微生物标本的正确采集微生物标本的正确采集及与临床相关问题的解读及与临床相关问题的解读平顺县人民医院平顺县人民医院检验科检验科 马晓丽马晓丽主要内容我院常见微生物标本的正确采集我院常见微生物标本的正确采集微生物与临床有关问题的解读微生物与临床有关问题的解读微生物标本规范化采集的重要性正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接关系到正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低，是临床细菌致病菌培养的正确性与阳性率的高低，是临床细菌检验成功的关键。检验成功的关键。标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不当的标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不当的标本可导致标本可导致假阴性假阴性、假阳性假阳性结果的出现，因此标本结果的出现，因此标本采集与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重采集与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要的临床感染信息的基础。要的临床感染信息的基础。好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及病患好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及病患照顾质量，降低医疗成本。照顾质量，降低医疗成本。标本采集的一般原则标本采集的一般原则一、早期采集一、早期采集 采集时间最好是病程早期、急性期或症状典型采集时间最好是病程早期、急性期或症状典型 时，并且必须在使用抗菌药物之前采集。如果已时，并且必须在使用抗菌药物之前采集。如果已 经使用抗菌药物，采集应在停药一周后进行，如经使用抗菌药物，采集应在停药一周后进行，如 不能停用抗生素，应于下次抗生素应用前采集。不能停用抗生素，应于下次抗生素应用前采集。2024/8/20二、无菌采集二、无菌采集二、无菌采集二、无菌采集 采集的标本应无外源性污染。采集的标本应无外源性污染。采集的标本应无外源性污染。采集的标本应无外源性污染。 在采集血液、脑脊液、胸腔积液、腹水、关在采集血液、脑脊液、胸腔积液、腹水、关在采集血液、脑脊液、胸腔积液、腹水、关在采集血液、脑脊液、胸腔积液、腹水、关 节液等无菌液时，应注意对局部及周围皮肤节液等无菌液时，应注意对局部及周围皮肤节液等无菌液时，应注意对局部及周围皮肤节液等无菌液时，应注意对局部及周围皮肤 的消毒，严格进行无菌操作的消毒，严格进行无菌操作的消毒，严格进行无菌操作的消毒，严格进行无菌操作. . . . 对于与外界相通的腔道注意正常菌群的污染对于与外界相通的腔道注意正常菌群的污染对于与外界相通的腔道注意正常菌群的污染对于与外界相通的腔道注意正常菌群的污染. . . .2024/8/20样本收集、运送及保存过程中，须避免他人被感染。样本收集、运送及保存过程中，须避免他人被感染。样本收集、运送及保存过程中，须避免他人被感染。样本收集、运送及保存过程中，须避免他人被感染。 于送检申请单上提供足够的有关临床资料。如：尿于送检申请单上提供足够的有关临床资料。如：尿于送检申请单上提供足够的有关临床资料。如：尿于送检申请单上提供足够的有关临床资料。如：尿 培养如果已经使用过抗菌药物应在化验单上批注，培养如果已经使用过抗菌药物应在化验单上批注，培养如果已经使用过抗菌药物应在化验单上批注，培养如果已经使用过抗菌药物应在化验单上批注， 当菌落计数当菌落计数当菌落计数当菌落计数10101010.010.010.010.010109 9/L,/L,特别有特别有特别有特别有“ “核左移核左移核左移核左移” ”时）或减少（计数时）或减少（计数时）或减少（计数时）或减少（计数3.010 1 1h h会会降降低低肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌的的分分离离率率而而定定植植于于上上呼呼吸吸道道的的非非致致病病菌菌则则会会过过度度生生长长。2024/8/20痰痰标标本本报报告告单单的的解解读读涂片结果：涂片结果： 合格标本：合格标本： WBC25 ,上皮细胞上皮细胞10 不合格的标本：不合格的标本：WBC25或或10-25 对于合格的标本并结合病人的临床症状参考对于合格的标本并结合病人的临床症状参考 药敏结果用药。药敏结果用药。2024/8/20有有关关痰痰标标本本的的一一些些问问题题采采集集痰痰标标本本前前使使用用抗抗生生素素将将降降低低致致病病菌菌的的检检出出率率。一一些些常常规规培培养养不不生生长长的的菌菌可可能能是是引引起起感感染染的的致致病病菌菌。实实验验室室报报告告的的细细菌菌培培养养阳阳性性结结果果，很很多多情情况况难难以以排排出出细细菌菌定定植植与与污污染染。