临床检验报告的解读 泸州市人民医院泸州市人民医院 潘庭荣潘庭荣 医学检验是运用现代物理化学方法、手段进医学检验是运用现代物理化学方法、手段进行医学诊断的一门学科，主要研究如何通过实验行医学诊断的一门学科，主要研究如何通过实验室技术、医疗仪器设备为临床诊断、治疗提供室技术、医疗仪器设备为临床诊断、治疗提供依依据据。u随着当前实验室技术的快速发展，检验手段和实验方随着当前实验室技术的快速发展，检验手段和实验方法的不断进步法的不断进步, ,使实验室能够为临床提供越来越多的检使实验室能够为临床提供越来越多的检验项目。临床医师每天要进行大量的临床医疗活动，如验项目。临床医师每天要进行大量的临床医疗活动，如果要求他们全部掌握所有实验项目的临床意义，以及实果要求他们全部掌握所有实验项目的临床意义，以及实验诊断结果对疾病诊断的敏感度、特异性等是不现实的。验诊断结果对疾病诊断的敏感度、特异性等是不现实的。u因此，如何正确解读检验报告单，也是困扰临床医师因此，如何正确解读检验报告单，也是困扰临床医师的一个问题。的一个问题。病例一：病例一：某院检验科发出一张生化报告单，其中报告血某院检验科发出一张生化报告单，其中报告血HGB 65g/L，临床直接收患者入院，临床直接收患者入院,患者家属以为病人病患者家属以为病人病情危重情危重,从各地赶回从各地赶回,结果病人住了结果病人住了3天院天院,一点事没有。结一点事没有。结果可想而知，告到院长办公室，临床那边说检验科不负果可想而知，告到院长办公室，临床那边说检验科不负责，犯了这样严重的错误，检验科说收住院的医生还是责，犯了这样严重的错误，检验科说收住院的医生还是研究生呢，就这水平。其实，这件事只是仪器检测过程研究生呢，就这水平。其实，这件事只是仪器检测过程中出现了故障，检验人员没有及时发现，发出了报告，中出现了故障，检验人员没有及时发现，发出了报告，经治医生没有根据体征具体分析，最终导致医疗纠纷。经治医生没有根据体征具体分析，最终导致医疗纠纷。u病例二：某病人在外院某病人在外院2 2次血培养均为葡萄次血培养均为葡萄 球球菌，针对葡萄球菌进行抗生素治疗，病情持续加重转菌，针对葡萄球菌进行抗生素治疗，病情持续加重转院。转院后，血培养结果是真菌感染，对症治疗，病院。转院后，血培养结果是真菌感染，对症治疗，病情好转，不日出院。经调查原因是外院血培养在标本情好转，不日出院。经调查原因是外院血培养在标本抽取时没有严格无菌操作，受到葡萄球菌污染。抽取时没有严格无菌操作，受到葡萄球菌污染。u 这两个病例中，临床医生应该汲取教训，不能过这两个病例中，临床医生应该汲取教训，不能过分依赖临床检验报告单，要学会正确解读检验结果，分依赖临床检验报告单，要学会正确解读检验结果，提高自己诊治疾病的水平，减少或避免不必要的医疗提高自己诊治疾病的水平，减少或避免不必要的医疗纠纷。纠纷。u常用术语常用术语u检验结果的影响因素检验结果的影响因素u常用临检常规报告解读常用临检常规报告解读u常用生化项目结果解读常用生化项目结果解读u常用免疫项目结果解读常用免疫项目结果解读u常用微生物报告解读常用微生物报告解读u结语结语主要内容主要内容 灵敏度灵敏度= = 真阳性真阳性/ /（真阳性（真阳性+ +假阴性）假阴性）100100% 反映方法发现阳性病例的能力反映方法发现阳性病例的能力特异性特异性= =真阴性真阴性/ /（真阴性（真阴性+ +假阳性）假阳性）100%100%反映方法可靠性程度反映方法可靠性程度 理想的方法的灵敏度、特异性和符合率都应是理想的方法的灵敏度、特异性和符合率都应是100%100%，然而这样的方法在现实中几乎是不存在的，所，然而这样的方法在现实中几乎是不存在的，所有的实验诊断方法都在努力追求灵敏度和特异性之间有的实验诊断方法都在努力追求灵敏度和特异性之间的最佳结合。的最佳结合。常用术语常用术语这也正是临床医生不能将实验检查指标作为疾病诊这也正是临床医生不能将实验检查指标作为疾病诊断的唯一依据的重要原因所在断的唯一依据的重要原因所在u参考范围：指参考组内所有参考值的集合，以最参考范围：指参考组内所有参考值的集合，以最小和最大的参考值为界限。其来源为正常参考人群小和最大的参考值为界限。其来源为正常参考人群（排除疾病人群）检测结果经统计学处理后（排除疾病人群）检测结果经统计学处理后95%95%区间区间的限值。的限值。u危急值危急值; ;指实验室检查中发现某项结果出现异常，指实验室检查中发现某项结果出现异常，可能会危及患者生命的检验数据，需要引起临床医可能会危及患者生命的检验数据，需要引起临床医生及护士的高度关注，避免贻误诊治。生及护士的高度关注，避免贻误诊治。 