结核病控制与结核病再感染结核病控制与结核病再感染梅梅 建建上海市疾病预防控制中心上海市疾病预防控制中心一、现状请看世界卫生组织的报告：请看世界卫生组织的报告：全球结核病负担严重全球结核病负担严重死于结核病死于结核病200200万人万人 98% 98% 在发展中国家在发展中国家2525万人死于万人死于 TB/HIVTB/HIV，是，是HIV/AIDSHIV/AIDS死亡的死亡的主要原因主要原因在全球在全球109109个个国家中，国家中，1 102 02 个发现个发现MDR-TBMDR-TB新发病人新发病人800800万万 80% 80% 在在2222个结核个结核病高负担国家病高负担国家1/31/3人口感染人口感染TBTB请看卫生部的报告：请看卫生部的报告：n n近一半人口感染了结核菌（近一半人口感染了结核菌（近一半人口感染了结核菌（近一半人口感染了结核菌（5.55.55.55.5亿）亿）亿）亿）n n现有肺结核病人现有肺结核病人现有肺结核病人现有肺结核病人450450450450万（患病率为万（患病率为万（患病率为万（患病率为367/10367/10367/10367/10万），其万），其万），其万），其中传染性肺结核中传染性肺结核中传染性肺结核中传染性肺结核150150150150万（涂阳患病率万（涂阳患病率万（涂阳患病率万（涂阳患病率122/10122/10122/10122/10万）万）万）万）n n每年新发肺结核病人每年新发肺结核病人每年新发肺结核病人每年新发肺结核病人145145145145万，其中传染性肺结核万，其中传染性肺结核万，其中传染性肺结核万，其中传染性肺结核65656565万万万万n n每年因结核死亡每年因结核死亡每年因结核死亡每年因结核死亡13131313万万万万n n全国总耐药率全国总耐药率全国总耐药率全国总耐药率27.827.827.827.8，耐多药率（，耐多药率（，耐多药率（，耐多药率（MDRMDRMDRMDR）10.710.710.710.7我国结核病控制形势十分严峻吴仪副总理：吴仪副总理：吴仪副总理：吴仪副总理：“三个没有改变三个没有改变三个没有改变三个没有改变”n n结核病患病和死亡人数在甲乙类法定报告传染病结核病患病和死亡人数在甲乙类法定报告传染病结核病患病和死亡人数在甲乙类法定报告传染病结核病患病和死亡人数在甲乙类法定报告传染病中占据首位的情况没有改变中占据首位的情况没有改变中占据首位的情况没有改变中占据首位的情况没有改变n n结核病感染人数多、患病人数多、新发患者多、结核病感染人数多、患病人数多、新发患者多、结核病感染人数多、患病人数多、新发患者多、结核病感染人数多、患病人数多、新发患者多、死亡人数多、农村患者多、耐药患者多的死亡人数多、农村患者多、耐药患者多的死亡人数多、农村患者多、耐药患者多的死亡人数多、农村患者多、耐药患者多的“六多六多六多六多”情况没有改变情况没有改变情况没有改变情况没有改变n n我国每年结核病患者数我国每年结核病患者数我国每年结核病患者数我国每年结核病患者数 居全球第二位的位次没居全球第二位的位次没居全球第二位的位次没居全球第二位的位次没 有改变有改变有改变有改变WHOWHO评估评估中国结核病中国结核病n n世界上世界上2222个结核病高负担国家之一，患病个结核病高负担国家之一，患病人数居全球第二位。人数居全球第二位。n n中国耐药结核病被列在全球特别引起警示中国耐药结核病被列在全球特别引起警示的国家和地区的第一位。的国家和地区的第一位。二、流行规律二、流行规律防有措施，治有办法防有措施，治有办法Mycobacterium tuberculosis治疗患者，新的抗治疗患者，新的抗结核药，结核药，DOTsDOTs疫苗疫苗切断传播途径切断传播途径早期诊断早期诊断结核病的历史 纪纪元元前前一一万万年年 纪纪元元前前5 50 00 0年年 汉汉唐唐隋隋时时代代 1 16 65 50 0年年 命命名名结结核核1 18 86 65 5年年 证证实实结结核核病病具具有有传传染染性性 1 18 88 82 2年年 发发现现结结核核菌菌1 19 92 21 1年年 卡卡介介苗苗1 19 94 44 4年年 1 19 90 08 8年年 结结核核菌菌素素皮皮试试链链霉霉素素1 19 95 52 2年年 异异烟烟肼肼1 19 96 66 6年年 利利福福平平1 19 97 71 1年年 短短程程化化疗疗1 19 99 95 5年年 D DO OT TS S策策略略S ST TO OP P T TB B策策略略2 20 00 05 5年年 流行病学流行病学结核病在外来人群和本地居民中的传播规律结核病在外来人群和本地居民中的传播规律？