深刻认识乳腺正常结构提高乳深刻认识乳腺正常结构提高乳腺病理诊断水平腺病理诊断水平肿瘤诊断的基本过程肿瘤诊断的基本过程n n识别正常；n n辨别异常；n n排除其他；n n作出诊断。认识乳腺正常结构的意义认识乳腺正常结构的意义n n是乳腺组织病理学诊断总原则的基础；n n与病变的发生密切相关；n n有助于乳腺疾病分类的理解与记忆。乳腺正常组织学结构与病理诊断要点乳腺正常组织学结构与病理诊断要点乳腺组织学结构乳腺组织学结构n n实质：导管系统（两部分）实质：导管系统（两部分）实质：导管系统（两部分）实质：导管系统（两部分） 乳头乳头乳头乳头 集合管（输乳管）集合管（输乳管）集合管（输乳管）集合管（输乳管） 段（叶段（叶段（叶段（叶) )导管导管导管导管 叶间导管叶间导管叶间导管叶间导管 终末导管终末导管终末导管终末导管及小叶内小管（腺泡）。及小叶内小管（腺泡）。及小叶内小管（腺泡）。及小叶内小管（腺泡）。 大导管系统大导管系统大导管系统大导管系统 TDLUTDLUn n间质 小叶内间质（特化间质）小叶内间质（特化间质） 小叶间间质小叶间间质实质：导管系统（两部分）实质：导管系统（两部分）n n大导管大导管大导管大导管集合管（输乳管）集合管（输乳管）集合管（输乳管）集合管（输乳管）乳段导管乳段导管乳段导管乳段导管乳段下导管乳段下导管乳段下导管乳段下导管n n终末导管小叶单位（终末导管小叶单位（终末导管小叶单位（终末导管小叶单位（TDLUTDLUTDLUTDLU）小叶外终末导管小叶外终末导管小叶外终末导管小叶外终末导管小叶内终末导管小叶内终末导管小叶内终末导管小叶内终末导管 小叶小叶小叶小叶小管（小管（小管（小管（ductule) ductule) ductule) ductule) 终末导管小叶单位（Terminal ductal-lobular unit，TDLU）n n终末导管终末导管终末导管终末导管与与与与小叶小叶小叶小叶共同构成的乳腺的基本单位。共同构成的乳腺的基本单位。共同构成的乳腺的基本单位。共同构成的乳腺的基本单位。n n终末导管终末导管终末导管终末导管 小叶内的小导管将泡状腺连接起来，汇集形成一小叶内的小导管将泡状腺连接起来，汇集形成一小叶内的小导管将泡状腺连接起来，汇集形成一小叶内的小导管将泡状腺连接起来，汇集形成一条终末导管。部分位于小叶内、部分位于小叶外。条终末导管。部分位于小叶内、部分位于小叶外。条终末导管。部分位于小叶内、部分位于小叶外。条终末导管。部分位于小叶内、部分位于小叶外。 终末导管终末导管终末导管终末导管 小叶间及亚段导管小叶间及亚段导管小叶间及亚段导管小叶间及亚段导管 段（叶）导段（叶）导段（叶）导段（叶）导管管管管 输乳管输乳管输乳管输乳管 乳头乳头乳头乳头n n小叶小叶小叶小叶 是分泌乳汁的场所，由成簇的小管（泡状腺）组是分泌乳汁的场所，由成簇的小管（泡状腺）组是分泌乳汁的场所，由成簇的小管（泡状腺）组是分泌乳汁的场所，由成簇的小管（泡状腺）组成。成。成。成。亚段导管亚段导管乳腺正常组织学结构乳腺正常组织学结构与与病理诊断要点病理诊断要点n n实质实质实质实质 低倍镜下低倍镜下低倍镜下低倍镜下TDLUTDLU 高倍镜下高倍镜下高倍镜下高倍镜下双层上皮双层上皮双层上皮双层上皮 免疫构型免疫构型免疫构型免疫构型n n异质性异质性异质性异质性n n肌上皮的保留肌上皮的保留肌上皮的保留肌上皮的保留 例外情形例外情形例外情形例外情形n n形态结构的变异形态结构的变异形态结构的变异形态结构的变异n n保留保留保留保留TDLUTDLU的恶性病变的恶性病变的恶性病变的恶性病变n n保留肌上皮的恶性病变保留肌上皮的恶性病变保留肌上皮的恶性病变保留肌上皮的恶性病变n n肌上皮消失的良性病变肌上皮消失的良性病变肌上皮消失的良性病变肌上皮消失的良性病变n n间质间质间质间质n n小叶内间质小叶内间质小叶内间质小叶内间质n n小叶间间质小叶间间质小叶间间质小叶间间质乳腺正常细胞类型乳腺正常细胞类型n n腺上皮n n肌上皮n n定向干细胞n n神经内分泌细胞腺上皮腺上皮n n静止期：立方形，胞质少。染色淡。细胞核卵圆形。立方形，胞质少。染色淡。细胞核卵圆形。n n妊娠、哺乳期上皮有胞浆内空泡形成，常凸入管腔。