美国美国CLIA88 CLIA88 （能力比对检验的分析质量要求）（能力比对检验的分析质量要求）分析物或试验分析物或试验 可接受范围可接受范围 常规临床化学常规临床化学 谷丙转氨酶谷丙转氨酶 靶值靶值20%白蛋白白蛋白 靶值靶值10%碱性磷酸酶碱性磷酸酶 靶值靶值30%淀粉酶淀粉酶 靶值靶值30%谷草转氨酶谷草转氨酶 靶值靶值20%胆红素胆红素 靶值靶值6.84mmol/L(0.4mg/dL)或或20%(取大者取大者)血气血气PO2 靶值靶值3s血气血气PCO2 靶值靶值5mmHg 或或8%(取大者取大者)血气血气PH 靶值靶值0.04钙，总钙，总 靶值靶值0.250mmol/L(1.0mg/dL)氯氯 靶值靶值5%胆固醇胆固醇 靶值靶值10%高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 靶值靶值30%肌酸激酶肌酸激酶 靶值靶值30%肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶 MB升高升高(存在或不存在存在或不存在)或靶值或靶值3s肌酐肌酐 靶值靶值0.265umol/L(0.3mg/dL)或或15%(取大者取大者)葡萄糖葡萄糖 靶值靶值0.33mmol/L(6mg/dL) 或或10%(取大者取大者)铁铁 靶值靶值20%乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 靶值靶值20%镁镁 靶值靶值25%钾钾 靶值靶值0.5mmol/L钠钠 靶值靶值4mmol/L总蛋白总蛋白 靶值靶值10%甘油三酯甘油三酯 靶值靶值25%尿素氮尿素氮 靶值靶值0.71mmol/L尿素尿素(2mg/dL尿素尿素N)或或9%(取大者取大者) 尿酸尿酸 靶值靶值17%检验结果的影响因素检验结果的影响因素年龄年龄白细胞总数：白细胞总数：新生儿新生儿15-3015-3010109 9，3-43-4天天101010109 9，3 3月后逐渐降到成月后逐渐降到成人水平。人水平。白细胞分类：白细胞分类：新生儿中性为主，新生儿中性为主，6-96-9天中性与淋巴相当，此后淋巴天中性与淋巴相当，此后淋巴细胞逐步增加，整个婴儿期淋巴较高可达细胞逐步增加，整个婴儿期淋巴较高可达70%70%，2-32-3岁岁后淋巴细胞又开始下降中性上升，至后淋巴细胞又开始下降中性上升，至4-54-5岁二者相当，岁二者相当，到青春期后与成人相同。到青春期后与成人相同。性别男性比女性高的常见生化指标：ATP、BILI、ALT、AST、CREA、UA、UN、HB、ACP、ALP、CHE、GLU、TP、CHOL女性比男性高的常见生化指标：肌酸、网织红细胞等妊娠和分娩妊娠和分娩妊娠期由于胎儿生长发育的需要，在胎盘产生的激素作妊娠期由于胎儿生长发育的需要，在胎盘产生的激素作用下，母体各系统发生一系列适应性生理变化。白细胞用下，母体各系统发生一系列适应性生理变化。白细胞常轻度增加，分娩时可达常轻度增加，分娩时可达343410109 9。 妊娠期主要血浆变化指标及其机制妊娠期主要血浆变化指标及其机制 机 制 变 化血浆运输蛋白增加血液稀释代谢增加凝血机能亢进需要增加急性时相蛋白增加甲状腺素、脂类、铜、铜蓝蛋白升高总蛋白、白蛋白浓度下降肾小球滤过率、肌酐清除率上升凝血因了活性增强、PT、APTT缩短铁、转铁蛋白减少红细胞沉降率升高饮食饮食多数试验要求禁食多数试验要求禁食1212小时。食后小时。食后2 2小时血糖明显升高，小时血糖明显升高，ALPALP、UNUN、UAUA、BILIBILI、NaNa亦升高。禁食时间过长补体亦升高。禁食时间过长补体C3C3、前白蛋、前白蛋白、转铁蛋白下降。在测血肌酐时应禁肉食三天，并不能白、转铁蛋白下降。在测血肌酐时应禁肉食三天，并不能饮咖啡、茶等。饮咖啡、茶等。刺激物和成瘾性药物刺激物和成瘾性药物刺激物和成瘾性药物通过各种复杂机制对人体产生多种影刺激物和成瘾性药物通过各种复杂机制对人体产生多种影响，表现为多种实验室指标的升高或降低。比如咖啡因可响，表现为多种实验室指标的升高或降低。比如咖啡因可使血糖、儿茶酚胺等升高，吸烟产生一氧化碳结合血红蛋使血糖、儿茶酚胺等升高，吸烟产生一氧化碳结合血红蛋白而使血红蛋白的检测结果增高，酒精可使乳酸、尿酸升白而使血红蛋白的检测结果增高，酒精可使乳酸、尿酸升高，血糖减低等。因此医生应嘱咐病人采血前高，血糖减低等。因此医生应嘱咐病人采血前4 4小时勿喝小时勿喝茶或咖啡、勿吸烟饮酒；尽量了解病人对刺激物和成瘾性茶或咖啡、勿吸烟饮酒；尽量了解病人对刺激物和成瘾性药物的接触史，以供评价检验结果参考。药物的接触史，以供评价检验结果参考。运动剧烈运动可使剧烈运动可使ALTALT、CKCK、LDHLDH、ASTAST、GLUGLU等测定值升高；较长时等测定值升高；较长时间激烈运动可引起尿中蛋白质和红细胞增加。间激烈运动可引起尿中蛋白质和红细胞增加。4040米慢跑米慢跑对对部分生化部分生化项项目的影响目的影响项目肌酐尿素钾磷增加程度%45312365田径运田径运动动前后白前后白细细胞胞总总数（数（ 10 109 9）变变化化项目性别例数运动前运动后100米女206.281.0112.600.69100米男2010.200.5611.960.201500米男326.880.5613.750.8110000米男246.680.4511.890.68生物周期生物周期 生理周期指季节更替，月经周期和昼夜节律。