第十章第十章 淋巴造血系统疾病淋巴造血系统疾病邱雪杉邱雪杉正常淋巴结结构正常淋巴结结构CD20CD3第一节第一节 淋巴结反应性改变淋巴结反应性改变 淋巴结是抗原、抗原提呈细胞和淋巴细胞淋巴结是抗原、抗原提呈细胞和淋巴细胞反应的场所，各种刺激均可引起淋巴细胞和反应的场所，各种刺激均可引起淋巴细胞和树突状细胞增生，使淋巴结肿大。树突状细胞增生，使淋巴结肿大。 淋巴结反应性改变模式：淋巴结反应性改变模式： 淋巴滤泡（淋巴滤泡（B B细胞区）增生细胞区）增生 副皮质区（副皮质区（T T细胞区）增生细胞区）增生 窦组织细胞增生窦组织细胞增生 肉芽肿形成肉芽肿形成 急性化脓性炎急性化脓性炎一、淋巴结反应性增生一、淋巴结反应性增生 淋巴结最常见的良性增生淋巴结最常见的良性增生, ,发生在炎症引发生在炎症引流淋巴结流淋巴结, ,也称为非特异性淋巴结炎也称为非特异性淋巴结炎 淋巴结轻度肿大可伴疼痛淋巴结轻度肿大可伴疼痛 组织学为淋巴滤泡增生、副皮质区增生、组织学为淋巴滤泡增生、副皮质区增生、 窦组织细胞增生三种模式单独或混合窦组织细胞增生三种模式单独或混合 旺盛的反应性淋巴滤泡增生时，应注意与旺盛的反应性淋巴滤泡增生时，应注意与滤泡性淋巴瘤相区别滤泡性淋巴瘤相区别淋巴结反应性增生淋巴结反应性增生淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生 副皮质区增生副皮质区增生 窦组织细胞增生窦组织细胞增生二、淋巴结的特殊感染二、淋巴结的特殊感染特特 点点 特殊病原微生物特殊病原微生物-如结核杆菌等如结核杆菌等 特殊病变特殊病变-肉芽肿性炎肉芽肿性炎 特染可找到病原微生物特染可找到病原微生物 特殊药物治疗特殊药物治疗（一）淋巴结结核（一）淋巴结结核 淋巴结内见结核结节淋巴结内见结核结节（二）淋巴结真菌感染（二）淋巴结真菌感染 曲菌：化脓性炎曲菌：化脓性炎 新型隐球菌：肉芽肿性炎新型隐球菌：肉芽肿性炎（三）组织细胞坏死性淋巴结炎（三）组织细胞坏死性淋巴结炎 组织细胞增生伴大片凝固性坏死，组织细胞增生伴大片凝固性坏死， HHV-6 HHV-6感染，自限性疾病。感染，自限性疾病。 淋巴结结核淋巴结结核淋巴结内见结核结节淋巴结内见结核结节 淋巴结真菌感染淋巴结真菌感染化脓性肉芽肿性炎化脓性肉芽肿性炎组织细胞坏死性淋巴结炎组织细胞坏死性淋巴结炎组织细胞坏死性淋巴结炎组织细胞坏死性淋巴结炎组织细胞增生伴大片凝固组织细胞增生伴大片凝固组织细胞增生伴大片凝固组织细胞增生伴大片凝固性坏死性坏死性坏死性坏死第二节第二节 淋巴组织肿瘤淋巴组织肿瘤 （lymphoid neoplasms)lymphoid neoplasms)淋巴组织肿瘤淋巴组织肿瘤- -来源淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，来源淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病，毛细胞白血病和浆包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病，毛细胞白血病和浆细胞肿瘤等细胞肿瘤等, ,阻断在阻断在B B、T T细胞分化过程某一阶段淋巴细胞分化过程某一阶段淋巴细胞的克隆性增生所致。细胞的克隆性增生所致。恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤- -原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的恶性原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的恶性肿瘤绝大多数来源于淋巴细胞，简称淋巴瘤。肿瘤绝大多数来源于淋巴细胞，简称淋巴瘤。部位：部位：淋巴结、骨髓、脾脏、胸腺和结外淋巴组织淋巴结、骨髓、脾脏、胸腺和结外淋巴组织T T和和B B淋巴细胞分化模式淋巴细胞分化模式B B 淋巴细胞反应性增生和淋巴细胞反应性增生和B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤一、淋巴组织肿瘤的分类一、淋巴组织肿瘤的分类（一）（一） 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HLHL） （二）（二） 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL） B B细胞肿瘤细胞肿瘤 T T和和NKNK细胞肿瘤细胞肿瘤 B B细胞肿瘤细胞肿瘤前体前体B B细胞肿瘤细胞肿瘤 前体前体B B细胞淋巴母细胞白血病细胞淋巴母细胞白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤成熟（外周）成熟（外周）B B细胞肿瘤细胞肿瘤 B B细胞慢性淋巴细胞白血病细胞慢性淋巴细胞白血病/ /小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤 B B细胞前淋巴细胞白血病细胞前淋巴细胞白血病 淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤 脾脏边缘区脾脏边缘区B B细胞淋巴瘤（带绒毛淋巴细胞细胞淋巴瘤（带绒毛淋巴细胞+/-+/-） 毛细胞白血病毛细胞白血病 浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤/ /浆细胞瘤浆细胞瘤 结外边缘区结外边缘区B B细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，MALTMALT型型 淋巴结边缘区淋巴结边缘区B B细胞淋巴瘤（单核样细胞淋巴瘤（单核样B B细胞细胞+/-+/-） 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 纵隔大纵隔大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 原发性渗出性淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤 BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤/Burkitt /Burkitt 细胞白血病细胞白血病T/NKT/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤前体前体T细胞肿瘤细胞肿瘤 前体T细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤成熟（外周）成熟（外周）T细胞肿瘤细胞肿瘤T细胞前淋巴细胞白血病T细胞颗粒淋巴细胞白血病侵袭性NK细胞白血病成人T细胞淋巴瘤/白血病（HTLV1+）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠病型T细胞淋巴瘤肝脾T 细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病/Sezary 综合症间变性大细胞淋巴瘤，T/无标记细胞，皮肤原发非特指外周T细胞淋巴瘤血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤，T/无标记细胞，系统原发霍奇金淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤（HLHL）结节性淋巴细胞为主型HL经典HL 结节硬化型 淋巴细胞丰富型 混合细胞型 淋巴细胞减少型二、霍奇金淋巴瘤二、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HLHodgkin lymphoma, HL） 特特 点点 常累及淋巴结，颈部为主常累及淋巴结，颈部为主 儿童和青年人为主儿童和青年人为主 肿瘤细胞（肿瘤细胞（H/R-SH/R-S）细胞较少，散布于反）细胞较少，散布于反应性炎细胞之中应性炎细胞之中 肿瘤细胞常为肿瘤细胞常为T T细胞围绕，形成玫瑰花环细胞围绕，形成玫瑰花环 ( (一一) )病理变化病理变化 常从颈部和锁骨上淋巴结开始相继受累，常从颈部和锁骨上淋巴结开始相继受累， 淋巴结无痛性进行性肿大，常是首发症状淋巴结无痛性进行性肿大，常是首发症状 组组织织学学特特征征是是在在以以淋淋巴巴细细胞胞为为主主的的多多种种炎炎细细胞胞混混合合浸浸润润的的背背景景上上，有有不不等等量量的的R-SR-S细细胞及其变异细胞散布。胞及其变异细胞散布。肿瘤细胞肿瘤细胞（H/R-SH/R-S）及特点及特点 经典型（诊断性）经典型（诊断性）R-SR-S细胞细胞-双核、多核瘤巨细胞双核、多核瘤巨细胞 镜影细胞镜影细胞双核对称瘤巨细胞（嗜酸性中位大核仁）双核对称瘤巨细胞（嗜酸性中位大核仁） 霍奇金细胞霍奇金细胞-单核瘤巨细胞单核瘤巨细胞 常见变异细胞常见变异细胞 腔隙型腔隙型R-SR-S细胞细胞，即陷窝（，即陷窝（lacunarlacunar）细胞）细胞 多形性多形性R-SR-S细胞细胞 经经典典H/R-SH/R-S细细胞胞：CD30+CD30+（80%80%）、CD15+CD15+（70%70%），IgIg基基因单克隆性重排因单克隆性重排(98%)(98%)BC,BC,多数不表达多数不表达BCBC和和TCTC抗原抗原 L&HL&H型型R-SR-S细胞细胞-“-“爆米花爆米花”细胞（细胞（popcorn cellpopcorn cell） CD20+ CD20+、EMA+EMA+、CD15-CD15-、CD30-/+CD30-/+、CD3-CD3- 霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤经典霍奇金淋巴瘤（经典霍奇金淋巴瘤（R-SR-S细胞，干尸细胞）细胞，干尸细胞）经典霍奇金淋巴瘤（陷窝细胞）经典霍奇金淋巴瘤（陷窝细胞）经典经典HLHLCD30+CD30+CD15+CD15+经典经典HLHLEBEREBER经典经典经典经典HLHLHLHLEBVEBVEBVEBV编码编码编码编码LMP-1LMP-1LMP-1LMP-1结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型HLHLL&HL&H型型R-SR-S细胞细胞-“-“爆米花爆米花”细胞细胞CD20EMAR-SR-S细胞与周围反应性细胞之间信号传导及相互作用细胞与周围反应性细胞之间信号传导及相互作用（二）组织学分型（二）组织学分型结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型HLHL（NLPHLNLPHL）经典经典HL(CHL)HL(CHL) 结节硬化型结节硬化型(NSHL)(NSHL) 淋巴细胞丰富型淋巴细胞丰富型(LRHL)(LRHL) 混合细胞型混合细胞型(MCHL)(MCHL) 淋巴细胞减少型淋巴细胞减少型(LDHL)(LDHL) 至少有一个由纤维条带围成的结节至少有一个由纤维条带围成的结节 陷窝型陷窝型H/R-SH/R-S细胞，典型的细胞，典型的R-SR-S细胞少细胞少 级级75%75%结节有丰富淋巴及混合细胞、结节有丰富淋巴及混合细胞、 散在散在H/R-SH/R-S细胞细胞 级级25%25%结节有较多结节有较多H/R-SH/R-S细胞细胞 占占经经典典HL70%HL70% ，男男女女比比=1=1：1 1，预预后后略略好好于于MCHLMCHL和和LDHLLDHL。结节硬化型结节硬化型结节硬化型结节硬化型HLHLHLHL（NSHLNSHLNSHLNSHL）结节硬化型（结节硬化型（ NSHL NSHL ） 呈呈结结节节性性或或弥弥漫漫性性，散散在在H/R-SH/R-S细细胞胞，背背景景中中大大量量小小淋淋巴巴细细胞胞，缺缺乏乏嗜嗜酸酸性性和和中中性粒细胞。性粒细胞。 可转变为混合细胞型，可转变为混合细胞型，40%40%伴伴EBVEBV感染。感染。 约约占占经经典典HL5%HL5%，男男性性多多见见，比比其其他他经经典典HLHL预后稍好，比预后稍好，比NLPHLNLPHL预后稍差。预后稍差。 淋巴细胞丰富型（淋巴细胞丰富型（LRHLLRHL） 富于淋巴细胞型（富于淋巴细胞型（LRHLLRHL）A A：HEHE染色，染色，B B：CD20CD20，C C：CD21CD21，D D：CD20CD20 在在弥弥漫漫性性或或模模糊糊结结节节的的炎炎性性背背景景中中有有散散在在的经典的经典H/R-SH/R-S细胞，无结节硬化纤维增生。细胞，无结节硬化纤维增生。 可转为淋巴减少型可转为淋巴减少型LDHLLDHL，常伴，常伴EBVEBV感染。感染。 约占约占CHLCHL的的20%-25%20%-25%，男性多见，比，男性多见，比NSHLNSHL预预后差，比后差，比LDHL LDHL 较好。较好。混合细胞型（混合细胞型（MCHLMCHL）混合细胞型（混合细胞型（MCHLMCHL） 富于富于H/R-SH/R-S细胞，极少量淋巴细胞。细胞，极少量淋巴细胞。 在在CHLCHL中少于中少于5% 5% ，男性多见，男性多见 与与HIVHIV感染有关，具有侵袭性，感染有关，具有侵袭性， 预后最差预后最差 。 淋巴细胞减少型（淋巴细胞减少型（LDHLLDHL）淋巴细胞减少型（淋巴细胞减少型（LDHLLDHL）结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型HLHL（NLPHLNLPHL） 单克隆单克隆B B细胞肿瘤，结节性和弥漫性混合增细胞肿瘤，结节性和弥漫性混合增生，散在生，散在“爆米花爆米花” L&H” L&H型型R-SR-S细胞。细胞。占占HLHL的的5%5%，男性多见，男性多见较较CHLCHL易复发，但预后较好；易复发，但预后较好；3%-5%3%-5%可转化可转化为为DLBCLDLBCL，预后较差。，预后较差。结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型HLHL瘤细胞瘤细胞CD20+CD20+经典型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤NSEBV-ISH形态特点形态特点 R-S 细胞细胞 反应性背景反应性背景 结节硬化型结节硬化型 混合细胞型混合细胞型 淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型免疫表型免疫表型 CD15 CD30 + CD20 -/+ CD45, EMA - EBV -/+遗传学特征遗传学特征 无特殊无特殊临床特点临床特点 发病率呈双峰发病率呈双峰 