中的（资料，见表中的（1）、（）、（2）。）。2、列出影响疾病的危险因素（、列出影响疾病的危险因素（5种）种） a.环境因素环境因素 b.行为生活方式行为生活方式 c. 生物遗传因素生物遗传因素 d. 医疗服务医疗服务 e. 疾病史疾病史通过体检、实验室检查以及调查问卷获得表中的通过体检、实验室检查以及调查问卷获得表中的（3）、（）、（4）。）。二、处理资料1、将危险因素转换为危险、将危险因素转换为危险分数分数1死亡率大死亡率大2、计算组合危险分数（、计算组合危险分数（6）组合危组合危险分数险分数危险危险分数分数1危险危险分数分数2危险危险分数分数33、计算总存在死亡危险、计算总存在死亡危险平均死平均死亡概率亡概率组合危组合危险分数险分数存在死存在死亡危险亡危险求评价年龄与增长年龄计算评价年龄计算评价年龄评价年龄是根据年龄与死亡率之间的函数关系，评价年龄是根据年龄与死亡率之间的函数关系，按个体所存在的危险因素计算的预期死亡数求按个体所存在的危险因素计算的预期死亡数求出的年龄。出的年龄。计算计算增长年龄增长年龄增长年龄又称可达到年龄，是根据已存在的危增长年龄又称可达到年龄，是根据已存在的危险因素，提出可能降低危险因素的措施后计算险因素，提出可能降低危险因素的措施后计算得到的死亡概率推算出的一个理论年龄。得到的死亡概率推算出的一个理论年龄。某地某某地某41岁男性健康危险因素评价表岁男性健康危险因素评价表(评价年龄评价年龄44.5岁岁,增长年龄增长年龄38.5岁岁)危险分数转换表危险分数转换表危险分数转换表危险分数转换表( (部分年龄组部分年龄组, ,男性男性40-4440-44岁岁) )死亡原因死亡原因危险指标危险指标测量值测量值危险分数危险分数1.冠心病冠心病 (1)收缩压收缩压26.7 kPa3.224.0 kPa2.221.3 kPa1.418.7 kPa0.816.0 kPa0.4 (2)舒张压舒张压14.1 kPa3.713.3 kPa2.012.5 kPa1.311.7 kPa0.810.9 kPa0.4 (3)胆固醇胆固醇7.28 mmo1/L1.55.72 mmo1/L1.04.68 mmo1/L0.5 (4)糖尿病史糖尿病史有有1.5已控制已控制1.0无无0.5 (5)运动情况运动情况坐着工作和娱乐坐着工作和娱乐2.5有些活动的工作有些活动的工作1.0中度锻炼中度锻炼0.5危险分数转换表危险分数转换表危险分数转换表危险分数转换表( (部分年龄组部分年龄组, ,男性男性40-4440-44岁岁) )死亡原因死亡原因危险指标危险指标测量值测量值危险分数危险分数1.冠心病冠心病 (5)运动情况运动情况较强度锻炼较强度锻炼0.5坐着工作坐着工作,有定期锻炼有定期锻炼1.0其他工作其他工作,有定期锻炼有定期锻炼0.5 (6)家庭史家庭史父母二人父母二人60岁以前死于冠心病岁以前死于冠心病1.4父母之一父母之一50岁之前死于冠心病岁之前死于冠心病1.2父母健在父母健在(60岁岁)1.0父母健在父母健在(60岁岁)0.9 (7)吸烟吸烟10支支/日日1.510支支/日日1.1吸雪茄或烟斗吸雪茄或烟斗1.0戒烟戒烟(不足不足10年年)0.7不吸或戒烟不吸或戒烟10年以上年以上0.5 (8)体重体重超重超重75%2.5超重超重50%1.5超重超重15%1.0超重超重10%以下以下0.8降至平均体重降至平均体重1.0 2.车祸车祸(1)饮酒饮酒频繁社交频繁社交,明显无节制明显无节制5.0频繁社交频繁社交,稍有节制稍有节制2.0危险分数转换表危险分数转换表危险分数转换表危险分数转换表( (部分年龄组部分年龄组, ,男性男性40-4440-44岁岁) )死亡原因死亡原因危险指标危险指标测量值测量值危险分数危险分数2.车祸车祸 (1)饮酒饮酒不饮不饮0.5(2)安全带使用安全带使用10%的时间的时间1.110%24%1.025% 74%0.975% 100%0.8(3)行车行车里程每年行车里程里程每年行车里程10000=危险分数危险分数 3.自杀自杀 (1)抑郁抑郁经常经常2.5偶尔或没有偶尔或没有1.0(2)家庭史家庭史有有2.5无无1.0 4.