高压氧在外科的应用高压氧在外科的应用 1第一节第一节 烧烧 伤伤 烧伤（烧伤（burns）可因热能、电流、激光、可因热能、电流、激光、辐射、化学物质等引起，狭义概念上的辐射、化学物质等引起，狭义概念上的烧伤通常指热烧伤，其他则称电烧伤、烧伤通常指热烧伤，其他则称电烧伤、化学烧伤等。化学烧伤等。 2【诊断要点诊断要点】 （一）面积计算（一）面积计算 1新九分法新九分法2手掌法手掌法以伤员自己手掌的面积为以伤员自己手掌的面积为1%来估来估计烧伤面积。计烧伤面积。3小小儿儿面面积积计计算算因因小小儿儿头头部部面面积积相相对对较较大大，而而两两下下肢肢面面积积相相对对较较小小，故故采采用用以以下下公公式式计计算：算：头颈部烧伤面积（头颈部烧伤面积（%）=9+（12-年龄）年龄）两下肢烧伤面积（两下肢烧伤面积（%）=41-（12-年龄）年龄）3（二）烧伤深度的鉴别（二）烧伤深度的鉴别 按热力损伤组织的层次，烧伤分为按热力损伤组织的层次，烧伤分为、浅浅、深、深和和一般讲，烧伤深度在伤后一般讲，烧伤深度在伤后48h左右才能左右才能比较准确判断。在病程中，深比较准确判断。在病程中，深烧伤烧伤也可因感染而加深变为也可因感染而加深变为。 4（三）烧伤严重程度（三）烧伤严重程度1轻度烧伤轻度烧伤9%。2中度烧伤中度烧伤烧伤烧伤10%29%，或，或10%3 重重 度度 烧烧 伤伤 总总 面面 积积 30%49%， 或或10%19%，或或、不不足足上上述述百百分分比比，但已有休克，呼吸道烧伤或有较重复合伤。但已有休克，呼吸道烧伤或有较重复合伤。4特重烧伤特重烧伤总面积总面积50%，或，或20%，或已有严重并发症。或已有严重并发症。 5【治疗】【治疗】 （一）现场急救与早期处理（一）现场急救与早期处理1消除致伤原因消除致伤原因2维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅3处理合并伤处理合并伤4建立静脉通道建立静脉通道5镇静与止痛镇静与止痛6防治感染防治感染6（二）烧伤的创面处理（二）烧伤的创面处理 烧伤创面一般只需保持清洁和防止再损伤。烧伤创面一般只需保持清洁和防止再损伤。以上烧伤创面按下列处理。以上烧伤创面按下列处理。1清创清创2包扎疗法包扎疗法3暴露疗法与半暴露疗法暴露疗法与半暴露疗法4切痂与植皮切痂与植皮7（三）全身治疗（三）全身治疗 1大面积烧伤的液体治疗大面积烧伤的液体治疗为防治低血为防治低血容量休克，除小面积烧伤患者可采用口容量休克，除小面积烧伤患者可采用口服含盐饮料外，中面积以上烧伤均需输服含盐饮料外，中面积以上烧伤均需输液治疗。液治疗。2烧伤脓毒症的防治烧伤脓毒症的防治多发生在伤后多发生在伤后1010天内或是焦痂分离期，即伤后天内或是焦痂分离期，即伤后3434周，应周，应及时抗休克，加强支持治疗，积极处理及时抗休克，加强支持治疗，积极处理创面，并选用有效抗生素。创面，并选用有效抗生素。8【高压氧治疗】【高压氧治疗】 （一）治疗原理（一）治疗原理1高高压压氧氧下下大大大大地地减减少少了了体体液液渗渗出出，使使组组织织静静脉脉回回流流改改善善，使使有有效效的的循循环环血血量量得得以以维维持持，防止或减轻低血容量性休克的发生。防止或减轻低血容量性休克的发生。2高高压压氧氧下下由由于于渗渗出出减减少少，创创面面干干燥燥因因而而能能够够减减少少发发生生细细菌菌感感染染的的机机会会，加加之之高高压压氧氧能能抑抑制制多多种种致致病病菌菌的的生生长长繁繁殖殖，有有助助于于控控制制感感染。染。3高压氧下细胞分裂活跃，能较迅速地合成高压氧下细胞分裂活跃，能较迅速地合成胶原纤维和新生毛细血管，促进肉芽组织生胶原纤维和新生毛细血管，促进肉芽组织生长和上皮形成及移行，并有助于皮肤移植片长和上皮形成及移行，并有助于皮肤移植片和皮瓣的成活，因而可加速创面的愈合。和皮瓣的成活，因而可加速创面的愈合。9（二）治疗指征（二）治疗指征1大大面面积积烧烧伤伤伴伴有有三三度度烧烧伤伤的的患患者者，有有条条件件者者应尽早行高压氧治疗。应尽早行高压氧治疗。2头头面面、手手、骨骨关关节节等等特特殊殊部部位位烧烧伤伤，为为减减轻轻对对功功能能的的影影响响，应应尽尽早早行行高高压压氧氧治治疗疗，以以促促进进创面愈合，减少瘢疤形成。创面愈合，减少瘢疤形成。3烧烧伤伤经经外外科科早早期期处处理理后后，如如创创面面渗渗液液和和局局部部组组织织肿肿胀胀仍仍明明显显，愈愈合合困困难难者者，或或出出现现中中毒毒性性休克早期征象者。休克早期征象者。4烧伤植皮前后给予高压氧治疗，可以提高植烧伤植皮前后给予高压氧治疗，可以提高植皮成活率。皮成活率。 10（三）治疗方法（三）治疗方法 一般在一般在0.20.20.250.25MPaMPa下间歇吸氧下间歇吸氧60608080minmin，每日每日1 12 2次，症状好转后改每次，症状好转后改每日日1 1次。根据烧伤深浅和面积大小决定次。根据烧伤深浅和面积大小决定治疗次数，一般治疗次数，一般7 72020次。在安全确有次。在安全确有保证条件下，可用纯氧舱治疗，因此保证条件下，可用纯氧舱治疗，因此法可使创面直接浸泡于高浓度氧中，法可使创面直接浸泡于高浓度氧中，对治疗更为有利。对治疗更为有利。 11（四）疗效（四）疗效 烧伤被美国列为烧伤被美国列为1414种高压氧适应证之一。种高压氧适应证之一。GrossmanGrossman等分析了等分析了3 3所烧伤中心收治的所烧伤中心收治的400400例重例重度烧伤患者的高压氧疗效，入院时度烧伤患者的高压氧疗效，入院时137137名有高名有高度死亡危险的病例中，度死亡危险的病例中，9898例接受高压氧治疗，例接受高压氧治疗，3939名（名（40%40%）死亡，存活者脱离危险平均）死亡，存活者脱离危险平均2323天；天；而未采用高压氧治疗的而未采用高压氧治疗的67%67%死亡，存活者脱离死亡，存活者脱离危险平均需危险平均需3838天。从预后及治疗天数两方面可天。从预后及治疗天数两方面可以肯定高压氧对烧伤的疗效。台湾学者对高压以肯定高压氧对烧伤的疗效。台湾学者对高压氧治疗烧伤进行了双盲试验，证明高压氧治疗氧治疗烧伤进行了双盲试验，证明高压氧治疗可明显提高疗效。可明显提高疗效。 12（五）注意事项（五）注意事项1 1对对大大面面积积烧烧伤伤者者治治疗疗时时可可全全身身暴暴露露，但但应应保持创面干燥，防止细菌感染，加速愈合。保持创面干燥，防止细菌感染，加速愈合。2 2有有呼呼吸吸道道水水肿肿者者，入入舱舱前前应应行行气气管管切切开开术术，治疗中要密切观察呼吸道是否通畅。治疗中要密切观察呼吸道是否通畅。3 3对对头头面面部部烧烧伤伤、大大面面积积烧烧伤伤及及烧烧伤伤后后气气管管切开的患者，应尽量采用纯氧舱治疗。切开的患者，应尽量采用纯氧舱治疗。4 4每每次次治治疗疗前前后后，必必须须对对氧氧舱舱进进行行消消毒毒，防防止交叉感染。止交叉感染。5 5高高压压氧氧治治疗疗烧烧伤伤尤尤其其要要注注意意液液体体的的补补充充及及抗生素的合理使用。抗生素的合理使用。13第二节第二节 皮肤移植皮肤移植 身体皮肤移植身体皮肤移植(skingrafting)在烧伤和矫形外在烧伤和矫形外科中应用十分广泛，且不能为其它方法替代。科中应用十分广泛，且不能为其它方法替代。高压氧治疗有助于皮肤移植的成功，受到国高压氧治疗有助于皮肤移植的成功，受到国内外的重视。内外的重视。【皮肤组织来源】【皮肤组织来源】自体皮、同种异体皮自体皮、同种异体皮、异异种皮种皮、人造皮、人造皮 【皮片厚度分类】【皮片厚度分类】刃厚皮片、刃厚皮片、中厚皮片、全中厚皮片、全厚皮片、带蒂皮瓣和皮管厚皮片、带蒂皮瓣和皮管【皮肤移植的应用】【皮肤移植的应用】消灭烧伤创面消灭烧伤创面、用用于整形于整形14【影响植皮成活因素】【影响植皮成活因素】1受皮区状况不良，如肉芽组织老化，受皮受皮区状况不良，如肉芽组织老化，受皮区血液循环不佳等。区血液循环不佳等。2皮皮片片太太厚厚，供供皮皮区区与与受受皮皮区区之之间间不不能能及及时时建立血循环。建立血循环。3带带蒂蒂皮皮瓣瓣或或皮皮管管设设计计不不合合理理，发发生生局局部部循循环障碍。移植后断蒂过早。环障碍。移植后断蒂过早。4皮瓣移植后缺血、感染、坏死。皮瓣移植后缺血、感染、坏死。 15【高压氧治疗】【高压氧治疗】 （一）高压氧治疗指征（一）高压氧治疗指征1烧伤切痂植皮术后。烧伤切痂植皮术后。2烧烧伤伤肉肉芽芽植植皮皮术术前前后后。术术前前可可改改善善肉肉芽芽组组织织血血液液循循环环，促促进进健健康康生生长长，准准备备接接受受植植皮皮。术后可促进皮片成活，加速建立循环。术后可促进皮片成活，加速建立循环。3全厚植皮术后。全厚植皮术后。4皮瓣或皮管手术前后如发现局部循环障碍，皮瓣或皮管手术前后如发现局部循环障碍，应及时进行高压氧治疗，越早越好。应及时进行高压氧治疗，越早越好。16（二）高压氧治疗原理（二）高压氧治疗原理1高高压压氧氧下下能能增增强强受受皮皮区区组组织织的的生生长长活活力力，促促进进肉肉芽芽组组织织的的生生长长，减减少少创创面面渗渗出出和和细细菌菌感感染染，使使创创面面新新鲜鲜清清洁洁，为为进进行行植植皮皮创创造造良良好好条条件。件。2在在移移植植的的皮皮片片或或皮皮瓣瓣与与受受皮皮区区之之间间血血液液循循环环尚尚未未建建立立前前，组组织织内内的的高高分分压压氧氧，可可减减轻轻移移植植皮皮片片因因缺缺乏乏血血液液供供应应而而造造成成的的持持续续性性乏乏氧氧状状态，有利于移植皮片的成活。态，有利于移植皮片的成活。3 3促进皮肤生长促进皮肤生长4 4加速建立血液循环加速建立血液循环17【治疗指征】【治疗指征】1皮皮肤肤缺缺损损区区血血液液循循环环不不良良，组组织织生生长长不不健健康，创面感染等应于植皮前行高压氧治疗。康，创面感染等应于植皮前行高压氧治疗。2移移植植的的皮皮瓣瓣手手术术后后出出现现血血循循环环障障碍碍，如如组组织苍白、紫绀、红肿或出现水泡等。织苍白、紫绀、红肿或出现水泡等。3皮皮瓣瓣、皮皮管管本本身身条条件件较较差差，如如带带有有瘢瘢痕痕组组织织的的皮皮瓣瓣或或皮皮下下脂脂肪肪过过多多等等，估估计计术术后后成成活活困困难难或或疑疑有有血血液液循循环环障障碍碍者者，应应尽尽早早行行高高压压氧氧治治疗。疗。4严重组织撕裂伤后的植皮或撕脱皮瓣缝合严重组织撕裂伤后的植皮或撕脱皮瓣缝合后，应行高压氧治疗。