再生障碍性贫血一、定义一、定义 简称再障，是由多种原因导致造血干细简称再障，是由多种原因导致造血干细胞数量减少和（或）功能障碍所引起的胞数量减少和（或）功能障碍所引起的一类贫血，又称骨髓造血功能衰竭症。一类贫血，又称骨髓造血功能衰竭症。以造血干细胞损伤、外周血全血细胞减以造血干细胞损伤、外周血全血细胞减少为特征的疾病。少为特征的疾病。 主要临床表现为骨髓造血功能低下进行主要临床表现为骨髓造血功能低下进行性贫血、出血、感染及全血细胞减少。性贫血、出血、感染及全血细胞减少。发病情况：我国年发病率为7.4/10万人口，较欧美国家及日本的年发病率低。各年龄组均可发病， 以青壮年居多，男性大于女性。老年人发病有增多的趋势。根据病因：将再障分为先天性(遗传性)和后天性(获得性)。获得性再障根据是否有明确诱因分为继发性和原发性，原发性再障即无明确诱因者。根据病情急缓，将再障分为急性型再障(AAA)和慢性型再障(CAA)；之后又将急性型再障改称为重型再障I型(SAAI），将慢性型再障进展成的急性型称为重型再障型(SAA)。临床较常用的是这种分型。二、病因及发病机制1、病因：原发性 占大多数，无明显原因可查。2、继发性(1)药物及化学物质：是最常见的发病因素。已知具有高度危险性的药物有抗癌药，氯霉素，合霉素，磺胺药，保泰松，苯巴比妥，阿司匹林，抗癫痫药，吲哚美辛，甲巯咪唑，卡比马唑，异烟肼等。其中以氯霉素最多见。但是近年来氯霉素应用减少，它在再障发病中的意义已不突出。氯霉素是否发病与剂量和疗程无关，而与个体和敏感性有关，后者较为严重，此种情况还见于应用磺胺类药及接触杀虫剂。化学物质以苯及其衍生物最为常见，如油漆，塑料，染料及杀虫剂等。除杀虫剂外，这类化学物品的致病作用与剂量有关，只要接受了足够剂量，任何人都有发病的危险。长欺与苯及其衍生物接触者，比一次性大剂量接触的危险性更大。（2）物理因素：各种电离辐射，影响DNA的合成，其生物效应是抑制或延缓细胞增殖 ，无论全身照射或局部照射均可损伤造血干细胞及微环境而导致骨髓衰竭 ，长期接触小剂量外部照射，如放射科医师或体内留置镭或钍的患者可发生慢性再障。 (3)生物因素：风疹病毒、流感病毒、肝炎病毒及各种严重感染。其中病毒性肝炎与再障的关系较为明确，主要与丙型肝炎有关，其次是乙型肝炎，临床上又称为病毒性肝炎相关性再障，预后较差。（4）遗传因素 ：系常染色体隐性遗传性疾病，有家族性。贫血多发现在510岁，多数病例伴有先天性畸形，特别是骨骼系统，如拇指短小或缺如、多指、桡骨缩短、体格矮小、小头、眼裂小、斜视、耳聋、肾畸形及心血管畸形等，皮肤色素沉着也很常见。本病染色体异常发生率高，DNA修复机制有缺陷，因此恶性肿瘤，特别是白血病的发生率显著增高。10患儿双亲有近亲婚配史。临床资料显示，具有某些HLA-型抗原的再障病人对免疫 抑制剂治疗的反应较好。（5）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） PNH和再障关系相当密切，2030PNH可伴有再障，15再障可发生显性PNH，两者都是造血干细胞的疾病。明确地从再障转为PNH，而再障表现已不明显；或明确地从PNH转为再障，而PNH表现已不明显；或PNH伴再障及再障伴PNH红细胞，都可称谓再障-PNH综合征。(4)其他因素：长期未经治疗的贫血、慢性肾衰竭、系统性红斑狼疮等疾病。小知识：阵发性睡眠性血红蛋白尿系获得性的红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血，常睡眠时加重，可伴发作性血红蛋白尿和全血细胞减少症。本病虽少见，但近年发病有增多趋势。我国北方多于南方，半数以上发生在2040岁青壮年，个别10岁以下及70岁以上。男性多于女性。我国患者的临床表现与欧美例有所不同，起病多隐袭缓慢，以贫血、出血为首发症状较多，以血红蛋白尿起病者较少。 