1连续性血液净化治疗连续性血液净化治疗（一）基本概念及原理 2连续性血液净化治疗连续性血液净化治疗l一、概念及概述l二、清除机制l三、CVVH、CVVHD、CVVHDF、SUCF及 其他血液净化模式l四、其他相关概念3第一部分第一部分 概念及概述概念及概述4CBP的概念的概念lCBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。主要目的是为了清除血液中有害物质及过多的水分。5起源及发展史起源及发展史6起源及发展史起源及发展史7起源及发展史起源及发展史8起源及发展史起源及发展史9起源及发展史起源及发展史l上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。lCRRT治疗已用于非肾脏疾病l命名为连续性血液净化连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切10CBP的优点的优点l平稳的血流动力学。l持续、稳定控制氮质血症,调节水、电解质、酸碱平衡。l不断清除毒素、炎症因子，溶质清除率高。l有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持时间。l有利于营养和支持治疗 。11CBP包括一系列的治疗方式包括一系列的治疗方式 lCAVH lCVVH lCAVHD lCVVHD lCAVHDFlCVVHDFlAVSCUF lVVSCUFlCHFD lHVHF lCPFA 12与与CBP有关的英文缩写有关的英文缩写HD：hemodialysis血液透析H/HF：hemofiltration血液滤过UF：ultrafiltration超滤A：absorption吸附C：continuous连续性D：day-time日间/间歇性A：artery动脉V：venous 静脉HV：high volume高容量HF：high flux高流量P：plasma血浆13CBP包括一系列的治疗方式包括一系列的治疗方式 lCAVH lCVVH lCAVHD lCVVHD lCAVHDFlCVVHDFlAVSCUF lVVSCUFlCHFD lHVHF lCPFA 连续性动静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过连续性动静脉血液透析连续性静静脉血液透析连续性动静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过动静脉缓慢连续性超滤静脉静脉缓慢连续性超滤连续性高流量透析高容量血液滤过连续性血浆滤过吸附14l透析模式：透析模式：血液透析 血液滤过 超滤 吸附l血管通路：血管通路：动脉-静脉 静脉-静脉1516第二部分第二部分 清除机制清除机制17CBP的清除机制的清除机制l溶质的清除：l弥散（diffusion）l对流（convection）l吸附（absorption）l水的清除：l超滤（ultrafiltration）l渗透 （）18溶质的清除溶质的清除19弥散弥散l经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。l腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜l应用于透析（dialysis）中l多采用纤维素膜20弥散模式图弥散模式图21对流对流l在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超滤），液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流l人的肾小球以对流清除溶质和水分l应用于血液滤过（hemofiltration）中l多采用合成膜22对流模式图对流模式图23弥散与对流的比较弥散与对流的比较l透析对小分子溶质清除好于滤过l应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式l透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果l血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定l因此，临床中多使用血液滤过模式back24吸附吸附l溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果l应用于血液灌流、免疫吸附等模式中25吸附模式图吸附模式图26全血吸附全血吸附27血浆吸附血浆吸附28全血与血浆对比全血与血浆对比l优点：无需分离血浆，操作简单l缺点：血小板破坏，生物相容性差29吸附的清除率吸附的清除率l对某些溶质或特定溶质起作用l与溶质浓度关系不大l与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关30BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SBloodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S水的清除原理：水的清除原理：l超滤：水在压力差（跨膜压）作用下跨膜移动。 l渗透：水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧。31第三部分第三部分 CVVH、CVVHD、 CVVHDF、SUCF及及 其他血液净化模式其他血液净化模式32CVVH连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过lHF：模拟正常人肾小球的滤过原理（血液滤过器），以对流的方式滤过清除血液中的水分和中小分子毒素等，为等渗滤过。