液气胸病人护理查房20142014年年2 2月月概述指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，细小气肿泡自发破裂，使肺及支气管内气体使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸进入胸膜腔所致的气胸根据产生根据产生气胸的原因气胸的原因 自发性自发性气胸气胸继发继发性性气胸气胸根据伤口根据伤口是否与是否与外界相通外界相通 闭合性气胸闭合性气胸开放性气胸开放性气胸张力性气胸张力性气胸 闭合（单纯）性气胸闭合（单纯）性气胸 空气进入胸膜腔后，裂空气进入胸膜腔后，裂口随即关闭，胸膜腔口随即关闭，胸膜腔与外界不再沟通与外界不再沟通临床分型临床分型临床分型临床分型交通性交通性(开放性开放性)气胸气胸胸膜腔持续与外界相通，空气自由进入胸腔胸膜腔持续与外界相通，空气自由进入胸腔临床分型临床分型张力张力(高压高压)性气胸性气胸由于裂孔呈活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔；由于裂孔呈活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急剧上升呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急剧上升临床表现 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 咳嗽咳嗽 休克休克 辅助检查1.X线检查线检查 是诊断气是诊断气胸胸 最可靠最可靠的方法的方法 2.CT 对胸腔内少量对胸腔内少量气体的诊断较气体的诊断较 为敏感为敏感 3.胸膜腔造影胸膜腔造影 4.胸腔镜胸腔镜 并发症纵膈气肿皮下气肿血气胸脓气胸病案o患者钟武，男，患者钟武，男，5656岁。岁。2 2月月2222日，患者因反复咳嗽日，患者因反复咳嗽20+20+年，年，再发再发20+20+天，加重两天，以天，加重两天，以“液气胸液气胸”收入院，入院收入院，入院2 2天天前，气紧加重，无胸痛。入院时神志清，精神可。查体前，气紧加重，无胸痛。入院时神志清，精神可。查体双肺呼吸音低，右上肺未闻及呼吸音。双肺呼吸音低，右上肺未闻及呼吸音。o病员感气紧不适，阵发咳嗽，咳黄白色粘痰，有少量痰病员感气紧不适，阵发咳嗽，咳黄白色粘痰，有少量痰中带血，予以吸氧中带血，予以吸氧3 3升升/ /分。分。o入院时生命体征入院时生命体征:T36.5:T36.5C C，P86P86次次/ /分，分，R:20R:20次次/ /分，分，Sop2:9598Sop2:9598。o压疮：压疮：2121分，跌倒：分，跌倒：3535分，分，MEWSMEWS：1 1分，导管：分，导管：2 2分，分，BarthelBarthel：100100分分辅助检查：oX X线胸片：线胸片：1 1、双肺气肿伴多个肺大泡形成、双肺气肿伴多个肺大泡形成2 2、右侧气胸，肺组织压缩约右侧气胸，肺组织压缩约70%70%，右侧少量胸腔，右侧少量胸腔积液；积液；3 3、上纵隔见一软组织团块影。、上纵隔见一软组织团块影。o胸部胸部CTCT：右侧液气胸。：右侧液气胸。辅助检查 wbc8.90*109/Lneu6.808*109/LN76.5%RBC5.08*1012/Lhgb157g/l临床诊断临床诊断o右侧自发性液气胸o慢支炎o肺气肿o右肺占位诊疗经过o入院后，完善各类相关检查，遵医嘱给予相应对症消炎等输液治疗，氧气吸入，给予 I 级护理，普通饮食。做好术前准备工作，由医师在无菌条件下行胸腔闭式引流术。o2月月22日日22时，在无菌技术操作下，于右时，在无菌技术操作下，于右腋中线第腋中线第5肋间隙置入胸腔闭式引流管，引肋间隙置入胸腔闭式引流管，引流出较多气体及约流出较多气体及约50ml淡血性胸液，病员淡血性胸液，病员未诉胸痛不适。导管风险评分：未诉胸痛不适。导管风险评分：4分，分，Brathel评分：评分：85分。分。2月月25日，胸水黄红色，日，胸水黄红色，浑浊，无凝块。浑浊，无凝块。胸片提示肺复张可，胸片提示肺复张可，予以夹管。予以夹管。2月月26日，咳嗽好转，未诉明显胸痛不适，夹管后心累、气紧日，咳嗽好转，未诉明显胸痛不适，夹管后心累、气紧无加重。胸水图片未见癌瘤细胞无加重。胸水图片未见癌瘤细胞o2月月24日，患者日，患者自述气紧缓解，自述气紧缓解，阵发性咳嗽，阵发性咳嗽，咳嗽剧烈时诉咳嗽剧烈时诉插管处疼痛，插管处疼痛，引流瓶未见引流瓶未见血性液体。血性液体。3月月3日，予拔管，日，予拔管，咳嗽、气紧无明咳嗽、气紧无明显加重，导管评显加重，导管评分：分：2分。