2024/8/20念念珠珠菌菌痰痰培培养养阳阳性性应应否否给给予予抗抗真真菌菌药药物物治治疗疗 目目前前对对于于痰痰培培养养发发现现念念珠珠菌菌要要不不要要给给予予治治 疗疗的的问问题题仍仍然然存存在在争争议议。 临临床床留留取取的的痰痰标标本本是是否否合合格格是是影影响响检检验验结结 果果的的关关键键因因素素。不不合合格格的的标标本本培培养养出出念念珠珠 菌菌，可可能能为为真真菌菌定定植植或或污污染染，对对临临床床诊诊断断 意意义义不不大大。2024/8/20采用支气管镜留取下呼吸道标本可以减少污染，采用支气管镜留取下呼吸道标本可以减少污染，采用支气管镜留取下呼吸道标本可以减少污染，采用支气管镜留取下呼吸道标本可以减少污染， 尽管这种方法难以被普遍采用，但留取标本的可尽管这种方法难以被普遍采用，但留取标本的可尽管这种方法难以被普遍采用，但留取标本的可尽管这种方法难以被普遍采用，但留取标本的可 靠性高，对临床真菌感染的诊断有较大的指导意靠性高，对临床真菌感染的诊断有较大的指导意靠性高，对临床真菌感染的诊断有较大的指导意靠性高，对临床真菌感染的诊断有较大的指导意 义。义。义。义。对存在真菌感染高危因素的病人，两次以上痰培对存在真菌感染高危因素的病人，两次以上痰培对存在真菌感染高危因素的病人，两次以上痰培对存在真菌感染高危因素的病人，两次以上痰培 养出念珠菌，同时有真菌感染的临床症状应给予养出念珠菌，同时有真菌感染的临床症状应给予养出念珠菌，同时有真菌感染的临床症状应给予养出念珠菌，同时有真菌感染的临床症状应给予 抗真菌治疗。抗真菌治疗。抗真菌治疗。抗真菌治疗。2024/8/20痰痰或或呼呼吸吸道道分分泌泌物物非非发发酵酵菌菌定定植植或或感感染染的的思思考考 无无无无人工人工气道气道无感染表现：非发酵菌等多种病原体考虑污染或定植有感染表现肠杆菌科同时有非发酵菌先治疗肠杆菌科有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌 针对性治疗 有有有有人工人工气道气道无感染表现：非发酵菌（哪怕3+4+）定植（可考虑换管） 肠杆菌科（+） 定植可能大 （ 3+4+） 针对性治疗有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌 考虑全覆盖有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌 针对性治疗2024/8/20泌尿标本采集的规范泌尿标本采集的规范2024/8/20尿液培养标本送检指征有有典典型型的的尿尿路路感感染染症症状状；肉肉眼眼脓脓尿尿或或血血尿尿；尿尿常常规规检检查查表表现现为为白白细细胞胞和和/ /或或亚亚硝硝酸酸盐盐阳阳性性；不不明明原原因因的的发发热热，无无其其他他局局部部症症状状；留留置置导导尿尿管管的的病病人人出出现现发发热热；膀膀胱胱排排空空功功能能受受损损；泌泌尿尿系系统统疾疾病病手手术术前前。2024/8/20尿尿培培养养样样本本采采集集方方法法清清清清洁洁洁洁中中中中段段段段尿尿尿尿标标标标本本本本: : : : 晨晨晨晨尿尿尿尿为为为为佳佳佳佳，嘱嘱嘱嘱咐咐咐咐患患患患者者者者睡睡睡睡前前前前少少少少饮饮饮饮水水水水，保保保保证证证证与与与与上上上上次次次次排排排排 尿尿尿尿时时时时间间间间间间间间隔隔隔隔4 4 4 4小小小小时时时时以以以以上上上上。女女女女性性性性采采采采样样样样前前前前用用用用肥肥肥肥皂皂皂皂水水水水清清清清洗洗洗洗会会会会阴阴阴阴部部部部，女女女女性性性性应应应应分分分分开开开开大大大大阴阴阴阴唇唇唇唇，男男男男性性性性应应应应上上上上翻翻翻翻包包包包皮皮皮皮，仔仔仔仔细细细细清清清清洗洗洗洗，再再再再用用用用清清清清水水水水冲冲冲冲洗洗洗洗尿尿尿尿道道道道口口口口周周周周围围围围。将将将将前前前前段段段段的的的的尿尿尿尿液液液液丢丢丢丢弃弃弃弃，留留留留取取取取中中中中段段段段尿尿尿尿液液液液约约约约1 1 1 10 0 0 0m m m ml l l l直直直直接接接接排排排排入入入入无无无无菌菌菌菌杯杯杯杯中中中中，立立立立即即即即送送送送检检检检。于于于于一一一一小小小小时时时时内内内内接接接接种种种种。该该该该方方方方法法法法简简简简单单单单、易易易易行行行行，是是是是最最最最常常常常用用用用的的的的尿尿尿尿培培培培养养养养标标标标本本本本收收收收集集集集方方方方法法法法. . . .2024/8/20留置导尿管收集尿液：留置导尿管收集尿液：利用留置导尿管采集标本时，应先消毒导尿利用留置导尿管采集标本时，应先消毒导尿管外部，按无菌操作方法用注射器抽取导尿管外部，按无菌操作方法用注射器抽取导尿管中的尿液，操作时应防止混入消毒剂，不管中的尿液，操作时应防止混入消毒剂，不能从收集袋中采集尿液。长期留置导尿患能从收集袋中采集尿液。长期留置导尿患者，应在更换新尿管时留取尿标本。者，应在更换新尿管时留取尿标本。2024/8/20留留取取尿尿液液标标本本应应注注意意的的事事项项n n正常人尿液是无菌的，而尿液细菌培养最大的问正常人尿液是无菌的，而尿液细菌培养最大的问正常人尿液是无菌的，而尿液细菌培养最大的问正常人尿液是无菌的，而尿液细菌培养最大的问 题是杂菌污染。正常人外尿道有大肠杆菌、葡萄题是杂菌污染。