不孕症患者的诊疗流程不孕症患者的诊疗流程不孕症诊疗发生巨大变化不孕症诊疗发生巨大变化技术变革新药研发生殖内分泌理论发展不孕患者的诊疗程序相应改变不孕症病因不孕症病因女方因素 40-50%男方因素 25-40%男女共同因素 20-30%不明原因 10%女性不孕症病因女性不孕症病因排卵异常 40%输卵管因素 40%子宫内膜异位症 10%子宫因素宫颈因素不明原因不孕症定义不孕症：凡婚后有正常性生活未避孕，同居2年未受孕者 （6版）女性有正常性生活未经避孕1年未妊娠者（7版）女性无避孕性生活至少12个月而未孕 （8版）夫妇结婚后同居1-2年，性生活正常，且未避孕而未受孕者 （临床诊疗指南-妇产科学分册）一、病史一、病史年龄，估计患者的生育力，卵巢储备，治年龄，估计患者的生育力，卵巢储备，治疗的效果疗的效果月经，估计患者排卵状况，生育时期及卵月经，估计患者排卵状况，生育时期及卵巢储备巢储备生育史治疗经过手术史年龄年龄女性生育力随年龄下降3年内，正常情况下35岁女性累积妊娠率达94%，而38岁则下降至77%。 月经月经排卵状况，不排卵原因，生育分期，估计卵巢储备正常：大多有排卵，并非都有排卵稀发：无排卵或排卵稀月经周期缩短，不规律，高龄注意卵巢储备下降闭经： 绝大多数无排卵生殖功能下降月经表现生殖功能下降月经表现妇女到中年，月经周期不规律标志着进入绝经过渡期。表现为开始月经周期缩短，然后进行性延长直至最后绝经晚生育期卵泡期平均缩短2-3天，周期规律，原因卵泡提前发育，由于FSH升高提前，E2升高，不是卵泡发育过快，卵泡期短，排卵早二、合理安排不孕患者诊断流程二、合理安排不孕患者诊断流程病史提示 女方有影响生育病史，35岁，男方已知或可疑生育能力低下，6个月不孕考虑检查不孕病因的发生频率：排卵障碍，输卵管梗阻，精液异常检查是否创伤性费用原则：由简单到复杂，由无创到有创，由经济到昂贵不孕特殊检查不孕特殊检查-简单，无创，费用低简单，无创，费用低精液分析 首先除外男性因素，发生率高超声：D2-3 FC，输卵管积水，巧囊，子宫肌瘤，腺肌瘤，卵巢囊肿，子宫畸形、宫腔占位、粘连激素测定：D3 FSH PCOS，闭经，卵巢储备低检查步骤检查步骤首先估计夫妻双方生育能力，精液，卵巢储备排卵障碍及其原因输卵管状况其它第一步：精液分析第一步：精液分析严格按照检查时间，异常复查3次少弱精症，药物，IUI无精症：区分生精障碍或梗阻，精浆生化，睾丸体积，质地，睾丸穿刺，有精子ICSI，无精AID，逆行射精 IUI或IVF死精子：染色或低渗肿胀试验区分死精与不活动精子第二步：卵巢储备的估计第二步：卵巢储备的估计不孕门诊女性患者首先检查，特别月经变化，高龄妇女年龄，月经D2-3 FCD2-3 E2、FSH E2 80pg/ml，FSH10IU/LAMH 反应卵巢小卵泡储备量，1mg/ml第三步：排卵障碍的诊断方法第三步：排卵障碍的诊断方法病史：月经排卵后孕酮水平上升：P，BBT，诊刮，宫颈粘液变化排卵前LH峰直接观察：超声月经提示有无排卵月经提示有无排卵正常多有排卵，并非绝对稀发 35天 排卵稀发或无排卵 月经3550天部分有排卵 月经26月一般无排卵，部分有排卵闭经患者大多无排卵缩短注意卵巢功能减退缩短又延长更年期排卵后黄体形成，分泌孕酮，孕酮测定黄体高峰期（月经前1周或排卵后1周）孕酮水平 3ng/ml 有排卵 15ng/ml 黄体功能正常BBT双相排卵后孕酮水平上升确定排卵排卵后孕酮水平上升确定排卵BBT的评价的评价排卵后孕酮上升使体温升高，持续1116天在LH峰后2日，黄体酮4ng/ml不同医生对BBT的解释不同少数有排卵的妇女BBT单相BBT估计的排卵日与LH峰和宫颈粘液不一致LH是预测排卵常用的最显著的激素标志，但应注意脉冲波动,造成的判断误差LH峰峰LH峰值，基础值的3倍，上升10倍LH峰通常持续4850hLH峰出现在排卵前3436h一般卵泡在15mm以下不会出现LH峰 