人绒毛膜促性腺激素（人绒毛膜促性腺激素（HCGHCG）稀）稀释经验分享和临床应用释经验分享和临床应用 概述概述n n人绒毛膜促性腺激素（HCG）的简单介绍n n人绒毛膜促性腺激素（HCG）的定量检测n n人绒毛膜促性腺激素（HCG）的临床应用关于人绒毛膜促性腺激素（关于人绒毛膜促性腺激素（HCG）HCGHCG是由两个非共价键相连的肽链组成的糖蛋是由两个非共价键相连的肽链组成的糖蛋白激素。其单个亚基不具有生物活性，当连接白激素。其单个亚基不具有生物活性，当连接成完整化合物时始具活性，分子量约为成完整化合物时始具活性，分子量约为 4.74.7万。万。HCGHCG亚单位的氨基酸排列与黄体生成素亚单位的氨基酸排列与黄体生成素（LHLH） 亚单位相似，故用完整的抗亚单位相似，故用完整的抗HCGHCG分子分子的抗体测定的抗体测定HCGHCG时与时与LHLH间有免疫交叉反应。但间有免疫交叉反应。但它们的它们的 亚亚 单位各不相同。因此为避免交叉反应，单位各不相同。因此为避免交叉反应，目前均采用抗目前均采用抗-HCG-HCG单克隆抗体进持特异的单克隆抗体进持特异的HCGHCG检查，近年来还有报道采用抗检查，近年来还有报道采用抗- HCG- HCG羧基羧基末端肽单克隆抗体以进一步提高检测的敏感性末端肽单克隆抗体以进一步提高检测的敏感性和特异性。和特异性。HCG与其它激素的区别与其它激素的区别nHCG与LH、FSH、TSH有一个相同的亚基和一个不同的亚基。nLH的亚基含121个氨基酸，HCG的亚基相当于在LH的亚基的C末端延伸了24个氨基酸，共有145个氨基酸。HCG的检测的检测n最初为胶体金法进行定性检测（试纸条定性）n上世纪九十年代，使用放射免疫法n目前主流使用化学发光、电化学发光（贝克曼库尔特Access，雅培Axsym，德普DPC系列，罗氏Elecsys，强生Eci）定性检测局限定性检测局限n定性检测的应用与局限n1、由于是定性的方法也就是说只是给出阳性阴性的结果，而不能给出正确的数值。因此在用于判定其它疾病方面用定量检测血清HCG来代替。n2、由于检测者可能是取随机尿液检测，就有可能在妊娠早期出现假阴性的结果。n3、一些与HCG有相同或相适片断的激素可能会与尿试纸条上的抗体结合而造成假阳性。如黄体生成素(LH)、某些前列腺素、某些激素类避孕药定量检测定量检测n放射免疫分析由于其灵敏度及稳定性不如现在的化学发光也已被淘汰。（电）化学发光检测（电）化学发光检测（电）化学发光检测相比较放射免疫分析灵敏度，准确度，稳定性及线性范围均有明显的优势，但是由于临床所需检测HCG范围极广，且由于免疫检测钩状效应的存在使得（电）化学发光检测HCG检测仍然存在一定的局限。在日常检测中我们通过利用HCG试纸条联合应用达到节约试剂的目的，同时可以有效避免钩状效应的出现。钩状效应钩状效应n钩状效应是指免疫检测中由于抗原、抗体浓度比例不合适而致检测结果呈假阴性的现象。1929年Heidelberger利用等量抗体检测浓度递增抗原，当抗原浓度较低，抗体浓度相对较高时，沉淀反应不明显；当抗原浓度增加到与抗体浓度比例合适时，沉淀反应明显；继续增加抗原浓度时，沉淀反应反而减弱。据此绘出双相应答曲线，曲线高峰区域，抗体、抗原浓度呈最适比，沉淀反应明显，称等价带。高峰区域左侧，由于抗体浓度过高，沉淀反应不明显，称前带；高峰区域右侧。由于抗原浓度过高，沉淀反应也不明显，称后带。抗体浓度过高所致结果称前带现象，抗原浓度过高所致结果称后带现象，统称为带现象。1977年Green把此现象称为钩状效应（hook effect），包括了前后带现象。定量检测定量检测HCG现状现状n在HCG的定量检测中经常会遇到一些高值标本，超过仪器的分析范围，只能报告：线性。而临床要求检验科提供准确的检验结果，以便采取适当的治疗措施。为了避免盲目选择稀释倍数，造成不必要的试剂浪费和延长检验时间。