正常人外尿道有大肠杆菌、葡萄题是杂菌污染。正常人外尿道有大肠杆菌、葡萄题是杂菌污染。正常人外尿道有大肠杆菌、葡萄 球菌等存在。而这些细菌又是尿路感染中常见的球菌等存在。而这些细菌又是尿路感染中常见的球菌等存在。而这些细菌又是尿路感染中常见的球菌等存在。而这些细菌又是尿路感染中常见的 病源菌。因此要作好尿液细菌学检查，首先应注病源菌。因此要作好尿液细菌学检查，首先应注病源菌。因此要作好尿液细菌学检查，首先应注病源菌。因此要作好尿液细菌学检查，首先应注 意标本收集问题。意标本收集问题。意标本收集问题。意标本收集问题。n n尿液经尿道排出时会受到尿道内正常菌群的污染尿液经尿道排出时会受到尿道内正常菌群的污染尿液经尿道排出时会受到尿道内正常菌群的污染尿液经尿道排出时会受到尿道内正常菌群的污染, , , , 但定量培养时计数不会超过但定量培养时计数不会超过但定量培养时计数不会超过但定量培养时计数不会超过101010103 3 3 3 CFU /m l, CFU /m l, CFU /m l, CFU /m l, 泌尿泌尿泌尿泌尿 系感染时定量培养计数在系感染时定量培养计数在系感染时定量培养计数在系感染时定量培养计数在101010104 4 4 4 101010105 5 5 5 CFU /m l CFU /m l CFU /m l CFU /m l 。 2024/8/20另外另外另外另外, , , ,由于绝大多数的泌尿系感染是由肠杆菌科细由于绝大多数的泌尿系感染是由肠杆菌科细由于绝大多数的泌尿系感染是由肠杆菌科细由于绝大多数的泌尿系感染是由肠杆菌科细 菌引起菌引起菌引起菌引起, , , ,而此类细菌的硝酸盐还原实验为阳性而此类细菌的硝酸盐还原实验为阳性而此类细菌的硝酸盐还原实验为阳性而此类细菌的硝酸盐还原实验为阳性, , , ,故故故故 可参考尿常规检查中的硝酸盐还原实验来推断是可参考尿常规检查中的硝酸盐还原实验来推断是可参考尿常规检查中的硝酸盐还原实验来推断是可参考尿常规检查中的硝酸盐还原实验来推断是 否有细菌感染。否有细菌感染。否有细菌感染。否有细菌感染。多数药物从尿道排泄多数药物从尿道排泄多数药物从尿道排泄多数药物从尿道排泄, , , ,所以标本采集应力争在未使所以标本采集应力争在未使所以标本采集应力争在未使所以标本采集应力争在未使 用抗生素之前或停用抗菌药用抗生素之前或停用抗菌药用抗生素之前或停用抗菌药用抗生素之前或停用抗菌药5d5d5d5d之后留取尿液标本之后留取尿液标本之后留取尿液标本之后留取尿液标本; ; ; ; 如果已使用了抗生素，要在化验单上标注。如果已使用了抗生素，要在化验单上标注。如果已使用了抗生素，要在化验单上标注。如果已使用了抗生素，要在化验单上标注。尿液在膀胱内应停留尿液在膀胱内应停留尿液在膀胱内应停留尿液在膀胱内应停留6 6 6 6 8h8h8h8h以上，使细菌有足够以上，使细菌有足够以上，使细菌有足够以上，使细菌有足够 的时间繁殖的时间繁殖的时间繁殖的时间繁殖, , , ,故应尽量采集早晨第一次的尿故应尽量采集早晨第一次的尿故应尽量采集早晨第一次的尿故应尽量采集早晨第一次的尿, , , ,同时注同时注同时注同时注 意避免消毒剂污染标本。意避免消毒剂污染标本。意避免消毒剂污染标本。意避免消毒剂污染标本。 2024/8/20尿尿标标本本化化验验单单的的解解读读1 1、对对对对于于于于G G G G- - - -杆杆杆杆菌菌菌菌菌菌菌菌落落落落计计计计数数数数 1 1 1 10 0 0 05 5 5 5c c c cf f f fu u u u/ / / /m m m ml l l l， G G G G+ + + +菌菌菌菌菌菌菌菌落落落落计计计计数数数数 1 1 1 10 0 0 04 4 4 4c c c cf f f fu u u u/ / / /m m m ml l l l， 符符符符合合合合泌泌泌泌尿尿尿尿感感感感染染染染要要要要求求求求. . . .2 2 2 2、对对对对已已已已使使使使用用用用过过过过抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的病病病病人人人人应应应应在在在在化化化化验验验验单单单单上上上上注注注注明明明明。我我我我们们们们会会会会根根根根据据据据细细细细菌菌菌菌的的的的生生生生长长长长情情情情况况况况作作作作药药药药敏敏敏敏试试试试验验验验以以以以供供供供临临临临床床床床参参参参考考考考。3 3、若若生生长长三三种种菌菌则则考考虑虑污污染染的的标标本本。2024/8/20穿刺液类标本的采集穿刺液类标本的采集2024/8/20穿刺液培养标本包括胸水、腹水、心穿刺液培养标本包括胸水、腹水、心 包液、关节液、鞘膜液等穿刺液培养包液、关节液、鞘膜液等穿刺液培养 标本。标本。( (穿刺液比引流液更有价值）穿刺液比引流液更有价值）采集时间：一般在用抗生素等抗菌药采集时间：一般在用抗生素等抗菌药 物治疗之前，或在停止使用抗菌药物物治疗之前，或在停止使用抗菌药物 之后之后2 2 3d3d采集标本采集标本。2024/8/20采集方法：采集方法：无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本。