2发病机制发病机制造血干细胞减少或缺陷（种子学说）造血微环境缺陷（土壤学说）免疫因素（免疫学说）遗传倾向造血干细胞减少或有缺陷造血干细胞减少或有缺陷 大量实验研究证实造血干细胞缺乏或有缺陷是再障的主要发病机理。至少有一半以上的再障系造血干细胞缺乏所致。同基因骨髓移植成功，正常造血功能很快恢复，都说明再障发病机理主要是造血干细胞缺乏或有缺陷。造血微环境造血微环境的概念包括造血组织中支持造血的结构成分，也包括造血的调节因素。造血细胞是在基质细胞形成的网状支架中增殖和分化。免疫因素（免疫学说）继发于系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎的再障，血清中存在有对造血干细胞的自身抗体。 部分原发性再障患者的T淋巴细胞可抑制正常造血组细胞的生长，去除T淋巴细胞可使粒系和红系集落生长恢复正常。 部分患者骨髓移植虽未成功，由于应用了大量免疫抑制剂，自身造血功能却获得恢复。 凡此都说明部分再障的发病机理存在有抑制性T淋巴细胞的作用。 急性型再障起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首起及主要表现。病初贫血常不明显，但随着病程发展，呈进行性进展。几乎均有出血倾向，60%以上有内脏出血，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有视力障碍）和颅内出血。皮肤、粘膜出血广泛而严重，且不易控制。病程中几乎均有发热，系感染所致，常在口咽部和肛门周围发生坏死性溃疡，从而导致败血症。肺炎也很常见。感染和出血互为因果，使病情日益恶化，如仅采用一般性治疗多数在一年内死亡。慢性型再障起病缓慢，以贫血为首起和主要表现；出血多限于皮肤粘膜，且不严重；可并发感染，但常以呼吸道为主，容易控制。若治疗得当，坚持不懈，不少患者可获得长期缓解以至痊愈，但也有部分病人迁延多年不愈，甚至病程长达数十年，少数到后期出现急性再障的临床表现，称为慢性再障急变型。 急性再障慢性再障起病急缓出血严重，内脏多见轻，皮肤粘膜多见感染严重，常发生内脏感染、败血症轻，以上呼吸道为主血象（109/L）中性粒细胞计数0.5血小板计数20网织红细胞计数15中性粒细胞计数0.5血小板计数20网织红细胞计数15骨髓象多部位增生极度减低增生减低或活跃，常有增生灶预后不良，多于612月内死亡较好，少数死亡辅助检查血象血象 呈全血细胞减少，贫血属正常细胞型，亦可呈轻度大红细胞。红细胞轻度大小不一，但无明显畸形及多染现象，一般无幼红细胞出现。网织红细胞显著减少。 骨髓象骨髓象 为确诊的主要依据 急性型呈多部位增生减低或重度减低，三系造血细胞明显减少，尤其是巨核细胞和幼红细胞；非造血细胞增多，尤为淋巴细胞增多。 再障诊断标准再障诊断标准全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。一般无脾肿大。骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。有条件者应作骨髓活检等检查）。能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。一般抗贫血药物治疗无效。治疗包括病因治疗、支持疗法和促进骨髓造血功能恢复的各种措施。慢性型一般以雄激素为主，辅以其他综合治疗，经过长期不懈的努力，才能取得满意疗效，不少病例血红蛋白恢复正常，但血小板长期处于较低水平，临床无出血表现，可恢复轻工作。急性型预后差，上述治疗常无效，诊断一旦确立宜及早选用骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等治疗。 1.1.支持疗法支持疗法 (1)加强保护措施：预防感染；避免诱发或加重出血；去除一切可能引起骨髓损伤或抑制的因素，如避免再次接触放射性物质、苯及其衍生物，停用或禁用一切对骨髓有抑制作用的药物。 