为了补偿滤出液和电解质，保持体内环境的平衡，需在滤器前或后补充相应的置换液（模仿肾小管重吸收功能）。其特点是较HD有更稳定的血流动力学状态。33QBQE= QR(1,000-45,000ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)QBCVVH原理原理对流（吸附）清除溶质对流（吸附）清除溶质QR(1,000-45,000ml/h)Post-filter replacement fluid34实现的实现的CVVH装置：装置：l血液滤过机器(床边CRRT机）l血液滤过器l置换液l管路35床边床边CRRT机机l多泵系统血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵l液体平衡控制系统l加温系统l空气捕获器（静脉壶）监控系统l无透析液装置36血液滤过器血液滤过器l高通量血液滤过器。l中空纤维型血液滤过器l 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高水分通透性、高溶质滤过率。l常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜。37置换液置换液l概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。l电解质成分应接近血浆成分l无成品，需自行配置，个别血透机可以制备l直接进入血液，必须无菌、无致热原！38实用实用CVVH置换液配方置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀39置换液离子浓度置换液离子浓度mEp/L40置换液补充途径置换液补充途径l前稀释法：在滤器前的动脉管道中输入l后稀释法：在滤器后的静脉管道中输入41l前稀释前稀释：l优点：减少滤器凝血，超滤率大l缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%(50-70L/次）l适用于：UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血病人红细胞压积大于40%出血倾向的病人，减少抗凝剂用量l后稀释：后稀释：l优点：无血液稀释，可减少置换液量（2030L/次），溶质清除率高l缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。l适用：所有无特殊需要的CRRT治疗置换液的前稀释和后稀释置换液的前稀释和后稀释424344CVVH管路管路血泵血泵动脉压监测滤前压监测前置换液泵前置换液泵 置换液泵置换液泵置换液 废液肝素泵 滤器 超滤泵超滤泵漏血检测装置超滤压监测 静脉压监测 空气捕捉器和检测器空气检测夹45CVVHDl连续性静静脉血液透析lHD：利用某些中、小分子物质可以通过半透 膜的特性，借助膜两边的浓度梯度及膜 两侧的压力梯度将血液中的毒素和小分 子清除至体外。l通过弥散的原理清除溶质l通过超滤的原理清除水分l需透析液需透析液,透析液与血流逆流透析液与血流逆流,透析液流量透析液流量1-2.5L/hl透析液流率较血流率缓慢透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液和可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡透析液之间完全达到平衡46血液透析装置：血液透析装置：l血液透析机l水处理系统l透析液l血液透析器l管路47QBQE= QD(1,000-2,500ml/h)+ QUF(0-1,000ml/h)QBCVVHD原理原理弥散清除溶质弥散清除溶质QD(1,000-2,500ml/h)48透析与血滤的比较透析与血滤的比较l血滤是模仿人类肾小球滤过功能应用对流的原理来清除水和溶质的，比血透（通过弥散的原理）更接近生理性l血滤在保持内环境和血流动力学稳定，维持脑灌注，清除中大分子等方面有血透无法比拟的优势.l临床报告显示血滤治疗组肾功能恢复率，生存率均较血透组高，且在营养支持与控制流体方面有很明显的优势 49透析器与滤器透析器与滤器低通纤维素膜的特点低通纤维素膜的特点l l生物相溶性差生物相溶性差l l不能杜绝液中细菌进入不能杜绝液中细菌进入血液中，即反超现象。血液中，即反超现象。l l无吸附功能。无吸附功能。l l对中分子清除能力差。对中分子清除能力差。高通合成膜的特点高通合成膜的特点l l较好的生物相溶性。较好的生物相溶性。l l阻止反超现象。阻止反超现象。l l较强的吸附能力（如较强的吸附能力（如AN69AN69膜）。膜）。l l对中分子物质的清除率对中分子物质的清除率高。高。50IHD与CBP常用的治疗参数 IHD（ml/min）CBP（ml/min）血液量血液量 250350 150200 透析液流量透析液流量 500800 1535（CVVHD） 治疗时间治疗时间34h24h/d 膜的通透性膜的通透性低低高高抗凝抗凝短时短时持续持续总超滤量总超滤量10301535（CVVH）净超滤量净超滤量103012尿素清除率尿素清除率200250153551CVVHDF 连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过l概念：lCVVHDF是是在在血血液液透透析析基基础础上上，采采用用高高通通性性透透析析滤滤过过膜膜，提提高高超超滤滤率率，同同时时清清除除体体内内中中小小分分子子毒毒素素的的一一种种血血液液净净化化方方法法，是是为为透透析析弥弥补补无无法清除中分子物质而发展出的肾脏替代疗法。法清除中分子物质而发展出的肾脏替代疗法。