VTE预防的护理管理预防的护理管理 可怕的VTE波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡20092009年年2-182-18死于肺死于肺栓塞栓塞(PE)(PE)网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯20112011年年3 3月因月因PEPE导致职导致职业生涯提前结束业生涯提前结束 医院死亡常规尸体解剖中，10-25%发现与PE有关住院患者大约1%死于PE90%以上PE患者血栓来源于下肢深静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3死亡在1-2 小时内发生VET 沉寂的沉寂的“杀手杀手”www.themegallery.com从 DVT- PE到 VTE, VTEnDVT: Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成深静脉血栓形成nPE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症nVTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 VTE = PE + DVT同一疾病同一疾病,不同发病部位不同发病部位,不同阶段的不同表现不同阶段的不同表现 小腿疼痛和/或无力肿胀皮肤温度升高浅静脉扩张严重者可能会出现紫绀现象咳嗽/或胸痛VET 症状症状在深层的静脉血管内有血栓（血块）形成常见于大腿或者小腿多属于隐形症状40-50%栓子脱落形成肺栓塞，1-75%致死性肺栓塞什么叫深静脉血栓什么叫深静脉血栓血栓发生部位血栓发生部位下腔静脉下腔静脉 腘静脉腘静脉股深静脉股深静脉股总和股浅静脉股总和股浅静脉腘静脉腘静脉胫腓干静脉胫腓干静脉远端远端DVT-腘静脉以下腘静脉以下的静脉的静脉近端近端DVT-腘静脉以上静脉腘静脉以上静脉（含腘静脉）（含腘静脉）DVT的常见部位的常见部位外伤或手术外伤或手术心脏瓣膜疾病或心脏瓣膜疾病或置换置换动脉粥样硬化动脉粥样硬化留置导管留置导管循环淤滞高凝状态内皮损伤恶性肿瘤恶性肿瘤怀孕和围产期怀孕和围产期雌激素治疗雌激素治疗炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病脓毒血症脓毒血症易栓症易栓症左心室功能不全左心室功能不全不能活动或瘫痪不能活动或瘫痪静脉功能不全或静脉曲张静脉功能不全或静脉曲张肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856.维柯氏三角（维柯氏三角（Virchows triad）10内皮损伤内皮损伤循环淤滞循环淤滞高凝状态高凝状态骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面因素骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面因素每个人都有发生VTE的可能血管壁损伤静脉血流停滞血液高凝状态任何原因静脉血栓栓塞症的危险因素均称为危险因素分析危险因素分析病人活动受限，需长期卧床手术时间60分全身麻醉急性创伤大量出血，有炎症症状主因主因容易发生深静脉血栓的原因容易发生深静脉血栓的原因卧床病人容易发生深静脉血栓的原因卧床病人容易发生深静脉血栓的原因年龄年龄60岁岁缺水缺水肥胖肥胖(BMI26内科疾病，如心脏病，内分泌疾病内科疾病，如心脏病，内分泌疾病服用含雌二醇避孕药服用含雌二醇避孕药患有静脉曲张并有静脉炎患有静脉曲张并有静脉炎有吸烟史有吸烟史诱因诱因容易发生深静脉血栓的原因容易发生深静脉血栓的原因提高提高VTE预防水平、规范预防方法预防水平、规范预防方法降低发生降低发生VTE的风险的风险减轻患者痛苦减轻患者痛苦降低医疗费用降低医疗费用预防的意义预防的意义深静脉血栓的症状深静脉血栓的症状50病人无症状病人无症状小腿有触痛或者足背做屈曲运动时痛小腿有触痛或者足背做屈曲运动时痛Homans sign深静脉血栓的表征表征（表征（50）肤色改变：呈红色严重时呈紫绀肤色改变：呈红色严重时呈紫绀肿：患肢出现凹肿：患肢出现凹 可由腹股沟延至膝下小腿可由腹股沟延至膝下小腿皮肤发热：患肢部分皮肤发热：患肢部分局部性痛：持续或阵发性触痛局部性痛：持续或阵发性触痛 压痛压痛表皮可见静脉肿大表皮可见静脉肿大乏力乏力病人体温出现轻热或高热病人体温出现轻热或高热17的病人在年内发生的病人在年内发生PTS：血栓后综合征：血栓后综合征VTE预防方法（标准指南）预防方法（标准指南）中国骨科及中国骨科及ICU VTE预防指南预防指南2009年颁布年颁布VTE的基本预防措施的基本预防措施1VTE的药物预防措施的药物预防措施2VTE的物理预防措施的物理预防措施3VTE预防方法预防方法正确使用止血带正确使用止血带操作轻柔操作轻柔正确补液正确补液:时间方法剂量液量时间方法剂量液量基本预防措施基本预防措施基本预防措施基本预防措施早期下床活动早期下床活动早期功能锻练早期功能锻练有效抬高患肢有效抬高患肢改善生活习惯改善生活习惯基本预防措施基本预防措施 ACCP及中国指南及中国指南：肝素、低分子肝素，a因子抑制剂：利伐沙班、磺达肝葵钠维生素K拮抗剂：如华法林护士：知晓指南，掌握药物适应征、禁忌症，保证能正确的患者、药名、方法、时间 、部位，沟通到位药物预防药物预防应用抗凝药后的观察与护理应用抗凝药后的观察与护理（1）肢体的血运：动脉搏动，皮肤色泽，皮温，毛）肢体的血运：动脉搏动，皮肤色泽，皮温，毛细血管反应，皮肤张力，多普勒超声。细血管反应，皮肤张力，多普勒超声。（2）肢体的张力：肿胀程度。轻、中、重度。切开）肢体的张力：肿胀程度。轻、中、重度。切开减压的时机。减压的时机。（3）伤口的出血情况：是积血还是新鲜出血？）伤口的出血情况：是积血还是新鲜出血？（4）全身情况：血红蛋白，胃肠（消化系统）出血。）全身情况：血红蛋白，胃肠（消化系统）出血。（5）用药调整：）用药调整： 优势优势减少出血的并发症减少出血的并发症可以尽早进入预防流程，弥补药物可以尽早进入预防流程，弥补药物预防造成的空窗期（时间差）预防造成的空窗期（时间差）解决解决Virchow三联阵三联阵的三个因素的三个因素物理预防物理预防梯度弹力袜梯度弹力袜间歇加压充气装置间歇加压充气装置物理预防物理预防间歇加压充气装置IPC原理：该装置可以从踝关节部位充气开始，依次充气至下肢近端（远端气囊先充气并形成较大的压力，近端气囊后充气并形成较小的压力）物理预防物理预防踝踝泵泵运运动动流流程程为卧床病人做深静脉血栓危机评估及施行有关预防治疗及护理措施是有必要的。尤以重大手术及重症监护的患者病人和家属均能共同参与了解，则接受性及依从性高以预防指南为标准，医生为主体，护理人员积极配合推行成效更著培训小组成员培训所有护士为患者提供器具服务评价器具的使用效果找出不足分析原因提出改进措施再培训为流程结论结论Thank you!