生理周期指季节更替，月经周期和昼夜节律。一般季节更替对检验结果的影响可忽略不计，后两一般季节更替对检验结果的影响可忽略不计，后两者影响较大。者影响较大。 月经周期由于雌激素的更替变化，胆固醇在月经周期由于雌激素的更替变化，胆固醇在经前最高，排卵时期最低；纤维蛋白在经前期升高，经前最高，排卵时期最低；纤维蛋白在经前期升高，血浆蛋白在排卵期最低；而酶与电解质则无多大变血浆蛋白在排卵期最低；而酶与电解质则无多大变化。化。部分部分检验检验指指标标的昼夜的昼夜变变化化检验指标 峰值期（小时）低值期（小时）增加幅度%睾酮2-420-2430-50促肾上腺皮质激素6-100-4150-180肾上腺皮质激素5-821-3180-200促甲状腺素20-27-135-15甲状腺素8-1223-310-20催乳素5-710-1280-100醛固酮2-412-1460-80血管紧强素0-610-12120-140肾上腺素9-122-530-50去甲肾上腺素9-122-550-120血红蛋白6-1822-248-15嗜酸细胞4-618-2030-40铁14-182-450-70钾14-1623-15-10磷酸盐2-48-1230-40疾病进程疾病进程 在疾病的进程中在疾病的进程中, ,其生理生化指标不是一成不变的其生理生化指标不是一成不变的, ,有时甚至出现与疾病的临床表现不相符合的情形有时甚至出现与疾病的临床表现不相符合的情形, ,所以所以医师在解释检验结果时必须具备相当的知识。用于疾医师在解释检验结果时必须具备相当的知识。用于疾病的诊断时，临床医师必须对实验的方法学原理、临病的诊断时，临床医师必须对实验的方法学原理、临床诊断意义及干扰实验的生理、病理、药物等因素有床诊断意义及干扰实验的生理、病理、药物等因素有较深入的了解。较深入的了解。例如参考书籍在介绍诊断心肌梗塞时有肌红蛋白、肌钙例如参考书籍在介绍诊断心肌梗塞时有肌红蛋白、肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶三项实验，但实际上三项实验在不蛋白和磷酸肌酸激酶三项实验，但实际上三项实验在不同的病程所得结果是不同的。肌红蛋白多在发病的同的病程所得结果是不同的。肌红蛋白多在发病的6-6-12h12h出现阳性结果，而肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶分别在出现阳性结果，而肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶分别在发病的发病的12-32h12-32h和和2020多多-70h-70h阳性率最高。阳性率最高。 如果不了解试验的窗口期选择实验，不断给患者造如果不了解试验的窗口期选择实验，不断给患者造成不必要有负担，还会做出错误的判断成不必要有负担，还会做出错误的判断。机体机体机体机体 器官器官器官器官 组织组织组织组织 细胞细胞细胞细胞 化学成分化学成分化学成分化学成分DNADNARNARNA蛋白质蛋白质逆转录转录翻译问诊问诊 功能检查功能检查 影像学影像学 病理学病理学 生化检验生化检验 免疫检验免疫检验 分子诊断分子诊断不同指标所反映疾病的层面不同指标所反映疾病的层面肝炎的实验室诊断有生化、免疫和分子生物学指标：肝炎的实验室诊断有生化、免疫和分子生物学指标：生化指标生化指标反映肝脏功能受损的程度，是机体与病原双方反映肝脏功能受损的程度，是机体与病原双方斗争的结果。斗争的结果。免疫学指标免疫学指标反映了病原的致敏性及机体的反应能力。反映了病原的致敏性及机体的反应能力。核酸核酸则反应了病原的存在与否以及存在的多少。则反应了病原的存在与否以及存在的多少。样本的正确采集与运送：样本的正确采集与运送：u血清样本血清样本:原则上均应在禁食后原则上均应在禁食后8-12h间采集样本，避间采集样本，避免因为食入性物质为本应测物质或者脂血造成方法学的免因为食入性物质为本应测物质或者脂血造成方法学的影响。影响。u微生物样本必须在使用抗生素之前并严格消毒后采集，微生物样本必须在使用抗生素之前并严格消毒后采集，如痰、深部脓肿等须按照样本采集指南。如痰、深部脓肿等须按照样本采集指南。u女性小便标本应避开经期。女性小便标本应避开经期。u样本采集后应及时送检。样本采集后应及时送检。