肝硬化肝硬化(1)饮酒饮酒酗酒酗酒12.5频繁社交频繁社交,明显无节制明显无节制5.0频繁社交频繁社交,稍有节制稍有节制2.0适应或偶然社交适应或偶然社交1.0极少社交极少社交0.2在症状出现之前戒酒在症状出现之前戒酒0.2不饮不饮0.1危险分数转换表危险分数转换表危险分数转换表危险分数转换表( (部分年龄组部分年龄组, ,男性男性40-4440-44岁岁) )死亡原因死亡原因危险指标危险指标测量值测量值危险分数危险分数5.脑血管病脑血管病(1)收缩压收缩压26.7kPa3.224.0kPa2.221.3kPa1.418.7kPa0.816.0kPa0.4(2)舒张压舒张压14.1kPa3.713.3kPa2.012.5kPa1.311.7kPa0.810.9kPa0.4(3)胆固醇胆固醇7.28 mmo1/L1.55.72 mmo1/L1.04.68 mmo1/L0.5(4)糖尿病史糖尿病史有有3.0已控制已控制2.5无无1.0(5)吸烟吸烟吸香烟吸香烟1.2吸雪茄或烟斗吸雪茄或烟斗1.0戒烟戒烟1.0危险分数转换表危险分数转换表危险分数转换表危险分数转换表( (部分年龄组部分年龄组, ,男性男性40-4440-44岁岁) )死亡原因死亡原因危险指标危险指标测量值测量值危险分数危险分数5.脑血管病脑血管病(5)吸烟吸烟不吸不吸0.86.肺癌肺癌(1)吸烟吸烟40支支/日日2.020支支/日日1.510支支/日日1.1不吸不吸0.8(2)雪茄或烟斗雪茄或烟斗5次次/日日,吸入吸入1.06次次/日日,不吸入不吸入0.3戒烟戒烟从原有危险分数中减去从原有危险分数中减去0.2,再去戒烟年数乘再去戒烟年数乘0.1,但危险分数最低不能小于但危险分数最低不能小于0.27.慢性风心病慢性风心病(1)心脏杂音心脏杂音有有10.0已用药已用药1.0无无1.0(2)风湿热风湿热有有10.0已用药已用药1.0无无1.0(3)症状或体征症状或体征无无0.18.肺炎肺炎(1)饮酒饮酒频繁社交活动频繁社交活动3.0适度或不饮酒适度或不饮酒1.0(2)肺气肿肺气肿有有2.0危险分数转换表危险分数转换表危险分数转换表危险分数转换表( (部分年龄组部分年龄组, ,男性男性40-4440-44岁岁) )死亡原因死亡原因危险指标危险指标测量值测量值危险分数危险分数8.肺炎肺炎(2)肺气肿肺气肿无无1.0(3)吸烟吸烟10支支1.2不吸不吸1.09.肠癌肠癌(1)肠息肉肠息肉有有2.5无无1.0(2)原因不明的肛门出原因不明的肛门出血血有有3.0无无1.0(3)溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎10年年4.010年年2.0无无1.0(4)每年直肠镜检每年直肠镜检无无1.0有有0.310.胃、食道癌胃、食道癌(1)胃酸过多胃酸过多有有.每年用药每年用药.无无.11.高血压心脏病高血压心脏病(1)收缩压收缩压26.7kPa3.2危险分数转换表危险分数转换表危险分数转换表危险分数转换表( (部分年龄组部分年龄组, ,男性男性40-4440-44岁岁) )死亡原因死亡原因危险指标危险指标测量值测量值危险分数危险分数11.高血压心脏病高血压心脏病(1)收缩压收缩压24.0kPa2.221.3kPa1.418.7kPa0.816.0kPa0.4(2)舒张压舒张压14.1kPa3.713.3kPa2.012.5kPa1.311.7kPa0.810.9kPa0.4(3)体重体重超重超重75%2.5超重超重50%1.5超重超重15%1.0超重超重10%以下以下0.8降至平均体重降至平均体重1.012.肺结核肺结核(1) X 线检查线检查未做未做1.0阴性阴性0.2(2)结核活跃结核活跃是是5.0无无1.0组合危险分数组合危险分数存在死亡危险存在死亡危险根据医生建议改变危险因素根据医生建议改变危险因素新危险分数新危险分数新组合危险分新组合危险分 数数新存在死亡危险新存在死亡危险(6)(7)=(2)*(6)(8)(9)(10)(11)2.639440.60.710621.01.0增加体力活动增加体力活动1.01.0戒烟戒烟1.11.01.5502戒烟戒烟1.21.24022.0632减至减至3-6次次/周周1.01.03161.02601.01.02601.02.1527减至减至3-6次次/周周1.02011.00.80.81270.60.6951.01.0戒烟戒烟1.01.01221.01.01221.01.0861.00.3261.01.0每年两次每年两次1.03.2214减至减至3-6次次/周周1.01.0671.01.01.01.8103戒烟戒烟0.20.2110.740减少体重减少体重0.80.7400.91538153880954140 