我们发现可以借助HCG试纸条先定性检测血HCG，根据检测带（以下简称T带）出现或不出现的时间和颜色的深浅，经过与质控带（以下简称C带）比较来选择稀释倍数，从而使超过仪器分析范围的高值标本尽快地、并尽可能地一次就报告准确结果。定量检测定量检测HCG现状现状n由于HCG在体内的变化很快，个体差异极大。而且在妊娠期的不同时间（平均2.2天，HCG上翻一倍）HCG水平差异极大。特别是对于葡萄胎，恶性葡萄胎，绒毛膜癌等疾病，血清HCG极高。这样就有一些极高值的HCG标本，无法准确报告结果。但临床又要求一个准确的检验结果，以便采取适当的治疗方法。这样，有的实验室盲目地选择稀释倍数，必定浪费试剂和时间。如果稀释倍数选择太小，稀释后仍大于仪器分析范围，必然要试着增加稀释倍数后重新测定。如果稀释倍数过大，会造成过度稀释后的标本中HCG含量极微量而测不出，或者不在仪器的线性范围内造成很大的误差，必然要缩小稀释倍数再进行测定。虽然该仪器有机内稀释功能，但是固定为某一稀释倍数如2、3、5、10、20、50、100。而且只有在第一次测试超线。才会采用机内稀释。这样就有两个问题：第一，不稀释或稀释倍数过小必然会浪费试剂。第二，在大多数情况下，固定高稀释倍数，会造成稀释后的标本，不在测试线性范围内，造成很大的测定误差，影响临床的判断。试纸条初筛与定量检测联合应用试纸条初筛与定量检测联合应用n试纸条显示状况判断稀释倍数结果110010000002503878273502038814209072552093019651495675195098不稀释327.69不稀释194.7判断稀释倍数结果110010000002503878273502038814209072552093019651495675195098不稀释327.69不稀释194.7试纸条显色分析试纸条显色分析nT带不出现，C带出现。血HCG定性试验阴性，说明HCG含量为零或极低，可直接原倍检测nT带出现，颜色很浅，说明HCG含量较低，可直接定量测定。nT带出现，颜色略浅于C带。有就T带分析有两种情况，就T带本身而言为一长方形，a：此长方形内左侧颜色比右侧深，这种标本一般浓度不会太高，只需选择较低倍数（不超20倍）稀释上机检测即可。b:右侧颜色深者，标本HCG浓度一般很高，至少在就我们经验来看，在罗氏E601仪器上一般要选至少20倍上机稀释检测。其浓度至少在七八万，高者达两三百万。nT带出现，但颜色与C带深浅相当或是深于C带，前提是T带长方形内着色均匀，此类标本血HCG较高，但其浓度一般低于b种情况下浓度 试纸条初筛与定量检测联合应用试纸条初筛与定量检测联合应用n我们在定量测定前，首先用HCG定性试纸条定性测定血HCG，根据T带与C带出现的时间以及颜色的深浅等来选择相应的稀释倍数进行定量测定，不必多次进行定量测定。极大地提高了一次报告成功率，而且定性试纸条相对于定量试剂来说，要廉价得多。这样既节约了试剂成本；又可以避免钩状效应的出现同时缩短了时间，可以说是达到了事半功倍得效果。n在我们之前发现的几例钩状效应的标本中试纸条分析情况均同于b种情况，具体检测数据见下表：以下数据来至于西门子标本稀释检测结果钩状效应原倍结果118250302001236518631188n在此种情况中，如缺少试纸条的先期判断，恐怕我们就会发出错误报告了。HCG的临床意义的临床意义n nHCG的检查对早期妊娠诊断有重要意义，对与妊娠相关疾病、滋养细胞肿瘤等疾病的诊断、鉴别和病程观察等有一定价值。HCG的临床意义的临床意义n n1诊断早期妊娠：n n孕后35-50天HCG可升至大于2500IU/L。60-70天可达8万IU/L，多胎妊娠者尿HCG常高于一胎妊娠。n n在妊娠最初3个月，HCG水平每（2.20.5）天约升高一倍，HCG的临床意义的临床意义n n2 2异常妊娠与胎盘功能的判断：异常妊娠与胎盘功能的判断：n n异位妊娠：如宫外孕时，本试验只有异位妊娠：如宫外孕时，本试验只有60%60%的阳的阳性率，在子宫出血性率，在子宫出血3 3天后，天后，HCGHCG仍可为阳性，仍可为阳性， 故故HCGHCG检查可作为与其它腹症的鉴别。