常用临检项目结果解读常用临检项目结果解读理想状况下进行每批次检测前都应进行理想状况下进行每批次检测前都应进行l试剂改变了种类或更换了批号试剂改变了种类或更换了批号l仪器进行了大的维护维修或更换了重要的配件，仪器进行了大的维护维修或更换了重要的配件，如光源灯、滤光片等如光源灯、滤光片等l室内质控出现了趋势性变化或飘移（系统性误差）室内质控出现了趋势性变化或飘移（系统性误差）；或者超出了实验室规定接受限，采取了一般性纠；或者超出了实验室规定接受限，采取了一般性纠正措施后，不能识别和纠正问题时正措施后，不能识别和纠正问题时l厂家试剂有明确校准时限规定的厂家试剂有明确校准时限规定的 血血常常规规检检查查是是对对血血液液中中的的有有形形成成分分（红红细细胞胞、白白细细胞胞和和血血小小板板) )的的数数量量和和质质量量进进行行检检测测。包包括括全全血血细胞计数和白细胞的分类计数细胞计数和白细胞的分类计数。CBC+DF+RetCBC+DF+Ret贫血贫血由于各种原因引起的全身血循环中红细胞总数、血红蛋由于各种原因引起的全身血循环中红细胞总数、血红蛋白和红细胞比积减少，低于该地区、该年龄及性别组的白和红细胞比积减少，低于该地区、该年龄及性别组的参考范围低限时称贫血。参考范围低限时称贫血。 110g/L 110g/L 90g/L 90g/L 60g/L 60g/L 30g/L 30g/L 轻度轻度 中度中度 重度重度 极重度极重度一、红细胞和血红蛋白生成不足一、红细胞和血红蛋白生成不足(1)(1)造血物质缺乏：如缺铁性贫血造血物质缺乏：如缺铁性贫血( (铁缺乏铁缺乏) )、巨幼细胞贫血、巨幼细胞贫血( (维生素维生素B12B12、叶酸缺乏、叶酸缺乏) )、维生素维生素B6B6缺乏性贫血、铜缺乏、维生素缺乏性贫血、铜缺乏、维生素C C缺乏、蛋白质缺乏等。缺乏、蛋白质缺乏等。(2)(2)骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血，单纯红细胞再生障碍性贫血骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血，单纯红细胞再生障碍性贫血(3)(3)其他：感染性及炎症性贫血，慢性肾病所致贫血，铅中毒，癌症性贫血等。其他：感染性及炎症性贫血，慢性肾病所致贫血，铅中毒，癌症性贫血等。二、溶血性贫血二、溶血性贫血 (1)(1)红细胞内在异常：红细胞内在异常：红细胞膜结构缺陷：如遗传性球形红细红细胞膜结构缺陷：如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、棘状红细胞增多、阵发胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、棘状红细胞增多、阵发性睡眠性血红蛋白尿等；性睡眠性血红蛋白尿等；红细胞酶缺乏：如葡萄糖红细胞酶缺乏：如葡萄糖6 6磷酸磷酸脱氢酶脱氢酶(G-6-PD)(G-6-PD)缺乏、丙酮酸激酶缺乏、丙酮酸激酶(PK)(PK)缺乏症等；缺乏症等；血红蛋白合血红蛋白合成或结构异常：如地中海贫血、血红蛋白病等。成或结构异常：如地中海贫血、血红蛋白病等。(2)(2)红细胞外在因素：红细胞外在因素：免疫因素：体内存在破坏红细胞的抗体，免疫因素：体内存在破坏红细胞的抗体，如新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血、药物所致的免疫性溶如新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血、药物所致的免疫性溶血性贫血等；血性贫血等；非免疫因素：如感染、物理化学因素、毒素、脾非免疫因素：如感染、物理化学因素、毒素、脾功能亢进、弥散性血管内凝血等。功能亢进、弥散性血管内凝血等。三、红细胞丢失（失血）三、红细胞丢失（失血） 包括急性失血和慢性失血引起的贫血。包括急性失血和慢性失血引起的贫血。红细胞相关参数：红细胞相关参数：u红细胞平均体积（红细胞平均体积（MCVMCV）：指每个红细胞平均体积的大小。）：指每个红细胞平均体积的大小。u红细胞平均血红蛋白含量（红细胞平均血红蛋白含量（MCHMCH）：指每个红细胞内平均所）：指每个红细胞内平均所含血红蛋白的量。含血红蛋白的量。u红细胞平均血红蛋白浓度（红细胞平均血红蛋白浓度（MCHCMCHC）：指平均每升红细胞中所）：指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度。含血红蛋白浓度。u红细胞体积分布宽度（红细胞体积分布宽度（RDWRDW）：反映所测样本中红细胞体积）：反映所测样本中红细胞体积大小的异质程度，常用变异系数（大小的异质程度，常用变异系数（RDW-CVRDW-CV）表示。）表示。MCV与与RDW-CV在贫血诊断中的作用在贫血诊断中的作用利用利用MCVMCV与与RDW-CVRDW-CV对贫血分类对贫血分类u对贫血形态学的鉴别诊断的灵敏度为对贫血形态学的鉴别诊断的灵敏度为86.7-100%86.7-100%u特异性为特异性为83.4-100%83.4-100%u如果再配合红细胞直方图，则更有助于判断贫血的病如果再配合红细胞直方图，则更有助于判断贫血的病情和疗效。情和疗效。