第三节第三节第三节第三节 吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估内容提要内容提要一、吞咽功能评估一、吞咽功能评估二、吞咽功能训练二、吞咽功能训练吞咽功能评估吞咽功能评估吞咽功能评估吞咽功能评估临床评估的目的临床评估的目的临床评估的目的临床评估的目的提供吞咽困难的解剖和生理学依据确定吞咽困难是否存在确定患者有关误吸的危险因素是否需要改变营养方式为进一步检查和治疗提供依据评估的过程评估的过程评估的过程评估的过程摄食前评价摄食时观察实验室(功能性)检查临床临床临床临床评估的方法评估的方法评估的方法评估的方法 （Clinical ExaminationClinical Examination）吞咽障碍临床检查法口腔功能评估 吞咽功能评估 反复唾液吞咽试验 饮水试验 摄食-吞咽过程的评估 吞咽障碍临床检查法吞咽障碍临床检查法吞咽障碍临床检查法吞咽障碍临床检查法( ( ( (摄食前评价摄食前评价摄食前评价摄食前评价) ) ) ) 主观的详细描述主观的详细描述吞咽困难持续时间、频度、加重和缓解的因素、症状、继发症状相关的既往史相关的既往史一般情况、家族史、以前的吞咽检查、内科、外科、神经科和心理科 病史、目前治疗和用药情况吞咽障碍临床检查法吞咽障碍临床检查法吞咽障碍临床检查法吞咽障碍临床检查法( ( ( (摄食前评价摄食前评价摄食前评价摄食前评价) ) ) ) 临床观察临床观察胃管、气管切开情况、营养/脱水、流涎、精神状态临床检查临床检查言语功能、体重、吞咽肌和结构口腔功能评估口腔功能评估口腔功能评估口腔功能评估唇、舌、颌的位置及运动 软腭、喉的运动 言语咳嗽反射面颊面颊功能降低的原因：张力低，感觉减弱，肌力减弱口唇口唇负责形成食糜、食物团及推动食物舌活动能力舌力舌头舌头负责咀嚼功能开合、左右转动功能降弱原因力量不足缺乏灵活性没有牙齿上下颌骨上下颌骨反射反射咳嗽反射 (Cough Reflex)保护性反射呕吐反射(Gag Reflex)显示部分气管保护能力吞咽功能评估吞咽功能评估吞咽功能评估吞咽功能评估以吞咽反射(Swallowing Reflex)作为重要参照观察喉部能否上升2cm作为指标食指：下颌窝中指：舌骨无名指：甲状软骨尾指：环状软骨饮水试验饮水试验: : （洼田俊夫，（洼田俊夫，19821982）v方法在5秒钟内将30ml水一次喝完 v标准I 可一次喝完，无呛咳, 属正常；II 饮水时间超过5秒钟，或分2次喝完，均无呛咳 属于可疑；III 能1次喝完，且出现呛咳IV 分2次以上喝完，且有呛咳V 常有呛咳，难以全部喝完v意义: 作为能否进行吞咽造影检查的筛选摄食摄食摄食摄食- - - -吞咽过程的评估吞咽过程的评估吞咽过程的评估吞咽过程的评估 摄食评估摄食评估摄食评估摄食评估食物准备及喂食食物的种类稀流质、浓流质、糊状 、半固体、固体喂食顺序糊状食物 浓流质、稀流质糊状食物半固体、固体喂食量：2.5ml 5ml 10ml 15ml喂食工具：匙杯吸管固体食物固体食物进食评估进食评估1.水的测试半茶匙一茶匙用杯喝水 咳嗽、吞咽反射2.食物测试 合适食物类型 进餐情形吞咽障碍评估记录表吞咽障碍评估记录表吞咽障碍评估记录表吞咽障碍评估记录表通过完善以上各项检查，治疗师得出以下资料1）采取何种姿势吞咽2）食物放于口中的最佳位置3）最容易吞咽的哪种食物4）患者吞咽异常的可能原因5）需要进一步完善哪一项检查临床功能性检查临床功能性检查临床功能性检查临床功能性检查u吞咽X线荧光透视检查或吞咽造影检查 （Video floroscopic Swallowing Study，VFSS）u吞咽电视内镜检查（Videoendoscopy Swallowing Study，VESS）u测压检查（Manometry）u表面肌电图（Surface Electromyography，sEMG）u咽部荧光核素扫描检查（Bolus Scintigraphy）u超声波检查（Ultrasonography）u脉冲气流感觉评估与喉内收反射试验u脉冲血氧定量法吞咽吞咽吞咽吞咽X X线荧光透视检查或吞咽造影检查线荧光透视检查或吞咽造影检查线荧光透视检查或吞咽造影检查线荧光透视检查或吞咽造影检查 （Video floroscopic Swallowing StudyVideo floroscopic Swallowing Study，VFSSVFSS）把钡粉 (显影液)混入不同质地的食物如流质、半流质食物中，让患者进食通过X线透视来观察患者口腔、咽的功能并确定吞咽受损的部位。