压疮的案例分析（预防与护理）压疮的案例分析（预防与护理） 刘楠南刘楠南刘楠南刘楠南 病病 例例8床：陈德军，是一位一月前从高处坠落至全身多发伤，在我院南区行腰椎骨折术后截瘫伴右足跟部皮肤坏死的患者，转我科时骶尾部有一约2.5*1.5大小的2度压疮，以康惠儿泡沫贴外用。Definition of pressure ulcer压疮的定义压疮的定义 是局部组织长期受压、血是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。多称压力性溃疡。 褥疮发生的诱因褥疮发生的诱因 局部皮肤外环境的改变局部皮肤外环境的改变 皮肤自身内条件的改变皮肤自身内条件的改变 低蛋白血症低蛋白血症 血液循环不良血液循环不良 压力敏感性增高压力敏感性增高 =压力的强弱时间褥疮产生褥疮产生方程式造成褥疮的力学造成褥疮的力学机制机制 垂直性压力垂直性压力 摩擦力摩擦力 剪切力剪切力 挤压挤压 垂直性压力垂直性压力毛细血管的内压32mmHg是褥疮形成的极限。压疮的特征发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位由于受压引起由于受压引起由于受压引起由于受压引起深浅不一深浅不一深浅不一深浅不一通常存在坏死组织通常存在坏死组织通常存在坏死组织通常存在坏死组织边缘硬而干燥边缘硬而干燥边缘硬而干燥边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显疼痛不明显疼痛不明显疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色色色色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流继发感染时有恶臭或脓性分泌物流继发感染时有恶臭或脓性分泌物流继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。及关节。及关节。及关节。病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源可以在数小时内发生可以在数小时内发生可以在数小时内发生可以在数小时内发生褥疮的好发部位 仰卧位时候仰卧位时候 侧卧位时候侧卧位时候 俯卧位时候俯卧位时候 好发部位 实施方法 1 1、接待新入院及转科的卧床、坐轮椅患者，、接待新入院及转科的卧床、坐轮椅患者，、接待新入院及转科的卧床、坐轮椅患者，、接待新入院及转科的卧床、坐轮椅患者，护士要按照记录表所列部位仔细检查病人皮护士要按照记录表所列部位仔细检查病人皮护士要按照记录表所列部位仔细检查病人皮护士要按照记录表所列部位仔细检查病人皮肤，发现问题逐项填写记录单，并与家属或肤，发现问题逐项填写记录单，并与家属或肤，发现问题逐项填写记录单，并与家属或肤，发现问题逐项填写记录单，并与家属或原科护士核对后签字。原科护士核对后签字。原科护士核对后签字。原科护士核对后签字。 2 2、在日常护理工作中发现新发褥疮，由当班、在日常护理工作中发现新发褥疮，由当班、在日常护理工作中发现新发褥疮，由当班、在日常护理工作中发现新发褥疮，由当班护士逐项填写并签字。护士逐项填写并签字。护士逐项填写并签字。护士逐项填写并签字。 3 3、褥疮长、宽、深、窦道的测量方法：、褥疮长、宽、深、窦道的测量方法：、褥疮长、宽、深、窦道的测量方法：、褥疮长、宽、深、窦道的测量方法： 测量褥疮的表面：用厘米制一般尺、纸测量褥疮的表面：用厘米制一般尺、纸测量褥疮的表面：用厘米制一般尺、纸测量褥疮的表面：用厘米制一般尺、纸尺测量伤口表面的最宽及最长处。尺测量伤口表面的最宽及最长处。尺测量伤口表面的最宽及最长处。尺测量伤口表面的最宽及最长处。 测量褥疮的深度：使用无菌长棉棒探至测量褥疮的深度：使用无菌长棉棒探至测量褥疮的深度：使用无菌长棉棒探至测量褥疮的深度：使用无菌长棉棒探至褥疮最底部，以测量深度褥疮最底部，以测量深度褥疮最底部，以测量深度褥疮最底部，以测量深度 ；坏死组织覆盖；坏死组织覆盖；坏死组织覆盖；坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度。伤口，则不能测量深度。伤口，则不能测量深度。伤口，则不能测量深度。 以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉棒探测到的水平最深度为褥疮深度。例：棒探测到的水平最深度为褥疮深度。例：棒探测到的水平最深度为褥疮深度。例：棒探测到的水平最深度为褥疮深度。例：6 67 7点间点间点间点间3 3深。深。深。深。 褥疮的预防 防止局部长期受压防止局部长期受压防止局部长期受压防止局部长期受压 避免局部刺激避免局部刺激避免局部刺激避免局部刺激 促进局部血液循环促进局部血液循环促进局部血液循环促进局部血液循环 药物预防药物预防药物预防药物预防 营养支持疗法营养支持疗法营养支持疗法营养支持疗法 采用各种医疗器械采用各种医疗器械采用各种医疗器械采用各种医疗器械 七勤 勤观察勤观察 勤翻身勤翻身 勤按摩勤按摩 勤擦洗勤擦洗 勤更换勤更换 勤整理勤整理 勤交班勤交班 支 架 褥疮克星 褥疮的分期及临床表现淤血红润期，也称为淤血红润期，也称为I度度 炎性浸润期，又称为炎性浸润期，又称为II度度溃疡期，又称为溃疡期，又称为III度褥疮度褥疮 阶段阶段(Stage )在骨隆突处的在骨隆突处的在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整皮肤完整皮肤完整伴有伴有伴有伴有压之不褪色压之不褪色压之不褪色压之不褪色的的的的局限性红斑。