后，应行高压氧治疗。 18【治疗方法与疗效】【治疗方法与疗效】烧烧伤伤后后游游离离植植皮皮后后行行高高压压氧氧治治疗疗皮皮片片成成活活率率一一般般可可达达90%90%100%100%。近近年年来来，国国内内不不少少单单位位对对仅仅有有少少量量皮皮肤肤连连接接的的严严重重撕撕裂裂伤伤，如如耳耳廓廓撕撕脱脱、鼻鼻翼翼撕撕脱脱、大大片片皮皮肤肤撕撕脱脱等等，伤伤后后立立即即原原位位缝缝合合后后行行高高压压氧氧治治疗疗，取取得得满满意意效效果果，不不少少得得以以成成活活，但但往往往往需需频频繁繁进进行行高高压压氧氧治治疗疗。我我们们建建议议，必必要要时时可可用用0.180.180.20.2MPaMPa氧氧压压，每每天天治治疗疗3 35 5次。次。19第三节第三节 断肢再植断肢再植 断肢（指、趾）再植断肢（指、趾）再植( (spinal cord spinal cord injury)injury)是指用手术方法将离断肢重新是指用手术方法将离断肢重新接上，恢复其血液循环，使断肢得到生接上，恢复其血液循环，使断肢得到生存和恢复功能的一种治疗方法。存和恢复功能的一种治疗方法。20【再植机理】【再植机理】一般认为在常温下缺血不超过一般认为在常温下缺血不超过6 67 7小时者，再小时者，再植后组织可以复原；若超过植后组织可以复原；若超过10101212小时，则大小时，则大多数演变为不可逆的坏死，因此必须在断离肢多数演变为不可逆的坏死，因此必须在断离肢体组织细胞尚未达到不可逆性坏死之前，进行体组织细胞尚未达到不可逆性坏死之前，进行断肢再植，重建血循环。断肢再植能否成功除断肢再植，重建血循环。断肢再植能否成功除时间因素外，还与下列条件有关：时间因素外，还与下列条件有关：温度：寒温度：寒冷环境可延迟组织坏死过程；冷环境可延迟组织坏死过程；断肢平面的高断肢平面的高低：高位的断肢，有大量肌肉组织发生坏死时，低：高位的断肢，有大量肌肉组织发生坏死时，再植后不易成活，且植后坏死毒素吸收对机体再植后不易成活，且植后坏死毒素吸收对机体影响大；影响大；肢体的完整性：辗轧性断肢有广泛肢体的完整性：辗轧性断肢有广泛组织挫伤或坏死，再植不易成活。组织挫伤或坏死，再植不易成活。 21【常规治疗】【常规治疗】（一）现场急救（一）现场急救 将将伤伤员员救救离离现现场场，止止血血包包扎扎。不不完完全全性性断断肢肢或或合合并并多多处处骨骨折折，应应将将夹夹板板外外固固定定后后，迅迅速速转转送送医院。医院。（二）断肢保存及输送（二）断肢保存及输送 估估计计不不能能在在短短时时间间内内送送达达医医院院时时，可可用用干干燥燥冷冷藏藏的的方方法法保保存存断断肢肢。即即先先用用塑塑料料袋袋包包裹裹断断肢肢，放放进进不不透透水水的的容容器器，外外加加冰冰块块保保存存，不不要要让让肢肢体体与与冰冰块块直直接接接接触触，更更要要避避免免肢肢体体直直接接浸浸泡泡在在液体中。液体中。22（三）断肢再植指征（三）断肢再植指征1 1断肢必须保持一定的完整性。断肢必须保持一定的完整性。2 2断断肢肢再再植植有有一一定定的的时时间间限限制制，在在室室温温条条件件下下一一般般以以不不超超过过6 68 8小小时时为为好好。冷冷藏藏可可使使时时限延长。限延长。3 3估计再植后的肢体能恢复一定功能。估计再植后的肢体能恢复一定功能。23（四）观察再植肢体血循环（四）观察再植肢体血循环（1 1）血血液液循循环环正正常常 正正常常血血液液循循环环表表现现为为再再植植肢肢体体远远端端动动脉脉搏搏动动有有力力，皮皮肤肤色色泽泽红红润润，弹弹性性好好，指指甲甲粉粉红红，指指腹腹饱饱满满，毛毛细细血血管管充充盈盈良良好好（2 23 3秒秒钟钟），皮皮温温测测定定正正常常或或高高于于健健侧侧2323，再再植植肢肢体体远远端端针针刺刺或或切切开开有有鲜鲜红红血血液液流流出出。超超声声多多普普勒勒测测定定其其音音响响清清晰晰，并并延延续续到到肢肢体体末末端端；动动脉脉造造影影、同同位位素素测测定定均均见血流通畅良好。见血流通畅良好。24（2 2）动动脉脉血血液液循循环环障障碍碍 动动脉脉血血供供不不良良表表现现为为皮皮肤肤色色泽泽苍苍白白，失失去去弹弹性性；毛毛细细血血管管充充盈盈时时间间延延长长或或不不充充盈盈，皮皮温温较较健健侧侧低低22以以上上，动动脉脉博博动动消消失失，指指腹腹塌塌陷陷，肢肢体体远远端端针针刺刺或或切切开开不不出出血血。多多普普勒勒测测定定、动动脉脉造造影影、同同位位素素测测定定均均显显示示动动脉脉供血中断。供血中断。25（3 3）静静脉脉回回流流障障碍碍 肢肢体体色色泽泽发发紫紫，肿肿胀胀明明显显，皮皮纹纹消消失失，严严重重时时出出现现张张力力性性肿肿，创创面面渗渗血血明明显显，肢肢体体呈呈暗暗红红色色，毛毛细细血血管管充充盈盈时时间间短短，皮皮温温较较健健侧侧低低22以上。以上。 26【高压氧治疗】【高压氧治疗】 （一）治疗指征（一）治疗指征 断肢（指）再植术后，血管已经接通，断肢（指）再植术后，血管已经接通，再植肢（指）体发生动脉血液循环障碍再植肢（指）体发生动脉血液循环障碍或静脉回流障碍者，均可行高压氧治疗。或静脉回流障碍者，均可行高压氧治疗。27（二）治疗原理（二）治疗原理1 1高高压压氧氧下下血血氧氧含含量量增增加加，血血氧氧分分压压提提高高。只只要要再再植植后后血血管管的的血血液液通通畅畅，高高压压氧氧就就可可以以很很快快地地改改善善再再植植后后肢肢体体的的缺缺氧氧状状态态，恢恢复复细细胞胞的的有有氧氧代代谢谢，阻阻止止断断肢肢组组织织细细胞胞的的变变性性坏坏死。死。2 2高压氧下，迅速地解除了组织的缺氧，微高压氧下，迅速地解除了组织的缺氧，微血管壁和细胞膜通透性下降，细胞内外水肿血管壁和细胞膜通透性下降，细胞内外水肿逐步消退，微循环亦逐步改善，故高压氧能逐步消退，微循环亦逐步改善，故高压氧能逆转细胞水肿，防止缺氧的组织细胞向变性逆转细胞水肿，防止缺氧的组织细胞向变性坏死发展，改善再植肢体的供血、供氧，恢坏死发展，改善再植肢体的供血、供氧，恢复组织有氧代谢的功能，提高断肢再植的成复组织有氧代谢的功能，提高断肢再植的成活率。活率。 28（三三）治治疗疗方方法法 取取0.20.20.250.25MPaMPa氧氧压压行行常常规规治治疗疗，每每天天治治疗疗1 13 3次次，视视再再植植肢肢体体循循环环状状况况而定。不应过早中止治疗。而定。不应过早中止治疗。（四）疗效（四）疗效 上海长海医院报告上海长海医院报告5151例断肢（指）例断肢（指）再植术后应用高压氧治疗，完全成活再植术后应用高压氧治疗，完全成活1919例，部例，部分成活分成活6 6例，未成活例，未成活2626例。他们认为早期预防例。他们认为早期预防性治疗效果较好。国外有人报告应用高压氧治性治疗效果较好。国外有人报告应用高压氧治疗疗3434例断肢（指）再植患，这组患者的断肢缺例断肢（指）再植患，这组患者的断肢缺血时间较长，其中血时间较长，其中2121例缺血时间超过例缺血时间超过1010小时，小时，有有1414例存活；另外例存活；另外1010例缺血时间超过例缺血时间超过2020小时，小时，有有8 8例存活。存活肢体中最长的缺血时间超过例存活。存活肢体中最长的缺血时间超过3636小时。国内有人应用高压混合氧治疗断指再小时。国内有人应用高压混合氧治疗断指再植后循环障碍植后循环障碍2020例例3939指，成活指，成活3434指，成活率为指，成活率为87.2%87.2%。他们认为混合氧中的二氧化碳能扩张。他们认为混合氧中的二氧化碳能扩张血管，改善微循环，提高了断指成活率。血管，改善微循环，提高了断指成活率。29（四）注意事项（四）注意事项1 1断断肢肢（指指）必必须须在在接接通通血血管管，重重建建血血液液循循环或解除栓塞后，再进行高压氧治疗。环或解除栓塞后，再进行高压氧治疗。2 2断断肢肢缺缺血血缺缺氧氧时时间间短短，成成活活率率高高，因因此此高高压氧治疗应争取早期进行。压氧治疗应争取早期进行。3 3再再植植肢肢体体在在高高压压氧氧治治疗疗前前若若是是供供血血不不良良，在在高高压压氧氧治治疗疗后后循循环环改改善善，皮皮温温上上升升，皮皮色色变变红红，说说明明伤伤肢肢供供血血不不良良主主要要由由血血管管痉痉挛挛和和严严重重缺缺氧氧引引起起，一一般般预预后后较较好好。若若高高压压氧氧治治疗疗后后局局部部循循环环未未见见改改善善，皮皮温温不不升升或或继继续续下下降降，说说明明有有血血管管栓栓塞塞可可能能，预预后后差差，必必要要时时应应行行手手术术去去除血栓，然后再行高压氧治疗。除血栓，然后再行高压氧治疗。304由由于于血血管管对对氧氧有有反反射射性性收收缩缩作作用用，故故应应同同时时使使用用扩扩张张血血管管药药物物及及低低分分子子右右旋糖酐，以改善微循环，增强疗效。旋糖酐，以改善微循环，增强疗效。5再再植植肢肢体体若若局局部部张张力力较较高高，影影响响血血流时，应作减张性切开。流时，应作减张性切开。6末末节节手手指指部部分分断断离离单单纯纯缝缝合合后后，可可试试行行高高压压氧氧治治疗疗。第第13天天每每天天治治疗疗3次。总疗程应视手指成活情况决定。次。总疗程应视手指成活情况决定。 31第四节第四节 手外伤手外伤 手外伤（手外伤（injury of handinjury of hand）是临床上最是临床上最常见的损伤之一。手功能具有特殊重要常见的损伤之一。手功能具有特殊重要性，因此准确判断所损伤的组织并进行性，因此准确判断所损伤的组织并进行一期修复，是重建手部功能最重要的步一期修复，是重建手部功能最重要的步骤。高压氧对手外伤有良好的治疗作用，骤。高压氧对手外伤有良好的治疗作用，是重要的治疗手段之一。是重要的治疗手段之一。 32【诊断要点】【诊断要点】1要要详详细细询询问问受受伤伤病病史史、性性质质、时时间间，并分析受伤机制等。并分析受伤机制等。2手部创口的检查手部创口的检查3 3血管损伤的检查血管损伤的检查4神经损伤的检查神经损伤的检查5肌腱损伤的检查肌腱损伤的检查6骨、关节损伤的检查骨、关节损伤的检查7除检查手的局部外伤，还应检查全身除检查手的局部外伤，还应检查全身情况，并给予相应的治疗措施情况，并给予相应的治疗措施33【外科治疗】【外科治疗】 （一）手外伤的处理原则（一）手外伤的处理原则1急急救救处处理理止止血血，减减少少创创口口的的污污染染，防止加重损伤和迅速转运。