病因学病因学是内源性复燃还是外源性再感染？是内源性复燃还是外源性再感染？耐药结核病产生机制？耐药结核病产生机制？结核病亟待解决的问题结核病亟待解决的问题传播链传播链宿主宿主环境环境细菌宿主宿主环境环境细菌致病致病结核病分子流行病学的前提假设结核病分子流行病学的前提假设结核病分子流行病学的前提假设结核病分子流行病学的前提假设结核病分子流行病学的前提假设结核病分子流行病学的前提假设三、分子流行病学三、分子流行病学 分子生物学技术流行病学方法分子流行病学分子生物学技术流行病学方法分子流行病学n n用分子生物学技术和传统的流行病学方法研究用分子生物学技术和传统的流行病学方法研究疾病传播规律的科学。疾病传播规律的科学。什么是分子流行病学？什么是分子流行病学？结核分枝杆菌基因型结核分枝杆菌基因型分型方法分型方法理论基础理论基础n n具有相同基因指纹图谱的菌株叫簇具有相同基因指纹图谱的菌株叫簇具有相同基因指纹图谱的菌株叫簇具有相同基因指纹图谱的菌株叫簇(cluster)(cluster)(cluster)(cluster)，它表示近它表示近它表示近它表示近期传染的病例。期传染的病例。期传染的病例。期传染的病例。n n具有不同特异基因指纹图谱的菌株，它表示自身潜伏的菌具有不同特异基因指纹图谱的菌株，它表示自身潜伏的菌具有不同特异基因指纹图谱的菌株，它表示自身潜伏的菌具有不同特异基因指纹图谱的菌株，它表示自身潜伏的菌株所感染的病例。株所感染的病例。株所感染的病例。株所感染的病例。RFLP-IS6110n n利用利用利用利用IS6110IS6110IS6110IS6110插入序列在不同菌株基因组上的位置和数插入序列在不同菌株基因组上的位置和数插入序列在不同菌株基因组上的位置和数插入序列在不同菌株基因组上的位置和数量各不相同的特点来鉴定不同的菌株量各不相同的特点来鉴定不同的菌株量各不相同的特点来鉴定不同的菌株量各不相同的特点来鉴定不同的菌株n nIS6110IS6110IS6110IS6110是最广泛使用的方法。高重复性，高分辨率，是最广泛使用的方法。高重复性，高分辨率，是最广泛使用的方法。高重复性，高分辨率，是最广泛使用的方法。高重复性，高分辨率，但需要大量但需要大量但需要大量但需要大量DNA DNA DNA DNA ，必需细菌培养，结果分析困难。，必需细菌培养，结果分析困难。，必需细菌培养，结果分析困难。，必需细菌培养，结果分析困难。Spoligotypingn n利用不同菌株中结核杆菌特有的重复序列的数目不同利用不同菌株中结核杆菌特有的重复序列的数目不同利用不同菌株中结核杆菌特有的重复序列的数目不同利用不同菌株中结核杆菌特有的重复序列的数目不同来区分不同的菌株。来区分不同的菌株。来区分不同的菌株。来区分不同的菌株。n n操作简单，快速，需要操作简单，快速，需要操作简单，快速，需要操作简单，快速，需要DNADNADNADNA量少，不需细菌培养，结果量少，不需细菌培养，结果量少，不需细菌培养，结果量少，不需细菌培养，结果分析简单，但分辨率低。分析简单，但分辨率低。分析简单，但分辨率低。分析简单，但分辨率低。MIRU-VNTRn n利用不同菌株串联重复序列数目的多态性来区分不同利用不同菌株串联重复序列数目的多态性来区分不同利用不同菌株串联重复序列数目的多态性来区分不同利用不同菌株串联重复序列数目的多态性来区分不同的菌株。的菌株。的菌株。的菌株。n n操作简单，快速，需要操作简单，快速，需要操作简单，快速，需要操作简单，快速，需要DNADNADNADNA量少，不需细菌培养，结量少，不需细菌培养，结量少，不需细菌培养，结量少，不需细菌培养，结果分析简单，而且分辨率较高。果分析简单，而且分辨率较高。果分析简单，而且分辨率较高。果分析简单，而且分辨率较高。Locus 10四、再感染四、再感染再感染再感染感染感染发病发病治愈治愈复燃复燃复发病人复发病人结核病复发结核病复发归属于归属于“ “内源性内源性” ”，很少从致病菌的同源性去寻找原因。，很少从致病菌的同源性去寻找原因。