LH峰是排卵前的标志峰是排卵前的标志超声监测排卵超声监测排卵根据月经周期决定首次超声检查时间，连续观察3-4次即可完成排卵监测根据卵泡的直径和生长速度的规律决定下次超声检查的时间，快速增长期23mm/d成熟卵泡的直径个体间差异很大1423mm区分卵泡囊肿，必要时测定E2决定是否是生长的卵泡超声监测排卵超声监测排卵如果2个周期没有优势卵泡、优势卵泡直径17mm排卵、成熟卵泡不破裂征象持续发生，可考虑为排卵障碍诊断性刮宫分泌期内膜诊断性刮宫分泌期内膜排卵排卵80例卵泡发育不良1/3闭锁，2/3LUF，但诊刮仍有56.7 分泌，仅33增生，分泌期改变不能作为排卵的依据部分PCOS出现以增生为主的混合型子宫内膜，高LH使部分颗粒细胞黄体化，12.8分泌期变化PCOS卵巢组织学检查，膜细胞和间质细胞黄素化，表示相当PCOS发生自身黄体化排卵障碍诊断小结排卵障碍诊断小结月经正常，3545天 大部分有排卵，2月6月和闭经大部分无排卵超声比较可靠，无排卵征象需连续观察2个月孕酮上升和BBT双相可估计有无排卵，但并不必然 排卵，除外过早，或未破裂黄体化LH峰比较可靠，存在峰值不同的问题第四步：有创检查或手术第四步：有创检查或手术诊刮：仅限于病理诊断 诊刮由于创伤很少用于诊断排卵障碍HSG：输卵管通畅性，盆腔粘连，宫腔粘连，子宫畸形等腹腔镜：诊断和治疗宫腔镜：诊断和治疗第五步：特殊检查第五步：特殊检查胰岛素抵抗甲状腺疾病肾上腺疾病糖尿病染色体三、治疗原则三、治疗原则-综合考虑综合考虑 由简单到复杂由简单到复杂根据女性卵巢储备精液分析排卵障碍的原因HSG结果单纯促排卵单纯促排卵PCOS患者，无排卵，HSG正常，精液正常，卵巢储备好CC和LE首选D59用药超声监测或LH监测HCG使用黄体支持有排卵继续6周期，无排卵改方案促排卵无效的应对促排卵无效的应对加大剂量与Gn合用或单用Gn排卵前用OC或二甲双胍预治疗与地塞米松治疗不孕症宫腹腔镜手术目的不孕症宫腹腔镜手术目的明确不孕症原因恢复正常解剖结构和功能，提高受孕能力提高IVF妊娠率宫腔镜适应症宫腔镜适应症宫腔内占位病变/内膜厚、回声不均复发性流产可疑子宫畸形子宫内膜薄，内膜回声不连续可疑宫腔粘连反复移植失败可疑内膜结核异常子宫出血宫腔镜治疗术后复查腹腔镜适应症腹腔镜适应症输卵管梗阻，积水（术前确认卵巢储备正常）异位症，异位囊肿，腺肌瘤卵巢肿瘤PCOS（术前评估）子宫肌瘤子宫内膜异位症不孕治疗子宫内膜异位症不孕治疗药物治疗 GnRH-a，达那唑等（不增加妊娠）不推荐轻度、中度内膜异位患者腹腔镜合并其他疾病时可考虑一并治疗子宫腺肌瘤可考虑切除提高妊娠率子宫内膜异位症不孕治疗子宫内膜异位症不孕治疗年龄小于35岁，内异症-期的，期待治疗或超排卵IUI治疗年龄35岁，超排卵IUI或IVF提高妊娠率-期不孕患者，可考虑腹腔镜，术后仍未孕的，IVF。夫精人工授精夫精人工授精男方因素：少弱精、精液液化异常、逆行射精、性功能障碍、生殖器畸形女方因素：宫颈因素、生殖道畸形或心理因素导致性交障碍、促排卵治疗3周期以上无效、子宫内膜异位症免疫性不孕原因不明妊娠率低15%不明原因不孕不明原因不孕经验性治疗，疗效无定论IUI、CC促排卵、IVFCC最多6周期常规体外受精常规体外受精-胚胎移植胚胎移植输卵管因素子宫内膜异位症排卵障碍免疫性不孕男方少弱精子症原因不明目前妊娠率可达5060%卵母细胞浆内单精子显微注射卵母细胞浆内单精子显微注射严重少弱畸精不可逆的梗阻性无精症生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病）不明原因的常规体外受精失败精子顶体异常免疫性不育需PCR技术诊断的PGD病历病历李某某，26岁，婚后未避孕未孕2年。男方未查。吴某某，29岁，婚后未避孕，未孕2年，双侧卵巢巧克力囊肿。 谢 谢！