可直接看到口内食物的传递，软腭、舌骨、舌根的活动，喉头的上举和闭锁，会厌谷和梨状窦的滞留，误吸等吞咽障碍诊断的金标准吞咽障碍诊断的金标准所需用所需用品品造影剂（20%-60%水溶性硫酸钡混悬液）、米粉、饼干、果汁、蜂蜜、果酱 ，水、杯、匙羹、吸管、量杯、压舌板、吸痰器、餐巾纸等方法与方法与目的目的用硫酸钡混悬液调制米粉及饼干成稀流质、浓流质、糊状、半固体、固体食物。在x光透视下观察进食有无滞留、残留、误吸、环咽肌开放等情况吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍VFSSVFSS表表表表现现现现滞留滞留(Pooling) (Pooling) 吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状窦时的状况 残留残留(Residuals)(Residuals)吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状窦的状况溢出溢出(spillage)(spillage)在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的状况吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍吞咽障碍VFSSVFSS表表表表现现现现时序及协调性时序及协调性 (timing & coordination)(timing & coordination)吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间, 严重者出现返流 误吸、渗误吸、渗漏漏(aspiration , Penetration)(aspiration , Penetration)渗漏: 食物或液体进入喉前庭。误吸: 食物或液体通过喉前庭进入气道 、肺环咽肌功能障碍环咽肌功能障碍 (CP dysfunction)(CP dysfunction)环咽肌功能障碍环咽肌功能障碍环咽肌功能障碍环咽肌功能障碍 (Cricopharyngeus dysfunction,CPD)(Cricopharyngeus dysfunction,CPD)环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛 表现形式松弛/开放缺乏松弛/开放时间不当松弛/开放不完全会厌谷残留溢入喉前庭环咽肌开放不完全环 咽 肌不开放误吸咽缩肌无力咽缩肌无力吞咽电视内镜检查吞咽电视内镜检查吞咽电视内镜检查吞咽电视内镜检查（Videoe Ndoscopy Swallowing StudyVideoe Ndoscopy Swallowing Study，VESSVESS）在直视下观察鼻、上咽喉、会厌、勺状软骨、声带等功能状况了解进食时食物积聚的位置及状况测压检查测压检查测压检查测压检查（ManometryManometry）能定量分析咽部和食管力量的检查手段使用带有环周压力感应器的固体测压管进行检查，咽收缩峰值压及时间食管上段括约肌静息压、松弛率及松弛时间分析有无异常的括约肌开放、括约肌的阻力和咽推进力各类型各类型USEUSE压力变化信号图压力变化信号图表面肌电图表面肌电图表面肌电图表面肌电图（Surface ElectromyographySurface