上皮有胞浆内空泡形成，常凸入管腔。 正常乳腺组织正常乳腺组织(HE(HE切片切片) )的肌上皮容易辨认的肌上皮容易辨认 病变组织肌上皮常难以识别病变组织肌上皮常难以识别 肌上皮细胞肌上皮细胞 引起乳腺终末小叶单位结构改变引起乳腺终末小叶单位结构改变 引起细胞成分比例、形态的改变引起细胞成分比例、形态的改变定向干细胞定向干细胞n n电镜下，导管上皮可区分两种类型细胞：柱状上皮细胞：细胞质内见大量与分泌功柱状上皮细胞：细胞质内见大量与分泌功能有关的细胞器。能有关的细胞器。基细胞（定向干细胞）基细胞（定向干细胞）神经内分泌细胞神经内分泌细胞n n免疫组化已经证实（CgA）：正常乳腺有稀疏散在的内分泌细胞存在正常乳腺有稀疏散在的内分泌细胞存在正常乳腺组织的免疫构型正常乳腺组织的免疫构型异质性(heterogenetity)Can use antibody CK5/6Can use CAM5.2CK5CK5CK8/18SMACD10Calponinp63CK5CAM5.2E-cadherinE-cadherinNonspecific lobular hyperplasia正常静止期乳腺上皮细胞约有正常静止期乳腺上皮细胞约有7%ER7%ER阳性阳性ER关于关于“正常结构正常结构”认识论上的问题认识论上的问题乳腺乳腺“正常正常”形态变化谱形态变化谱正常结构是一种界限模糊的形态结构范围，不是一静态的结构图。正常结构是一种界限模糊的形态结构范围，不是一静态的结构图。青青春春期期前前绝绝经经期期泌泌乳乳期期生生育育期期生生育育期期月经周期月经周期月经周期月经周期正常正常形态谱形态谱病变病变形态谱形态谱结结构构变变异异区区正常结构中的例外情形正常结构中的例外情形n n形态结构的变异形态结构的变异n n保留保留TDLU的恶性病变的恶性病变n n保留肌上皮的恶性病变保留肌上皮的恶性病变n n肌上皮消失的良性病变肌上皮消失的良性病变no rule without an exception 没有一条规则没有例外没有一条规则没有例外保留TDLU的恶性病变n n小叶原位癌n n导管癌的小叶癌化导管癌的小叶癌化导管癌的小叶癌化导管癌的小叶癌化导管癌的小叶癌化cancerization of lobulescancerization of lobules当当当当DCISDCIS广泛累及小叶时，构广泛累及小叶时，构广泛累及小叶时，构广泛累及小叶时，构成的一种明显的小叶样结构。成的一种明显的小叶样结构。成的一种明显的小叶样结构。成的一种明显的小叶样结构。需与浸润癌（正确识别小叶需与浸润癌（正确识别小叶需与浸润癌（正确识别小叶需与浸润癌（正确识别小叶内间质与小叶间间质尤为重内间质与小叶间间质尤为重内间质与小叶间间质尤为重内间质与小叶间间质尤为重要）、小叶原位癌鉴别。要）、小叶原位癌鉴别。要）、小叶原位癌鉴别。要）、小叶原位癌鉴别。保留肌上皮的恶性病变保留肌上皮的恶性病变肌上皮消失的良性病变 微腺性腺病P6334BE12CK8形态结构的变异n n意义不明的改变尤其是具有假恶性形态者尤其是具有假恶性形态者n n制片中的人为改变尤其是冰冻切片尤其是冰冻切片n n医源性的改变化疗后化疗后放疗后放疗后物理损伤（穿刺、烧灼等）物理损伤（穿刺、烧灼等）意义不明的改变意义不明的改变n n妊娠样改变n n透明改变妊娠样改变妊娠样改变n n又称又称又称又称泌乳细胞化生泌乳细胞化生泌乳细胞化生泌乳细胞化生(lactational (lactational (lactational (lactational metaplasia)metaplasia)metaplasia)metaplasia)、妊娠样增生和假泌乳性增生；妊娠样增生和假泌乳性增生；妊娠样增生和假泌乳性增生；妊娠样增生和假泌乳性增生；n n发生在非妊娠和无哺乳及未服用激素的妇女；发生在非妊娠和无哺乳及未服用激素的妇女；发生在非妊娠和无哺乳及未服用激素的妇女；发生在非妊娠和无哺乳及未服用激素的妇女；n n其原因不明；其原因不明；其原因不明；其原因不明；n n无临床意义。无临床意义。无临床意义。无临床意义。非典型性妊娠样增生非典型性妊娠样增生女，女，47岁，双侧乳腺块状增生岁，双侧乳腺块状增生5年余。左年余。