防止加重损伤和迅速转运。2 2早期彻底清创早期彻底清创3 3正确处理深部组织损伤正确处理深部组织损伤 4 4早期闭合创口早期闭合创口 5 5正确的术后处理正确的术后处理34（二）手部骨折和脱位的处理原则（二）手部骨折和脱位的处理原则1 1早早期期准准确确复复位位和和固固定定，固固定定方方法法以以能能早期功能锻炼为原则。早期功能锻炼为原则。2 2早早期期消消灭灭创创面面，尽尽量量减减少少感感染染及及肉肉芽芽创面的发生，以免瘢痕过多影响功能。创面的发生，以免瘢痕过多影响功能。3 3不需固定的手指不要固定，一般关节不需固定的手指不要固定，一般关节脱位固定脱位固定3 3周，骨折固定周，骨折固定4 46 6周。解除固周。解除固定后及时开始功能练习。定后及时开始功能练习。 35（三）肌腱损伤（三）肌腱损伤1 1力争一期修复全部损伤的肌腱。力争一期修复全部损伤的肌腱。2 2采采用用显显微微外外科科技技术术。采采用用7-07-0或或8-08-0的的显显微微镜缝合线进行肌腱缝合，以争取良好效果。镜缝合线进行肌腱缝合，以争取良好效果。3 3肌肌腱腱缝缝合合手手术术后后，提提倡倡早早期期开开始始主主动动伸伸指指和保护性被动屈伸活动。和保护性被动屈伸活动。（四四）神神经经的的修修复复 手手部部神神经经断断裂裂，均均应应一一期期行行显显微微外外科科技技术术修修复复。如如受受伤伤口口污污染染严严重重，外外伤伤超超过过1212小小时时以以上上等等条条件件限限制制，应应在在伤伤口口愈愈合后争取进行二期修复。合后争取进行二期修复。（五）术后适时正确的功能锻炼是恢复手（五）术后适时正确的功能锻炼是恢复手部功能的重要因素。部功能的重要因素。 36【高压氧治疗】【高压氧治疗】 （一）治疗原理（一）治疗原理1改改善善伤伤区区血血氧氧供供应应，保保护护受受损损组组织织细细胞，减轻炎症，减少坏死。胞，减轻炎症，减少坏死。2改改善善血血管管通通透透性性，减减轻轻水水肿肿、肿肿胀胀，改善局部循环。改善局部循环。3促进组织再生，加速伤口愈合。促进组织再生，加速伤口愈合。4加速侧肢循环建立。加速侧肢循环建立。37（二）治疗指征（二）治疗指征1严重手部挤压伤、撕裂伤。严重手部挤压伤、撕裂伤。2手外伤后局部有循环障碍者。手外伤后局部有循环障碍者。3指尖切割离断系统缝合术后。指尖切割离断系统缝合术后。4神经吻合术后。神经吻合术后。 38（三）治疗方法（三）治疗方法治治疗疗压压力力选选用用0.20.20.250.25MPaMPa，每每次次治治疗疗吸吸氧氧9090minmin，每每天天治治疗疗1 12 2次次，总总疗疗程程2020次左右。次左右。（四）疗效（四）疗效 高压氧治疗手外伤，可迅速减轻局部肿高压氧治疗手外伤，可迅速减轻局部肿胀，改善循环，减少组织坏死，加速创胀，改善循环，减少组织坏死，加速创面愈合，有明显疗效。面愈合，有明显疗效。 39第五节第五节 骨折延迟愈合与不愈合骨折延迟愈合与不愈合 大多数骨折经复位及一段时间的疗养后，大多数骨折经复位及一段时间的疗养后，会自然愈合，但其中会自然愈合，但其中3%3%5%5%骨折愈合延骨折愈合延迟迟( (delayed union)delayed union)或不愈合或不愈合( (nonunionnonunion) )。不愈合时骨痂形成很少，两骨折端相互不愈合时骨痂形成很少，两骨折端相互分离，有假关节或活动现象。分离，有假关节或活动现象。40【病因病机】【病因病机】主要原因是骨折端血供不良，甚至中断主要原因是骨折端血供不良，甚至中断所致。大多发生于肌肉较少，血液循环所致。大多发生于肌肉较少，血液循环不良的部位，如腕部舟状骨、胫腓骨中不良的部位，如腕部舟状骨、胫腓骨中下下1/31/3段，肱骨中下段，肱骨中下1/31/3处多见。若骨折处多见。若骨折处软组织受损历害，骨折端间隙夹杂有处软组织受损历害，骨折端间隙夹杂有软组织或合并有感染时，骨延迟愈合或软组织或合并有感染时，骨延迟愈合或不愈合更易发生。不愈合更易发生。 41【诊断要点】【诊断要点】一、骨折延迟愈合的征象一、骨折延迟愈合的征象1局局部部症症状状体体征征局局部部水水肿肿持持久久存存在在，压痛长期不消失。压痛长期不消失。2X X线检查线检查 X X线显示骨痂出现晚而且少，线显示骨痂出现晚而且少，长期不能连成一片。骨折端的骨吸收更长期不能连成一片。骨折端的骨吸收更为明显，间隙愈显增宽，边缘也因骨吸为明显，间隙愈显增宽，边缘也因骨吸收而模糊，呈绒毛状。在骨膜断裂的一收而模糊，呈绒毛状。在骨膜断裂的一侧，骨端可变得圆钝，但整个骨端并无侧，骨端可变得圆钝，但整个骨端并无硬化征象。硬化征象。42二、骨折不愈合的征象二、骨折不愈合的征象1临临床床上上最最肯肯定定的的体体征征是是骨骨折折端端之之间间的异常活动。的异常活动。2X线上可以有三种表现形式，即骨端线上可以有三种表现形式，即骨端硬化，髓腔封闭；骨端萎缩疏松，中间硬化，髓腔封闭；骨端萎缩疏松，中间存在较大的间隙；骨端硬化，相互成为存在较大的间隙；骨端硬化，相互成为杵臼状假关节。杵臼状假关节。43【常规治疗】【常规治疗】1骨骨折折复复位位不不当当或或固固定定不不当当者者，重重新新复位。复位。2采采用用植植骨骨与与内内固固定定方方式式，以以促促骨骨痂痂生成。生成。3局部感染者可用抗生素治疗。局部感染者可用抗生素治疗。44【高压氧治疗】【高压氧治疗】（一）治疗原理（一）治疗原理1骨骨折折迟迟缓缓愈愈合合和和不不愈愈合合大大多多发发生生于于软软组组织织和和肌肌肉肉较较少少、血血供供不不良良的的部部位位，该该部部分分组组织织氧氧分分压压低低下下，成成纤纤维维细细胞胞、成成骨骨细细胞胞的的活活动动受受抑抑制制，以以致致骨骨痂痂生生成成过过少少及及迟迟缓缓。高高压压氧氧下下血血氧氧含含量量大大大大地地增增加加，氧氧分分压压提提高高，改改善善了了局局部部氧氧供，促使骨痂生长。供，促使骨痂生长。2 2高压氧还可加速受损局部毛细血管的新生，高压氧还可加速受损局部毛细血管的新生，促进侧枝循环的形成，改善了血供及营养物质促进侧枝循环的形成，改善了血供及营养物质的供应，促进骨痂的生长和骨折的愈合。的供应，促进骨痂的生长和骨折的愈合。45（二）疗效（二）疗效 19921992年年有有人人报报告告采采用用高高压压氧氧治治疗疗骨骨折折迟迟缓缓愈愈合合和和不不愈愈合合4040例例，收收到到较较好好的的疗疗效效。其其中中骨骨折折时时间间超超过过3 3个个月月1818例例，6 6人人月月1515例例，8 8个个月月4 4例例，1 1年年3 3例例，高高压压氧氧治治疗疗次次数数最最短短3030次次，最最长长9090次次。结结果果愈愈合合3131例例，占占77.5%77.5%；未未愈愈合合9 9例，占例，占22.5%22.5%。假关节是一种病理性骨折，骨折两端无法愈假关节是一种病理性骨折，骨折两端无法愈合而形成假关节，须用骨移植加以纠正。合而形成假关节，须用骨移植加以纠正。OrianiOriani等在此种病例骨移植术前和术后用高等在此种病例骨移植术前和术后用高压氧治疗，取得了显著的疗效。压氧治疗，取得了显著的疗效。46（三）注意事项（三）注意事项1 1高高压压氧氧治治疗疗次次数数一一定定要要足足够够，一一般般用用3 34 4个个疗疗程程，若若疗疗程程过过长长，在在3 3个个疗疗程程后后可可休休息息半半个月再继续进行治疗。个月再继续进行治疗。2骨骨折折端端有有软软组组织织嵌嵌入入者者，要要先先去去除除嵌嵌入入的的软组织后，再行高压氧治疗。软组织后，再行高压氧治疗。3复复位位不不良良或或有有假假关关节节活活动动时时，应应矫矫正正固固定定后后再再行行高高压压氧氧治治疗疗。骨骨折折端端空空隙隙大大于于0.50.5cmcm时时，骨折难以愈合。骨折难以愈合。4有骨髓腔闭塞的病例，必须先用克氏针作有骨髓腔闭塞的病例，必须先用克氏针作多方面穿刺，打开闭塞的骨髓腔，促进血液循多方面穿刺，打开闭塞的骨髓腔，促进血液循环，否则导致治疗失败。环，否则导致治疗失败。 47第六节第六节 无菌性股骨头坏死无菌性股骨头坏死 股骨头无菌性缺血坏死股骨头无菌性缺血坏死(osteonecrosis)是由于不同病因破坏是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应所造成的最终结果，了股骨头的血液供应所造成的最终结果，是临床常见疾病之一。成人与儿童均可是临床常见疾病之一。成人与儿童均可发生，成年人发生率更高。发生，成年人发生率更高。48【病因】【病因】 1股骨颈骨折股骨颈骨折2无骨折的髋关节创伤无骨折的髋关节创伤3长期服用糖皮质激素长期服用糖皮质激素4、酒精中毒、酒精中毒5、减压病、减压病6、特发性缺血坏死、特发性缺血坏死49【临床表现】【临床表现】1.疼痛疼痛2.髋关节功能障碍髋关节功能障碍3.X线线照照片片检检查查可可见见关关节节间间隙隙改改变变，股股骨骨头头骨骨密密度度改改变变，骨骨质质塌塌陷陷，髋髋关关节节脱脱位位等不同的等不同的X线征象。线征象。4.对对于于极极早早期期病病变变，X线线无无异异常常征征象象，但但放放射射性性同同位位素素显显影影（SPECT）、血血管管造造影影及及磁磁共共振振等等可可发发现现缺缺血血坏坏死死的的早早期期改改变。变。50【常规治疗】【常规治疗】1去去除除所所有有可可能能引引起起或或加加重重缺缺血血坏坏死死的的因因素素，如如戒戒烟烟、戒戒酒酒，禁禁用用激激素素类类药药物物或或其其他他有有可可能能产产生生缺缺血血坏坏死死的的药药物物等等。同同时时给给予予改改善善血血液液循循环环的的药药物物如如舒舒筋筋活活血血的的中中成成药药，以以及及扩扩张张血血管管的中、西药物等。的中、西药物等。2患患髋髋应应减减轻轻或或避避免免负负重重，可可用用支支架架、扶扶拐拐、助助行行器器等等保保护护行行走走。对对双双侧侧病病变变者者，可可坐坐轮轮椅椅或或卧卧床床休休息息，治治疗疗时时间间一一般般为为624个个月月。可可配合理疗。配合理疗。3手手术术治治疗疗如如股股骨骨头头钻钻孔孔减减压压、植植骨骨、经经粗粗隆旋转截骨等，以减轻或减缓病变的发展。隆旋转截骨等，以减轻或减缓病变的发展。51【高压氧治疗】【高压氧治疗】 （一）治疗原理（一）治疗原理1高高压压氧氧治治疗疗可可以以增增加加骨骨折折区区域域氧氧气气供供给给，纠纠正正缺缺氧氧状状态态，恢恢复复局局部部组组织织的的有有氧氧代代谢谢，增增加能量产生，减少酸性代谢产物的聚集。