本。标本采集量应标本采集量应1ml1ml。标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送检。检。如果能采集到如果能采集到10ML10ML的标本量，可将抽取液的标本量，可将抽取液直接注入血培养瓶进行培养，阳性率会有直接注入血培养瓶进行培养，阳性率会有所提高。所提高。2024/8/20分泌物采集规范分泌物采集规范2024/8/20尽可能在用药之前采集标本。尽可能在用药之前采集标本。尽可能在用药之前采集标本。尽可能在用药之前采集标本。对开放性病灶的采集对开放性病灶的采集对开放性病灶的采集对开放性病灶的采集：如眼结膜脓性分泌物、扁：如眼结膜脓性分泌物、扁：如眼结膜脓性分泌物、扁：如眼结膜脓性分泌物、扁 桃体、外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘桃体、外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘桃体、外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘桃体、外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘 管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。 应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的 分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部或边缘的标本分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部或边缘的标本分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部或边缘的标本分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部或边缘的标本 分泌物，也可取感染部位下的组织送检。分泌物，也可取感染部位下的组织送检。分泌物，也可取感染部位下的组织送检。分泌物，也可取感染部位下的组织送检。2024/8/20闭锁性脓肿闭锁性脓肿闭锁性脓肿闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺 或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意 脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。2024/8/20分分泌泌物物、穿穿刺刺液液、化化验验单单的的解解读读1 1、生生生生长长长长三三三三种种种种细细细细菌菌菌菌考考考考虑虑虑虑污污污污染染染染。 在在在在采采采采集集集集标标标标本本本本时时时时，应应应应注注注注意意意意无无无无菌菌菌菌操操操操作作作作，以以以以防防防防带带带带入入入入与与与与感感感感 染染染染无无无无关关关关的的的的皮皮皮皮肤肤肤肤定定定定植植植植菌菌菌菌。 2 2 2 2、经经经经常常常常出出出出现现现现无无无无菌菌菌菌生生生生长长长长的的的的原原原原因因因因 标标标标本本本本中中中中的的的的脓脓脓脓细细细细胞胞胞胞可可可可能能能能是是是是白白白白细细细细胞胞胞胞吞吞吞吞噬噬噬噬掉掉掉掉细细细细菌菌菌菌后后后后中中中中毒毒毒毒 而而而而死死死死亡亡亡亡的的的的尸尸尸尸体体体体。细细细细菌菌菌菌被被被被白白白白细细细细胞胞胞胞吞吞吞吞噬噬噬噬后后后后，白白白白细细细细胞胞胞胞及及及及 死死死死亡亡亡亡后后后后的的的的尸尸尸尸体体体体释释释释放放放放出出出出某某某某些些些些抑抑抑抑菌菌菌菌物物物物质质质质抑抑抑抑制制制制了了了了细细细细菌菌菌菌的的的的 进进进进一一一一步步步步繁繁繁繁殖殖殖殖。2024/8/203 3、患患者者体体内内残残余余抗抗生生素素抑抑制制了了细细菌菌的的生生长长 4、深深部部脓脓液液内内本本来来是是厌厌氧氧菌菌生生长长，用用常常规规有有 氧氧条条件件培培养养，细细菌菌不不会会生生长长。2024/8/20临床对细菌室可能的抱怨理由理由 报告发出时间太慢；报告发出时间太慢； 阳性率太低，临床符合率差；阳性率太低，临床符合率差； 结论：细菌室水平太差，还是凭经验用药！结论：细菌室水平太差，还是凭经验用药！临床对细菌室可能的抱怨报告发出时间太慢分析原因：分析原因：分析原因：分析原因：细菌生长慢，生长需要适宜的条件。细菌生长慢，生长需要适宜的条件。细菌一般以二分裂法进行无性繁殖，在适宜条件下，多数细菌一般以二分裂法进行无性繁殖，在适宜条件下，多数细菌分裂一次需要细菌分裂一次需要20-3020-30分钟，结核分枝杆菌需分钟，结核分枝杆菌需18-2018-20小时小时才分裂一次。对数期（鉴定、药敏常用该期的培养物）一才分裂一次。对数期（鉴定、药敏常用该期的培养物）一般在培养后般在培养后8-188-18小时。小时。