白细胞计数及分类计数的临床意义：白细胞计数及分类计数的临床意义：1 1白细胞数量的变化：白细胞数量的变化：（1 1）生理变化：）生理变化： （2 2）病理变化：）病理变化：白细胞分类：白细胞分类：中性粒细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞单核细胞单核细胞血小板检查：血小板检查：血小板计数（血小板计数（PLTPLT）大血小板比率（大血小板比率（P-LCRP-LCR）: :增高表明新生血小板数量增加。增高表明新生血小板数量增加。血小板分布宽度（血小板分布宽度（PDWPDW）：减少表明血小板大小均一）：减少表明血小板大小均一性较好，增加表明血小板大小悬殊，常见于急性髓系白性较好，增加表明血小板大小悬殊，常见于急性髓系白血病、脾切除等。血病、脾切除等。病例分析病例分析: :n某女性患者，45岁。血常规检测结果：RBC 2.961012/L Hb 52g/L MCV 64.2fl MCH 17.6pg MCHC 274g/L RDW-CV 21.3%; WBC 12.1 109/L 中性分叶核细胞47% 中性杆核细胞3% 淋巴细胞25% 单核细胞2% 嗜酸性粒细胞23%;PLT 123 109/L 请问该患者血常规检测有何异常请问该患者血常规检测有何异常? ?进一步检测的方向进一步检测的方向: :请问该患者血常规检测有何异常请问该患者血常规检测有何异常? ?n小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血n白细胞总数增加白细胞总数增加, ,主要为嗜酸性粒细胞明显增多主要为嗜酸性粒细胞明显增多进一步检测的方向进一步检测的方向: :n 贫血的原因贫血的原因( (如是否为失血引起缺铁性贫血如是否为失血引起缺铁性贫血) )n 嗜酸性粒细胞增多的原因嗜酸性粒细胞增多的原因( (如是否为寄生虫病如是否为寄生虫病) )尿液干化学检查：尿液干化学检查：尿放置时间过长尿放置时间过长, ,尿样中的有形成份如红细胞将老化溶尿样中的有形成份如红细胞将老化溶解解, ,白细胞、上皮细胞、管型等将破碎分解。以检查尿白细胞、上皮细胞、管型等将破碎分解。以检查尿糖为主的标本糖为主的标本, ,长时间放置长时间放置, ,由于细菌及生物消耗由于细菌及生物消耗, ,糖份糖份将减少将减少, ,造成结果偏低造成结果偏低( (见下表见下表) ) 尿液长时间放置影响结果可能原因尿液长时间放置影响结果可能原因成成 份份 变变 化化 原原 因因 胆红素胆红素 阴转阴转 光分解光分解 尿胆原尿胆原 阴转阴转 转为尿胆素转为尿胆素 酮体酮体 阴转阴转挥发挥发 潜血潜血 先阳转后阴转先阳转后阴转 先溶血先溶血, ,后被分解后被分解 蛋白蛋白 变化较小变化较小 较稳定较稳定 亚硝酸盐亚硝酸盐 先阳转后阴转先阳转后阴转 细菌使亚硝酸盐还原细菌使亚硝酸盐还原, ,后被分解后被分解 白细胞白细胞 阴转阴转 被分解被分解 比重比重 增加增加 水分蒸发水分蒸发 葡萄糖葡萄糖 减少减少 , ,阴转阴转 细菌和生物消耗细菌和生物消耗 pH pH 碱化碱化 细菌增殖细菌增殖, ,尿素分解产生氨尿素分解产生氨 VcVc检测的意义：检测的意义：影响项目：影响项目：尿糖尿糖尿胆红素尿胆红素正常人及不同类型黄疸实验室鉴别正常人及不同类型黄疸实验室鉴别黄疸类型黄疸类型血清胆红素（血清胆红素（mol/Lmol/L）尿尿粪便粪便总胆红素总胆红素未结合胆未结合胆红素红素结合胆红结合胆红素素颜色颜色尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素尿胆红素尿胆红素颜色颜色粪胆原粪胆原粪胆素粪胆素正常人正常人17.117.117.117.13.414mmol/L14mmol/L，患老年痴呆的危险性增加一倍。，患老年痴呆的危险性增加一倍。l孕期并发症：孕期并发症：高高HCYHCY引起胎盘血管病变，导致先兆子痫引起胎盘血管病变，导致先兆子痫 , , 低出生体重低出生体重, , 死胎死胎等。等。l精神疾病：精神疾病：HcyHcy的水平与抑郁症和精神分裂症的严重程度正相关。的水平与抑郁症和精神分裂症的严重程度正相关。l骨质疏松和髋部骨折：骨质疏松和髋部骨折：高浓度的高浓度的HcyHcy与骨质疏松和髋部骨折增加的危险性独与骨质疏松和髋部骨折增加的危险性独立相关。立相关。l2 2型糖尿病：型糖尿病：高高HcyHcy血症是与血症是与2 2型糖尿病及其并发症密切相关的一个独立且重型糖尿病及其并发症密切相关的一个独立且重要的危险因素。要的危险因素。l慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭（慢性肾功能衰竭（CRFCRF）患者普遍有高）患者普遍有高HcyHcy血症，其发生率血症，其发生率是正常人是正常人3333倍。倍。常用免疫项目结果解读常用免疫项目结果解读正确理解检验报告的定性结果正确理解检验报告的定性结果定性结果即报告方式为阳性和阴性。