加能量产生，减少酸性代谢产物的聚集。2增增强强成成骨骨细细胞胞、破破骨骨细细胞胞、成成纤纤维维细细胞胞、内内皮皮细细胞胞的的增增殖殖、分分裂裂，加加速速肉肉芽芽组组织织、纤纤维维组组织织、结结缔缔组组织织的的增增生生，加加速速骨骨组组织织的的生生长长，加速坏死骨组织的修复以及骨折的愈合。加速坏死骨组织的修复以及骨折的愈合。3增增强强吞吞噬噬细细胞胞吞吞噬噬细细菌菌和和坏坏死死组组织织的的能能力力，增强抗感染和清除病灶的能力。增强抗感染和清除病灶的能力。52（二二）治治疗疗方方法法与与注注意意事事项项治治疗疗压压力力取取0.25MPa，每每日日治治疗疗1次次，每每次次吸吸氧氧6080min，一一般般需需治治疗疗610个个疗疗程程治治疗疗，每每3个疗程结束应休息个疗程结束应休息12周。周。（三）高压氧疗效（三）高压氧疗效 高春锦统计国内外高春锦统计国内外11篇报告，共报道无菌性骨坏死篇报告，共报道无菌性骨坏死202例，外例，外科处置后进行高压氧治疗，痊愈科处置后进行高压氧治疗，痊愈99例例(49.0%)，有效，有效92例例(45.5%)，无效，无效11例例(5.5%)，总有效率，总有效率94.5%。53第七节第七节 慢性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎 急性血源性、化脓性骨髓炎未经治疗或急性血源性、化脓性骨髓炎未经治疗或治疗无效，均可变成慢性血源性化脓性治疗无效，均可变成慢性血源性化脓性骨髓炎骨髓炎(chronichematogenoussuppurativeosteomyelitis)。 54【发病机理】【发病机理】由于急性骨髓炎未能及时控制，产生大块死骨，由于急性骨髓炎未能及时控制，产生大块死骨，虽然脓肿穿破皮肤后得以引流，但死骨未能排虽然脓肿穿破皮肤后得以引流，但死骨未能排出，其周围有包壳形成，造成一死腔，经常有出，其周围有包壳形成，造成一死腔，经常有分泌物自窦道流出，死腔内包含炎性肉芽组织分泌物自窦道流出，死腔内包含炎性肉芽组织及脓液。死骨及附近瘢痕组织由于缺乏血液供及脓液。死骨及附近瘢痕组织由于缺乏血液供应，抗菌能力下降，药物又难以达到病灶处，应，抗菌能力下降，药物又难以达到病灶处，仍有细菌残留。有时窦道虽然暂时愈合，但因仍有细菌残留。有时窦道虽然暂时愈合，但因脓液得不到引流，或当病人抵抗力下降时，急脓液得不到引流，或当病人抵抗力下降时，急性炎症又反复发作。待脓液重新穿破皮肤流出性炎症又反复发作。待脓液重新穿破皮肤流出后，炎症又渐消退。如此反复发作，使骨质增后，炎症又渐消退。如此反复发作，使骨质增生硬化，周围软组织大量瘢痕增生，皮肤色素生硬化，周围软组织大量瘢痕增生，皮肤色素沉着，局部血液循环更差，抵抗力更低，愈合沉着，局部血液循环更差，抵抗力更低，愈合就更困难。就更困难。 55【诊断要点】【诊断要点】1有急性骨髓炎史。有急性骨髓炎史。2患患肢肢有有一一个个或或多多个个经经久久不不愈愈的的瘘瘘管管，经经常常流流脓或排出死骨，时好时发。脓或排出死骨，时好时发。3局局限限性性骨骨脓脓肿肿有有急急性性炎炎症症病病史史，经经治治疗疗后后逐逐渐渐好好转转，无无穿穿破破流流脓脓史史。在在干干骺骺端端处处常常有有隐隐痛，有时有急性炎症发作。痛，有时有急性炎症发作。4X线线照照片片可可见见长长管管骨骨增增粗粗，密密度度不不均均匀匀，以以增增生生为为主主，周周围围有有新新生生的的包包壳壳，其其内内有有死死骨骨。局局限限性性骨骨脓脓肿肿X线线表表现现为为：于于长长骨骨干干骺骺端端有有一一略略呈呈圆圆形形的的、不不规规则则骨骨质质破破坏坏后后遗遗留留的的透透光光区区，其其周周围围有有骨骨质质硬硬化化表表现现，邻邻近近并并有有骨骨膜膜增增生生。骨破坏内有时可见死骨小碎片骨破坏内有时可见死骨小碎片56【常规治疗】【常规治疗】1手术治疗手术治疗2残腔处理方法残腔处理方法（1）填入纱布条开放引流换药。）填入纱布条开放引流换药。（2）邻邻近近肌肌瓣瓣填填塞塞后后缝缝合合皮皮肤肤或或肌肌瓣瓣表表面植皮。面植皮。（3）药药物物性性载载体体填填入入引引流流术术，如如庆庆大大霉霉素珠链填塞引流。素珠链填塞引流。（4）闭式灌洗术。）闭式灌洗术。57【高压氧治疗】【高压氧治疗】 （一）治疗原理（一）治疗原理1高高压压氧氧可可以以通通过过提提供供足足够够的的氧氧而而增增强强白白细细胞胞的的杀杀菌菌能能力力，高高压压氧氧还还可可促促进进血血管管新新生生，有有利利于于白白细细胞胞、抗抗体体、抗抗生生素素、营营养养物物进进入入组组织织，同同时时加加速速坏坏死死组组织织的的溶溶解解，这这些些都都有有助助于于控控制制感染，加速伤口的愈合过程。感染，加速伤口的愈合过程。2高高压压氧氧可可加加速速破破骨骨活活动动而而清清除除残残留留的的死死骨骨，同时还可促进新骨的再生。同时还可促进新骨的再生。58（二）疗效（二）疗效 据据统统计计高高压压氧氧治治疗疗慢慢性性骨骨髓髓炎炎的的总总有有效效率率为为60%85%，说说明明高高压压氧氧治治疗疗慢慢性性骨骨髓髓炎炎是是相相当成功的。当成功的。高高压压氧氧对对颅颅骨骨和和脊脊髓髓骨骨髓髓炎炎的的治治疗疗有有极极为为重重要要的的作作用用，因因为为受受累累的的骨骨不不能能整整块块切切除除，曾曾有有人人报报告告应应用用0.2MPa氧氧压压治治疗疗了了44例例这这类类骨骨髓髓炎炎患患者者，平平均均治治疗疗次次数数为为50次次，有有30例例患患者者（68%）获得痊愈。）获得痊愈。高高压压氧氧治治疗疗的的另另一一个个重重要要适适应应症症是是恶恶性性外外耳耳道道炎炎。Sheftel等等报报告告有有5例例对对青青霉霉素素耐耐药药的的葡葡萄萄球球菌菌性性急急性性外外耳耳道道炎炎所所致致的的骨骨髓髓炎炎病病例例，经经高高压氧治疗后被控制。压氧治疗后被控制。59（三）注意事项（三）注意事项1 1慢慢性性骨骨髓髓炎炎的的高高压压氧氧治治疗疗，必必须须与与外外科科手手术术清清除除死死骨骨、切切除除瘘瘘道道等等相相配配合合，同时应用有效的抗生素。同时应用有效的抗生素。2 2高压氧治疗慢性骨髓炎疗程要足够，高压氧治疗慢性骨髓炎疗程要足够，一般主张在一般主张在3 3个疗程以上，直至伤口愈个疗程以上，直至伤口愈合。合。 60第八节第八节 皮肤慢性溃疡皮肤慢性溃疡【病因病机】【病因病机】1动脉供血不全所致的溃疡动脉供血不全所致的溃疡2静脉淤血所致的溃疡静脉淤血所致的溃疡3糖尿病性溃疡糖尿病性溃疡4褥疮褥疮61【诊断要点】【诊断要点】1病病史史了了解解起起病病情情况况，治治疗疗经经过过，查查询询与与慢慢性性溃溃疡疡有有关关的的疾疾病病(如如血血管管疾疾病病史史、糖糖尿尿病病可可疑病史等疑病史等)，对本病诊断可提供重要依据。，对本病诊断可提供重要依据。2临临床床表表现现溃溃疡疡为为单单个个或或多多个个，多多为为圆圆形形或或椭椭圆圆形形，边边缘缘整整齐齐或或不不规规则则，肉肉芽芽苍苍白白或或淡淡红红色色覆覆有有浆浆液液性性分分泌泌物物，有有时时表表面面坏坏死死有有臭臭味味，周周围围皮皮肤肤坚坚硬硬，常常有有湿湿疹疹样样变变或或色色素素沉沉着着。溃溃疡疡好好发发于于小小腿腿内内侧侧下下1/31/3，褥褥疮疮多多见见于于骶骶部部和和足跟处。足跟处。3实验室检查实验室检查血糖及尿糖测定，溃疡分泌物血糖及尿糖测定，溃疡分泌物涂片或培养，活组织检查等涂片或培养，活组织检查等62【常规治疗】【常规治疗】1对对溃溃疡疡脓脓液液较较多多者者，可可用用1/40001/4000呋呋喃喃西西林林或或1/10001/1000雷雷佛奴尔液清洁或湿敷。佛奴尔液清洁或湿敷。2改善局部循环状况，促进愈合。改善局部循环状况，促进愈合。(1)局部红外线照射。局部红外线照射。(2)如如溃溃疡疡周周围围肉肉芽芽老老化化，可可用用100%100%20%20%硝硝酸银腐蚀，每天一次。酸银腐蚀，每天一次。(3)下下肢肢静静脉脉曲曲张张严严重重者者，在在控控制制溃溃疡疡的的急急性性感染后，可考虑手术切除曲张的静脉。感染后，可考虑手术切除曲张的静脉。(4)白糖胶布贴敷。白糖胶布贴敷。3溃疡较大不易愈合者，可待创面肉芽组织溃疡较大不易愈合者，可待创面肉芽组织清洁健康后行植皮术。清洁健康后行植皮术。 63【高压氧治疗】【高压氧治疗】 ( (一一) )治疗原理治疗原理1高高压压氧氧能能使使缺缺氧氧区区细细胞胞分分裂裂，胶胶原原蛋蛋白白合合成成，新新生生毛毛细细血血管管出出现现，死死腔腔逐逐渐渐消消失失，伤伤口口逐渐愈合。逐渐愈合。2高高压压氧氧能能促促使使成成纤纤维维细细胞胞增增生生和和胶胶原原纤纤维维的产生，促进毛细血管再生和侧枝循环形成。的产生，促进毛细血管再生和侧枝循环形成。3高压氧有助于控制感染。高压氧有助于控制感染。4 4高高压压氧氧可可促促进进新新鲜鲜肉肉芽芽组组织织和和上上皮皮的的生生长长，加速创面愈合。加速创面愈合。5高压氧可加速溃疡面植皮的成活率。高压氧可加速溃疡面植皮的成活率。 64（二）疗效（二）疗效1 1动动脉脉供供血血不不足足所所致致的的溃溃疡疡 KidokoroKidokoro报报告告用用0.20.20.250.25MPaMPa氧氧治治疗疗2222例例腿腿部部溃溃疡疡伴伴疼疼痛痛者者，每每人人平平均均治治疗疗7070次次，其其中中1212名名溃溃疡疡愈愈合合，1515名名休休息息时时疼疼痛痛消消失失。PerrinsPerrins等等报报告告应应用用0.150.150.30.3MPaMPa氧氧治治疗疗5050名名动动脉脉硬硬化化性性溃溃疡疡患患者者，2626例例愈合，愈合，1010例好转。例好转。2 2静静脉脉瘀瘀血血性性溃溃疡疡 BarrBarr曾曾用用0.20.2MPaMPa氧氧治治疗疗1919例例，其其中中1717例例完完全全愈愈合合。上上海海市市工工农农医医院院报报告告2020例例，其其中中1 1例例配配合合植植皮皮，1 1例例行行大大隐隐静静脉脉剥剥脱术，结果脱术，结果1818例愈合，例愈合，2 2例好转。例好转。653 3糖糖尿尿病病性性溃溃疡疡 HartHart等等用用0.20.2MPaMPa氧氧治治疗疗1111名名糖糖尿尿病病性性下下肢肢溃溃疡疡患患者者，所所有有患者均有好转，但仅患者均有好转，但仅2 2例溃疡完全愈。例溃疡完全愈。