淋巴结，比邻淋巴结，比邻 可治愈的可治愈的CD30CD15MCRS cell结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤EMA形态特点形态特点 结节结节 (& 弥漫弥漫) 暴米花样暴米花样 L&H 细胞细胞 小小B 淋巴细胞淋巴细胞免疫表型免疫表型 B cell phenotype CD20, 79, 45 + CD30 -/+ EMA+ EBV -遗传学特征遗传学特征无特殊无特殊临床特点临床特点 男男 女女 惰性惰性 转化成弥漫性大转化成弥漫性大B细胞细胞 淋巴瘤淋巴瘤CD20暴米花样细胞暴米花样细胞 三、非霍奇金淋巴瘤三、非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkins lymphoma，NHL）占淋巴瘤占淋巴瘤80-90% 淋巴结占淋巴结占2/3，结外占，结外占1/3结外：消化、呼吸道、皮肤、涎腺、甲状腺、结外：消化、呼吸道、皮肤、涎腺、甲状腺、 中枢中枢NSNHL分型分型B细胞肿瘤细胞肿瘤CD20 、 CD79a阳性阳性T细胞肿瘤细胞肿瘤CD3， CD45RO阳性阳性NKT细胞肿瘤细胞肿瘤 CD2 、 CD56阳性阳性淋淋巴巴母母C C性性淋淋巴巴瘤瘤或或急急性性淋淋巴巴母母细细胞胞白白血血病病（ALLALL）或两者共存，多为儿童青少年）或两者共存，多为儿童青少年肿肿瘤瘤性性淋淋巴巴母母细细胞胞弥弥漫漫增增生生，取取代代骨骨髓髓组组织织并可浸润全身各器官（肝、脾、淋巴结）并可浸润全身各器官（肝、脾、淋巴结）周周围围血血“三三联联征征”：WBCWBC总总数数，贫贫血血及及血血小板减少，异型淋巴细胞小板减少，异型淋巴细胞表表达达TdTTdT（末末端端脱脱氧氧核核苷苷酸酸转转移移酶酶）、CDCD1010及及 B B、T T细胞分化抗原，高度侵袭性细胞分化抗原，高度侵袭性（一）前体（一）前体B B和和T T细胞肿瘤细胞肿瘤前体前体T T淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤（二）成熟（外周）（二）成熟（外周）B B细胞肿瘤细胞肿瘤1. 1. 慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病/ /小细胞淋巴瘤小细胞淋巴瘤(CLL/SLL)(CLL/SLL)成熟成熟B B细胞来源的惰性肿瘤细胞来源的惰性肿瘤 成熟的小淋巴细胞弥漫性浸润（骨髓、肝、脾、淋巴结成熟的小淋巴细胞弥漫性浸润（骨髓、肝、脾、淋巴结) ) 周围血像：周围血像：WBCWBC（30-10030-100）10109 9/L/L表表达达B B细细胞胞抗抗原原CDCD1919、CDCD2020、CDCD5 5（T T），1212号号染染色色体体三三体体，13q13q、11q11q缺失缺失5050岁以上多见，男：女岁以上多见，男：女=2=2：1 1 ，中位生存期，中位生存期6 6年，进展慢年，进展慢B-B-慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病/ /小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤形态特点形态特点 小淋巴细胞小淋巴细胞 增殖中心（区）增殖中心（区）免疫表型免疫表型 surface IgMD weak CD19, 20, 79a + CD5+ CD23+ CD10, CycD1-遗传学特征遗传学特征 trisomy 12 13q in 25% 克隆性克隆性 IgH IgL 50 % 自体突变自体突变临床特点临床特点 常有白血病常有白血病 成人成人 惰性惰性CD23CD52 2、滤泡性淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤来源于滤泡生发中心的惰性来源于滤泡生发中心的惰性B B细胞肿瘤，细胞肿瘤， 欧美欧美25-45%25-45%，我国，我国10%10%，中年人。，中年人。中中心心细细胞胞（核核沟沟）、中中心心母母细细胞胞（分分叶叶）形形成明显的结节状。成明显的结节状。 表达表达CDCD1919、CDCD2020、CDCD1010、bcl-2bcl-2、t t（1414、1818）腹腹股股沟沟淋淋巴巴结结受受累累最最常常见见，进进展展缓缓慢慢，5 5年年生生存率存率70%70%。 