人工气道的温湿化人工气道的温湿化淮南市第一人民医院重症医学科罗健人工气道的温湿化人工气道的温湿化人工气道温湿化的相关概念?绝对湿度（AH ）：每单位容积的气体所含水分的重量mg/L?饱和湿度：一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分含量（ 37 时的饱和湿度为 44mg/L ）?相对湿度（RH ）：一定温度下气体实际含水量与该温度下饱和湿度含水量的比值RH AH 饱和湿度 100湿化与温化：湿度与温度湿化与温化：湿度与温度不同温度下的饱和湿度不同温度下的饱和湿度?气道自净能力?粘液-纤毛转运系统?气道温湿化环境?气道保护能力?咳嗽呼吸道正常生理功能黏液黏液-纤纤毛系毛系统统气体温湿度的调节32C鼻咽和口咽31mg/L, 相对湿度90% 36C气管42mg/L, 相对湿度100% 37C等温饱和界面( ISB )44mg/L, 相对湿度100% 22C室内空气10mg/L, 相对湿度50% 湿化不足的危害?纤毛运动能力下降?气道分泌物粘稠?感染难以控制?引起或加重缺氧充分湿化增 加加 重小 气细 胞湿化不足有关气道温湿度的研究有关气道温湿度的研究?手术麻醉超过3h的患者，随机吸入不同温度和湿度的气体后，气管内注射生理盐水并回收，在显微镜下观察回收液中上皮细胞的结构：细胞形态异常者?吸入干冷气体组：50%?吸入2226 ，相对湿度60% 气体组：10%?吸入37 ，相对湿度为 100% 气体组：0%Chalon J, Loew D, Malebranche J. Effects of dry anesthetic gases on tracheobronchial ciliated epithelium. Anesthesiology, 1972, 37(3):338-343.指南：最佳湿度和温度?美国呼吸治疗协会（AARC ）推荐?吸入气体温度 33 2?吸入气体绝对湿度至少 30mg/LAARC Clinical Guideline. Humidification during Mechanical Ventilation. Respir Care,1992,37(8):887-8902012年气道湿化指南年气道湿化指南?有创通气患者进行主动湿化时, 建议湿度水平在3344mg/L,Y 型接头处气体温度在3441 之间，相对湿度达100% 。AARC ClinicalPracticeGuideline: Respir Care,2012,57(5):782-788.常用湿化方法与装置?主主动动加加热热湿化器湿化器?热湿交换器（HME ）：人工鼻?雾化加湿?其他：气道内滴注主主动动加加热热湿化器（湿化器（HH ）?原理?将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合?分类?非伺服控制型：MR410 ，Drager?伺服控制型：MR730 ，MR850非伺服控制型加非伺服控制型加热热湿化器湿化器Drager MR410MR850MR730伺服控制型加伺服控制型加热热湿化器湿化器MR410加铝芯的目的组成组成：1.一个多圈卷曲的铝筒形成的“灯芯”2.其内壁贴放一层吸水纸“滤纸”MR410设置为5档并且: 呼吸管路 长度为1.2米,MR370+滤纸MR410温度与流量室温下呼吸管路 长度为1.2米MR370+滤纸37C, 44mg/L37 C, 44mg/Ln+ 3 Cn- 3 Cn40 C, 44mg/L伺服控制型加热湿化器MR850湿化器?仅需三个按钮?开/关(on/off)?模式(mode)?消音(mute)?温度显示和湿度报警模式按键?两种工作模式选择?有创模式无创模式无创模式34C, 32mg/L+ 3C31C, 32mg/L使用注意事项1：温度传感器的位置使用注意事使用注意事项项2： Y形接形接头头与温度与温度传传感器的感器的连连接接使用注意事项3：温度传感器与雾化器的连接人工鼻（Heat-Moisture Exchange,HME）?