2011 ASCRS Annual Meeting 肛瘘治疗进展肛瘘治疗进展 美国结直肠外科医师学会（ASCRS)会员 ASCRS 新技术委员会委员(2010-2011) Global Journal of Surgery 编委 Clinical and Experimental Gastroenterology 审稿人 邵万金 江 苏 省 中 医 院 肛肠外科 ASCRS Annual Meeting大会发言1899-2008 安阿玥2009 顾晋 邵万金2010 - 2911 -2012 ? 历史与回顾肛瘘病因肛瘘病因病因学非特异性肛瘘是位于肌间的肛腺感染引起的 (level III).引起感染的原因不清楚Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850肛瘘的分类ASCRS Textbook of Colorectal SurgeryA 括约肌间瘘括约肌间瘘. 45%B 经括约肌瘘经括约肌瘘. 30%C 括约肌上方瘘括约肌上方瘘.20% D 括约肌外瘘括约肌外瘘 5% Goodsalls 规则规则 2010 ASCRS Textbook of Colorectal SurgeryGoodsalls 规则准确率规则准确率后侧：90% 前侧：49% Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850评价评价u指检u肛门直肠测压u肛瘘造影(很少用)uCTu肛门腔内超声：准确率80%uMRI:准确率90%MRI 是诊断肛瘘的准确方法 (level 1).根治肛瘘根治肛瘘保保护肛肛门功能功能低位低位/单纯性肛瘘性肛瘘 肛瘘切开肛瘘切开高位高位/复复杂性肛瘘性肛瘘挂挂线 肛瘘栓肛瘘栓 LIFT 推移瓣推移瓣肛瘘手术原则低位肛瘘肛瘘切开术优于肛瘘切除术肛瘘切开术优于肛瘘切除术. 复发率类似: 2-9% 后者伤口大、愈合时间长、肛门失禁率高Dis Colon Rectum 2005; 48: 13371342低位肛瘘肛瘘切开加袋型缝合术要优于单独行肛瘘切开术肛瘘切开加袋型缝合术要优于单独行肛瘘切开术 肛瘘切开创口袋型缝合 vs.单纯切开 愈合快、肛门收缩压保护好Dis Colon Rectum 2005; 48: 133713422010 ASCRS Textbook of Colorectal Surgery 肛瘘切开袋型缝合术肛瘘切开袋型缝合术A 插入探针并切开插入探针并切开. .B 搔刮肉芽组织搔刮肉芽组织C 创缘行袋型缝合创缘行袋型缝合.肛瘘切开袋型缝合显著缩短愈合时间 (level I).肛瘘切开创缘袋型缝合有助于愈合 (grade A).Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850Colorectal Disease, 10, 420430肛瘘的治疗(松弛挂线)1976年Parks和Stitz提出提出 松弛挂线技术：松弛挂线技术：成功率63%1990 Kennedy and Zegarra 对Parks松弛挂线进行改良松弛挂线进行改良不切断外括约肌，保留了外括约肌的完整性 后侧肛瘘成功率：66% 前侧肛瘘成功率：88% 2010 ASCRS Textbook of Colorectal Surgery肛瘘的治疗(松弛挂线)指证指证l长期引流l行确定性手术前作支管的引流，促进支管的愈合l治疗经括约肌肛瘘，不切断括约肌l肛瘘分期挂线肛瘘切开术治疗经括约肌肛瘘l缓慢切割Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850肛瘘的治疗(松弛挂线) Galis-Rozen报告应用松挂线治疗复杂性肛瘘 77 例 中位随访期 :24 months 复发率: Crohns病 40% 隐窝腺肛瘘 47% 肛门失禁 :5 例 Galis-Rozen， Colorectal Dis,2010;12, 358362肛瘘的治疗(松弛挂线)Ross -UK 随访37.5个月 治愈率：87% 失访或挂线：13% 复发率：11%2011 ASCRS Annual Meeting proceedingsLIFT*Rojanasakul A. LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol. 2009 Sep; 13(3): 237-40.Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C, Tantiphlachiva K. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract. J Med Assoc Thai. 2007 Mar; 90(3): 581-6. University of Minnesota Hospital photo by Shao wanjinOperation by prof.Goldberg肛瘘的治疗（LIFT手术） 纽约州立大学Singh报告LIFT手术单中心经验 成功率：66% From the proceedings of 2011 ASCRS Annual Meeting肛瘘的治疗（LIFT手术）K. Tan, I. Tan, D. Koh, C. Tsang 回顾性报告4年LIFT手术93例 成功率 :86% 结论：LIFT是一种有希望的保留括约肌手术 肛瘘降期（经括约肌瘘变成低位肌间瘘） From the proceedings of 2011 ASCRS Annual Meeting 肛瘘的治疗（LIFT手术）Mushaya的一项RCTs：LIFT（22） vs. 