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡型淋巴瘤滤泡型淋巴瘤CD20CD3CD10BCL-2形态特点形态特点 生发中心细胞生发中心细胞 中心细胞中心细胞/中心母细胞中心母细胞 滤泡滤泡免疫表型免疫表型 surface Ig+ CD19, 20, 22, 79a + BCL-2+ CD10+/- Bcl-6 + CD5-遗传学特征遗传学特征 t(14;18) BCL-2 重排重排临床特点临床特点 成人；惰性成人；惰性 3 3、弥漫性大、弥漫性大B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（DLBCLDLBCL）异质性侵袭性异质性侵袭性NHL,NHL,包括中心母包括中心母C C性、性、B B免疫母免疫母C C性、间变性大性、间变性大BCBC性，富于性，富于TC/TC/组织细胞的组织细胞的BCBC淋淋巴瘤、浆母巴瘤、浆母C C淋巴瘤等。淋巴瘤等。 相对单一形态的大细胞弥漫浸润相对单一形态的大细胞弥漫浸润 表达表达CD19CD19、CD20CD20、bc1-2bc1-2、t t（1414、1818）占占20%20%，老年男性多见，进展迅速，短期死亡，老年男性多见，进展迅速，短期死亡弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤IBCBCD79CD20B-ana形态特点形态特点 大细胞大细胞 有核仁有核仁 弥漫弥漫免疫表型免疫表型 surface Ig+/- cytoplasmic Ig-/+ CD19, 20, 22, 79a+ CD30-/+ CD5, 10-/+遗传学特征遗传学特征 t(14;18), t(8,14) BCL-6 重排重排/ 突变突变临床特点临床特点 成人成人 儿童儿童 侵袭性侵袭性 可治可治4 4、BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤来来源源滤滤泡泡中中心心高高度度侵侵袭袭性性B B细细胞胞肿肿瘤瘤，与与EBEB病病毒毒感染有关。感染有关。相相对对单单一一中中等等大大小小的的淋淋巴巴样样细细胞胞弥弥漫漫浸浸润润，其其间间散散在在吞吞噬噬核核碎碎片片的的巨巨噬噬细细胞胞呈呈满满天天星星（Star Star SkySky）现象）现象 表表达达 CDCD1919、CDCD2020、CDCD1010， t t（8 8，1414）、t t（2 2，8 8）、t t（8 8，2222）儿儿童童青青年年多多见见，好好发发于于颌颌骨骨、颅颅面面骨骨、腹腹腔腔器器官官、中枢中枢NSNS，形成巨大包块。，形成巨大包块。BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤形态特点形态特点 弥漫中等大母细胞弥漫中等大母细胞 嗜碱性胞浆嗜碱性胞浆 ”星空现象星空现象”免疫表型免疫表型 surface IgM + CD19, 20, 22, 79a + CD10 + CD5, 23 - Ki-6790%EBV 遗传学特征遗传学特征 t(2;8), t(8;14), t(8;22) c-myc 重排重排临床特点临床特点 儿童儿童 成人成人 侵袭性侵袭性 可治愈可治愈 地方性地方性 和和 非地方性非地方性 或许与或许与 HIV 有关有关 1 1非特指的周围非特指的周围T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤一一组组形形态态和和免免疫疫表表型型异异质质性性的的T T细细胞胞肿肿瘤瘤，包包括括T T免疫母细胞性、多形性周围免疫母细胞性、多形性周围T T细胞淋巴瘤等细胞淋巴瘤等多多形形性性T T细细胞胞主主要要侵侵犯犯副副皮皮质质区区，常常有有血血管管增增生生，伴伴有有众众多多的的反反应应性性细细胞胞：嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞、浆浆细细胞胞、组织细胞等，组织细胞等，瘤细胞表达瘤细胞表达CDCD2 2、CDCD3 3、CDCD5 5成成人人多多见见，有有全全身身淋淋巴巴结结肿肿大大，进进展展迅迅速速，高高度度侵袭性侵袭性（三）外周（三）外周T T和和NKNK细胞肿瘤细胞肿瘤周围周围T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤形态特点形态特点 非典型淋巴细胞非典型淋巴细胞 大小不一大小不一 反应性背景反应性背景免疫表型免疫表型 CD3+/- CD2, 4, 5, 7, 8, 30var EBV-/+遗传学特征遗传学特征 无特殊无特殊临床特点临床特点 成人成人 侵袭性侵袭性 有治愈的可能性有治愈的可能性 远东远东CD3CD20 2 2结外结外NK/TNK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细细胞胞毒毒性性T T或或NKNK细细胞胞来来源源的的侵侵袭袭性性肿肿瘤瘤，好好发发于于鼻鼻腔腔故故称称为为鼻鼻NK/TNK/T细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤。发发生生在在中中线线面面部部以以外外的的部部位位，称称为结外鼻型为结外鼻型NK/TNK/T细胞淋巴瘤。细胞淋巴瘤。