耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）知识简介耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE危害早在2014年美国CDC首次将18种耐药严重的细菌分为“紧急”、“严重”和“值得关注”三个威胁等级，而“紧急”级别威胁中占据首位的正是CRE（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌）。研究显示，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）感染患者的病死率为50.00%高于碳青霉烯敏感的肺炎克雷伯菌（CSKP）感染患者病死率（25.7%），因此，CRE被称之为“噩梦细菌”（“超级细菌”）。耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE定义（2015年，CDC修改）肠杆菌科细菌对任何碳青霉烯类抗菌药物耐药（即最小抑制浓度MIC，多尼培南、美罗培南或亚胺培南4mcg/ml，或厄他培南MIC2mcg/ml）或产碳青霉烯酶。此外：对亚胺培南天然不敏感的细菌（即摩氏摩根氏菌、变异杆菌属、普罗成登斯菌属），需要对除亚胺培南以外的碳青霉烯类耐药1、CRE治疗的抗菌药物选择碳青霉烯类抗生素（体外敏感或中介）多粘菌素（Polymyxins）替加环素（Tigecycline）磷霉素（Fosfsmycin）头孢他啶/阿维巴坦（Avibactam）2、国外研究不同部位感染CRE的抗菌药物治疗选择因为与国外报道的数据不同，国外碳青霉烯类抗菌药物对80%CRKP的MIC值小于8g/ml；而在我国不超过30%。不建议使用双碳青霉烯类进行治疗。3、国内对于CRE的抗菌药物治疗选择（1）碳青霉烯类抗菌药物有良好的组织和体液浓度:肺、血、尿、中枢MIC（最小抑菌浓度）8mg/L时,结合PK/PD（药代谢动力学/药效应动力学）：时间依赖性抗菌药物，大剂量2g，q6h或者2g，q8h延长输注时间，治疗关键是高剂量、延长输注时间。与多粘菌素或者替加环素联合方案最常用;（2）替加环素剂量选择是关键。替加环素的抗菌活性与AUC/MIC指数有关，替加环素对病原菌的MIC值可以预测疗效。替加环素联合美罗培南没有协同作用，其他类别抗菌药物的协同作用很少，目前报道替加环素与多粘菌素E的组合具有杀菌活性且具有协同作用。若联合用药，两种抗菌药物均要高剂量。当抑菌作用已足够时（MIC值较低，替加环素在局部浓度比较高，AUIC指数达到90%）可以考虑替加环素单药治疗；否则建议尽量联合使用多粘菌素。所以建议CRE血流感染用多粘菌素+替加环素，并且多粘菌素的剂量尽可能大一点。治疗复杂皮肤感染、复杂腹腔感染替加环素标准剂量：首剂100mg，50mgq12h；（3）多粘菌素多粘菌素的一大重要问题是异质性耐药。可以通过加大剂量和联合用药来解决异质性耐药的问题。（4）磷霉素：敏感者可以放心使用，耐药者必须放弃使用。对多粘菌素或者替加环素耐药菌株亦可能有效。对尿路感染有优势不推荐单药使用，作为最后选择方案联合使用（5）头孢他啶/阿维巴坦最近被FDA批准用于治疗复杂性尿路感染、复杂性腹腔内感染的新型内酰胺/内酰胺酶抑制剂复合制剂。国内市场上不易买到。4、CRE不推荐经验用药，但对于特殊、高危人群还是需要经验治疗。治疗固然重要，但防患于未然更是医院感染控制的重中之重。（1）碳青酶烯类肠杆菌科感染高危险因素评估长期住院入住ICU插管（如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管）机械通气既往接受抗菌药物治疗（2）通过肛拭子筛选高危人群与CRE携带者接触过的患者，入住ICU或者移植病房的患者从其他医疗机构转院的患者患者所住医院为CRE高流行或者高携带地区（3）有数据说明院感控制后所取得的成效：从每月发病率高达55.5/10万降低至4.8/10万。（p0.001）预防CRE传播的专家建议建议1：实施多模式感染预防控制策略（强推荐）ImplementationofmultimodalIPCstrategies主动监测手卫生接触预防措施：手套和病人隔离集中或单室隔离环境清洁建议2：良好手卫生依从性对控制CRE-CRAB-CRPsA的重要性ImportanceofgoodhandhygienecomplianceforcontrolCRE-CRAB-CRPsA2017年5月5日世界手卫生日主题“抗击耐药，在你手中”建议3：对无症状CRE定植的监测培养和CRE感染的监测SurveillanceforasymptomaticCREcolonisationandsurveillanceofCREinfection加强病人的筛查监测检测出CRE及时通知临床科室建议4：接触预防（Contactprecautions）接触预防措施的定义：是指预防感染病原体传播的措施，通过直接或间接接触病人或病人的环境传播。这些措施包括：确保适当的病人安置使用个人防护装备（PPE）包括手套和隔离衣限制运送和移动病人使用一次性或专用的病人护理设备优先清理和消毒的此类房间减少和避免设备共用如减少和避免如听诊器、血压计、体温表、微量输液泵等共用用后消毒：轮椅、便盆、CT、超声仪器等建议5：病人隔离（PatientIsolation）单间隔离推荐同种耐药菌病人集中，尤应注意床旁隔离建议6：环境清洁（Environmentalcleaning）（弱推荐）每天对手频繁接触的物体表面进行清洁消毒建议7：对CRE-CRAB-CRPsA定植/污染，进行环境的监测培养（弱推荐）SurveillanceculturesoftheenvironmentforCRE-CRAB-CRPsA建议8：监测、审查和反馈（Monitoring，auditandfeedback）事务委员会建议监察多式联运策略的执行情况，并将结果反馈给医护人员和决策者MDRO的bundle适用于CRE吗？MDRO的bundle：手卫生接触隔离减少设备共用环境清洁医院感染的组合预防主动监测培养洗必泰洗浴抗菌药物管理文献报道：洗必泰全身洗浴能够显著降低病原菌皮肤的定植（MRSE、VRE、鲍曼不动杆菌等），减少交叉感染，降低CRBSI的发生率，减少抗生素的使用，但对CRE效果很弱。谢谢！