积极做好个人卫生和护理工作。对粒细胞缺乏者宜保护性隔离，（2）对症治疗 A、控制感染：对于感染性高热的病人，应反复多次进行病人血液、分泌物和排泄物的细菌培养及药物敏感试验，并根据结果选择敏感的抗生素。对于重症病人，为控制病情，防止感染扩散，多主张早期、足量、联合用药。长期应用广谱抗生素易继发二重感染或导致肠道菌群失调，若发生真菌感染还需同时进行抗真菌治疗。必要时可输注白细胞混悬液。 B、控制出血：应用一般止血药，对于出血严重、内脏出血或有内脏出血倾向者，可输注同型浓缩。血小板、新鲜冷冻血浆，效果不佳者可改输HLA配型相配的血小板。C、纠正贫血针对不同发病机制的治疗1促进骨髓造血：雄激素雄激素 为治疗慢性再障首选药物。2免疫抑制剂：抗淋巴球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)疗效要1个月以后，有的要3个月以后才开始出现。严重型再障的有效率可达4070，有效者50可获长期生存。不良反应有发热、寒颤、皮疹等过敏反应，以及中性粒细胞和血小板减少引起感染和出血，滴注静脉可发生静脉炎，血清病在治疗后710天出现。3造血干细胞移植：包括骨髓移植、脐带血输注骨髓移植、脐带血输注及胎肝细胞输注等及胎肝细胞输注等骨髓移植骨髓移植 是治疗干细胞缺陷引起再障的最佳方法，且能达到根治的目的。一旦确诊严重型或极严重型再障，年龄20岁，有HLA配型相符供者，在有条件的医院应首选异基因骨髓移植，移植后长期无病存活率可达6080，但移植需尽早进行护理措施1.活动无耐力（1）注意观察病情变化（2）指导休息与营养 根据病情制定活动计划，必要时卧床休息，饮食宜高热量、高蛋白、高维生素、易消化。（3）吸氧（4）遵医嘱输血2. 有感染的危险（1）观察有无感染征象（2）鼓励进高蛋白、高热量、高维生素食物（3）预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染1进餐前后，睡前、晨起用盐水漱口2保持皮肤清洁，定期洗澡3肛周护理：睡前便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴（4）预防外源性感染 保持室内清洁，空气流通（5）遵医嘱输浓缩粒细胞液，增强机体免疫力 3.有损伤的危险 出血（1）病情观察（2）血小板低于50X109/L应减少活动，增加卧床休息，防止身体受伤，进高蛋白，高营养，高维生素易消化食物。（3）皮肤出血预防 保持床单平整，避免皮肤摩擦机体受压。避免人为创伤，注射部位与穿刺部位交替更换，防止血肿。（4）鼻出血的预防及护理 保持鼻腔湿润，少量出血，用棉球填塞，无效用1：1000肾上腺素棉球填塞，局部冷敷。大量出血用矾石林纱布条做后鼻孔填塞术（5 5）口腔牙龈护理）口腔牙龈护理 防止牙龈损伤，口腔保持防止牙龈损伤，口腔保持清洁。清洁。（6 6）关节腔出血，深部组织出血的预防护理）关节腔出血，深部组织出血的预防护理 减少活动量，避免过度负重，创伤性运动。一旦减少活动量，避免过度负重，创伤性运动。一旦出血，立即制动，卧床，抬高患肢，固定于功能出血，立即制动，卧床，抬高患肢，固定于功能位。给与冰袋冷敷，或采取绷带压迫止血。位。给与冰袋冷敷，或采取绷带压迫止血。（7 7）内脏出血）内脏出血 小量出血可进温凉食物，大量小量出血可进温凉食物，大量出血禁食，建立静脉输液通道，做好输血准备。出血禁食，建立静脉输液通道，做好输血准备。（8 8）眼底及颅内出血）眼底及颅内出血 眼底出血尽量少活动，眼底出血尽量少活动，卧床休息。勿揉眼睛。卧床休息。勿揉眼睛。颅内出血：去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道颅内出血：去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，静滴甘露醇，观察生命体征。