2/32/3发发生生于于中中线线面面部部，1/31/3发发生生于于皮皮肤肤、胃胃肠肠道道、附附睾睾、脑和脾等脑和脾等 。我国常见，占我国常见，占NHLNHL的的15%15%，与，与 EB EB病毒相关病毒相关肿肿瘤瘤性性淋淋巴巴样样细细胞胞散散在在或或弥弥漫漫分分布布，形形态态多多样样，瘤瘤细细胞胞有有噬噬血血管管性性即即血血管管中中心心性性浸浸润润，伴伴有有血血管管破破坏坏和和凝凝固固性坏死，有多种炎细胞浸润。性坏死，有多种炎细胞浸润。表达表达CD2CD2、 CD56 CD56 、胞质型、胞质型CD3CD3 鼻鼻NK/TNK/T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤结外结外 NK/T 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤, 鼻型鼻型CD56形态特点形态特点 细胞多形性细胞多形性 血管壁浸润血管壁浸润 血管破坏血管破坏免疫表型免疫表型 CD2+ CD56+ CD3-/+ CD5, 7, 4, 8 +/- EBV+遗传学特点遗传学特点 无特殊无特殊临床特点临床特点 儿童儿童 & 成人成人 远东远东 结外结外 皮肤皮肤, 鼻腔鼻腔, 上颚上颚 临床过程变化大临床过程变化大CD2蕈样霉菌病蕈样霉菌病/ Sezary 综合症综合症形态特点形态特点 中小细胞中小细胞 脑回状核脑回状核 嗜表皮嗜表皮 斑片斑片, 斑块斑块, 瘤块瘤块免疫表型免疫表型 CD2, 3, 4, 5 + CD7, 8, 25 -遗传学特征遗传学特征 无特殊无特殊临床特点临床特点 成人成人 皮肤皮肤 血液血液 或或 淋巴结淋巴结 惰性惰性第三节第三节 髓样肿瘤髓样肿瘤 来来源源于于骨骨髓髓多多能能髓髓细细胞胞样样干干细细胞胞的的克克隆隆性性增增生生，形形成成粒粒、单核、红细胞和巨核细胞性肿瘤。单核、红细胞和巨核细胞性肿瘤。 因因干干细细胞胞位位于于骨骨髓髓，故故髓髓样样肿肿瘤瘤多多表表现现为为白白血血病病，常常累累及及淋巴结、脾和肝但较轻，并伴髓外造血。淋巴结、脾和肝但较轻，并伴髓外造血。髓样肿瘤主要有三大类：髓样肿瘤主要有三大类： 急性粒细胞白血病：幼稚髓细胞在骨髓内积聚，造血抑制。急性粒细胞白血病：幼稚髓细胞在骨髓内积聚，造血抑制。 慢性髓性增生性疾病：终末分化髓细胞极度增生，致外周慢性髓性增生性疾病：终末分化髓细胞极度增生，致外周血细胞明显增加。血细胞明显增加。 骨髓异常增生综合征：骨髓无效造血，外周血细胞减少骨髓异常增生综合征：骨髓无效造血，外周血细胞减少 一一组组在在形形态态、遗遗传传学学、临临床床表表现现、治治疗疗和预后等方面均不同的异质性肿瘤。和预后等方面均不同的异质性肿瘤。成人多见，成人多见，15-3915-39岁为发病高峰。岁为发病高峰。 骨骨髓髓髓髓样样干干细细胞胞单单克克隆隆性性增增生生，分分化化成成熟熟障障碍碍，停停止止在在早早期期髓髓性性分分化化（母母细细胞胞）阶段。阶段。一、一、 急性髓性白血病急性髓性白血病 （acute myelogenous leukemiaacute myelogenous leukemia，AMLAML）FABFAB分类（分化程度及细胞类型）分为八个类型分类（分化程度及细胞类型）分为八个类型 M0 M0 急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病 未分化型未分化型 2%-3% 2%-3% M1 M1 急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病 最少分化型最少分化型 20% 20% M2 M2 急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病 成熟型成熟型 30%-40% 30%-40% M3 M3 急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 5%-10% 5%-10% M4 M4 急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病 15%-20% 15%-20% M5 M5 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 10% 10% M6 M6 红白血病红白血病 5% 5% M7 M7 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病 1% 1%病变及临床特点病变及临床特点原原始始粒粒细细胞胞在在骨骨髓髓内内弥弥漫漫性性增增生生，全全身身各各器官和组织广泛浸润，一般不形成肿块。器官和组织广泛浸润，一般不形成肿块。 肿肿瘤瘤细细胞胞主主要要浸浸润润在在淋淋巴巴结结副副皮皮质质区区及及窦窦内内、在在脾脾脏脏红红髓髓内内、在在肝肝脏脏窦窦内内，可可见见浸浸润皮肤和牙齿现象润皮肤和牙齿现象 外外周周血血中中白白细细胞胞总总数数升升高高，可可见见大大量量原原始始粒细胞。