普通细菌培养一般需普通细菌培养一般需4848小时（培养需小时（培养需12-2412-24小时，鉴定药小时，鉴定药敏需要敏需要12-2412-24小时）；酵母样真菌阳性报告需要小时）；酵母样真菌阳性报告需要2-32-3天，阴天，阴性报告需性报告需5 5天；丝状真菌（霉菌）阴性报告需天；丝状真菌（霉菌）阴性报告需2-42-4周；血培周；血培养阳性报告需养阳性报告需3 3天以上，阴性报告需天以上，阴性报告需5-75-7天。天。解决方法解决方法解决方法解决方法: : : :分级报告；急诊报告；非培养方法分级报告；急诊报告；非培养方法临床对细菌室可能的抱怨阳性率太低，临床符合率差分析原因：分析原因：分析原因：分析原因：标本采集、送检不规范，这是关键原因！标本采集、送检不规范，这是关键原因！不合格的标本直不合格的标本直接导致病原菌分离率降低。接导致病原菌分离率降低。操作程序不规范，未进行直接涂片，未严格执行拒收制度操作程序不规范，未进行直接涂片，未严格执行拒收制度等也是重要原因。等也是重要原因。微生物和人体关系复杂。致病和条件致病，定植和感染等，微生物和人体关系复杂。致病和条件致病，定植和感染等，导致细菌室判断病原菌困难，要证明培养结果与感染相关导致细菌室判断病原菌困难，要证明培养结果与感染相关性是临床微生物检验所面临的难题。性是临床微生物检验所面临的难题。已使用抗菌药，病原菌受到伤害，不能正常生长。已使用抗菌药，病原菌受到伤害，不能正常生长。实验室条件有限，苛养菌漏检，常规培养不能检测厌氧菌、实验室条件有限，苛养菌漏检，常规培养不能检测厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等. .解决方法：解决方法：解决方法：解决方法：拒收制度；规范操作；改进技术；拒收制度；规范操作；改进技术；加强沟通加强沟通阴性报告结果的解读 阴性报告提示以下可能阴性报告提示以下可能阴性报告提示以下可能阴性报告提示以下可能非感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病感染已治愈感染已治愈感染已治愈感染已治愈感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来采样运送不当采样运送不当: :标本采集、送检、保存不当，导致病原菌标本采集、送检、保存不当，导致病原菌死亡，污染菌大量增殖；死亡，污染菌大量增殖；抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素，病原菌抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素，病原菌受到伤害，不能正常生长；受到伤害，不能正常生长；苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成份不佳或培养条件限制，导致漏检；份不佳或培养条件限制，导致漏检；特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等。杆菌、衣原体、支原体、病毒等。检验技术受限检验技术受限: :实验室条件和人员技术影响。实验室条件和人员技术影响。痰培养阳性结果分析常见有三种情况常见有三种情况常见有三种情况常见有三种情况uu第一种情况第一种情况第一种情况第一种情况：患者有典型的呼吸道感染症状，按：患者有典型的呼吸道感染症状，按：患者有典型的呼吸道感染症状，按：患者有典型的呼吸道感染症状，按细菌报告选抗生素疗效明显细菌报告选抗生素疗效明显细菌报告选抗生素疗效明显细菌报告选抗生素疗效明显这类患者的痰标本共同特征：痰涂片革兰染色这类患者的痰标本共同特征：痰涂片革兰染色这类患者的痰标本共同特征：痰涂片革兰染色这类患者的痰标本共同特征：痰涂片革兰染色: : : :见大量的白细胞，并见白细胞吞噬或伴行大量形见大量的白细胞，并见白细胞吞噬或伴行大量形见大量的白细胞，并见白细胞吞噬或伴行大量形见大量的白细胞，并见白细胞吞噬或伴行大量形态一致的非上呼吸道正常菌；痰培养：生长大量态一致的非上呼吸道正常菌；痰培养：生长大量态一致的非上呼吸道正常菌；痰培养：生长大量态一致的非上呼吸道正常菌；痰培养：生长大量非上呼吸道正常菌，痰培养与痰涂片所见一致非上呼吸道正常菌，痰培养与痰涂片所见一致非上呼吸道正常菌，痰培养与痰涂片所见一致非上呼吸道正常菌，痰培养与痰涂片所见一致结论：报告的细菌为病原菌。结论：报告的细菌为病原菌。结论：报告的细菌为病原菌。结论：报告的细菌为病原菌。