关于淮安市医疗保险定点医院按病种分值结算的探讨Page 2目录目录医院简介医院简介医保工作汇报医保工作汇报病种分值结算办法的优点病种分值结算办法的优点病种分值结算存在的问题病种分值结算存在的问题Page 3一、医院简介一、医院简介n2008年搬入新址，占地140亩，建筑面积4.2万平方米，设置床位600张，开设13个病区，是一所集医疗、科研、教学为一体的现代化园林式医院n我院是徐州医学院教学医院及内科学传染病专业硕士点，青岛大学医学院研究生培养基地n是北京佑安医院、上海中医药大学、上海中医药研究院肝病研究所临床研究医院n也是东南大学、南通医学院、南京医科大学、扬州大学医学院传染病实习医院n医院还承担南京医科大学、东南大学、徐州医学院、淮阴卫校等学校的传染病学、检验、护理等教学任务，接受本市各县乡医院医生的传染科进修。n2009年，荣获“全国医药卫生系统先进单位”荣誉称号。n2010年，率先创成了苏北地区第一个三级乙等传染病专科医院。Page 4二、医保工作汇报二、医保工作汇报n医疗保险是公认的“三分政策、七分管理”n医保定点医院既是医疗保险服务工作的提供者、又是医保制度中各方利益的交汇点n医院门诊和住院病人中各种参保患者越来越多，如何搞好医保管理工作，降低医疗成本，更快、更好地提高医院的社会效益和经济效益，使医院、患者、医保管理部门三方都能满意，同时又能实现既为医保患者提供优质服务、为医院增加收入，又为医保管理部门节省医保基金的三者共赢的目标成为医院医保管理工作中的一项重要课题Page 5二、医保工作汇报二、医保工作汇报建立健全规章制度，使医保管理工作科学化、制度化完善医保设备建设，确保运行安全加强医保政策培训，规范医疗服务行为做好医保管理中的沟通、协调工作，化解各方矛盾严格执行考核标准，提高医务人员素质Page 61、建立健全规章制度，使医保管理工作科学化、制度化、建立健全规章制度，使医保管理工作科学化、制度化n按照国家、省、市各项医保政策和法律法规结合医院的具体情况建立一套切实可行、行之有效的管理制度n制定奖惩措施，促进医保工作的顺利开展n不定期召开医保管理领导小组会议，通报医保工作中存在的问题n通过院周会给全院职工进行医保政策培训n医保科积极主动与院内外各相关部门、人员密切配合，协调好工作关系，不断提高分析问题和解决问题的能力。Page 72、完善医保设备建设，确保运行安全、完善医保设备建设，确保运行安全n领导支持便于医保管理，医院领导对医保科给予大力支持n为医保科提供必要的工作场所和必需的设备n配备有丰富工作经验的行政管理人员、财务人员、责任心强的医护人员n配备技术过硬的计算机技术人员，便于综合协调、医疗服务管理、费用结算和保证网络正常运行Page 83、加强医保政策培训，规范医疗服务行为、加强医保政策培训，规范医疗服务行为n做好医院医保工作很重要一项就是对院内相关人员根据医保政策的调整变化进行不定期培训。n全院相关人员集中培训，强化他们对医保政策的理解和掌握n针对医保运行中存在的问题，有针对性地深入有关科室进行督促、指导，解疑释惑n对院内职工和医保患者的咨询，耐心细致地向他们讲解医保政策和相关规定n对新技术、新项目、手术、疑难危重病人重点扶持，严控辅助类、高价类药品及进口、高价医用材料Page 94、做好医保管理中的沟通、协调工作，化解各方矛盾、做好医保管理中的沟通、协调工作，化解各方矛盾n医保定点医院作为社会医疗保险服务的载体和医保政策的主要执行者、实践者，必须重视和加强与医保管理部门的沟通与交流n在院周会上，即时通报医院医保总体运行情况，重点讲解医保工作思路n及时向医保管理部门反映医院医保工作中存在的问题和困难，争取求得支持和帮助n主动与医保管理部门沟通、交流，双方共同努力化解矛盾，创造医院、医保、患者友好共处的和谐氛围根据实际工作经验，提出完善和改进医保工作的合理化建议Page 105、严格执行考核标准，提高医务人员素质、严格执行考核标准，提高医务人员素质n医保科严格按照医保考核标准来规范相关工作人员的医疗服务行为n医院为提高经济效益，决不能在开大处方、滥用检查上下功夫，而应在挖掘内涵潜力上下功夫n提高医务人员的综合素质具有十分重要的作用。医院应教育医务人员在诊疗服务中杜绝以医谋私的不道德行为。主动公开各类服务信息，以接受参保人和医保机构的监督n在接受监督过程中,塑造医院的形象和品牌，增强自身竞争能力。