推移瓣（14） 平均随访期：20.9个月复发率：LIFT 1例（4.5%） 推移瓣 0并发症：无显著差异结论：LIFT或推移瓣术前挂线引流能降低复发率The proceedings of 2011 ASCRS Annual Meeting肛瘘的治疗（LIFT手术）Einarsdottir报告LIFT手术单中心经验 24例 成功率66.7%The proceedings of 2011 ASCRS Annual Meeting肛瘘的治疗（LIFT手术）Bleier,Goldberg et al报告 中位随访期:20 周 成功率 : 57% (20 of 35) DCR 2010; 53: 4346肛瘘的治疗（LIFT手术）Shanwani et al, . Malaysia 报告45 例 中位随访期:9 (216) 月 治愈率 :82.2% (37 例 ) 复发:17.7(8 例) 肛门失禁:0 DCR 2010; 53: 3942肛瘘的治疗（LIFT手术）Tan报告93 例肛瘘经括约肌肛瘘83（87.2%）中位随访期：23（1-85）周成功率：80（86%）Dis Colon Rectum 2011; 54: 13681372 肛瘘栓治疗肛瘘肛瘘栓治疗肛瘘（Surgisis anal fistula plug ）肛瘘的治疗（肛瘘栓） Pakravan报告应用AFP的短期结果 成功率：26.6% From the proceedings of 2011ASCRS Annual Meeting肛瘘的治疗（肛瘘栓）El-Gazzaz et al,. Cleveland Clinic OhioA retrospective review of chronic anal fistulae treated by anal fistulae plug 总成功率 :25%(8/32) Crohns肛瘘:2/22 隐窝腺肛瘘:9/26(34.6%) Colorectal Disease 2010;12:442-447肛瘘的治疗（肛瘘栓） Ellis 报告 63 例 最低随访期 :1 年 临床治愈率 :51 (81%) DCR 2010;53(5):798-802 肛瘘的治疗（肛瘘栓）一项系统分析包括22 项研究 成功率 : 14%-87%Dis Colon Rectum 2010; 53: 11051106 复杂性肛瘘：35-87%Colorectal Disease 2010;12(10):965-970肛瘘的治疗（肛瘘栓）王振军等报告用人脱细胞皮肤基质（ADM）栓治疗复杂性肛瘘（单个瘘管）114例中位随访期：19.5 (1146) 月总的成功率：54.4% (62/114)肛门失禁发生率：1.75%Dis Colon Rectum 2011; 54: 14121418肛瘘的治疗（肛瘘栓）Portilla报告用人工合成栓治疗经括约肌瘘19例随访期：12个月成功率：3（15.8%）Dis Colon Rectum 2011; 54: 14191422 推移瓣治疗肛瘘手术图推移瓣治疗肛瘘手术图 2009 ASCRS Textbook of Colorectal Surgery直肠推移瓣治疗肛瘘直肠推移瓣治疗肛瘘正确与不正确示意图正确与不正确示意图DCR 2010;53:486-495 2011 ASCRS Meeting肛瘘的治疗（推移瓣）相对禁忌症相对禁忌症 l直肠炎症，尤其是Crohns病l脓肿未引流和/或 支管持续存在;l直肠阴道瘘直径 3 cm;l恶性或与放疗有关的瘘管;l肛瘘病程 4 周;l肛门直肠狭窄;l严重括约肌缺损;l肛门直肠手术史引起的严重会阴部疤痕.Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850 Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850 推移瓣治疗肛瘘文献回顾肛瘘的治疗(推移瓣)Soltani,Kaiser.University of Southern California 一项系统分析 35 项研究 1654 例 成功率和肛门失禁发生率 ： 隐窝腺肛瘘：80.8%/13.2% Crohn肛瘘 :64%/9.4%. DCR 2010;53:486-495 2011 ASCRS Annual Meeting肛瘘的治疗（干细胞移植）Garcia-Olmo报告自体去脂干细胞移植（ASCs）多中心三期临床研究（Spain）n=135,总复发率3.0%From the proceedings of 2011ASCRS Annual Meeting 肛瘘诊治流程肛瘘诊治流程Podium presentations of 2011ASCRS Annual MeetingCrohns肛瘘治疗原则l急症治疗: 脓肿切开引流术l稳定: 挂线引流和药物治疗l治愈: anti-TNF alpha (infliximab) infliximab+挂线引流 手术（包括肛瘘切开或推移瓣）l直肠切除术: 上述治疗失败Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850Infliximab 治疗CD和UCl诱导缓解(5mg/kg, 0,2,6周，之后每8周一次）l不能防止复发（50%）l潜在的危险性？l增加手术并发症Podium presentations of 2011 ASCRS Annual Meeting 肛瘘手术与直肠切除和胃肠吻合手术相比是坏名声的手术 -Lockhart MummeryReduce the wallsRaise the windowsChange is comingStart nowWe are Chinese colorectal surgeons 谢谢