4 4褥褥疮疮 FischerFischer用用高高压压氧氧治治疗疗2626例例髋髋部部和和骶骶部部褥褥疮疮，他他发发现现几几乎乎所所有有病病例例均均有有改改善善，创创面面转转红红润润，炎炎症症减减退退，之之后后出出现现肉肉芽芽颗颗粒粒及及上上皮皮再再生生，直直径径小小于于6 6cmcm的溃疡最后愈合。的溃疡最后愈合。66（三）注意事项（三）注意事项1对对慢慢性性溃溃疡疡的的治治疗疗，不不少少学学者者主主张张用用局局部部较较长长时时间间的的高高压压氧氧治治疗疗，这这样样可可使使疗疗效效提提高高而而避避免免全全身身高高压压氧氧治治疗疗引引起起氧氧中毒的危险。中毒的危险。2使使用用单单人人纯纯氧氧舱舱治治疗疗时时，溃溃疡疡创创面面以以暴暴露露为为佳佳，以以便便让让氧氧气气直直接接在在溃溃疡疡创创面面中弥散，纠正局部缺氧，加速伤口愈合。中弥散，纠正局部缺氧，加速伤口愈合。3慢慢性性溃溃疡疡应应注注意意癌癌变变可可能能，必必要要时时做做活检以排除癌变。活检以排除癌变。67第九节第九节 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎又称血栓闭塞性脉管炎又称BuergerBuerger病，是病，是一种累及血管的呈发作性、节段性炎症一种累及血管的呈发作性、节段性炎症和血栓形成的慢性疾病，主要侵犯下肢和血栓形成的慢性疾病，主要侵犯下肢的中小动、静脉，病情常呈进展性。本的中小动、静脉，病情常呈进展性。本病好发于男性青壮年，病因尚不明确，病好发于男性青壮年，病因尚不明确，可能与吸烟、受寒、潮湿、感染、激素可能与吸烟、受寒、潮湿、感染、激素失调有关。其病理改变主要是血管痉挛失调有关。其病理改变主要是血管痉挛和血栓形成，引起局部循环障碍，组织和血栓形成，引起局部循环障碍，组织缺血缺氧。后期可合并感染及组织缺血缺氧。后期可合并感染及组织坏死。 68【诊断要点】【诊断要点】1 1病病史史：多多发发生生于于20204545岁岁的的男男性性青青壮壮年年，几乎都有吸烟史。几乎都有吸烟史。2 2临临床床表表现现：肢肢体体有有怕怕冷冷、发发凉凉、麻麻木木、疼疼痛、间歇性跛行，局部发生溃疡。痛、间歇性跛行，局部发生溃疡。3 3有游走性浅静脉炎病史。有游走性浅静脉炎病史。4 4体体查查：见见患患肢肢足足趾趾青青紫紫或或有有溃溃疡疡或或成成坏坏疽疽，皮皮温温低低、肌肌肉肉萎萎缩缩。抬抬高高患患肢肢变变为为苍苍白白，下下垂垂后后即即呈呈青青紫紫色色或或紫紫红红色色。足足背背动动脉脉或或胫胫后后动动脉脉搏动减弱或消失。搏动减弱或消失。5 5特殊检查：肢体血流图、超声多普勒检查、特殊检查：肢体血流图、超声多普勒检查、动脉造影等可协助诊断。动脉造影等可协助诊断。 69【临床分期】【临床分期】第第一一期期 局局部部缺缺血血期期：患患肢肢麻麻木木、发发凉凉、怕怕冷冷，轻轻度度间间歇歇性性跛跛行行，短短暂暂休休息息后后可可缓缓解解。检检查查患患肢肢皮皮肤肤温温度度稍稍低低，色色泽泽较较苍苍白白，足足背背或或胫胫后后动动脉搏动减弱，可反复出现游走性浅静脉炎。脉搏动减弱，可反复出现游走性浅静脉炎。第第二二期期 营营养养障障碍碍期期：间间歇歇性性跛跛行行距距离离缩缩短短，直直至至出出现现持持续续性性静静息息痛痛，夜夜间间更更剧剧烈烈。患患肢肢皮皮肤肤温温度度显显著著降降低低，明明显显苍苍白白，或或出出现现紫紫斑斑。小小腿腿肌肌萎萎缩缩，足足背背动动脉脉和和（或或）胫胫后后动动脉脉搏搏动动消消失失。此此期期肢肢体体依依靠靠侧侧支支循循环环而而保保持持存存活活。作作腰腰交交感感神神经经阻阻滞滞试试验验，仍仍可可出出现现皮皮肤肤温温度度升升高高，但不能到达正常水平。但不能到达正常水平。70第三期第三期 坏死期：症状继续加重，患肢坏死期：症状继续加重，患肢趾（指）端发黑、干瘪、坏疽、溃疡形趾（指）端发黑、干瘪、坏疽、溃疡形成。疼痛剧烈且呈持续性，迫使病人日成。疼痛剧烈且呈持续性，迫使病人日夜屈膝抚足而坐，或借助下垂肢体以减夜屈膝抚足而坐，或借助下垂肢体以减轻疼痛，如继发感染，干性坏疽变成湿轻疼痛，如继发感染，干性坏疽变成湿性坏疽，出现高热、烦躁等全身毒血症性坏疽，出现高热、烦躁等全身毒血症症状。第三期中，动脉完全闭塞，侧支症状。第三期中，动脉完全闭塞，侧支循环所提供的血液不足以代偿必需的血循环所提供的血液不足以代偿必需的血供，坏死肢端不能存活。供，坏死肢端不能存活。 71【常规治疗】【常规治疗】1 1一一般般疗疗法法 严严禁禁吸吸烟烟、防防止止受受冷冷、受受潮和外伤潮和外伤2 2药药物物治治疗疗（1 1）中中医医中中药药（2 2）扩扩张张血血管及抑制血小板聚集的药物（管及抑制血小板聚集的药物（3 3）抗生素）抗生素3 3手手术术疗疗法法手手术术疗疗法法（1 1）行行腰腰交交感感神神经经切切除除术术，以以解解除除血血管管痉痉挛挛和和促促进进侧侧枝枝循循环环建建立立。（2 2）对对坏坏死死的的肢肢体体，可可将将坏坏死死部部分分切切除除。若若肢肢体体已已有有较较广广泛泛的的坏坏死死，不不能能控控制制感感染染，影影响响生生命命安安全全或或有有难难以以忍受的疼痛，可考虑行截肢术。忍受的疼痛，可考虑行截肢术。 72【高压【高压氧治疗】氧治疗】 （一）治疗原理（一）治疗原理1 1高高压压氧氧可可提提高高血血氧氧分分压压和和组组织织氧氧分分压压，增增加加氧氧的的弥弥散散范范围围，从从而而改改善善局局部部血血管管、肌肌肉肉和和末末梢梢神神经经的的缺缺氧氧状状态态，使使炎炎症症渗渗出出减减少少，组组织织变性及坏死减轻，有效地控制疼痛等临床症状。变性及坏死减轻，有效地控制疼痛等临床症状。2 2高高压压氧氧能能增增加加血血管管成成纤纤维维细细胞胞活活动动和和分分裂裂以以及及胶胶原原纤纤维维的的形形成成，促促进进毛毛细细血血管管再再生生，促促进侧枝循环建立，增加患肢的血供。进侧枝循环建立，增加患肢的血供。733 3高高压压氧氧下下红红细细胞胞脆脆性性增增加加，破破血血亢亢进进，纤纤维维蛋蛋白白分分解解增增强强，血血液液粘粘稠稠度度降降低低，可加速动脉再通。可加速动脉再通。4 4高压氧能减少创面分泌物，有利于控高压氧能减少创面分泌物，有利于控制继发感染，促进肉芽新生，加快血管制继发感染，促进肉芽新生，加快血管源性营养性溃疡面的修复与愈合。源性营养性溃疡面的修复与愈合。74（二）治疗指征（二）治疗指征1 1凡凡确确诊诊本本病病者者，在在病病变变各各期期均均能能治治疗疗；、期疗效较好，期疗效较好，期欠佳。期欠佳。2 2局局部部坏坏死死，创创面面久久治治不不愈愈或或有有截截肢肢可可能能者者；在临床中西医治疗时应行高压氧治疗。在临床中西医治疗时应行高压氧治疗。（三）治疗方法（三）治疗方法1 1采采用用0.20.20.250.25MPaMPa，吸吸氧氧8080分分钟钟，每每日日1 1次次，10101515次为一疗程，治疗次为一疗程，治疗2 23 3个疗程。个疗程。2 2高压混合氧治疗：压力为高压混合氧治疗：压力为0.20.2MPaMPa，戴面罩戴面罩吸混合氧（吸混合氧（97%97%浓度氧加浓度氧加3%3%以下浓度的以下浓度的COCO2 2）6060分钟，每日分钟，每日1 1次，共次，共20204040次。次。 75（四）疗效（四）疗效某某医医院院报报道道216216例例，显显效效42%42%，有有效效53%53%，无无效效5%5%。上上海海地地区区曾曾报报道道289289例例，有有效效率率为为90%90%；19901990年年南南京京军军区区总总医医院院报报道道用用混混合合氧氧治治疗疗3030例例，总总有有效效率率达达96967%7%。日日本本报报告告104104例例血血栓栓闭闭塞塞性性脉脉管管炎炎，经经高高压压氧氧治治疗疗后后，65%65%疼疼痛痛减减轻轻，78%78%顽顽固固性性溃溃疡明显改善，疡明显改善，75%75%避免了可怕的截肢。避免了可怕的截肢。76（五）注意事项（五）注意事项1.1.必必须须戒戒烟烟，因因吸吸烟烟可可引引起起血血管管痉痉挛挛，影影响响高高压压氧氧的的疗疗效效，同同时时与与发发病病有有密密切切关系。关系。2.2.高高压压氧氧要要与与血血管管扩扩张张剂剂并并用用，以以增增加加血流量，提高疗效。血流量，提高疗效。3.3.凡诊断明确者，在病变各期均可行高凡诊断明确者，在病变各期均可行高压氧治疗。需截肢者，在手术前后均应压氧治疗。需截肢者，在手术前后均应做高压做高压。77第十节第十节 雷诺综合征雷诺综合征 雷诺综合征（雷诺综合征（Raynaudssyndrome）是是指小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性指小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现苍白及发冷，青紫及疼痛，潮红后出现苍白及发冷，青紫及疼痛，潮红后复原的典型症状，常于寒冷刺激或情绪复原的典型症状，常于寒冷刺激或情绪波动时发病。波动时发病。78【病因】【病因】1确确切切病病因因不不明明。研研究究证证实实，多多数数患患者伴有其他系统疾病。者伴有其他系统疾病。2寒寒冷冷刺刺激激、情情绪绪波波动动、精精神神紧紧张张、感染、疲劳等可诱发本病发作。感染、疲劳等可诱发本病发作。本病与性腺功能，交感神经功能紊乱，本病与性腺功能，交感神经功能紊乱，免疫功能以及遗传因素等有关。免疫功能以及遗传因素等有关。 79【临床表现】【临床表现】1多多见见于于青青壮壮年年女女性性。好好发发于于手手指指，常常为双侧性，偶见累及趾、面颊及外耳。为双侧性，偶见累及趾、面颊及外耳。2典典型型表表现现是是顺顺序序出出现现手手指指等等患患部部苍苍白白、青紫和潮红。青紫和潮红。3发发作作时时伴伴极极不不舒舒适适的的麻麻木木，但但少少有有剧剧痛。痛。4指尖溃疡很少见。桡动脉博动正常。指尖溃疡很少见。桡动脉博动正常。80【诊断要点】【诊断要点】1病病史史受受寒寒时时能能激激发发典典型型发发作作，基基本本可作出诊断。可作出诊断。2排除器质性血管病排除器质性血管病凡症状长期局限凡症状长期局限单肢或单指者，往往提示为动脉器质性单肢或单指者，往往提示为动脉器质性病变。必要时作动脉造影，有利于确诊。病变。必要时作动脉造影，有利于确诊。 81【常规治疗】【常规治疗】（一）一般治疗（一）一般治疗（二）药物治疗（二）药物治疗（三三）手手术术治治疗疗 大大多多数数病病人人经经药药物物治治疗疗后后症症状状缓缓解解或或停停止止发发展展。