两个原因： 一、病人不规则治疗或治疗不彻底；一、病人不规则治疗或治疗不彻底； 二、化疗方案的不合理或剂量不足。二、化疗方案的不合理或剂量不足。n n52例复发病例的MIRU基因型 n n同一患者前后二次发病菌株基因型相同的有同一患者前后二次发病菌株基因型相同的有2020例，例，基因型不同的有基因型不同的有3232例例n n这一结果说明这一结果说明61.5%61.5%（32/5232/52，9595CICI：47.047.0- -74.474.4）的复发病例可能是由外源性再感染所引的复发病例可能是由外源性再感染所引起。起。研究发现研究发现 年龄与复发原因的关系年龄与复发原因的关系复发间隔时间与复发原因的关系复发间隔时间与复发原因的关系 耐药结核病耐药结核病依从性差依从性差药物质量差药物质量差方案不合理方案不合理获得性耐药获得性耐药感染感染 发病发病传染源传染源 耐药耐药原发性耐药原发性耐药 治疗治疗n n临床耐药分类n n病史病史n n用药史用药史研究发现研究发现n n我们对52例复发病人中的17例耐药病例的菌株进行了基因型鉴定。根据MIRU分型结果，13例患者两次发病菌株的基因型发生了改变，说明复发耐药结核病人中7777（13/17）是由于重新感染了新的耐药菌株所致，是原发性耐药。研究发现研究发现n n对对3434例同一疗程中治疗前后耐药表型发生改变的例同一疗程中治疗前后耐药表型发生改变的患者，对其不同治疗月份收集的菌株进行患者，对其不同治疗月份收集的菌株进行MIRUMIRU和和IS6110IS6110RFLPRFLP基因型鉴定，发现基因型鉴定，发现MIRUMIRU基因型相同基因型相同的有的有2020例，不同的有例，不同的有1414例，说明例，说明41414141（14/3414/34）的）的患者疗程中产生耐药是由于新感染了耐药菌株或患者疗程中产生耐药是由于新感染了耐药菌株或多重感染，也是原发性耐药。多重感染，也是原发性耐药。 n n如果以分辩率更高的如果以分辩率更高的RFLPRFLP基因型为标准，原发性基因型为标准，原发性耐药的比例将会更高（耐药的比例将会更高（65%65%）。）。n n经基因型鉴定，同一病人在治疗前、治疗中或治疗后感染多个不同菌株。n n可用来解释耐药表型的变化。结核分枝杆菌多重感染结核分枝杆菌多重感染多重感染的鉴定多重感染的鉴定Genotypes耐药患者中的多重感染耐药患者中的多重感染n2次耐药表型不同的患者。n首次分离菌株进行单克隆分离。 n单克隆菌株进行基因型鉴定。n如果单克隆菌株具有两种或以上不同基因型则判断为多重感染。多重感染分离株电泳结果多重感染分离株电泳结果研究发现研究发现n n对松江、崇明两地区2006年249例结核病患者分离株基因分型。结果表明：14例患者分离株存在两种不同基因型的菌株。多重感染率5.6% (14/249) (95% CI 3.1%-9.2%). 研究发现研究发现n n复治病人结核分枝杆菌多重感染率15.6% (5/32) ，初治病人多重感染率4.1% (9/217) 。n n非北京型菌株多重感染率12.5% (6/48) ，北京型菌株多重感染率3.5% (7/200) 。结核感染的来源？结核感染的来源？n n传统观念传统观念传统观念传统观念n n内源性复燃是复发病例产生的主要原因内源性复燃是复发病例产生的主要原因n n获得性耐药是复发和复治耐药病例产生的主要原因。获得性耐药是复发和复治耐药病例产生的主要原因。n n我们的研究发现我们的研究发现我们的研究发现我们的研究发现n n61.5%61.5%的复发病例可能是由外源性再感染引起的的复发病例可能是由外源性再感染引起的n n4141复治耐药病例是由于新感染了耐药菌株或多重复治耐药病例是由于新感染了耐药菌株或多重感染，引起的原发性耐药。感染，引起的原发性耐药。n n复治病人结核分枝杆菌多重感染率复治病人结核分枝杆菌多重感染率15.6% 15.6% ，初治病，初治病人多重感染率人多重感染率4.1%4.1%。结核病结核病防治新防治新观点观点新研究颠覆耐新研究颠覆耐药结核病的传药结核病的传统观念！统观念！结束语结束语 分型作为一项结核病病因学分型作为一项结核病病因学和鉴定传染源以及查明传播途径的新和鉴定传染源以及查明传播途径的新技术将逐步成为临床医生和公共卫生技术将逐步成为临床医生和公共卫生医生的标准研究工具。医生的标准研究工具。