健康健康评价年龄评价年龄表表(本例为本例为41岁男性岁男性)健康评价年龄表健康评价年龄表健康评价年龄表健康评价年龄表健康评价年龄表健康评价年龄表健康评价年龄表健康评价年龄表健康评价年龄表健康评价年龄表结果评价分类1、个体评价、个体评价主要通过比较实际年龄、评价年龄和增长主要通过比较实际年龄、评价年龄和增长年龄三者之间的关系，从中分析危险因素年龄三者之间的关系，从中分析危险因素对寿命可能损害的程度，及降低危险因素对寿命可能损害的程度，及降低危险因素后寿命可能延长的程度。可分为：后寿命可能延长的程度。可分为：健康型健康型自创性危险因素类型自创性危险因素类型难以改变的危险因素类型难以改变的危险因素类型一般性危险型一般性危险型 (一一) 健康型健康型 40 41 42 43 44 45 46 47年龄（周岁）（每十万人口）预期死亡数2000300040005000600070008000图图7-1 健康型三种年龄示意图健康型三种年龄示意图增长年龄评价年龄实际年龄（二）自创性危险因素型（二）自创性危险因素型 评价年龄实际年龄增长年龄年龄（岁） 35 36 37 38 39 40 414243 44 200030004000500060007000图图7-2 自创性危险因素三种年龄关系示意自创性危险因素三种年龄关系示意（每十万人口）预期死亡数 (三三) 难以改变的危险因素型难以改变的危险因素型 评价年龄增长年龄实际年龄年龄（岁） 40 41 42 45 46 47 图图7-3 难以改变的危险因素型三种年龄关系示意难以改变的危险因素型三种年龄关系示意300040005000700080009000（每十万人口） 预期死亡数结果评价分类2、群体评价、群体评价不同人群的危险程度不同人群的危险程度危险危险因素属性因素属性分析单项危险因素对健康的影响分析单项危险因素对健康的影响危险水平危险水平男男女女人数人数%人数人数%危险组危险组5059.7033.75一般组一般组2435.821721.25健康组健康组34.486075.00合计合计67100.0080100.00表1上海县农村不同危险水平的人群构成男男女女人数人数%人数人数%不可去除不可去除危险因素危险因素1513.517870.27可去除危可去除危险因素险因素9686.493329.73合计合计111100.00111100.00表2不同性别人群危险因素的属性危险因素危险因素危险强度（岁）危险强度（岁）危险频度危险频度（%）危险程度（岁）危险程度（岁）饮酒饮酒1.7344.780.77吸烟吸烟0.8460.700.51缺乏常规体检缺乏常规体检0.3383.080.27常感压抑常感压抑0.9417.910.17常生闷气常生闷气0.8912.440.11血压高血压高0.3411.440.04缺乏锻炼缺乏锻炼0.0743.280.03表3单项危险因素对男性健康状况的影响第二节第二节 社区健康检查方法社区健康检查方法一、社区健康普查一、社区健康普查针对特定的人群在特定的日期进行的集体针对特定的人群在特定的日期进行的集体健康检查。健康检查。目的：早发现、早诊断、早治疗目的：早发现、早诊断、早治疗普查的内容：普查的内容：普查的步骤普查的步骤准备工作准备工作普查工作普查工作后期工作后期工作健康普查的评价健康普查的评价目标评价目标评价实施评价实施评价方法和指导内容评价方法和指导内容评价二、社区健康筛查二、社区健康筛查应用快速的试验、检查或其他方法，从表应用快速的试验、检查或其他方法，从表面无病的人群中查出可疑患者的调查。面无病的人群中查出可疑患者的调查。如用试纸法检查尿糖筛查糖尿病如用试纸法检查尿糖筛查糖尿病 用测量血压筛查高血压病等用测量血压筛查高血压病等2009年上海市闸北区开展了社区免费健康年上海市闸北区开展了社区免费健康筛查，并且借助于信息化手段对样本人群筛查，并且借助于信息化手段对样本人群建立了电子健康档案。