左乳头下可触及肿物，直径约乳头下可触及肿物，直径约1.5cm。有乳。有乳癌家族史。原单位考虑为小叶原位癌，建癌家族史。原单位考虑为小叶原位癌，建议会诊。患者在北京、上海、天津、广州议会诊。患者在北京、上海、天津、广州等地会诊意见不同：有透明细胞小叶原位等地会诊意见不同：有透明细胞小叶原位癌、透明细胞肌上皮增生、分泌小叶复旧癌、透明细胞肌上皮增生、分泌小叶复旧不全等诊断。不全等诊断。（来自丁华野教授课件上的病例）（来自丁华野教授课件上的病例）小叶透明细胞变小叶透明细胞变透明细胞化生透明细胞化生(clear cell metaplasia(clear cell metaplasia）n n发生在终末导管小叶单位腺上皮，灶状分布发生在终末导管小叶单位腺上皮，灶状分布发生在终末导管小叶单位腺上皮，灶状分布发生在终末导管小叶单位腺上皮，灶状分布n n腺泡增大但无明显彭胀，界限不清腺泡增大但无明显彭胀，界限不清腺泡增大但无明显彭胀，界限不清腺泡增大但无明显彭胀，界限不清n n胞质丰富透明、淡染或细颗粒状胞质，界限清楚胞质丰富透明、淡染或细颗粒状胞质，界限清楚胞质丰富透明、淡染或细颗粒状胞质，界限清楚胞质丰富透明、淡染或细颗粒状胞质，界限清楚n n核小、圆形、偏位核小、圆形、偏位核小、圆形、偏位核小、圆形、偏位( ( ( (腺管中心腺管中心腺管中心腺管中心) ) ) )和深染，核仁不明显和深染，核仁不明显和深染，核仁不明显和深染，核仁不明显n n可见腺腔，少数可扩大，腔内可有分泌物可见腺腔，少数可扩大，腔内可有分泌物可见腺腔，少数可扩大，腔内可有分泌物可见腺腔，少数可扩大，腔内可有分泌物n n肌上皮常不明显肌上皮常不明显肌上皮常不明显肌上皮常不明显n nPASPASPASPAS阳性阳性阳性阳性( ( ( (抗或不抗消化抗或不抗消化抗或不抗消化抗或不抗消化) ) ) )，ABABABAB阴性阴性阴性阴性n nS100S100S100S100蛋白阳性，蛋白阳性，蛋白阳性，蛋白阳性，GCDFP-15GCDFP-15GCDFP-15GCDFP-15、actinactinactinactin阴性阴性阴性阴性n n原因不明。原因不明。原因不明。原因不明。一乳腺癌患者接受放疗后改变一乳腺癌患者接受放疗后改变【图片来自诊断外科病理学图片来自诊断外科病理学】上皮细胞明显异上皮细胞明显异型，未见核分裂型，未见核分裂像。切勿误将其像。切勿误将其为恶性！为恶性！间间 质质n n小叶内间质（特化间质）小叶内间质（特化间质） 组织疏松组织疏松 成纤维细胞成纤维细胞 毛细血管丰富毛细血管丰富 胶原纤维少胶原纤维少n n小叶间间质小叶间间质 小叶间隔小叶间隔n n细胞成分少细胞成分少n n胶原纤维粗大胶原纤维粗大n n与真皮网状层连续与真皮网状层连续 乳房悬韧带、乳房悬韧带、coppercopper韧带韧带n n乳腺叶之间粗大致密纤维束连接皮肤真皮与乳腺基底部。乳腺叶之间粗大致密纤维束连接皮肤真皮与乳腺基底部。微小浸润癌与间质微小浸润癌与间质n n特指主要病变为原位癌，显微镜下见一个或多个明确分离的微浸润灶，出现于非特化的小叶间间质内。乳腺正常组织学结构乳腺正常组织学结构与乳腺病变发生及病变分类与乳腺病变发生及病变分类2003年WHO乳腺组织学分类/分型上皮性肿瘤上皮性肿瘤肌上皮病变肌上皮病变间叶肿瘤间叶肿瘤纤维上皮性肿瘤纤维上皮性肿瘤乳头肿瘤乳头肿瘤恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤转移性肿瘤转移性肿瘤男性乳腺肿瘤男性乳腺肿瘤十二章十二章 八大类病变八大类病变十二章十二章 八大类病变八大类病变熟悉正常结构，确定病变部位对病理熟悉正常结构，确定病变部位对病理诊断至关重要！诊断至关重要！乳头腺瘤乳头腺瘤 正常与异常是认识事物的两个不同的正常与异常是认识事物的两个不同的角度，是正确、全面认识事物不可或缺角度，是正确、全面认识事物不可或缺的两个方面。对于病理医师而言，对正的两个方面。对于病理医师而言，对正常结构熟悉到什么程度，对病变结构的常结构熟悉到什么程度，对病变结构的认识也达到什么程度。在一定程度上对认识也达到什么程度。在一定程度上对正常结构识别的水平也代表了其病理诊正常结构识别的水平也代表了其病理诊断的水平。断的水平。