医保科有专人负责医保目录对照工作，并通过监督检查，防止各科有变通、分解或串换目录的现象发生。Page 11医保工作汇报医保工作汇报结论结论n总之，医院的医保科在认真学习医改精神、落实医保政策，执行医保标准的前提下，逐步建立健全医保规章制度，加强医保政策培训，提高医保管理效能，做好医保管理中的沟通、协调工作，减轻医保病人负担，控制医保费用支出对提高医院社会效益、经济效益将具有十分重要的意义。Page 12三、病种分值结算办法的优点三、病种分值结算办法的优点n自2003年实行病种分值结算以来，我院在费用控制等方面取得了比较显著的成效n病种分值结算办法是医保与医院之间的对于参保病人住院费用的一种结算办法。它根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一病种确定相应的分值n该办法既从整体上充分考虑了定点医疗机构的利益，也有利于促进其自律机制的形成，有利于协调医、患、保矛盾。病种分值结算办法更科学、合理、先进Page 13三、病种分值结算办法的优点三、病种分值结算办法的优点实现总量控制，确保收支平衡限制个人负担、保障患者利益立足病种和分值、体现医学科学性管理上由被动变主动、方式上由微观转宏观避免了推诿重病、防止了分解住院Page 141、实现总量控制，确保收支平衡、实现总量控制，确保收支平衡n以收定支是我国医保的大政方针，病种分值结算在这方面有着突出的优越性。这种支付方式与疾病的诊断、治疗相关联，代表着医保支付方式的一种发展方向。支付给各定点医院的医保费用与其所治疗的住院病人的数量、疾病的复杂程度和服务强度成正比。它兼顾费用控制和提高医疗服务质量，既保证职工的基本医疗，又能有效减少浪费，科学性和严密性较强。Page 152、限制个人负担、保障患者利益、限制个人负担、保障患者利益n结算办法的实行意味着医疗基金支付的限制，医院为了保证经济效益的最大化，必然希望从参保患者个人那里得到弥补，“病种分值结算”办法中对个人支付比例限额的设制有效地防止了医院的医疗费用转嫁，切实维护了参保病员的个人利益。近年来，我市医保住院的个人支付比例一直在30%以内，这个办法关注了参保患者的利益，保障了参保职工的基本医疗水平，实现了以比较低廉的医疗消费为参保患者提供优质的医疗服务。Page 163、立足病种和分值、体现医学科学性、立足病种和分值、体现医学科学性n在实行总额控制的情况下，医疗保险结余率保持在合理的水平。而当月实际应付费用小于月可分配总额时，医保部门按照实际发生额实行按项目付费，既确保医院的支出得到偿付，又防范了治疗不足的风险。“病种分值结算”办法克服按服务单元付费（定额结算）一刀切的弊端，依据客观病种数据产生的分值较好地体现了不同疾病之间的费用关系，有利于平衡维护医患双方的利益；正因为它兼顾费用控制和提高医疗服务质量，既保证职工的基本医疗，又能有效地减少浪费，科学性和严密性较强。Page 174、管理上由被动变主动、方式上由微观转宏观、管理上由被动变主动、方式上由微观转宏观n“病种分值结算”办法以机制管理为出发点，旨在各定点医院间充分引入竞争机制，符合市场经济的客观要求，充分体现了宏观管理的优势。由于总额是一定的，同一病种医疗费用低的医院得到的费用补偿就相对的多，因此，各医院之间又产生了此消彼长的相互约束机制，由此促进医院合理利用卫生资源，健全成本核算体系，自觉进行合理医疗，切实进行自我控制和管理，免除按服务项目付费等方式所带来的医疗消费膨胀，同时，其它任何的结算方式都缺乏如此直接的医院间的相互制约关系，达不到理想的竞争。正因为这种宏观管理优势的存在，可以大大减轻医保经办机构大量的医疗明细审核工作量，因为“实际上，目前大多数社会保险经办机构并不具备制约医疗机构的足够力量”，避免医疗信息不对称所带来的医与保对于医疗问题的争论，能在达到管理效果的同时，让医院心服口服，不伤无谓的感情,这也达到了总量控制下对医院的管理应淡化“药品目录”、“医疗服务项目”的管理要求，强调合理施治、合理用药、合理收费，保障基本医疗。Page 185、避免了推诿重病、防止了分解住院、避免了推诿重病、防止了分解住院(1)n在所有的结算方式中，除了按服务项目付费方式其它方式无一不与推诿重病相关。