建立了电子健康档案。第三节第三节 社区健康档案社区健康档案【健康档案】health record 记录与社区居民健康有关的文件资料。记录与社区居民健康有关的文件资料。 包括包括以问题为导向的病史记录以问题为导向的病史记录和和健康检健康检查记录查记录，以，以预防为主的保健卡预防为主的保健卡，以及，以及个体、个体、家庭和社区与健康有关的各种记录家庭和社区与健康有关的各种记录。建立建立社区健康档案的目的社区健康档案的目的 1 1、掌握居民的基本情况和健康状况。、掌握居民的基本情况和健康状况。 2 2、为解决居民主要健康问题提供依据。、为解决居民主要健康问题提供依据。 3 3、开展社区护理。、开展社区护理。 4 4、开展全科医疗服务，进行居民健康动、开展全科医疗服务，进行居民健康动 态管理。态管理。 5 5、为全科医学和社区护理的教学与科研、为全科医学和社区护理的教学与科研提供信息资料。提供信息资料。 6 6、为评价社区卫生服务质量和技术水平、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据。提供依据。 7 7、为司法工作提供依据。、为司法工作提供依据。建立社区健康档案的基本原则1、逐步完善、逐步完善2、资料收集前瞻性、资料收集前瞻性3、基本项目动态性、基本项目动态性4、客观性和准确性、客观性和准确性5、保密性、保密性居民居民健康档案健康档案的种类和内容的种类和内容 社区健康档案社区健康档案个人健康档案个人健康档案家庭健康档案家庭健康档案个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断的社区卫生诊断 个个人人健健康康档档案案以问题为以问题为导向记录导向记录 以预防为以预防为导向记录导向记录 病人的基础资料病人的基础资料、健康健康问题问题记录记录、病程流程表病程流程表、问题描问题描述及进展记录述及进展记录、家庭访视记、家庭访视记录单、录单、转会诊记录等转会诊记录等、化验、化验及检查的项目及结果及检查的项目及结果周期性健康检查周期性健康检查保健卡保健卡：预防接种、围生期：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少年保保健、儿童保健、青少年保健健封封面面健康健康问题记录问题记录：包括包括主要健康问题主要健康问题和和暂时性健暂时性健康问题康问题，前者是指，前者是指慢性健康问题慢性健康问题和和健康危险因素健康危险因素，后者是指的后者是指的急性急性、一过性或自限性健康问题。、一过性或自限性健康问题。表表1 慢性问题慢性问题 问题序号问题序号 发生日期发生日期 记录日期记录日期 问题名称问题名称 解决日期和内容解决日期和内容 转归转归 1 200103 200107 高血压高血压 2 200306 200306 丧丧 偶偶 3 200403 200403 脑血栓脑血栓表表2 急性问题急性问题 问题序号问题序号 问题名称问题名称 发生日期发生日期 就诊日期就诊日期 处理及结果处理及结果 1 关节扭伤关节扭伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗热敷并治疗 2 腹腹 泻泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗抗生素治疗日期症状体征检验治疗方案神态医生签名2004/6.2腹泻10余次压痛便常规（白细胞高）抗菌素治疗（静脉点滴）清醒王丽2004/6.3无腹泻无压痛及腹胀口服抗菌素清醒王丽 主要病情流程表（样表）主要病情流程表（样表）问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录（SOAPSOAP描述法）描述法）案例：案例： 女，女，6868岁岁 20002000年年4 4月月 1313日初次到本诊所就诊。日初次到本诊所就诊。 