原理?对VAP 的影响?湿化效率?气道阻力?死腔人工鼻：结构与工作原理?数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置?当气体呼出时，呼出气体内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内。对对VAP 的影响的影响呼吸机相关肺炎的发生率呼吸机相关肺炎的发生率Lorente L, et al. Critical Care 2006, 10:R116湿化效率：被动湿化?Luchett i 等对45 例患者比较HME 和主动加热湿化器后发现, HME 不能提供较好的湿度和温度, 气道分泌物较为黏稠, HME 对脱水、呼吸道分泌物黏稠的患者不适?若患者的分钟通气量较大, 因气体在HME 停留时间短, HME 的热湿交换的效率也降低Luchetti M, Stuani A, Castelli G. Comparison of three differenthumidification systems during prolonged mechanical ventilation.Minerva Anestesiol, 1998; 64: 75- 81.使用注意事使用注意事项项：与：与过滤过滤器的区器的区别别过滤过滤器：器：仅仅有有过滤过滤功能，无保温保湿功能功能，无保温保湿功能人工鼻：保温保湿，部分有过滤功能人工鼻使用指证?适应证?急诊、麻醉、ICU 短期机械通气患者?结核、SARS 、H1N1 等呼吸道传染病患者?禁忌证?气道分泌物过多的患者?脱水、气道分泌物浓稠的患者?体温过低（35）的患者?潮气量较小的患者雾化吸入?缺点?无加热功能?过度湿化的危险?增加感染机会?多用于气道内给药气道内滴注?缺点?不能起到温化作用?造成气道壁上细菌移位，增加VAP 的发生率?引起患者呛咳、SpO2 下降、BP 升高等?美国呼吸治疗协会（AARC ）推荐：不应在吸痰前常规应用盐水脱机未拔管患者如何脱机未拔管患者如何进进行气道湿行气道湿化？化？脱机患者人工气道的湿化?直接将未直接将未经经湿化的氧气湿化的氧气输输入气道入气道人工鼻脱机患者气道湿化方式的脱机患者气道湿化方式的选择选择加热湿化器加加热热湿化器用于脱机患者人工气道的湿化湿化器用于脱机患者人工气道的湿化T 管气切面罩T 管的管的应应用用气切面罩的气切面罩的应应用用加热湿化器与氧气连接文丘里装置无创通气无创通气患者如何患者如何进进行气道湿化？行气道湿化？湿化不足湿化不足主要原因?气体流量过大?疾病本身原因?漏气量过大?出现张口呼吸?呼吸困难?鼻腔阻力较大湿化装置的选择湿化装置的选择: HH vs HME?无创通气患者首选加热湿化器无创通气患者首选加热湿化器?HME的弊端?增加死腔量?增加分钟通气量?增加呼吸功耗Intensive Care Med, 2002, 28 (11) :1590-1594Intensive Care Med, 2002, 28 (11) :1582-1589加热湿化器加热湿化器伺服控制无伺服控制无创通气时湿化温度要求气体温湿度的调节32C鼻咽和口咽31mg/L, 相对湿度90% 36C气管42mg/L, 相对湿度100% 37C等温饱和界面 ( ISB )44mg/L, 相对湿度100% 22C室内空气10mg/L, 相对湿度50% n达到正常口咽部水平p温度 32p湿度 31mg/L无创模式：MR85034C, 32mg/L+ 3C31C, 32mg/L面罩患者?舒适和易于接受?减少水分的损失?维持分泌的质量34C, 32mg/L其他改进措施?保证充足的液体负荷?闭口呼吸?减少漏气?间断饮水湿化效果的评价?准确准确测测量：湿度量：湿度计计?湿化罐出口端及软管内冷凝水的形成情况1=干燥2=仅能看到湿气3=能看到湿气及少许水滴4=湿气及较多水滴5=湿气及大量水滴6=积水（形成水流）Respir Care Clin N Am. 2006 Jun;12(2):233-52.感感谢谢聆听！聆听！