局限性红斑。局限性红斑。局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。颜色可能与周围组织不同。颜色可能与周围组织不同。颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。硬块、表面变软、发热或者冰凉。硬块、表面变软、发热或者冰凉。硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。别。别。别。可表明可表明可表明可表明“ “处于危险状态处于危险状态处于危险状态处于危险状态” ”。 Stage I 特点：指压 皮肤由白变红斑，局部有热感，症状不明显阶段阶段(Stage) 真皮部分缺失真皮部分缺失真皮部分缺失真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉无腐肉无腐肉无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising)bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱炎、浸渍或者表皮剥脱炎、浸渍或者表皮剥脱炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 Stage II特点：表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。 期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage) 全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失可见可见可见可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉有腐肉有腐肉有腐肉存在存在存在存在但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡阶段压疮可能是表浅溃疡阶段压疮可能是表浅溃疡阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡深的溃疡深的溃疡深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露 Stage III特点：进一步溃烂，皮肤损伤，筋膜剥离，达到深层病变期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)全层组织缺失全层组织缺失全层组织缺失全层组织缺失伴有伴有伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡段压疮可能是表浅溃疡段压疮可能是表浅溃疡段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/ /或支持结构（例如筋膜、肌腱或支持结构（例如筋膜、肌腱或支持结构（例如筋膜、肌腱或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）或关节囊）或关节囊）或关节囊）有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/ /肌腱肌腱肌腱肌腱 Stage IV特点：组织破坏如图，病变深入，达到筋肉骨头期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期不明确分期(Unstageable)全层组织缺失全层组织缺失全层组织缺失全层组织缺失溃疡底部溃疡底部溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰（黄色、黄褐色、灰（黄色、黄褐色、灰（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）着（碳色、褐色或黑色）着（碳色、褐色或黑色）着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深口床的底部，才能准确评估压疮的真正深口床的底部，才能准确评估压疮的真正深口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期度、确定分期度、确定分期度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人完整但没有发红或者波动感）可以作为人完整但没有发红或者波动感）可以作为人完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除体自然的（生物学的）覆盖而不被去除体自然的（生物学的）覆盖而不被去除体自然的（生物学的）覆盖而不被去除褥疮的治疗和护理 全身治疗全身治疗全身治疗全身治疗 治疗原发治疗原发治疗原发治疗原发病，增加全身营养病，增加全身营养病，增加全身营养病，增加全身营养 局部治疗局部治疗局部治疗局部治疗 药物外敷、药物外敷、药物外敷、药物外敷、局部高压吹氧治疗、局部高压吹氧治疗、局部高压吹氧治疗、局部高压吹氧治疗、高频电疗和直流电药高频电疗和直流电药高频电疗和直流电药高频电疗和直流电药物离子导入、手术治物离子导入、手术治物离子导入、手术治物离子导入、手术治疗等疗等疗等疗等