定性结果即报告方式为阳性和阴性。阴性：表示用某种特定的实验方法阴性：表示用某种特定的实验方法未能检出某物质未能检出某物质，其意，其意义如下。义如下。某物不存在；某物不存在；方法敏感度不够（方法敏感度不够（ELISAELISA法、化学发光法、法、化学发光法、PCRPCR法敏法敏感度逐步提高）；感度逐步提高）；方法学受限（方法学受限（HCVHCV抗体检测有抗体检测有35%35%假阳性！）；假阳性！）；某物质存在但超出检测范围上限出现假阴性（免疫某物质存在但超出检测范围上限出现假阴性（免疫学方法等学方法等 带现象）。带现象）。阳性：表示用某种特定的实验方法检出某阳性：表示用某种特定的实验方法检出某 物质，其物质，其意义意义 如下。如下。某物存在；某物存在；某物不存在，试验出现特异性干扰，即假阳性。某物不存在，试验出现特异性干扰，即假阳性。 梅毒的血清学检测：梅毒的血清学检测：特异性抗体（特异性抗体（ELSSA、TPPA等）：特异性高，用于判等）：特异性高，用于判定试验，但是它不能判定治疗效果，一旦患有梅毒，定试验，但是它不能判定治疗效果，一旦患有梅毒，这一试验可能将终身阳性这一试验可能将终身阳性 。非特异性抗体（非特异性抗体（RPR、USR等）：特异性较低，常用等）：特异性较低，常用于临床筛选，并可作定量，用于疗效观察于临床筛选，并可作定量，用于疗效观察 。切记：由于上述实验均受妊娠、老年人免疫系统改变而切记：由于上述实验均受妊娠、老年人免疫系统改变而成假阳性，所以实验阳性均不能确诊梅毒，须临床成假阳性，所以实验阳性均不能确诊梅毒，须临床医生综合病人的生活史和临床症状，做出正确的诊医生综合病人的生活史和临床症状，做出正确的诊断。断。肿瘤标志物的应用肿瘤标志物的应用概概 念念 肿瘤标志物（肿瘤标志物（TM）的概念最早是在美国）的概念最早是在美国NCI人类人类免疫及肿瘤免疫诊断会议中提出来的。免疫及肿瘤免疫诊断会议中提出来的。 是指特征性存在于肿瘤细胞，或由肿瘤细胞产生是指特征性存在于肿瘤细胞，或由肿瘤细胞产生的，或是机体对肿瘤的刺激应答反应产生的，存在于肿的，或是机体对肿瘤的刺激应答反应产生的，存在于肿瘤患者的体液或组织中，目前能够用免疫学、生物学或瘤患者的体液或组织中，目前能够用免疫学、生物学或化学的方法检测到的一类物质。化学的方法检测到的一类物质。 至今，可供临床应用的肿瘤标志物已有至今，可供临床应用的肿瘤标志物已有100多种，多种，对肿瘤标志物的分类多从生化性质及组织来源进行，还对肿瘤标志物的分类多从生化性质及组织来源进行，还没有一个统一的、全面的标准。没有一个统一的、全面的标准。 由于肿瘤的发生、发展的机制尚未完全解决，预由于肿瘤的发生、发展的机制尚未完全解决，预示肿瘤发生的标志亦不明确。毫无疑问，肿瘤标志的定示肿瘤发生的标志亦不明确。毫无疑问，肿瘤标志的定义还将不断补充和修订。义还将不断补充和修订。理想中的肿瘤标志物应该具备的特点：1、正常人不分泌，肿瘤早期在血液中即可检出（敏感性高）2、不同的肿瘤类型拥有相对应的肿瘤标志物（特异性好）3、能够准确进行肿瘤分型或分期4、存在于体液，特别是血液便于检测肿瘤标志物的分类肿瘤标志物的分类1）蛋白类：蛋白类：AFPAFP、PSAPSA、CY211CY211、BFPBFP、TPATPA、AATAAT、FerFer、2-2-微球蛋白微球蛋白2 2）糖类抗原：糖类抗原：CA125CA125、CA153CA153、CA199CA199、CA50CA50、CA242CA242、CA724CA724、CA27CA273 3）酶类：酶类：AFUAFU、ACPACP、GGTGGT、NSENSE4 4）激素类：激素类：-HCG-HCG、ACTHACTH、ADHADH、iPTHiPTH PSA PSA(前列腺特异性抗原)：存在于前列腺细胞内质网和前列腺上皮细胞及分泌物中，在循环中以游离型和复合物形式存在。1）浓度：正常人0.15，在以后活检前列腺癌的可能性82%。4）FPSA：血清中PSA有两种形态，结合型，游离型，后者比前者更有价值，特别是PSA/FPSA比值。AFP AFP（甲胎蛋白）：是一种正常胎儿血清中的甲种球蛋白，这种蛋白主要来自胚胎中的肝细胞，分娩前达最高，出生后20天下降，1年后达成人水平。当AFP200 g/L持续两个月或400 g/L持续一个月在排除妊娠和生殖腺肿瘤的情况下，原发性肝癌的诊断率可达98%。临床价值：1）用于肝癌筛查与早期诊断。2）用于肝癌的诊断和鉴别诊断。3）用于肝癌治疗后的疗效评价与预后判断。4）用于肝癌患者转移复发的预测。5）还见于非精原生殖细胞肿瘤。6）18%-20%的原发性肝癌AFP正常。CEA CEA（癌胚抗原）：最初发现于结肠癌和胎儿肠组织中，是大肠癌组织产生的一种糖蛋白，作为抗原可引起患者的免疫反应。CEA可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。 