检查可作为与其它腹症的鉴别。HCGHCG常为常为312-625IU/L312-625IU/L。n n如果用如果用HCGHCG难以确认，还可用血孕酮来做辅助性难以确认，还可用血孕酮来做辅助性诊断。宫外孕患者的血孕酮水平低，这是公认的。诊断。宫外孕患者的血孕酮水平低，这是公认的。故可作为早期诊断方法之一。临界值为故可作为早期诊断方法之一。临界值为63nmol/L. 63nmol/L. n n异位妊娠引起腹腔内出血时，腹腔血异位妊娠引起腹腔内出血时，腹腔血-HCG-HCG均大均大于正常值，且明显高于静脉血于正常值，且明显高于静脉血-HCG-HCG。 HCG的临床意义的临床意义n n妇女受孕后，从第妇女受孕后，从第1111天起即可测出血中天起即可测出血中 HCGHCG升高，升高，以后每两天以后每两天 HCGHCG的量可升高倍（就算有先兆流产，的量可升高倍（就算有先兆流产，HCGHCG的增加比率不会变）。的增加比率不会变）。比如今天是比如今天是234234，如果后天测出来是，如果后天测出来是450450左右就就可认为是左右就就可认为是正常宫内早孕。正常宫内早孕。n n异位妊娠时异位妊娠时, , 由于输卵管肌层菲薄、滋养细胞发育不良由于输卵管肌层菲薄、滋养细胞发育不良, , 血血供差供差, , 合体滋养细胞合成合体滋养细胞合成hCGhCG量显著减少量显著减少, , 每天升高幅度也每天升高幅度也减少减少n n如果连续两次增加速度缓慢，表明宫外孕或者胚胎不正常如果连续两次增加速度缓慢，表明宫外孕或者胚胎不正常发育迟缓。比如今天是发育迟缓。比如今天是1010，后天是，后天是1515，再，再2 2天才天才1717，这样的，这样的HCGHCG值肯定不正常，保胎的成功率极低。如果值肯定不正常，保胎的成功率极低。如果HCGHCG值持值持续而明显的下降，就算续而明显的下降，就算B B超测到胎心也最好做清宫手术，超测到胎心也最好做清宫手术，表明胎儿其实已经脑死亡。表明胎儿其实已经脑死亡。HCG的临床意义的临床意义n nCA - 125CA - 125是一种来源于体腔上皮、生殖道粘膜和卵是一种来源于体腔上皮、生殖道粘膜和卵巢上皮细胞表面的衍生肿瘤相关抗原巢上皮细胞表面的衍生肿瘤相关抗原 , ,胎儿绒毛膜胎儿绒毛膜羊水和母体脱膜中均有大量的羊水和母体脱膜中均有大量的CA -125 CA -125 。 n n有资料表明异位妊娠流产患者血清有资料表明异位妊娠流产患者血清CA - 125CA - 125水平显水平显著高于异位妊娠成活组著高于异位妊娠成活组; ; 相反相反, hCG, hCG水平显著低于水平显著低于异位妊娠成活组异位妊娠成活组; ; 并且血清并且血清CA - 125CA - 125水平有随着水平有随着- - hCGhCG水平的降低而增高的趋势水平的降低而增高的趋势, , 认为认为CA - 125CA - 125水平水平升高是对升高是对- hCG- hCG降低的一种补偿降低的一种补偿, , 并有助于鉴别异并有助于鉴别异位妊娠流产和成活性异位妊娠位妊娠流产和成活性异位妊娠; ;但血清但血清CA - 125CA - 125与与- - hCGhCG之间无统计学相关性。之间无统计学相关性。 n n对于流产型异位妊娠患者可在血清对于流产型异位妊娠患者可在血清CA125CA125和连续和连续- - hCGhCG监测条件下采用期待疗法或药物治疗。监测条件下采用期待疗法或药物治疗。HCG的临床意义的临床意义n n流产诊断与治疗：不完全流产如子宫内尚有胎盘组织残流产诊断与治疗：不完全流产如子宫内尚有胎盘组织残 存，存，HCGHCG检查仍可呈阳性；完全流产或死胎时检查仍可呈阳性；完全流产或死胎时HCGHCG由阳由阳性转阴性，因此可作为保胎或吸宫治疗的参考依据。