痰培养阳性结果分析uu第二种情况：第二种情况：患者有典型的呼吸道感染症状，按患者有典型的呼吸道感染症状，按患者有典型的呼吸道感染症状，按患者有典型的呼吸道感染症状，按细菌报告选用的抗生素治疗无效，改为凭经验联细菌报告选用的抗生素治疗无效，改为凭经验联细菌报告选用的抗生素治疗无效，改为凭经验联细菌报告选用的抗生素治疗无效，改为凭经验联合用药合用药合用药合用药这类患者痰细菌检验时有如下特征：痰涂片：大这类患者痰细菌检验时有如下特征：痰涂片：大这类患者痰细菌检验时有如下特征：痰涂片：大这类患者痰细菌检验时有如下特征：痰涂片：大量白细胞，吞噬或伴行的是革兰阳性球菌（形似量白细胞，吞噬或伴行的是革兰阳性球菌（形似量白细胞，吞噬或伴行的是革兰阳性球菌（形似量白细胞，吞噬或伴行的是革兰阳性球菌（形似葡萄球菌）、革兰染色阴阳不定的小球菌或杆菌葡萄球菌）、革兰染色阴阳不定的小球菌或杆菌葡萄球菌）、革兰染色阴阳不定的小球菌或杆菌葡萄球菌）、革兰染色阴阳不定的小球菌或杆菌（形似厌氧菌）、出芽的念珠菌，偶见革兰阴性（形似厌氧菌）、出芽的念珠菌，偶见革兰阴性（形似厌氧菌）、出芽的念珠菌，偶见革兰阴性（形似厌氧菌）、出芽的念珠菌，偶见革兰阴性杆菌；痰培养：生长大量阴性杆菌，痰涂片所见杆菌；痰培养：生长大量阴性杆菌，痰涂片所见杆菌；痰培养：生长大量阴性杆菌，痰涂片所见杆菌；痰培养：生长大量阴性杆菌，痰涂片所见的大量细菌不生长或少量生长，痰涂片镜检与痰的大量细菌不生长或少量生长，痰涂片镜检与痰的大量细菌不生长或少量生长，痰涂片镜检与痰的大量细菌不生长或少量生长，痰涂片镜检与痰培养结果不一致。培养结果不一致。培养结果不一致。培养结果不一致。结论：报告的细菌为定植菌结论：报告的细菌为定植菌结论：报告的细菌为定植菌结论：报告的细菌为定植菌痰培养阳性结果分析uu第三种情况：第三种情况：患者的感染已基本治愈，做痰检的患者的感染已基本治愈，做痰检的患者的感染已基本治愈，做痰检的患者的感染已基本治愈，做痰检的目的是希望得到一张阴性报告作为停止治疗、出目的是希望得到一张阴性报告作为停止治疗、出目的是希望得到一张阴性报告作为停止治疗、出目的是希望得到一张阴性报告作为停止治疗、出院的凭证院的凭证院的凭证院的凭证这类患者的痰做细菌检验时的特征：这类患者的痰做细菌检验时的特征：这类患者的痰做细菌检验时的特征：这类患者的痰做细菌检验时的特征： 痰涂片：显示标本来自上呼吸道痰涂片：显示标本来自上呼吸道痰涂片：显示标本来自上呼吸道痰涂片：显示标本来自上呼吸道, , , ,大量上皮细胞大量上皮细胞大量上皮细胞大量上皮细胞, , , ,大量阴性杆菌，少量白细胞。大量阴性杆菌，少量白细胞。大量阴性杆菌，少量白细胞。大量阴性杆菌，少量白细胞。 痰培养：生长大量阴性杆菌，较常见的是绿脓痰培养：生长大量阴性杆菌，较常见的是绿脓痰培养：生长大量阴性杆菌，较常见的是绿脓痰培养：生长大量阴性杆菌，较常见的是绿脓杆菌和不动杆菌杆菌和不动杆菌杆菌和不动杆菌杆菌和不动杆菌结论：报告的细菌为定植菌。结论：报告的细菌为定植菌。结论：报告的细菌为定植菌。结论：报告的细菌为定植菌。尿培养阳性结果的解读正常情况下的尿液是无菌的，但膀胱中的尿液经尿道排出正常情况下的尿液是无菌的，但膀胱中的尿液经尿道排出体外时可受到下尿体外时可受到下尿 道中正常菌群的污染而出现细菌。因道中正常菌群的污染而出现细菌。因此对不同方法获取的尿液标本培养结果需正确评价，才能此对不同方法获取的尿液标本培养结果需正确评价，才能有效指导临床合理治疗。有效指导临床合理治疗。 尿培养应同时做菌落计数才有意义。一般认为，清洁中尿培养应同时做菌落计数才有意义。一般认为，清洁中段尿标本中单种细菌菌落数段尿标本中单种细菌菌落数10105 5CFU/ mlCFU/ ml可能为感染；可能为感染；51010105 5CFU/mlCFU/ml，革，革兰阳性菌兰阳性菌 10 104 4CFU/mlCFU/ml，念珠菌，念珠菌10103 3cfu/mlcfu/ml为诊断尿路感染为诊断尿路感染的标准。的标准。尿培养阴性结果的解读以下因素可使尿液中细菌数量减少，判断结果时应予以注意：以下因素可使尿液中细菌数量减少，判断结果时应予以注意：使用抗生素治疗，细菌生长受到抑制；使用抗生素治疗，细菌生长受到抑制；尿液稀释，尿比重尿液稀释，尿比重1.0031.003，营养成分减少，细菌生长迟缓；，营养成分减少，细菌生长迟缓；尿尿pH5.0pH8.58.5，细菌生长受阻；，细菌生长受阻；尿频时，膀胱内细菌停留时间短，菌落数减少；尿频时，膀胱内细菌停留时间短，菌落数减少；尿道口消毒液混入标本中，影响细菌繁殖，菌落数减少；尿道口消毒液混入标本中，影响细菌繁殖，菌落数减少；不同种类的细菌生长速度不同、营养要求不同，菌落计数有不同种类的细菌生长速度不同、营养要求不同，菌落计数有所不同。所不同。相关问题如何正确应用药物敏感结果？正确运用药敏试验结果应考虑以下正确运用药敏试验结果应考虑以下正确运用药敏试验结果应考虑以下正确运用药敏试验结果应考虑以下3 3 3 3个方面：个方面：个方面：个方面：首先要确定病原菌，如未找到真正的致病菌，药敏实验不但首先要确定病原菌，如未找到真正的致病菌，药敏实验不但首先要确定病原菌，如未找到真正的致病菌，药敏实验不但首先要确定病原菌，如未找到真正的致病菌，药敏实验不但不能指导用药甚至可能误导临床；不能指导用药甚至可能误导临床；不能指导用药甚至可能误导临床；不能指导用药甚至可能误导临床；重视耐药监测，这是经验用药的一个重要的参考；重视耐药监测，这是经验用药的一个重要的参考；重视耐药监测，这是经验用药的一个重要的参考；重视耐药监测，这是经验用药的一个重要的参考；考虑到药敏试验的局限性：体外报告敏感的药物体内治疗不考虑到药敏试验的局限性：体外报告敏感的药物体内治疗不考虑到药敏试验的局限性：体外报告敏感的药物体内治疗不考虑到药敏试验的局限性：体外报告敏感的药物体内治疗不一定有效，而体外报告耐药的药物体内治疗不一定无效。