粒细胞。临临床床表表现现：多多发发性性皮皮肤肤、粘粘膜膜出出血血，贫贫血血，乏力、淋巴结和肝脾大、骨痛乏力、淋巴结和肝脾大、骨痛 。 诊诊断断标标准准：骨骨髓髓中中原原始始粒粒细细胞胞数数量量20%20%。白血病髓外浸润诊断必须依靠病理活检。白血病髓外浸润诊断必须依靠病理活检。死死因因：多多器器官官功功能能衰衰竭竭，继继发发感感染染及及各各种种并并发症。发症。治治疗疗：化化疗疗约约60%60%患患者者可可完完全全缓缓解解，15%-30%15%-30%病病例例可可达达5 5年年无无病病生生存存期期，骨骨髓髓移移植植唯唯一一根根治治方法。方法。急急性性髓髓性性白白血血病病 粒细胞肉瘤（粒细胞肉瘤（granulocytic sarcomagranulocytic sarcoma） 局局限限性性原原始始粒粒细细胞胞肿肿瘤瘤，瘤瘤细细胞胞在在骨骨髓髓以以外外的的器器官官或或组组织织内内聚聚集集性性增增生生而而形形成成的的肿肿块块，新新鲜鲜肿肿瘤瘤组组织织呈呈绿绿色色，遇遇光光消消退退，用用还还原原剂剂可可重重现现，又又称称绿绿色色瘤瘤（chloromachloroma）。好好发发于于扁扁骨骨和和不不规规则则骨骨。如如不不给给予予系系统统性性化化疗疗，迟早会有骨髓累及。迟早会有骨髓累及。绿色瘤（绿色瘤（chloromachloroma） 二、慢性骨髓增生性疾病二、慢性骨髓增生性疾病 (chronic myeloproliferative disorders,CMPD ) 由由向向髓髓样样细细胞胞和和淋淋巴巴样样细细胞胞分分化化的的多多能能干干细细胞来源的一组慢性克隆性增生性疾病。胞来源的一组慢性克隆性增生性疾病。瘤瘤细细胞胞可可分分化化为为成成熟熟的的粒粒细细胞胞、单单核核细细胞胞 、红细胞和血小板。红细胞和血小板。包包括括Ph1Ph1阳阳性性的的慢慢性性髓髓性性白白血血病病、原原发发性性骨骨髓髓纤纤维维化化、真真性性红红细细胞胞增增多多症症和和特特发发性性血血小小板板增多症增多症慢性髓性白血病（慢性髓性白血病（CMLCML）特点）特点骨骨髓髓有有核核细细胞胞增增生生活活跃跃，可可见见各各阶阶段段粒粒细细胞胞，以以分分叶叶核和杆状核粒细胞为主，原始细胞较少。核和杆状核粒细胞为主，原始细胞较少。外外周周血血白白细细胞胞总总数数明明显显增增加加，以以中中、晚晚幼幼粒粒细细胞胞为为主主，常有嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。常有嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。贫贫血血，脾脾大大巨巨脾脾，4000-5000g4000-5000g，脾脾窦窦内内大大量量肿肿瘤瘤细细胞浸润，肝脏和淋巴结病变轻。胞浸润，肝脏和淋巴结病变轻。费费城城染染色色体体（philadelphiaphiladelphia，PhPh1 1）：t t（9 9：2222）形形成成BCR/ABLBCR/ABL融融合合基基因因，用用FISHFISH和和PCRPCR方方法法可可检检测测，90%90%以以上上阳性。阳性。 慢慢性性髓髓性性白白血血病病 类白血病反应类白血病反应 由于严重感染、某些恶性肿瘤、药由于严重感染、某些恶性肿瘤、药物中毒、大量出血和溶血反应等刺激造物中毒、大量出血和溶血反应等刺激造血组织而产生的异常反应。表现为周围血组织而产生的异常反应。表现为周围血中白细胞数量的明显增多（可达血中白细胞数量的明显增多（可达50109/L50109/L以上），并有幼稚细胞出现。以上），并有幼稚细胞出现。 第四节第四节 组织细胞和树突状细胞肿瘤组织细胞和树突状细胞肿瘤 真性组织细胞肉瘤罕见，以往诊断的组织细胞肉真性组织细胞肉瘤罕见，以往诊断的组织细胞肉瘤（恶组）已经证实绝大多数为瘤（恶组）已经证实绝大多数为NK/TNK/T细胞淋巴瘤、细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和弥漫性大间变性大细胞淋巴瘤和弥漫性大B B细胞淋巴瘤，只有细胞淋巴瘤，只有极少数的病例是真性组织细胞肉瘤。极少数的病例是真性组织细胞肉瘤。树突状细胞肿瘤少见，包括下列：树突状细胞肿瘤少见，包括下列： Langerhans Langerhans Langerhans Langerhans细胞组织细胞增生症细胞组织细胞增生症细胞组织细胞增生症细胞组织细胞增生症 Langerhans Langerhans Langerhans Langerhans细胞肉瘤细胞肉瘤细胞肉瘤细胞肉瘤 指状树突状细胞肉瘤指状树突状细胞肉瘤指状树突状细胞肉瘤指状树突状细胞肉瘤/ / / /肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 滤泡树突状细胞肉瘤滤泡树突状细胞肉瘤滤泡树突状细胞肉瘤滤泡树突状细胞肉瘤/ / / /肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤LangerhansLangerhans细胞组织细胞增生症细胞组织细胞增生症 LangerhansLangerhans细胞是一种树突状细胞，分布于细胞是一种树突状细胞，分布于皮肤、口腔、阴道和食道粘膜，淋巴结、胸腺皮肤、口腔、阴道和食道粘膜，淋巴结、胸腺和脾脏。