自诉患糖尿病自诉患糖尿病1212年，近年，近2 2 年来两小腿麻木年来两小腿麻木 ，有时，有时 出现针刺样跳痛出现针刺样跳痛 ，上肢，上肢 发麻发麻 ，全身乏力，体检，全身乏力，体检 结果是：结果是： 身高身高-163cm -163cm ， 体重体重-76kg-76kg， 血压血压-16/10.7kpa-16/10.7kpa， 心率心率-82-82次次/min/min， 四肢四肢”手套袜套手套袜套”样样对称对称性感觉性感觉障碍，双膝腱反障碍，双膝腱反射减射减 弱，心电图正常，其余无弱，心电图正常，其余无 异常表现。异常表现。其他内容其他内容以预防为导向的周期性健康问题记录以预防为导向的周期性健康问题记录以预防为导向的保健记录（保健卡）以预防为导向的保健记录（保健卡）（1）老年保健适用于）老年保健适用于60岁以上老人。岁以上老人。（2）儿童保健适用于）儿童保健适用于7岁以下儿童。岁以下儿童。（3）妇女保健适用已婚妇女或）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。岁以上的未婚女性。 保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后。档案后。以预防为导向的保健记录以预防为导向的保健记录以预防为导向的保健记录以预防为导向的保健记录家庭家庭健康档案健康档案家庭健康档案家庭健康档案封面封面家庭基本资料家庭基本资料家庭成员健康资料家庭成员健康资料家庭主要健康问题家庭主要健康问题家庭健康相关资料家庭健康相关资料家系家系图图家庭卫生保健家庭卫生保健记录记录户主姓名：户主姓名：-身份证号：身份证号：-地址：地址：_县（市、区）县（市、区） _镇（乡、街道）镇（乡、街道） _地（居委会）第地（居委会）第_村民小组村民小组 _路（巷）第路（巷）第_幢幢_号号电话：电话：-社社 区：区：_建档单位建档单位: _建档医生：建档医生：_建档护士：建档护士：_建档日期：建档日期：_户主/病人姓名：_ 居住住址： - 邮政编码：_ 联系电话： _首次接触本社区日期：_ 填本表日期：_建档医生：_ 建档护士： _ 编号姓名性别出生日期与户主的关系文化程度职业婚姻患病情况 1 2 3 4 5 6家庭基本情况家庭基本情况家庭各成员基本资料家庭各成员基本资料问题1SOAP问题2SOAP家庭健康问题家庭访视病案首页家庭访视病案护理评估表家庭访视一般护理记录单家庭护理计划单家庭治疗护理记账单社区社区健康档案健康档案社区基本社区基本资料资料社区卫生社区卫生服务资源服务资源社区卫生社区卫生服务状况服务状况居民健康居民健康状况状况社区健康档案社区健康档案健康健康档案档案管理与使用管理与使用（一）健康档案的常规管理（1）建立）建立1）确定建档对象，收集原始资料）确定建档对象，收集原始资料2）健康资料的排列顺序）健康资料的排列顺序（2）保管）保管1）归档：统一编号，集中存放，专人保管）归档：统一编号，集中存放，专人保管2）归档要求：）归档要求：利用利用2.7、社区居民健康档案管理流程、社区居民健康档案管理流程图2.7、社区居民健康档案管理流程、社区居民健康档案管理流程图（续）2.9、居民健康档案的、居民健康档案的维护调用用中心（站)入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 出示居民信息卡出示居民信息卡导诊人员到健康档案室导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户服务的医护由入户服务的医护人员到健康档案室人员到健康档案室调取相应服务对象调取相应服务对象的个人健康档案的个人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访（3）健康档案的利用健康档案的利用（二）健康档案的计算机管理优点优点 1 1、资料存取方便、资料存取方便2 2、操作简便、快捷、操作简便、快捷3 3、资源共享、资源共享4 4、方便统计、方便统计5 5、追踪提示作用、追踪提示作用6 6、自我保健作用、自我保健作用（三）健康（三）健康档案管理中存在的问题档案管理中存在的问题 1 1、建档率低、建档率低 2 2、缺乏统一的信息化规划、缺乏统一的信息化规划 3 3、成为死档、成为死档 4 4、网络功能不完善、网络功能不完善 5 5、运行和维护成本高、运行和维护成本高 6 6、人才匮乏、人才匮乏