一定有效，而体外报告耐药的药物体内治疗不一定无效。一定有效，而体外报告耐药的药物体内治疗不一定无效。一定有效，而体外报告耐药的药物体内治疗不一定无效。原因：原因：原因：原因：1.1.1.1.分离的细菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌分离的细菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌分离的细菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌分离的细菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌? ? ? ? 2. 2. 2. 2.药敏标准的局限性，药敏标准的局限性，药敏标准的局限性，药敏标准的局限性，CLSICLSICLSICLSI制定的药敏折点不能全面考虑到制定的药敏折点不能全面考虑到制定的药敏折点不能全面考虑到制定的药敏折点不能全面考虑到药物在体内的代谢，导致药敏标准有时和疗效标准不一致。药物在体内的代谢，导致药敏标准有时和疗效标准不一致。药物在体内的代谢，导致药敏标准有时和疗效标准不一致。药物在体内的代谢，导致药敏标准有时和疗效标准不一致。 3.3.3.3.体外药敏条件较单一而恒定，而体内环境比较复杂。根据体外药敏条件较单一而恒定，而体内环境比较复杂。根据体外药敏条件较单一而恒定，而体内环境比较复杂。根据体外药敏条件较单一而恒定，而体内环境比较复杂。根据药敏报告治疗可能存在药敏报告治疗可能存在药敏报告治疗可能存在药敏报告治疗可能存在90/6090/6090/6090/60原则即药敏报告敏感的药物原则即药敏报告敏感的药物原则即药敏报告敏感的药物原则即药敏报告敏感的药物90%90%90%90%治疗有效，但报告耐药的仍有治疗有效，但报告耐药的仍有治疗有效，但报告耐药的仍有治疗有效，但报告耐药的仍有60%60%60%60%有效。有效。有效。有效。 解决方法：解决方法：解决方法：解决方法：1.1.1.1.实验室应与临床密切配合确定真正的致病菌。实验室应与临床密切配合确定真正的致病菌。实验室应与临床密切配合确定真正的致病菌。实验室应与临床密切配合确定真正的致病菌。 2.2.2.2.根据药动学和药效学参数（根据药动学和药效学参数（根据药动学和药效学参数（根据药动学和药效学参数（PK/PD)PK/PD)PK/PD)PK/PD)制订给药方案。时间制订给药方案。时间制订给药方案。时间制订给药方案。时间依依依依赖型药物：赖型药物：赖型药物：赖型药物：%T%T%T%TMICMICMICMIC，浓度依赖型药物：浓度依赖型药物：浓度依赖型药物：浓度依赖型药物：CmaxCmaxCmaxCmax/MIC/MIC/MIC/MIC和和和和AUC/MICAUC/MICAUC/MICAUC/MIC。药敏试验的有关问题药敏试验的有关问题药敏试验的标准：药敏试验的标准：药敏试验的标准：药敏试验的标准： 我国药敏试验是参照美国的我国药敏试验是参照美国的我国药敏试验是参照美国的我国药敏试验是参照美国的CLSICLSICLSICLSI推荐的标准制定的。推荐的标准制定的。推荐的标准制定的。推荐的标准制定的。 体外药敏试验选择药物的原则体外药敏试验选择药物的原则体外药敏试验选择药物的原则体外药敏试验选择药物的原则代表性：所选药物具有代表性及对同类药物有提代表性：所选药物具有代表性及对同类药物有提代表性：所选药物具有代表性及对同类药物有提代表性：所选药物具有代表性及对同类药物有提示作用。示作用。示作用。示作用。预报性：选择合适的药物可对抗菌药物有提示作预报性：选择合适的药物可对抗菌药物有提示作预报性：选择合适的药物可对抗菌药物有提示作预报性：选择合适的药物可对抗菌药物有提示作用。如：葡萄球菌耐苯唑西林提示对所有用。如：葡萄球菌耐苯唑西林提示对所有用。如：葡萄球菌耐苯唑西林提示对所有用。如：葡萄球菌耐苯唑西林提示对所有-内酰内酰内酰内酰胺类抗生素耐药，革兰阳性菌耐庆大霉素提示对胺类抗生素耐药，革兰阳性菌耐庆大霉素提示对胺类抗生素耐药，革兰阳性菌耐庆大霉素提示对胺类抗生素耐药，革兰阳性菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药；氨基糖苷类耐药；氨基糖苷类耐药；氨基糖苷类耐药；2024/8/20药敏试验的有关问题药敏试验的有关问题 肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌对头孢噻肟、肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌对头孢噻肟、头孢他啶或氨曲南耐药，提示菌株可能产头孢他啶或氨曲南耐药，提示菌株可能产超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs).ESBLs).特殊性：选择感染部位有效高浓度的抗菌特殊性：选择感染部位有效高浓度的抗菌药物。