分。o3月月4日，无胸痛、气紧不适，胸片提示肺基本复张，日，无胸痛、气紧不适，胸片提示肺基本复张，家属拒绝进一步检查，自动出院。家属拒绝进一步检查，自动出院。o2月月28日，经各项日，经各项检查，检查，提示肺癌伴全身转移。提示肺癌伴全身转移。护理问题o1. 气体交换受损气体交换受损 与胸部积液积气导致胸廓活动受与胸部积液积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关。限和肺萎缩有关。o2.2.疼痛疼痛 与胸部伤口及胸腔引流管刺激有关与胸部伤口及胸腔引流管刺激有关o3.3.潜在并发症：肺或胸腔感染潜在并发症：肺或胸腔感染护理措施v半卧位，卧床休息。半卧位，卧床休息。膈肌下降膈肌下降利于肺复张、利于肺复张、疼痛减轻及增加非必要疼痛减轻及增加非必要的氧气需要量。的氧气需要量。v吸氧：根据缺氧状态吸氧：根据缺氧状态给予鼻导管或面罩吸氧，给予鼻导管或面罩吸氧，及时发现患者有无胸闷及时发现患者有无胸闷、气短、烦躁、发绀的、气短、烦躁、发绀的缺氧症状以及皮肤、缺氧症状以及皮肤、粘膜情况。粘膜情况。v协助病人翻身，鼓励协助病人翻身，鼓励其深呼吸及咳痰，其深呼吸及咳痰，及时排出痰液，可给予及时排出痰液，可给予雾化吸入及化痰药，雾化吸入及化痰药，必要时吸痰，排出呼吸道必要时吸痰，排出呼吸道分泌物，预防肺不张及分泌物，预防肺不张及肺炎的发生。肺炎的发生。030604010205护理措施当病人咳嗽咳痰时，当病人咳嗽咳痰时，协助或指导病人及协助或指导病人及其家属用双手按压其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。遵医咳嗽时疼痛。遵医嘱给予止痛药，并嘱给予止痛药，并注意观察用药效果注意观察用药效果及不良反应等密切及不良反应等密切监测体温，若有异监测体温，若有异常，及时通知医生常，及时通知医生并配合处理。并配合处理。严格无菌操作。严格无菌操作。协助病人咳嗽咳痰：协协助病人咳嗽咳痰：协助病人翻身、坐起、拍助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指导其做深背、咳嗽、指导其做深呼吸运动，以促进肺扩呼吸运动，以促进肺扩张，减少肺不张及肺部张，减少肺不张及肺部感染等并发症。感染等并发症。遵医嘱合理使用抗菌药遵医嘱合理使用抗菌药排除胸膜腔内积液排除胸膜腔内积液排除胸膜腔内积气排除胸膜腔内积气恢复和保持胸膜腔负压恢复和保持胸膜腔负压发现胸膜腔内活动性出血发现胸膜腔内活动性出血胸腔闭式引流胸腔闭式引流目的目的胸腔闭式引流适应证适应证u自发性气胸，肺压缩大于自发性气胸，肺压缩大于50%50%者者u外伤性血、气胸外伤性血、气胸u大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底 引流，便于诊断和治疗者引流，便于诊断和治疗者u脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张进肺复张u开胸术后引流开胸术后引流禁忌证禁忌证u结核性脓胸结核性脓胸胸膜腔闭式引流管的安置胸膜腔闭式引流管的安置水水 封封 瓶瓶 一个无菌引流瓶，内装无菌一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下管应在水面下3-4cm3-4cm，且保持直，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路。相连，短管作为空气通路。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理 1 1、水封瓶位置应在胸部水平下水封瓶位置应在胸部水平下6060100cm100cm，禁止高于胸部，避，禁止高于胸部，避免引流瓶免引流瓶过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染，过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染，对有气体逸出的患者，需始终保持引对有气体逸出的患者，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管流管通畅，绝不可随意夹管。 2 2、指导病员翻身活动时，防止管道、指导病员翻身活动时，防止管道受压、打折、扭曲脱落。受压、打折、扭曲脱落。 010203 3、正常水柱、正常水柱波动波动46cm伴有气体或液伴有气体或液体排出。随着体排出。随着肺不断膨胀，肺不断膨胀，波动逐渐减少波动逐渐减少至停止。水柱至停止。