临床价值： 1）癌胚抗原是一种非特异广谱性肿瘤标志物，它能反映出多种肿瘤可能的存在。 2）对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物。 3）但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。CA19-9 20世纪80年代，专家利用杂交瘤技术获得了能识别肿瘤特异性大分子糖蛋白抗原(carbohydrate antigen, CA)，并研制了单克隆抗体识别系统。CA是肿瘤细胞的相关抗原。常用的CA系列有：CA 125（卵巢癌相关抗原）；CA 19-9（胰腺、肠癌相关抗原）；CA 15-3（乳腺癌相关抗原）。临床价值： 1）CA19-9是糖抗原的一种，增高多提示有胰腺炎、肝硬化、糖尿病、消化道肿瘤的可能。 2）胰腺癌患者85%-95%为阳性。肿瘤切除后CA19-9浓度会下降，若再上升，则表示可能复发。 3）在结直肠癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌和胃癌中的阳性率也很高，若同时检测CEA和AFP可进一步提高阳性检测率。 4）良性疾病时如胰腺炎和黄疸，CA19-9浓度也可增高，但往往呈“一过性”，而且其升高幅度往往较低，必须加以鉴别。CA125 糖类抗原CA125：来源于胚胎发育期体腔上皮，在正常卵巢组织中不存在，存在于卵巢囊腺癌上皮细胞。 CA125的t/2为5-12天，治疗后40天预后不佳。临床价值： 1）诊断非粘液性卵巢癌，子宫内膜癌。 2）指导探查术的实施。 3）用于疗效的观察。 4）用于预后的判断和随访观察。 5）与CA19-9、AFP联合检测提高检出率。-HCG HCG（人绒毛膜促性腺激素）：是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素，它是由和二聚体的糖蛋白组成。 临床实验室一般直接测定的是-HCG；临床价值（作为肿瘤标志物使用）：1）诊断葡萄胎、绒癌、精原细胞瘤。2）指导化疗的实施。3）疗效的观察。4）预后判断和随访观察。常用肿瘤标记物的阳性率肺肺鳞鳞癌癌%肺肺腺腺癌癌%小小细细胞胞癌癌胃癌胃癌%大肠大肠癌癌%胰腺胰腺癌癌%肝癌肝癌%前列前列腺癌腺癌乳腺乳腺癌癌%卵巢卵巢癌癌%精原精原细胞细胞绒毛绒毛膜癌膜癌CEA+4265+CA5040445040704035CA199102030308020AFP+85+PSA90CY211486050NSE262680CA125+33145583HCG+6579 肿瘤标志物临床应用要点（一）： 应与患者病史、症状、体征，放射、内窥镜、超声波及病理等检查结果综合分析，作为辅助诊断、判断疗效、监测复发及决定治疗策略的参考。 由于肿瘤标志物受多种影响因素的影响，敏感度、特异度均受限制，同时考虑到“临界值”不理想、以及个体基础数值不同等，所以，不能以其独立作为肿瘤的唯一依据。 肿瘤标志物临床应用要点（二）： 如果一次检查时，仅某一项结果轻度超标，建议持续观察，并对疑似造成干扰检测结果的影响因素加以去除，每1-2月复查一次。如果后续的检查结果没有明显变化，则良性病变或受干扰因素影响的可能性大。 如果检查结果中，有多项、持续的结果超标，则提示不排除肿瘤可能，应尽快针对超标的肿瘤标志物所提示指向的系统、脏器，做进一步检查，如超声、CT、胃肠镜等。 肿瘤标志物临床应用要点（三）： 如果多项检测结果在动态观察中出现成倍数增高，甚至出现极值等情况，则提示患有肿瘤的风险极高，应结合临床症状并通过其他辅助检查（包括病理学检查）查找病灶，以明确诊断及制定治疗方案。 目前，由于全世界没有一个统一的标准（即溯源性），各检测系统之间的结果无可比性，建议使用同一检测系统进行复查。常见微生物报告解读常见微生物报告解读“沟通、理解、合作沟通、理解、合作”是当前临床医生与微生物检验是当前临床医生与微生物检验人员之间最缺乏的，也是最应该做到的人员之间最缺乏的，也是最应该做到的人体正常菌群分布图病原菌的分类病原菌的分类病原菌：是指能入侵宿主引起感染的微生物，包括细菌、真菌、病毒等。病原菌按致病性分类如下：病原菌病原菌致病菌（种类少，毒力强）致病菌（种类少，毒力强）条件致病菌（种类多并在不断增加，毒条件致病菌（种类多并在不断增加，毒力弱）力弱） 临床上常将病原菌和致病菌称谓混用。但前者包临床上常将病原菌和致病菌称谓混用。但前者包含的范围显然较后者为广，或者可认为通常所说的致病含的范围显然较后者为广，或者可认为通常所说的致病菌是广义的概念。菌是广义的概念。CLSI关于敏感、中介、耐药的定义关于敏感、中介、耐药的定义细菌的耐药性细菌的耐药性细菌耐药性：是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一细菌耐药性：是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防御能力，一种生物学的表型。