如：尿路感染选择呋喃妥因；中枢药物。如：尿路感染选择呋喃妥因；中枢神经感染选择能通过血脑屏障的药物如头神经感染选择能通过血脑屏障的药物如头孢呋新等。孢呋新等。代表药物在药敏试验中的作用预报性是否能将所用的药都做药敏试验是否能将所用的药都做药敏试验是否能将所用的药都做药敏试验是否能将所用的药都做药敏试验? ? ? ?u药敏的组合都是根据药敏的组合都是根据药敏的组合都是根据药敏的组合都是根据CLSICLSICLSICLSI的首选标准制定。的首选标准制定。的首选标准制定。的首选标准制定。u通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌 药物的敏感性。药物的敏感性。药物的敏感性。药物的敏感性。2024/8/20u不是所用药物都可以做药敏试验（需要不是所用药物都可以做药敏试验（需要不是所用药物都可以做药敏试验（需要不是所用药物都可以做药敏试验（需要 药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）u某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做 药敏试验。药敏试验。药敏试验。药敏试验。u试验的药物代表一类药，而不是一种药。试验的药物代表一类药，而不是一种药。试验的药物代表一类药，而不是一种药。试验的药物代表一类药，而不是一种药。2024/8/20常见细菌的天然耐药情况马越,李景云,金少鸿.细菌耐药性监测分析中应注意的问题.中国抗生素杂志,2005，30(12):763为什么有的菌报告很多种药物，为什么有的菌报告很多种药物， 有的仅报有的仅报 告几种药物？告几种药物？ 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少，只报告头孢他啶、窄食单胞菌报告的药敏较少，只报告头孢他啶、窄食单胞菌报告的药敏较少，只报告头孢他啶、窄食单胞菌报告的药敏较少，只报告头孢他啶、左氧氟水星、米诺环素和复方磺胺甲唑（抗菌左氧氟水星、米诺环素和复方磺胺甲唑（抗菌左氧氟水星、米诺环素和复方磺胺甲唑（抗菌左氧氟水星、米诺环素和复方磺胺甲唑（抗菌优）；而用于洋葱伯克霍德菌的抗菌药有优）；而用于洋葱伯克霍德菌的抗菌药有优）；而用于洋葱伯克霍德菌的抗菌药有优）；而用于洋葱伯克霍德菌的抗菌药有4 4 4 4种：种：种：种：头孢他啶、美罗培南、米诺环素和复方磺胺甲头孢他啶、美罗培南、米诺环素和复方磺胺甲头孢他啶、美罗培南、米诺环素和复方磺胺甲头孢他啶、美罗培南、米诺环素和复方磺胺甲唑（抗菌优）。唑（抗菌优）。唑（抗菌优）。唑（抗菌优）。2024/8/20革兰氏阳性杆菌、流感和卡它，为何药敏结果没有敏感提示？药敏结果参照药敏结果参照CLSICLSI标准，目前革兰氏阳性标准，目前革兰氏阳性杆菌没有参照标准，做药敏试验参照阳性杆菌没有参照标准，做药敏试验参照阳性球菌。球菌。u 培养阳性的细菌都需要用抗菌药培养阳性的细菌都需要用抗菌药 物治疗吗？物治疗吗？培养阳性培养阳性培养阳性培养阳性 感染，可能为污染感染，可能为污染感染，可能为污染感染，可能为污染（血培养）（血培养）（血培养）（血培养），可能，可能，可能，可能为定植为定植为定植为定植（痰培养）（痰培养）（痰培养）（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价任何结果必须结合临床情况进行评价任何结果必须结合临床情况进行评价任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）（很重要）（很重要）（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要更加重要更加重要更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等2024/8/20常见感染细菌的经验用药细菌耐药概念多重耐药多重耐药多重耐药多重耐药（MDRMDR）: : 指细菌同时对三种以上结构不指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；喹诺酮类、氨基糖苷类；泛耐药泛耐药泛耐药泛耐药（ PDRPDR）: :细菌对本身敏感的所有药物耐药；细菌对本身敏感的所有药物耐药；超级细菌超级细菌超级细菌超级细菌: :并非科学概念，一般指并非科学概念，一般指PDRPDR与部分与部分MDRMDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：没有确切定义，以下细菌属于此列：MRSA/VRSA;MRSA/VRSA;VRE;VRE;MDR-PA,PDR-AB;MDR-PA,PDR-AB;ESBL(+)+AmpC(+) ESBL(+)+AmpC(+) 肠杆菌肠杆菌产碳青霉烯酶肠杆菌（产产碳青霉烯酶肠杆菌（产产碳青霉烯酶肠杆菌（产产碳青霉烯酶肠杆菌（产KPCKPCKPCKPC酶、包括产酶、包括产酶、包括产酶、包括产NDM-1NDM-1NDM-1NDM-1细菌）细菌）细菌）细菌）2024/8/202024/8/20