长长期期内内科科治治疗疗无无效效的的病病人人，可可以以考考虑虑手手术术治治疗疗。交交感感神神经经末末梢梢切切除除术术，即即将将指指动动脉脉周周围围的的交交感感神神经经纤纤维维连连同同外外膜膜一一并并去去除除一一小小段段，近期效果较好。近期效果较好。82【高压氧治疗】【高压氧治疗】 （一一）治治疗疗原原理理 本本病病由由于于肢肢端端微微血血管管痉痉挛挛，血血流流减减少少，组组织织细细胞胞缺缺氧氧所所致致。高高压压氧氧下下血血氧氧含含量量增增加加，末末梢梢血血和和氧氧分分压压增增高高，血血氧氧弥弥散散率率增增强强，改改善善了了组组织织的的氧氧供供，纠纠正正了了细细胞胞缺缺氧氧状状态态，增增强强了了末末梢梢神神经经及及血血管管的的功功能能，使血管的舒缩功能恢复。使血管的舒缩功能恢复。（二）疗效（二）疗效 河北医大附四院报道用高压氧治河北医大附四院报道用高压氧治疗疗7例肢端动脉痉挛病，例肢端动脉痉挛病，3例痊愈，例痊愈，2例显效，例显效，2例无效。广州石化总厂医院报道例无效。广州石化总厂医院报道12例，用高例，用高压氧治疗均获痊愈。压氧治疗均获痊愈。 83（三）注意事项（三）注意事项1该该病病发发作作时时应应用用高高压压氧氧治治疗疗效效果果佳佳，疼疼痛痛消消失失快快，手手指指温温度度升升高高，色色泽泽转转为为正常。正常。2远远期期复复发发率率高高，需需配配合合血血管管扩扩张张药药治治疗疗，每每年年最最好好重重复复高高压压氧氧治治疗疗12个个疗疗程，以巩固疗效。程，以巩固疗效。84第十一节第十一节 破伤风破伤风 本病是由破伤风杆菌侵入人体，产生毒本病是由破伤风杆菌侵入人体，产生毒素而引起的急性特异性感染疾病。从理素而引起的急性特异性感染疾病。从理论上讲，高压氧治疗破伤风可以获得与论上讲，高压氧治疗破伤风可以获得与治疗气性坏疽一样好的疗效，但实际临治疗气性坏疽一样好的疗效，但实际临床疗效却远不如气性坏疽，而且用高压床疗效却远不如气性坏疽，而且用高压氧治疗破伤风还受到其他诸多方面的限氧治疗破伤风还受到其他诸多方面的限制，故应取慎重态度。制，故应取慎重态度。 85【病因病机】【病因病机】破伤风杆菌系革兰氏阳性厌氧芽胞杆菌，广泛破伤风杆菌系革兰氏阳性厌氧芽胞杆菌，广泛存在于土壤及人畜粪便中，经创口污染侵入人存在于土壤及人畜粪便中，经创口污染侵入人体。破伤风杆菌分泌两种外毒素，一为溶血毒体。破伤风杆菌分泌两种外毒素，一为溶血毒素，可破坏红细胞及杀死白细胞，也可造成组素，可破坏红细胞及杀死白细胞，也可造成组织坏死及心脏损害；其二为痉挛毒素，作用于织坏死及心脏损害；其二为痉挛毒素，作用于脊髓前角细胞和运动神经终末器，使细胞敏感脊髓前角细胞和运动神经终末器，使细胞敏感性增高，从而发生阵发性强直性肌肉抽搐，包性增高，从而发生阵发性强直性肌肉抽搐，包括呼吸肌和喉头肌痉挛，以致气体交换受阻，括呼吸肌和喉头肌痉挛，以致气体交换受阻，重者可窒息死亡。此外，肌肉频繁抽搐消耗大重者可窒息死亡。此外，肌肉频繁抽搐消耗大量糖原，在供氧不足情况下，无氧代谢增加，量糖原，在供氧不足情况下，无氧代谢增加，乳酸堆积，从而加重肌肉的僵硬度。乳酸堆积，从而加重肌肉的僵硬度。86【诊断要点】【诊断要点】1病病史史常常有有外外伤伤史史，新新生生儿儿可可以以经经脐脐带带感感染染。潜伏期一般为潜伏期一般为12周，亦可长达数月。周，亦可长达数月。2临临床床表表现现发发病病最最早早的的症症状状是是咀咀嚼嚼肌肌紧紧张张，张张口口和和吞吞咽咽困困难难，颈颈项项强强直直。继继而而出出现现阵阵发发性性全全身身肌肌肉肉痉痉挛挛和和抽抽搐搐，面面肌肌痉痉挛挛导导致致牙牙关关紧紧闭闭和和“苦苦笑笑”面面容容；背背肌肌痉痉挛挛时时呈呈“角角弓弓反反张张”；腹腹肌肌痉痉挛挛出出现现腹腹硬硬如如板板；呼呼吸吸肌肌痉痉挛挛引引起起呼呼吸吸困困难难。肌肌肉肉的的痉痉挛挛抽抽搐搐可可因因声声音音、光光线线及及搬搬动而诱发，但患者始终神志清醒。动而诱发，但患者始终神志清醒。3鉴鉴别别诊诊断断本本病病应应注注意意与与癫癫痫痫、化化脓脓性性脑脑膜膜炎、狂犬病相鉴别。炎、狂犬病相鉴别。87【常规治疗】【常规治疗】1特特殊殊处处理理有有条条件件时时可可给给予予破破伤伤风风人人体体免免疫疫球球蛋蛋白白5000深深部部肌肌肉肉注注射射。也也可可用用破破伤伤风风抗抗毒毒血血清清16万万，肌肌肉肉注注射射和和静静脉脉滴滴注注各各一一半半，以后每日继续使用以后每日继续使用12万万，共共46日。日。2控控制制和和解解除除痉痉挛挛病病人人隔隔离离于于单单间间暗暗室室，避避免免刺刺激激；并并给给止止痉痉剂剂，如如10%水水合合氯氯醛醛1020mL/次次口口服服或或30mL保保留留灌灌肠肠，或或苯苯巴巴比比妥妥钠钠0.2肌注，或安定肌注，或安定10mg肌内注射，每日肌内注射，每日3次。次。3抗抗生生素素应应用用大大剂剂量量青青霉霉素素，其其次次为为四四环环素素或红霉素。或红霉素。4保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅注注意意清清除除呼呼吸吸道道分分泌泌物物，喉头痉挛时可行气管切开。喉头痉挛时可行气管切开。88【高压氧治疗】【高压氧治疗】（一）治疗原理（一）治疗原理1高高压压氧氧下下血血氧氧含含量量增增加加，血血氧氧分分压压提提高高，组组织织储储氧氧量量增增加加，可可抑抑制制破破伤伤风风杆杆菌菌生生长长繁繁殖，阻止外毒素的产生。殖，阻止外毒素的产生。2血血氧氧含含量量增增加加，促促进进肌肌细细胞胞有有氧氧代代谢谢进进行行，因因而而乳乳酸酸生生成成减减少少，肌肌肉肉松松弛弛，减减轻轻或或阻阻止止肌肉痉挛抽搐。肌肉痉挛抽搐。3高高压压氧氧可可直直接接氧氧化化游游离离状状态态的的外外毒毒素素，使使其毒性减弱。其毒性减弱。89（二）治疗方法（二）治疗方法 高压氧治疗压力为高压氧治疗压力为02503MPa，吸氧吸氧12小时。新生儿破小时。新生儿破伤风治疗压力一般取伤风治疗压力一般取01502MPa，吸氧吸氧6080分钟。根据病情需要，成年分钟。根据病情需要，成年人每天可治疗人每天可治疗12次。次。（三）疗效（三）疗效 Wallyn报告报告9例破伤风用高压例破伤风用高压氧治疗，压力为氧治疗，压力为0203MPa，结果结果全部存活。国内曾统计全部存活。国内曾统计91例破伤风，经例破伤风，经高压氧及临床综合治疗，痊愈高压氧及临床综合治疗，痊愈76例，死例，死亡亡15例，治愈率为例，治愈率为835%。90（四）注意事项（四）注意事项1本本病病患患者者稍稍受受刺刺激激如如搬搬动动、声声音音等等均均可可诱诱发抽搐，因此入舱前必须给予止痉药。发抽搐，因此入舱前必须给予止痉药。2患患者者由由于于喉喉头头痉痉挛挛，支支气气管管分分泌泌物物不不易易排排出出，易易导导致致继继发发感感染染。因因此此必必须须重重视视预预防防呼呼吸吸道道感感染染。在在舱舱内内遇遇有有喉喉头头痉痉挛挛，应应立立即即停停止止加加、减压，以防造成肺气压伤。减压，以防造成肺气压伤。3高高压压氧氧治治疗疗过过程程中中必必须须保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，对对喉喉头头痉痉挛挛有有呼呼吸吸道道堵堵塞塞者者，在在入入舱舱前前应应行行气气管切开术。管切开术。91第十二节第十二节 动脉栓塞动脉栓塞 动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现。特点是塞，引起急性缺血的临床表现。特点是起病急骤，进展迅速，预后严重，需积起病急骤，进展迅速，预后严重，需积极处理。极处理。92【诊断要点】【诊断要点】1病病史史发发病病前前有有无无心心血血管管疾疾病病及及其其手手术史。术史。2症症状状和和体体征征起起病病急急骤骤，患患肢肢剧剧痛痛、麻麻木木、感感觉觉异异常常，皮皮肤肤苍苍白白，温温度度降降低低，动动脉脉搏搏动动消消失失。严严重重者者可可引引起起休休克克、酸酸中毒、肾功能衰竭。中毒、肾功能衰竭。其他检查其他检查应用多普勒超声检查及动脉造应用多普勒超声检查及动脉造影均能准确作出栓塞的定位诊断。影均能准确作出栓塞的定位诊断。93【常规治疗】【常规治疗】1扩血管药应用须及时、足量、有效。扩血管药应用须及时、足量、有效。2应用抗凝血药物。应用抗凝血药物。3应用止痛剂。应用止痛剂。外科手术摘除栓子，必要时酌情手术截外科手术摘除栓子，必要时酌情手术截肢。肢。94【高压氧治疗】【高压氧治疗】 （一）治疗原理（一）治疗原理 高压氧下血氧含量和血高压氧下血氧含量和血氧分压增加，血氧弥散距离延伸，能帮氧分压增加，血氧弥散距离延伸，能帮助解除组织缺氧状态，避免组织坏死，助解除组织缺氧状态，避免组织坏死，同时可促进血管成纤维细胞活动和分裂，同时可促进血管成纤维细胞活动和分裂，以及胶原纤维的形成，加速侧枝循环的以及胶原纤维的形成，加速侧枝循环的建立。此外，高压氧可增加红细胞的脆建立。此外，高压氧可增加红细胞的脆性，促使破血，降低血液粘稠度，促进性，促使破血，降低血液粘稠度，促进血栓的软化、溶解和吸收，使栓塞的动血栓的软化、溶解和吸收，使栓塞的动脉再沟通。脉再沟通。95（二）治疗方法（二）治疗方法1采采用用0.20.25MPa,稳稳压压后后间间歇歇吸吸氧氧80分分钟钟，每每天天12次次，1015次次为为一一疗疗程。程。2混混合合氧氧吸吸入入：0.20.25MPa下下吸吸入入97%浓浓度度氧氧加加3%以以下下浓浓度度CO2,每每次次60分钟，每日分钟，每日1次。次。96（三三）疗疗效效 美美国国MHSukoff报报告告20例例颈颈动动脉脉栓栓塞塞用用手手术术和和高高压压氧氧治治疗疗，12名名血血管管供供血血再再通通。国国内内也也有有许许多多成成功功的的治治疗疗报道。报道。（四）注意事项（四）注意事项高压氧治疗常与抗凝药配合使用。高压氧治疗常与抗凝药配合使用。在在治治疗疗中中注注意意观观察察病病人人症症状状和和体体征征，防防止血栓向它处移位。止血栓向它处移位。97第十三节第十三节 运动性疲劳运动性疲劳 疲劳是指人在工作或运动后，机体的生理过疲劳是指人在工作或运动后，机体的生理过程不能保持其机能在一特定水平，或各器官程不能保持其机能在一特定水平，或各器官不能维持预定的运动强度，出现机体内部生不能维持预定的运动强度，出现机体内部生理、生化变化的一种综合反应。