52CVVHDFl结合结合CVVH的对流清除溶质和的对流清除溶质和CVVHD的弥散的弥散清除溶质清除溶质l通过超滤清除液体通过超滤清除液体l需要置换液和透析液需要置换液和透析液53QBQE= QR(1,000-2,000ml/h)+QUF(0-1,000ml/h) +QD(1,000-2,500ml/h)QBCVVHDF原理原理对流和弥散联合清除溶质对流和弥散联合清除溶质QR(1,000-2,000ml/h)QD(1,000-2,500ml/h)54血液透析滤过原理图55RheaterheparinVVPVPADUFDBLDSADhigh-flux56SCUFl定义：将血液引入滤器后，单纯依赖增加负压，扩大定义：将血液引入滤器后，单纯依赖增加负压，扩大跨膜压达到清除水分和溶质的目的。跨膜压达到清除水分和溶质的目的。l等渗脱水等渗脱水无明显的对流清除溶质无明显的对流清除溶质l无需透析液或置换液无需透析液或置换液l主要用于治疗容量超负荷主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭不管有或无肾衰竭) 包括难治性充血性心衰容量负荷过多包括难治性充血性心衰容量负荷过多57QBQUF(100-300ml/h)QBSCUF原理原理治疗容量负荷过多治疗容量负荷过多, ,无溶质清除无溶质清除58SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF溶质清除原理少量对流对流对流弥散少量对流弥散少量对流弥散对流 弥散对流血管通路静静动静静静动静静静动静静静泵驱动有无有无有无有超滤率(ml/h) 1006001000300300600800透析液流量(ml/h) 0001000100010001000置换量(L/d) 01221.64.84.81216.8尿素清除率(ml/min) 弥散0001416141618201820对流 2571015172525101013各种CBP技术的主要特征59其他几种其他几种CBP的模式的模式lCHFD：连续性高流/通量透析lHVHF：高容量血液滤过lCPFA：连续性血浆滤过吸附l血浆净化疗法：血液灌流（HP） 血浆置换（SPE） 免疫吸附（IA） 双重血浆滤过（DFPP） 1.应用高通量滤器2.弥散、对流、吸附3.透析液逆向输入4.两个泵控制超滤率5.不用置换液1.每天置换液输入量超过50L2.增加血流动力学稳定性3.炎症介质清除率高1.血浆滤过器分离血浆2.滤过的血浆进入吸附装置3.净化的血浆返回体内60heparinAVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-flux61血液灌流原理图血液灌流原理图62血浆置换原理图血浆置换原理图63血液双重滤过原理图血液双重滤过原理图64血浆吸附原理图血浆吸附原理图65血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附66血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附67血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附68血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附69血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附70血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附71第五部分第五部分 其它相关概念其它相关概念72透析率：评价透析器的效果超滤率：评价滤器的效果影响弥散的因素：溶质浓度梯度、溶质相对分子量、膜阻力 血液与透析液流速、透析器效率、温度影响对流的因素：膜特性、消毒、血液成分、液体动力学 温度73纤维膜和合成膜的比较纤维膜和合成膜的比较74 纤维膜纤维膜 合成膜合成膜75有关膜器的相关概念有关膜器的相关概念76有关膜器的相关概念有关膜器的相关概念l膜器的临床分类：l低通量透析器：Kuf 600ml/minl高通量透析器：Kuf 20 ml/mmHghr77血液净化的临床分类血液净化的临床分类低通量透析高通量透析 Standard Hemodialysis（标准血液透析） High-efficiency Hemodialysis（高效性血透） Hemofiltration（血液滤过） High-flux Hemodialysis（高通量血液透析） Hemodiafiltration（血液透析滤过）78高通量透析稀器的前半段（动脉端）产生高通量透析稀器的前半段（动脉端）产生超率超率，而后半段，而后半段（静脉端）出现（静脉端）出现反超反超.v 透析器内形成透析器内形成对流对流v新鲜、纯净的透析液十分关键新鲜、纯净的透析液十分关键高通量血液透析的反超现象高通量血液透析的反超现象79CRRT机技术参数血液参数血液参数血流量及范围血流量及范围 QB（ml/min)体液参数体液参数体外液体外液透析液流速透析液流速 QD(ml/h) , 与小分子清除效率相关与小分子清除效率相关体内液体内液置换液流速置换液流速 QE(ml/h), 决定治疗效率决定治疗效率, 尤中、大分子清除尤中、大分子清除净超滤率净超滤率 QR(ml/h), 决定治疗时间决定治疗时间平衡系统称重范围平衡系统称重范围80总超滤率（总超滤率（总超滤率（总超滤率（UFR UFR ）=Q=QR R+Q+QX XCRRT治疗参数治疗参数 SCUF QX=0 CVVH QX=QE CVVHD QX=QD CVVHDF QX=QE+QD81总超滤率（总超滤率（总超滤率（总超滤率（UFR UFR ）=Q=QR R+Q+QE ECVVH后稀释治疗参数后稀释治疗参数 QQE E受受受受UFR/BPRUFR/BPR比率制约比率制约比率制约比率制约 通常是通常是通常是通常是QQB B的的的的1/51/51/41/4倍倍倍倍82