因为它们都明确了结算单元的结算金额，医生很容易拒收危重病员；或是对即将达到单元结算金额的病例进行分解，要求他们办理出院手续后办理再次入院手续，又得到一个新的结算单元；或是人为地膨胀医疗费用，普遍进行分解住院。而总预算方式和按人头付费因预定了明确的工作量指标会更明确地推诿病人，有些医院在上半年的工作量就已达到指标，下半年能做的就剩下推诿病人。“病种分值结算”办法通过专家特例单议机制的建立，能较好地避免推诿重病员，这样有利于医院合理收治病人，特别是据情收治重症疑难病例。Page 195、避免了推诿重病、防止了分解住院、避免了推诿重病、防止了分解住院(2)n由于分值不直接代表“钱”，只是用来对医保资金进行加权平均分配的“权数”，因而模糊了病种与费用定额的直接对应关系，较好地融合了“强化总量、淡化定额”的医保管理思路，并且每月客观的出院情况都在发生变化，一个分值为多少钱医方无法事先掌握，使医院因为“超额”而停止治疗或通过其他方式推诿或分解的理由不易成立，也不易操作，规范了医疗服务行为，参保病人要求因病施治的正当权益容易得到维护和保证。同时，医保中心出台的关于加强参保住院病人管理的通知，对查实和举报查实的挂床、分解住院给予三倍处罚。这一措施有力地规范了住院管理。另外，在年终考核中加大对违规的扣分比例，使年终考核办法与结算办法的管理相配套、相呼应。Page 205、避免了推诿重病、防止了分解住院、避免了推诿重病、防止了分解住院(3)n经过多年的实施，总量控制、按月以收定支下的“病种分值”结算办法较好地处理了“费用控制难，支出压力只增不减”的矛盾，它象一条保医患三方共存、制约、和谐的生态链，是适合我市现实情况的。Page 21四、病重分值结算存在的问题四、病重分值结算存在的问题n由于保、医、患三方的各自利益追求，按实结算办法的改变，尽管病种分值结算办法在科学性、机制性、减少矛盾方面有相当的优势且已经显示出来，但问题还或多或少有存在。Page 22四、病重分值结算存在的问题四、病重分值结算存在的问题降低入院标准问题分解住院问题推诿病人现象诊断升级问题Page 231、降低入院标准问题、降低入院标准问题n医保病人和医务人员在治疗过程中可能存在的道德风险，会形成针对医保基金的“合谋”行为，特别是公立医院改革仍在进行的情况下，医院追求经济收益的冲动并没完全得到抑制，仍然存在降低入院标准的现象，从而导致住院率持续上升，而且医院对医生的个人行为的约束控制机制尚未健全，仅靠医保一个部门进行监管困难很大。n针对这一问题，我院有专人进行住院患者走访，不仅进行人、证核对还抽查住院病历，发现问题及时反馈与科主任。对于出院患者的病历每月进行专家互审，检查出的问题纳入当月考核。Page 242、分解住院问题、分解住院问题n分解住院也是很多结算方式都面临的困境。医保经办机构在人力、物力、财力上都达不到全天候、无缝隙监管的要求，而医疗卫生行业也缺乏统一可行的的管理依据，特别是对一些特殊疾病，如精神病、传染病，这些难以治愈又易复发的病种，卫生系统又缺乏可参考的返院率，对是否存在挂床、分解住院等，难以进行合理的判断和界定。n我院为了防止发生分解住院的情况，根据医保中心的管理规定出台相关考核规定，发生分解住院被处罚的所有金额从病区绩效中全额扣除，对全年的“住院人次与人数比做了相关规定，超出部分纳入考核。Page 253、推诿病人现象、推诿病人现象n推诿情况一旦发生，也会引发医患冲突，并造成较为尖锐的矛盾。受利益驱动，在费用约束的情况下，大病重病人员的实际待遇会受到影响。如需安装心脏支架的病人，这部分人发病急、病情重，所需费用不菲，且所需支架个数因人而异，容易滥用，因此当医保进行管理时，如医方推诿极易激发矛盾。n对此我院明确规定，必须严格执行首诊负责制，如果发生患者去医保中心投诉，每发生一例处罚200元，从绩效中扣除。Page 264、诊断升级问题、诊断升级问题n病种分值结算是建立在诊断基础之上的，因此，诊断是否符合实际情况对结算工作至关重要。在操作中，存在着个别的同类疾病中就高诊断分值的问题，如将冠心病上升为高血压动脉硬化心脏病或阵发性心动速等。n针对这一问题我院每月出院材料有专人进行分值核对，对审核中发现有疑问的都抽调病历，对于难以确定的还请有关专家审阅并签署意见，但这项工作业务性强，工作量大，时间较紧，加强审核与提高结算效率会存在矛盾。