疲劳是机体理、生化变化的一种综合反应。疲劳是机体工作能力暂时降低的象征，是一种生理现象，工作能力暂时降低的象征，是一种生理现象，休息后可以恢复。若疲劳未经恢复又增加运休息后可以恢复。若疲劳未经恢复又增加运动量，疲劳积累就形成为慢性疲劳。慢性疲动量，疲劳积累就形成为慢性疲劳。慢性疲劳再加重导致过度疲劳，这就属于病理现象。劳再加重导致过度疲劳，这就属于病理现象。运动时存在需氧量与摄入氧量不平衡的矛盾，运动时存在需氧量与摄入氧量不平衡的矛盾，而缺氧和氧债是体育运动中必不可少的生理而缺氧和氧债是体育运动中必不可少的生理过程，是运动性疲劳的主要因素。过程，是运动性疲劳的主要因素。98【疲劳的原因及机制】【疲劳的原因及机制】疲疲劳劳物物质质蓄蓄积积学学说说认认为为，在在剧剧烈烈运运动动中中，代代谢谢增增强强，能能源源物物质质大大量量消消耗耗，氧氧的的供供应应少少于于需需求求，促促使使肌肌肉肉进进行行糖糖的的无无氧氧酵酵解解，能能量量（ATP）减减少少，乳乳酸酸增增多多。在在运运动动疲疲劳劳时时，肌肌肉肉和和血血液液中中的的乳乳酸酸浓浓度度可可达达安安静静值值的的十十几几倍倍到到几几十十倍倍。乳乳酸酸被被认认为为是是致致疲疲劳劳物物质质，乳乳酸酸的的堆堆积积可可直直接接或间接引起肌肉功能降低。或间接引起肌肉功能降低。99氨氨同同样样被被认认为为是是致致疲疲劳劳物物质质，其其毒毒性性不不仅仅对对肌肌肉肉产产生生直直接接影影响响，而而且且透透过过血血脑脑屏屏障障进进入入脑脑细细胞胞中中，影影响响了了兴兴奋奋和和抑抑制制中中枢枢神神经经系系统统的的谷谷氨氨酸酸以以及及-氨氨基基丁丁酸酸两两种种神神经经介介质质的的动动态态平平衡衡，使使中中枢枢神神经经的的功功能能发发生生障障碍碍，当当血血氨氨上上升升至至一一定定程程度度时时，增增加加磷磷酸酸果果糖糖激激酶酶的的活活性性，提提高高糖糖酵酵解解的的速速率率，抑抑制制丙丙酮酮酸酸脱脱氢氢酶酶系系的的活活性性，使使糖糖的的有有氧氧氧氧化化速速率率降降低低，抑抑制制糖糖原原的的异异生生过过程程，造造成成乳乳酸酸和和丙丙酮酮酸酸进进一步堆积，加重机体能量不足状态。一步堆积，加重机体能量不足状态。100近近年年来来，人人们们还还发发现现在在大大强强度度运运动动后后体体内内自自由由基基代代谢谢产产物物增增加加，同同时时发发现现自自由由基基增增多多与与生生物物膜膜完完整整性性的的破破坏坏有有重重要要关关系系，并并从从不不同同角角度度进进行行了了疲疲劳劳与与自自由由基基关关系系的的研研究究。自自由由基基在在疲疲劳劳中中的的作作用用是是通通过过其其损损伤伤生生物物膜膜的的完完整整性性，使使生生物物膜膜的的通通透透性性增增加加，细细胞胞内内酶酶外外释释，电电解解质质失失衡衡，酶酶的的活活性性降降低低等等作作用用，致致使使细细胞胞功能下降，造成疲劳。功能下降，造成疲劳。101【临床表现】【临床表现】疲劳的早期主要出现一些主观感觉方面的症状，疲劳的早期主要出现一些主观感觉方面的症状，一般反应为自我感觉疲惫，食欲及睡眠欠佳，一般反应为自我感觉疲惫，食欲及睡眠欠佳，头晕眼花，迟钝、沮丧、缺乏兴趣和信心，敏头晕眼花，迟钝、沮丧、缺乏兴趣和信心，敏感、易激动等。伴随着运动能力下降，疲劳症感、易激动等。伴随着运动能力下降，疲劳症状若未经调整可进一步发展，将出现客观指标状若未经调整可进一步发展，将出现客观指标的变化。在身体机能方面表现为体重下降，头的变化。在身体机能方面表现为体重下降，头痛失眠，脉搏呼吸加快，血压升高，心脑电图痛失眠，脉搏呼吸加快，血压升高，心脑电图异常，血红蛋白下降，白细胞总数升高，尿蛋异常，血红蛋白下降，白细胞总数升高，尿蛋白及血尿，神经机能严重失调等；运动能力方白及血尿，神经机能严重失调等；运动能力方面表现为素质下降、训练时极易疲劳且不易恢面表现为素质下降、训练时极易疲劳且不易恢复，动作不协调、不准确，接受能力差，比赛复，动作不协调、不准确，接受能力差，比赛时技术发挥不好，运动成绩下降等。时技术发挥不好，运动成绩下降等。 102【常规治疗】【常规治疗】1训训练练方方法法学学手手段段指指在在训训练练中中合合理理安安排排训训练练内内容容、训训练练手手段段、运运动动负负荷荷、恢恢复时间、恢复方式等。复时间、恢复方式等。2心心理理学学恢恢复复手手段段指指在在训训练练过过程程中中采采用用放放松松训训练练、呼呼吸吸调调整整、催催眠眠暗暗示示、心心理调节、诱导练习等。理调节、诱导练习等。3医学生物学手段医学生物学手段指在训练过程中采指在训练过程中采用与运动负荷相适应的营养供给、物理用与运动负荷相适应的营养供给、物理治疗、针刺疗法、推拿按摩等。治疗、针刺疗法、推拿按摩等。 103【高压氧治疗】【高压氧治疗】 （一）高压氧治疗消除疲劳的作用（一）高压氧治疗消除疲劳的作用1迅速消除聚集的乳酸迅速消除聚集的乳酸2加速血氨的清除加速血氨的清除3减轻自由基对机体的损害减轻自由基对机体的损害104【治疗方法】【治疗方法】（一）高压氧治疗时机的选择（一）高压氧治疗时机的选择1应应用用于于大大赛赛运运动动前前，以以增增加加组组织织氧氧贮贮备备，延缓疲劳发生，减轻疲劳程度。延缓疲劳发生，减轻疲劳程度。2应用于大赛或训练后，以迅速消除疲劳。应用于大赛或训练后，以迅速消除疲劳。3应用于训练过程中发生过度疲劳时。应用于训练过程中发生过度疲劳时。4应应用用于于两两次次时时间间相相隔隔较较近近的的赛赛事事之之间间，有有利于恢复体能，保持竞技状态。利于恢复体能，保持竞技状态。5应用于由低水平转为高水平训练时或停训应用于由低水平转为高水平训练时或停训后再训练时，以提高机体对大运动量的适应性，后再训练时，以提高机体对大运动量的适应性，增强体能，消除疲劳。增强体能，消除疲劳。105（二）高压氧治疗方案（二）高压氧治疗方案1高压氧治疗压力高压氧治疗压力0.150.25MPa。2舱舱型型可可选选择择多多人人空空气气加加压压舱舱，亦亦可可选择单人纯氧舱。选择单人纯氧舱。3时间及疗程时间及疗程每次吸氧每次吸氧6090min，每每日日12次。赛前可连续治疗，亦可根据次。赛前可连续治疗，亦可根据训练情况随时调整，次数应具体安排，训练情况随时调整，次数应具体安排，不可强求不可强求10次次1个疗程的常规。赛后恢复个疗程的常规。赛后恢复或停训后重训可每日或停训后重训可每日1次，次，10次次1个疗程，个疗程，一般一个疗程即可。赛后恢复可白天治一般一个疗程即可。赛后恢复可白天治疗。停训后重训可在晚间休息前治疗。疗。停训后重训可在晚间休息前治疗。 106（三）高压氧疗效（三）高压氧疗效 国内于国内于80年代初开始试用高压氧恢复运年代初开始试用高压氧恢复运动性疲劳，发现高压氧可使疲劳感减轻，动性疲劳，发现高压氧可使疲劳感减轻，肌肉僵直及酸痛感减轻，睡眠改善，食肌肉僵直及酸痛感减轻，睡眠改善，食欲增加，精力充沛。欲增加，精力充沛。107第十四节第十四节 放射性损伤放射性损伤 【病因】病因】射射线线主主要要通通过过两两种种机机制制造造成成细细胞胞损损伤伤：直直接接作作用用于于细细胞胞染染色色体体的的DNA。与与细细胞胞内内原原子子或或分分子子作作用用产产生生自自由由基基，后后者者引引起起细细胞胞损损伤。放射损伤常见于以下情况。伤。放射损伤常见于以下情况。1放射治疗放射治疗2其其他他核核泄泄露露、核核战战争争、高高辐辐射射性性矿矿区区及及无无意意中中接接触触放放射射性性物物质质等等，这这些些情情况况均均极极罕罕见，但后果严重。见，但后果严重。108【临床表现】【临床表现】（一）中枢神经系统的放射损伤（一）中枢神经系统的放射损伤1放放射射性性脑脑损损伤伤放放射射性性脑脑损损伤伤常常发发生生在在放放疗疗过过程程中中，主主要要病病理理特特征征是是脑脑水水肿肿。晚晚期期可可出出现现放放射射性性脑脑坏坏死死，放放射射性性脑脑白白质质病病，常常发发生生在在放放疗后的几个月到几年，疗后的几个月到几年，2放放射射性性脊脊髓髓损损伤伤急急性性脊脊髓髓病病一一般般发发生生在在放放疗疗结结束束后后的的24个个月月，持持续续约约23周周，但但一一般般是是可可逆逆的的。主主要要表表现现是是在在曲曲颈颈或或伸伸臂臂时时引引起起的的沿沿脊脊柱柱的的触触电电痛痛和和手手刺刺痛痛感感，又又称称Lhermites征征。晚晚期期脊脊髓髓病病一一般般发发生生在在放放疗疗后后12年年，最最初初表表现现为为感感觉觉异异常常，继继而而可可出出现现迟迟缓缓性性轻轻瘫瘫和和肌肉萎缩，甚至出现截瘫。肌肉萎缩，甚至出现截瘫。 109（二）放射性肺损伤（二）放射性肺损伤1急急性性放放射射性性肺肺炎炎常常发发生生于于放放疗疗后后13个个月月，表表现现为为刺刺激激性性干干咳咳，伴伴感感染染时时出出现现高高热热、胸胸痛痛、气气促促、咳咳脓脓痰痰，肺肺部部可可闻闻及及湿湿罗罗音音，X线线检检查查可见放射野区大片致密阴影。可见放射野区大片致密阴影。2放射性肺纤维化放射性肺纤维化常发生于放疗后常发生于放疗后36个月，个月，大多数病人无明显临床症状，或仅有干咳，少大多数病人无明显临床症状，或仅有干咳，少数人可有肺功能下降，气急，活动能力下降，数人可有肺功能下降，气急，活动能力下降，端坐呼吸，紫绀，杵状指。感冒时可常诱发急端坐呼吸，紫绀，杵状指。感冒时可常诱发急性发作，每发作一次，纤维化加重一次。性发作，每发作一次，纤维化加重一次。X线线表现为肺组织局部收缩、实变，且致密的实变表现为肺组织局部收缩、实变，且致密的实变阴影与放射野一致。阴影与放射野一致。110（三三）放放射射性性心心脏脏损损伤伤 心心包包最最容容易易发发生生损损伤伤，因因此此心心包包炎炎是是最最常常见见的的表表现现。症症状状可可隐隐匿匿，或或突突然然出出现现发发热热、气气促促、胸胸痛痛、心心包包摩摩擦擦音音、ST-T改改变变等等。此此外外心心肌肌、冠冠状状动动脉脉、心心瓣瓣膜膜也也会会受受到到损损伤伤，这这些些情情况况可可发发生生在在放放疗期间，也可以发生在放疗后数月至数年。疗期间，也可以发生在放疗后数月至数年。（四）放射性肝脏损伤（四）放射性肝脏损伤 在放疗早期往往无在放疗早期往往无明显临床症状，或仅表现为乏力、纳差、转明显临床症状，或仅表现为乏力、纳差、转氨酶升高，而在放疗后期或放疗后氨酶升高，而在放疗后期或放疗后25个月个月出现腹水、肝肿大、胆红素和碱性磷酸酶增出现腹水、肝肿大、胆红素和碱性磷酸酶增高，严重时可出现肝功能衰竭和肝性脑病。