通畅，吸氧，静滴甘露醇，观察生命体征。（9 9）输血和成分输血的护理）输血和成分输血的护理 遵医嘱输新鲜全遵医嘱输新鲜全血、浓缩血小板悬液、新鲜血浆等，观察有无输血、浓缩血小板悬液、新鲜血浆等，观察有无输血反应。血反应。 4、身体意像紊乱 与雄激素的不良反应有关心理护理：首先与病人及其家属建立相互信任的良好关系，注意观察病人的情绪反应及行为表现，鼓励病人讲出自己所关注和问题并及时给予有效的心理指导。向病人及家属解释雄激素类药物应用的目的、主要不良反应，如面部痤疮、毛发增多、声音变粗、女性闭经、乳房缩小、性欲增加等，说明待病情缓解后，随着药物剂量的减少，不良反应会渐渐消失。帮助病人树立康复的信心。适当进行户活动，争取社会支持系统的帮助，减少孤独感，积极配合治疗。其他护理诊断1、预感性悲哀 与治疗效果差、反复住院有关。2、知识缺乏：缺乏有关再障治疗及预防感染和出血的知识。健康指导：1.疾病知识教育 简介疾病的可能原因、临床表现及目前主要诊疗方法，增强病人及其家属的信心，以积极主动配合治疗和护理。2.自我病情监测 主要是贫血、出血、感染的症状和药物不良反应的自我监测。具体包括头晕、头痛、心悸、气促等症状、生命体征（特别是体温与脉搏）、皮肤黏膜（苍白与出血）、常见感染灶的症状（咽痛、咳嗽咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛等）、内脏出血的表现（黑便与便血、血尿、阴道出血等）。若有上述症状或体征出现或加重，应及时向医生护士汇报或及时就医。3、生活指导（1）休息与活动：充足的睡眠与休息减少机体的耗氧量；适当的活动可调节身心状况，提高病人的活动耐力，但是过度运动会增加机体耗氧量，甚至诱发心衰。睡眠不足、情绪激动则易于诱发致命性的颅内出血。因此，必须指导病人根据病情的变化做好休息与活动的自我调节。（2）饮食指导：主要是饮食成分与方式的介绍，目的在于加强营养、增进食欲、减少消化道黏膜的刺激以及避免病从口入。4、避免感染和加重出血 主要从个人防护及卫生习惯等方面进行指导。5、心理调适指导 再障病人常可出现焦虑、抑郁、甚至绝望等负性情绪，这些负性情绪可影响病人的康复信心以及配合诊疗与护理的态度和行为，从而影响疾病康复或治疗的效果及其预后。因此，必须使病人及其家属认识负性情绪的危害，指导病人学会自我调整，学会倾诉；家属要善于理解和支持病人，学会倾听；必要时应寻求有关专业人士的帮助，避免意外发生。6、用药与随访指导 主要涉及免疫抑制剂、雄激素类药物与抗生素的治疗，为保证药物疗效的正常发挥，避免或减少药物不良反应，需向病人及其家属详细介绍所用药物的名称、用量、用法、疗程及其不良反应，应叮嘱其必须在医生指导下按时、按量、按疗程用药，不可自行更改或停用相关药物，同时还需配合做好相关不良反应的预防工作，定期复查血象，以便了解病情变化及其疗效。7、预防疾病的发生或复发 尽可能避免或减少接触与再障发病相关的药物和理化物质，对于再障病人，要避免服用对造血系统有害的药物，如氯霉素、磺胺、保泰松、安乃近、阿司匹林等。对于疾病治疗所需应用且可能会造成骨髓抑制的药物者，如化疗药物等，要密切监测血象的变化，一旦发生要及时停药或换药，并采取相应的治疗措施，以促进骨髓造血功能的恢复。针对相关危险品的职业性接触者，如油漆工、喷漆工或从事橡胶、室内装修的工人等，除了要加强生产车间或工厂的室内通风之外，必须严格遵守操作规程，做好个人防护，定期体检，检查血象；新近进行室内装修的家居，要注意监测室内的甲醛水平，且不宜即时入住或使用。使用农药或杀虫剂时，应做好个人防护。小笑话；单位组织体检,护士说领导心率一直不正常,遂请主任医师复检，复查后，主任和蔼地对护士说:以后把胸前的扣子扣好，可以提高工作效率。