和脾脏。 Langerhans Langerhans细胞特点：胞质丰富，核形不规细胞特点：胞质丰富，核形不规则，有切迹或分叶状。则，有切迹或分叶状。免疫表型：免疫表型：HLA-DRHLA-DR、S-100S-100和和CD1aCD1a阳性。阳性。电镜见特征性小体电镜见特征性小体BirbeckBirbeck颗粒，管状小体，颗粒，管状小体，中央有一纵行条文形似拉链。中央有一纵行条文形似拉链。 LangerhansLangerhans细胞组织细胞增生症细胞组织细胞增生症细胞组织细胞增生症细胞组织细胞增生症LangerhansLangerhansLangerhans细胞，细胞，细胞，细胞，细胞，细胞，胞质丰富，核形不规则，有切迹或分叶状。胞质丰富，核形不规则，有切迹或分叶状。胞质丰富，核形不规则，有切迹或分叶状。胞质丰富，核形不规则，有切迹或分叶状。胞质丰富，核形不规则，有切迹或分叶状。胞质丰富，核形不规则，有切迹或分叶状。电镜：电镜：电镜：电镜：电镜：电镜： Birbeck Birbeck Birbeck颗粒颗粒颗粒颗粒颗粒颗粒1.Letterer-Siwe1.Letterer-Siwe1.Letterer-Siwe1.Letterer-Siwe1.Letterer-Siwe1.Letterer-Siwe病：病：病：病：病：病：多发、多系统性，主要皮肤损多发、多系统性，主要皮肤损多发、多系统性，主要皮肤损多发、多系统性，主要皮肤损多发、多系统性，主要皮肤损多发、多系统性，主要皮肤损害，肝、脾和淋巴结肿大，肺和骨病变，骨髓广泛浸害，肝、脾和淋巴结肿大，肺和骨病变，骨髓广泛浸害，肝、脾和淋巴结肿大，肺和骨病变，骨髓广泛浸害，肝、脾和淋巴结肿大，肺和骨病变，骨髓广泛浸害，肝、脾和淋巴结肿大，肺和骨病变，骨髓广泛浸害，肝、脾和淋巴结肿大，肺和骨病变，骨髓广泛浸润。两岁以下儿童多见，快速致死性疾病，化疗五润。两岁以下儿童多见，快速致死性疾病，化疗五润。两岁以下儿童多见，快速致死性疾病，化疗五润。两岁以下儿童多见，快速致死性疾病，化疗五润。两岁以下儿童多见，快速致死性疾病，化疗五润。两岁以下儿童多见，快速致死性疾病，化疗五年生存率可达年生存率可达年生存率可达年生存率可达年生存率可达年生存率可达50%50%50%50%50%50%。2.2.2.2.2.2.骨嗜酸性肉芽肿：骨嗜酸性肉芽肿：骨嗜酸性肉芽肿：骨嗜酸性肉芽肿：骨嗜酸性肉芽肿：骨嗜酸性肉芽肿：单发或多发、单系统性，以膨胀单发或多发、单系统性，以膨胀单发或多发、单系统性，以膨胀单发或多发、单系统性，以膨胀单发或多发、单系统性，以膨胀单发或多发、单系统性，以膨胀性、侵蚀性骨髓腔内病变为特征。颅骨、肋骨和股骨性、侵蚀性骨髓腔内病变为特征。颅骨、肋骨和股骨性、侵蚀性骨髓腔内病变为特征。颅骨、肋骨和股骨性、侵蚀性骨髓腔内病变为特征。颅骨、肋骨和股骨性、侵蚀性骨髓腔内病变为特征。颅骨、肋骨和股骨性、侵蚀性骨髓腔内病变为特征。颅骨、肋骨和股骨常见。可自愈，也可局部切除或放疗而治愈。常见。可自愈，也可局部切除或放疗而治愈。常见。可自愈，也可局部切除或放疗而治愈。常见。可自愈，也可局部切除或放疗而治愈。常见。可自愈，也可局部切除或放疗而治愈。常见。可自愈，也可局部切除或放疗而治愈。3.Hang-Schuller-Chrisrian3.Hang-Schuller-Chrisrian3.Hang-Schuller-Chrisrian3.Hang-Schuller-Chrisrian3.Hang-Schuller-Chrisrian3.Hang-Schuller-Chrisrian综合征：综合征：综合征：综合征：综合征：综合征：多发、单系统多发、单系统多发、单系统多发、单系统多发、单系统多发、单系统性，颅骨病变、尿崩症和眼球突出等表现，部分自行性，颅骨病变、尿崩症和眼球突出等表现，部分自行性，颅骨病变、尿崩症和眼球突出等表现，部分自行性，颅骨病变、尿崩症和眼球突出等表现，部分自行性，颅骨病变、尿崩症和眼球突出等表现，部分自行性，颅骨病变、尿崩症和眼球突出等表现，部分自行消退，部分对化疗敏感。儿童多见。消退，部分对化疗敏感。儿童多见。消退，部分对化疗敏感。儿童多见。消退，部分对化疗敏感。儿童多见。消退，部分对化疗敏感。儿童多见。消退，部分对化疗敏感。儿童多见。LangerhansLangerhansLangerhansLangerhans细胞组织细胞增生症三种类型细胞组织细胞增生症三种类型细胞组织细胞增生症三种类型细胞组织细胞增生症三种类型