高，严重时可出现肝功能衰竭和肝性脑病。111（五五）放放射射性性胃胃肠肠道道损损伤伤 主主要要表表现现为为恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹痛痛、频频繁繁腹腹泻泻、消消化化道道出出血血甚甚至至溃溃疡疡、穿穿孔孔。损损伤伤的的部部位位主主要要是是胃肠粘膜及动脉内膜。胃肠粘膜及动脉内膜。（六）放射性肾损伤（六）放射性肾损伤 临床症状一般出现临床症状一般出现在放疗后，表现为渐进性肾功能不全和在放疗后，表现为渐进性肾功能不全和蛋白尿，晚期可无诱因出现肾性高血压。蛋白尿，晚期可无诱因出现肾性高血压。静脉肾盂造影可见轻度肾萎缩。静脉肾盂造影可见轻度肾萎缩。112（七七）放放射射性性骨骨髓髓损损伤伤 常常见见于于全全身身放放疗疗和和全全身身骨骨髓髓放放疗疗，第第一一周周可可出出现现中中性性粒粒细细胞胞减减少少，随随后后23周周血血小小板板减减少少，23月后出现贫血，偶可变为再障。月后出现贫血，偶可变为再障。（八八）放放射射性性皮皮肤肤软软组组织织损损伤伤 照照射射区区皮皮肤肤变变薄薄，皮皮下下组组织织纤纤维维化化，重重者者组组织织溃溃烂，经久不愈。烂，经久不愈。113【常规治疗】【常规治疗】（一一）中中枢枢神神经经系系统统的的损损伤伤 大大剂剂量量维维生生素素B族族及及维维生生素素C；地地塞塞米米松松静静脉脉给给药药，以以后后改改为为口口服服，一一月月后后逐逐渐渐减减量量；可可配配合合使使用用促促进进能能量量代谢的药物及神经营养性药物。代谢的药物及神经营养性药物。（二）放射性肺损伤（二）放射性肺损伤 急性期采用大剂量糖皮急性期采用大剂量糖皮质激素加广谱抗生素及输氧，并予对症处理。质激素加广谱抗生素及输氧，并予对症处理。慢性期主要是对症处理，如止咳化痰，解痉平慢性期主要是对症处理，如止咳化痰，解痉平喘及应用支气管扩张药物等。喘及应用支气管扩张药物等。114（三三）放放射射性性心心脏脏损损伤伤 一一般般采采取取保保守守疗疗法法，止止痛痛，利利尿尿，使使用用激激素素，必必要要时时心心包包穿穿刺刺抽抽液液。缩缩窄窄性性心心包包炎炎或或心心包包填填塞塞严重者，可能需行手术治疗。严重者，可能需行手术治疗。（四四）放放射射性性肝肝脏脏损损伤伤 卧卧床床休休息息，给给予予高高蛋蛋白白、高高热热量量、低低盐盐饮饮食食，适适当当应应用用利利尿尿剂剂，必必要要时时放放腹腹水水。治治疗疗常常需需45个月。个月。115（五五）放放射射性性胃胃肠肠损损伤伤 急急性性反反应应期期主主要要为为对对症症治治疗疗，如如止止呕呕、解解痉痉、补补液液、肠肠道道外外营营养养等等。在在慢慢性性梗梗阻阻期期宜宜尽尽量量采采用用姑姑息性治疗，不得已时才采用手术。息性治疗，不得已时才采用手术。（六）放射性肾损伤（六）放射性肾损伤 无特殊疗法，仅对无特殊疗法，仅对症支持治疗。症支持治疗。116（七七）放放射射性性骨骨髓髓损损伤伤 可可输输新新鲜鲜全全血血，使使用用造造血血刺刺激激因因子子如如G-CSF、GM-CSF，EPO等等药药物物，必必要要时时可可辅辅以以中中医医药药治治疗疗（八八）放放射射性性软软组组织织损损伤伤 主主要要是是局局部部用用药药，促促进进创创面面愈愈合合。临临床床常常用用维维生生素素E软软膏膏，烧烧伤伤湿湿润润膏膏，成成纤纤维维细细胞胞刺刺激激因因子等。严重者需要植皮。子等。严重者需要植皮。117【高压氧治疗】【高压氧治疗】（一）治疗原理（一）治疗原理1迅迅速速改改善善放放射射性性损损伤伤病病灶灶组组织织氧氧的的供供应应，提提高高病病灶灶组组织织氧氧分分压压、氧氧含含量量和和氧氧贮贮备备，使使病病灶组织获得充足的氧。灶组织获得充足的氧。2病病灶灶组组织织氧氧改改善善后后，血血管管内内皮皮细细胞胞、成成纤纤维维细细胞胞、成成骨骨细细胞胞等等的的有有氧氧代代谢谢增增强强，无无氧氧酵酵解解减减弱弱，细细胞胞能能量量增增多多，酸酸性性代代谢谢产产物物减减少少，利于细胞修复。利于细胞修复。3高高压压氧氧治治疗疗可可以以促促进进毛毛细细血血管管再再生生，促促进进侧枝循环建立，增加营养物质供应。侧枝循环建立，增加营养物质供应。1184高高压压氧氧治治疗疗可可以以改改善善细细胞胞膜膜的的通通透透性性，减少渗出，迅速消肿。减少渗出，迅速消肿。5增增强强缺缺血血、缺缺氧氧组组织织中中吞吞噬噬细细胞胞的的吞吞噬噬、消消化化菌菌的的能能力力，组组织织氧氧分分压压增增高高可可以以抑抑制制部部份份细细菌菌生生长长；高高压压氧氧还还可可增增强强抗抗生生素素的的杀杀菌菌、抑抑菌菌能能力力；故故高高压压氧氧治治疗疗可可加加速速继继发发性性感感染染的的控控制制和和坏坏死死组组织织的清除。的清除。6高高压压氧氧治治疗疗可可以以改改善善肾肾脏脏排排泄泄、肝肝脏脏解毒、骨髓造血等功能。解毒、骨髓造血等功能。119（二二）治治疗疗方方法法 采采取取0.20.25MPa压压力力，每每次次吸吸氧氧6090min，每每日日治治疗疗1次次。疗疗程程应应较较长长，23个个疗疗程程后后应应休休息息12周周再再开开始始下下一一阶阶段段高高压压氧氧治治疗疗。脊脊髓髓、脑脑组组织织、骨骨骼骼的的放放射射病病疗程疗程需需更长。更长。（三）高压氧疗效（三）高压氧疗效 赵连江等报道赵连江等报道1例因宫颈例因宫颈癌癌10年，间断放疗年，间断放疗5年后出现膀胱炎的病例，年后出现膀胱炎的病例，久治无效。经高压氧久治无效。经高压氧0.25MPa每日每日1次治疗，次治疗，连续连续6次后血尿消失，次后血尿消失，20次痊愈，随访次痊愈，随访1年未复年未复发。发。120（四）注意事项（四）注意事项1高高压压氧氧治治疗疗前前应应确确诊诊系系放放射射治治疗疗所所引引起起的的放射病。放射病。2应应配配合合外外科科手手术术治治疗疗，如如有有病病理理性性骨骨折折、骨坏死等应手术清除死骨和固定。骨坏死等应手术清除死骨和固定。3有继发感染者应使用抗生素。有继发感染者应使用抗生素。4病病灶灶有有厌厌氧氧菌菌感感染染，病病情情紧紧急急时时，每每日日可可进行进行23次高压氧治疗。次高压氧治疗。5由由于于高高压压氧氧能能增增强强组组织织细细胞胞对对射射线线的的敏敏感感性性，故故应应在在放放疗疗结结束束1-2个个月月后后再再开开始始高高压压氧氧治疗。治疗。6肿瘤有复发可能时不应行高压氧治疗。肿瘤有复发可能时不应行高压氧治疗。121第十五节第十五节 气性坏疽气性坏疽 气性坏疽（气性坏疽（gas gangrenegas gangrene）是由厌氧的革兰是由厌氧的革兰阳性梭状芽胞杆菌引起的特殊感染。致病菌阳性梭状芽胞杆菌引起的特殊感染。致病菌产生的外毒素能破坏机体组织，引起组织坏产生的外毒素能破坏机体组织，引起组织坏死和全身严重中毒。本病多见于战伤和严重死和全身严重中毒。本病多见于战伤和严重创伤后，偶见于手术后患者。本病是高压氧创伤后，偶见于手术后患者。本病是高压氧治疗的绝对适应证，疗效突出。治疗的绝对适应证，疗效突出。 122【病因】【病因】梭状芽胞杆菌。梭状芽胞杆菌。【临床表现临床表现】 1 1急起，高热，进展快，严重中毒症状。急起，高热，进展快，严重中毒症状。 2 2伤口剧痛。伤口剧痛。 3 3组织坏死（苍白、紫黑），迅速扩大，血组织坏死（苍白、紫黑），迅速扩大，血性分泌物，腐臭，产气（捻发感）。性分泌物，腐臭，产气（捻发感）。4 4X X线线 伤口内有气体。伤口内有气体。5 5涂片涂片 革兰氏阳性杆菌阳性。革兰氏阳性杆菌阳性。6 6培养培养 产气荚膜杆菌（产气荚膜杆菌（48724872小时）。小时）。123 【临床表现】【临床表现】1 1有有创创伤伤或或手手术术史史。急急起起，高高热热，进进展展快快，严严重全身中毒症状。重全身中毒症状。2 2伤口伤口“胀裂样胀裂样”剧痛，明显肿胀。剧痛，明显肿胀。3 3组组织织坏坏死死（伤伤口口周周围围苍苍白白、紫紫黑黑）并并迅迅速速扩扩大大，溢溢出出血血性性分分泌泌物物、腐腐臭臭。伤伤口口内内产产气气，伤伤口边缘有捻发感。口边缘有捻发感。4 4X X线线 伤口内有气体。伤口内有气体。5 5涂片涂片 革兰阳性杆菌。革兰阳性杆菌。 6 6脓液培养脓液培养 产气荚膜杆菌（产气荚膜杆菌（48487272h h）。）。 124【常规治疗】【常规治疗】1 1抗抗生生素素 使使用用原原则则是是大大剂剂量量、广广谱谱、联联合合用用药药。青青霉霉素素20002000万万40004000万万U U分分次次静静脉脉滴滴注注；0.5%0.5%甲硝唑甲硝唑100100mLmL，每日每日3 3次静脉滴注。次静脉滴注。2 2手手术术清清创创 敞敞开开伤伤口口，清清除除坏坏死死组组织织，过过氧化氢冲洗，必要时截肢。氧化氢冲洗，必要时截肢。3 3抗毒血清抗毒血清 2 2万万U U静脉注射，可重复。静脉注射，可重复。4 4纠正水电解质失衡，支持疗法。纠正水电解质失衡，支持疗法。 125【高压氧治疗】【高压氧治疗】 原理原理 1抑抑制制厌厌氧氧菌菌生生长长实实验验证证实实，组组织织PO212kPa（90mmHg）时时梭梭状状芽芽胞胞杆杆菌即不能生长，但并不能杀死芽胞杆菌。菌即不能生长，但并不能杀死芽胞杆菌。2抑抑制制外外毒毒素素的的产产生生这这一一点点已已为为许许多多实验所证实。实验所证实。3改改善善伤伤区区缺缺血血、缺缺氧氧，消消除除伤伤口口内内气气体，减轻局部肿胀，改善局部循环。体，减轻局部肿胀，改善局部循环。126 方法方法 3日日7次次疗疗法法，即即第第1日日治治疗疗3次次，第第2和和第第3日日每每日日治治疗疗2次次，以以后后改改为为常常规规方方法法治疗。治疗压力为治疗。治疗压力为0.250.3MPa。 注意事项注意事项 尽尽早早采采用用包包括括高高压压氧氧在在内内的的综综合合治治疗疗，防止交叉感染。防止交叉感染。127 疗效疗效 本本病病平平均均死死亡亡率率约约20%。高高压压氧氧有有肯肯定定疗疗效效，尽尽早早进进行行高高压压氧氧治治疗疗可可明明显显减减少少死死亡亡和和截截肢肢。1957年年，Hitchcock报报道道，抗抗生生素素、高高压压氧氧、外外科科手手术术综综合合处处理理气气性性坏坏疽疽的的动动物物，其其存存活活率率为为95%；抗抗生生素加外科手术但动物仅存活素加外科手术但动物仅存活70%。128