种防御能力，一种生物学的表型。天然耐药（固有耐药）：耐药性为某种细菌固有的特点天然耐药（固有耐药）：耐药性为某种细菌固有的特点称细菌的天然或固有耐药性。天然耐药非常稳定，据此称细菌的天然或固有耐药性。天然耐药非常稳定，据此就可预测某一细菌或可能存在的细菌对某种抗生素是否就可预测某一细菌或可能存在的细菌对某种抗生素是否耐药。耐药。获得性耐药：由于细菌获得耐药基因，使原来敏感的细获得性耐药：由于细菌获得耐药基因，使原来敏感的细菌变为耐药称细菌的获得性耐药。获得性耐药是目前临菌变为耐药称细菌的获得性耐药。获得性耐药是目前临床面临的最主要的耐药问题。由天然敏感菌基因突变或床面临的最主要的耐药问题。由天然敏感菌基因突变或获得一段基因片段，使其基因型改变而产生耐药。获得获得一段基因片段，使其基因型改变而产生耐药。获得性耐药不断在变化（其变化频率与抗生素应用相关），性耐药不断在变化（其变化频率与抗生素应用相关），不能预测，需要做药敏试验不能预测，需要做药敏试验。常见细菌的天然耐药情况常见细菌的天然耐药情况如何正确应用药物敏感结果如何正确应用药物敏感结果正确运用药敏试验结果应考虑以下正确运用药敏试验结果应考虑以下3 3个方面：个方面：首先要确定病原菌，如未找到真正的致病菌，药敏实验不但不首先要确定病原菌，如未找到真正的致病菌，药敏实验不但不能指导用药甚至可能误导临床；能指导用药甚至可能误导临床；重视耐药监测，这是经验用药的一个重要的参考；重视耐药监测，这是经验用药的一个重要的参考；考虑到药敏试验的局限性：体外报告敏感的药物体内治疗不一考虑到药敏试验的局限性：体外报告敏感的药物体内治疗不一定有效，而体外报告耐药的药物体内治疗不一定无效。定有效，而体外报告耐药的药物体内治疗不一定无效。原因：原因：1.1.分离的细菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌分离的细菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌? ? 2. 2.药敏标准的局限性，药敏标准的局限性，CLSICLSI制定的药敏折点不能全面考虑到药制定的药敏折点不能全面考虑到药物在体内的代谢，导致药敏标准有时和疗效标准不一致。物在体内的代谢，导致药敏标准有时和疗效标准不一致。 3.3.体外药敏条件较单一而恒定，而体内环境比较复杂。根据药体外药敏条件较单一而恒定，而体内环境比较复杂。根据药敏报告治疗可能存在敏报告治疗可能存在90/6090/60原则即药敏报告敏感的药物原则即药敏报告敏感的药物90%90%治疗有治疗有效，但报告耐药的仍有效，但报告耐药的仍有60%60%有效。有效。 解决方法：解决方法：1.1.实验室应与临床密切配合确定真正的致病菌。实验室应与临床密切配合确定真正的致病菌。 2.2.根据药动学和药效学参数（根据药动学和药效学参数（PK/PD)PK/PD)制订给药方案。制订给药方案。如何合理选择抗菌药物如何合理选择抗菌药物 应根据感染部位、病情严重程度、药物的抗菌谱及药应根据感染部位、病情严重程度、药物的抗菌谱及药动学特点选择抗菌药物。具体按如下顺序进行：动学特点选择抗菌药物。具体按如下顺序进行：1.1.细菌学：感染的病原菌必须对所用抗菌药敏感（通细菌学：感染的病原菌必须对所用抗菌药敏感（通过药敏试验证实）。过药敏试验证实）。2.2.药物动力学：抗菌药物必须到达感染部位并有足够药物动力学：抗菌药物必须到达感染部位并有足够浓度。浓度。3.3.耐受性和易感性：包括抗菌药物的任何变态反应，耐受性和易感性：包括抗菌药物的任何变态反应，不良反应，不同人群的合适剂量。不良反应，不同人群的合适剂量。4.4.生态学：应选择对患者的菌群和环境菌群影响最小生态学：应选择对患者的菌群和环境菌群影响最小的抗菌药物。的抗菌药物。5.5.经济学：这是最后要考虑的因素，若在这个阶段仍经济学：这是最后要考虑的因素，若在这个阶段仍有几种抗菌药物供选择，选择最便宜的药物。有几种抗菌药物供选择，选择最便宜的药物。结语结语临床医师应全面了解检验结果的临床意义、影响因素和动态变化，每一项检验结果都有许多影响因素，诸如生理因素、疾病因素、环境因素、检测因素等。检验结果也是动态的，不是一成不变的；对于诊断疾病来说有些是确诊依据，有些是参考依据，有些则需联合其他检验结果才能说明一定的问题，临床医师应客观评价，慎重分析。检验项目的选择应遵循以下原则：安全性；诊断价值；获得结果所需等待时间；检验费用。临床医护人员对检验结果应客观、科学、公正、正确理解和对待。水桶理论：水桶理论：现代企业管理中的一个概念。即水桶盛水的多少取决于最现代企业管理中的一个概念。即水桶盛水的多少取决于最短的一块木板，要提高水桶盛水量必须及时更换木板。短的一块木板，要提高水桶盛水量必须及时更换木板。