水柱波动大，提示波动大，提示肺不张或胸腔肺不张或胸腔残腔大；水柱残腔大；水柱平液面，提示平液面，提示胸腔闭式引流胸腔闭式引流有漏气处；水有漏气处；水柱在液面以上柱在液面以上无波动，提示无波动，提示肺膨胀良好。肺膨胀良好。胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流护理水柱观察要点水柱观察要点胸腔闭式引流的护理措施 4 4、使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双双重夹闭重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。操作规程，防止感染。 5 5、 长管在液下长管在液下3 34cm4cm，接头固定，预防感染。，接头固定，预防感染。 更更换或倾倒时放无菌生理盐水换或倾倒时放无菌生理盐水500ml500ml，并做好标记。，并做好标记。 胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流护理6 6、观察记录引流液量：、观察记录引流液量： 开胸术后病人引流液的颜色变化为由深红色转开胸术后病人引流液的颜色变化为由深红色转为淡红色或血清样，以后逐渐趋于淡黄色。为淡红色或血清样，以后逐渐趋于淡黄色。 正常者术后正常者术后5 5小时内每小时少于小时内每小时少于100ml100ml，2424小小时少于时少于500ml500ml。引流量。引流量100ml/hr100ml/hr100ml/hr，应及时通知医生给予相应处理。，应及时通知医生给予相应处理。7 7、观察记录引流液的性质：、观察记录引流液的性质： 正常者术后引流液为淡红色；引流液出现绿色正常者术后引流液为淡红色；引流液出现绿色或咖啡色怀疑有吻合口瘘；引流液出现乳糜样改变或咖啡色怀疑有吻合口瘘；引流液出现乳糜样改变（米汤样）患者为乳糜胸。（米汤样）患者为乳糜胸。胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流护理o9、保持引流通畅、保持引流通畅o体位：病人取半坐卧位或经常改变体位，体位：病人取半坐卧位或经常改变体位，依靠重力引流。依靠重力引流。o定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲或受压。曲或受压。o鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张体和液体排出，促进肺扩张。拔管 o拔管指征：置管引流拔管指征：置管引流48-7248-72小时后，临床观察引流瓶中小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅；无气体溢出且颜色变浅；2424小时引流量少于小时引流量少于50ml50ml、胸、胸部部X X线拍片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或线拍片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促，即可终止引流，考虑拔管。气促，即可终止引流，考虑拔管。o协助医生拔管：嘱病人先深吸一口气，在其吸气末迅协助医生拔管：嘱病人先深吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸部伤口速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸部伤口并包扎固定。并包扎固定。o拔管后观察：拔管后拔管后观察：拔管后2424小时内应密切观察病人时候有小时内应密切观察病人时候有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，若发现异常及时通是医生处理。下气肿等，若发现异常及时通是医生处理。健康教育健康教育o调情志，勿忧思多虑，保持心情舒畅。调情志，勿忧思多虑，保持心情舒畅。o饮食宜清淡富营养，忌辛辣刺激之品。多食新鲜蔬菜，饮食宜清淡富营养，忌辛辣刺激之品。多食新鲜蔬菜，保持大便通畅。保持大便通畅。o应在舒适安静环境下卧床休息，避免用力和屏气动作。应在舒适安静环境下卧床休息，避免用力和屏气动作。o出院后出院后36个月，不做牵拉动作，扩胸运动，以防诱个月，不做牵拉动作，扩胸运动，以防诱发气胸。发气胸。o适当的运动，增强体质。注意保暖，预防受凉。戒烟酒。适当的运动，增强体质。注意保暖，预防受凉。戒烟酒。o出院后若出现胸痛、气促等不适，及时来院就诊。出院后若出现胸痛、气促等不适，及时来院就诊。