性转阴性，因此可作为保胎或吸宫治疗的参考依据。n n先兆流产：如尿中先兆流产：如尿中HCG HCG 仍维持高水平多不会发生难免仍维持高水平多不会发生难免流产。如流产。如HCGHCG在在2500IU/L2500IU/L以下，并逐渐下降，则有流产的以下，并逐渐下降，则有流产的或死胎的可能，当降至或死胎的可能，当降至600IU/L 600IU/L 则难免流产。在保胎治疗则难免流产。在保胎治疗中，如中，如HCGHCG仍继续下降说明保胎无效，如仍继续下降说明保胎无效，如HCGHCG不断上升，不断上升，说明保胎成功说明保胎成功n n在产后在产后4 4天或人工流产术后天或人工流产术后1313天，血清天，血清HCGHCG应低于应低于 1000IU/L1000IU/L，产后，产后9 9天或人工流产术后天或人工流产术后2525天，血清天，血清HCGHCG应恢应恢复正常。复正常。如不符合这一情况，则应考虑有异常可能。如不符合这一情况，则应考虑有异常可能。 HCG的临床意义的临床意义n n3 3滋养细胞肿瘤诊断与治疗监测滋养细胞肿瘤诊断与治疗监测n n葡萄胎、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌及睾丸畸胎瘤等患葡萄胎、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌及睾丸畸胎瘤等患者尿中者尿中HCGHCG显著升高，有的可达显著升高，有的可达1010万到万到 数百万数百万IU/LIU/L，可，可用稀释试验诊断如妊娠用稀释试验诊断如妊娠1212周以前周以前1 1：500500稀释尿液呈阳性，稀释尿液呈阳性，妊娠妊娠1212周以后周以后1 1：250250稀释尿液呈阳性，对葡萄稀释尿液呈阳性，对葡萄 胎诊断有价胎诊断有价值。值。1 1：100-1100-1：500500稀释尿液呈阳性对绒毛膜癌也有诊断价稀释尿液呈阳性对绒毛膜癌也有诊断价值，如男性尿中值，如男性尿中HCGHCG升高，要考虑睾丸肿瘤如精原细胞癌、升高，要考虑睾丸肿瘤如精原细胞癌、畸形及异位畸形及异位HCGHCG瘤瘤 等。等。n n如果如果HCGHCG增加速度非常快，表明有葡萄胎的可能，必须紧增加速度非常快，表明有葡萄胎的可能，必须紧密监测。当然也有可能是双胞胎。密监测。当然也有可能是双胞胎。 n n滋养层细胞肿瘤患者术后滋养层细胞肿瘤患者术后3 3周后尿周后尿HCGHCG应应50IU/L,8-1250IU/L,8-12周呈阴性；如周呈阴性；如HCGHCG不下降不下降 或不转阴，提示可能有残留病或不转阴，提示可能有残留病变，这类病例常易复发，故需定期检查。变，这类病例常易复发，故需定期检查。 n n4 4其它更年期、排卵及双侧卵巢切除术均可致黄其它更年期、排卵及双侧卵巢切除术均可致黄体生成素升高，因体生成素升高，因LHLH与与HCGHCG的的 肽链组成相同而肽链组成相同而使采用抗使采用抗HCGHCG抗体的妊娠试验阳性，此时可用抗体的妊娠试验阳性，此时可用-HCG HCG 的单克隆二点酶免疫测定鉴别。内分泌疾病的单克隆二点酶免疫测定鉴别。内分泌疾病中如脑垂体疾病、甲状腺功能亢进、妇科疾病如中如脑垂体疾病、甲状腺功能亢进、妇科疾病如卵巢囊肿、子宫卵巢囊肿、子宫 癌等癌等HCGHCG也可增高。也可增高。n n近年来发现恶性肿瘤如畸胎瘤、胰腺癌、胃癌、近年来发现恶性肿瘤如畸胎瘤、胰腺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、肺癌等血中肝癌、乳腺癌、肺癌等血中HCGHCG也可升高，因此也可升高，因此将将HCGHCG看作是癌标志物之一。但必须结看作是癌标志物之一。但必须结 合临床情合临床情况及其它检查结果综合分析结果综合分析判断。况及其它检查结果综合分析结果综合分析判断。