Electromyography，sEMGsEMG）作用作用一种直接评估口咽部肌肉在放松和收缩引起的生物电活动的无创性检查方法能鉴别肌源性或神经源性损害，判定咀嚼肌和吞咽肌的功能可以利用肌电反馈技术进行吞咽训练主要观察指标主要观察指标: :波幅、时限超声检查超声检查超声检查超声检查（UltrasonographyUltrasonography） 方法与目的通过放置在颏下的超声波探头（换能器）定性分析口腔期、咽部期吞咽时口咽软组织的结构和动力，舌的运动功能及舌骨与喉的提升，食团的转运情况及咽腔的食物残留情况超声检查超声检查超声检查超声检查（UltrasonographyUltrasonography） 优点优点一种无需接受射线的无创性检查操作简单，仪器易于携带，能在床边完成检查能为病人提供生物反馈治疗超声检查对发现舌的异常运动有明显的优越性，尤其在儿童患者中吞咽障碍评价流程吞咽障碍评价流程吞咽障碍评价流程吞咽障碍评价流程第四节第四节第四节第四节 吞咽障碍治疗吞咽障碍治疗吞咽障碍治疗吞咽障碍治疗治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的减少吸入性肺炎的发生机会减少使用鼻饲机会增强用口进食的能力及安全性增加进食乐趣治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法v对患者、家属及照顾者的健康教育v基础训练 (口、颜面功能训练)可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等v电刺激治疗可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分, 如 VitalStim 等治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法v扩张治疗解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难v摄食直接训练改良姿势或食物质地以减少吞咽困难口、颜面功能训练口、颜面功能训练口、颜面功能训练口、颜面功能训练一、感官刺激一、感官刺激一、感官刺激一、感官刺激热刺激热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性冷刺激冷刺激：使肌张力降低，促进感觉摩擦感摩擦感：使肌张力正常化振动感振动感：增加本体感觉输入，使张力正常拍感、扫感拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉压感压感：把食物送入口中时，增加汤匙下压舌部的力量，促进本体感觉二、口部运动二、口部运动二、口部运动二、口部运动体操体操体操体操内容口唇及面颊运动牙、颞颌关节运动舌头运动疗程最少两星期疗程每日45次，每次510分钟口面部：唇、舌面颊牵拉：戴手套、拇指和食指、瘫痪侧、从面颊朝嘴唇中间方向、拉到嘴唇中央部位时，停留5秒闭唇运动：张开口，将棉棒放在双唇之中，紧闭双唇，抵抗棉球棒抽出；钮扣运动；圆唇运动:吹口哨运动唇音练习：宝贝、版本、冰雹；发奋、方法、反复舌运动侧伸、上抬、前后、牵拉（纱布）、抵抗、舌运动器、“爆米花”训练下颌张口：让病人尽量张口，将2、3个压舌板放入上下齿之间逐步增加压舌板以加大开口度将手心放在下颌上，开口手往上推，抵抗下颌往下咬合：咬住压舌板、牙胶，抵抗拉出软腭冰刺激腭弓：压舌板压住舌头，暴露会厌，嘱患者发“啊”并观察运动情况，冰棒快速自内向外、自下而上地划过软腭发音对比：分辨鼻音与非鼻音，让患者发“na(-)，ba(-)”、“爸、妈”、 “bo、mo”、“被、妹”舌骨发假声：用力发“k、g”音，感觉舌根接触到上颚干吞咽：如果吞咽时感觉颈部（喉结）有东西上提及下降，不要让它掉下来，利用你的肌肉将它保持在上方数秒手指抵下颌：吞咽时，用拇指顶住下颌，拇指用力向上，抵住舌根环咽肌：环咽肌： Shaker Shaker练习法练习法也称等长/等张吞咽训练l目的： 1.增强颏舌肌、甲状舌骨肌、二腹肌的力量,增加舌骨喉复合体的前向运动，有助于UES开放 2.减少下咽腔食团内的压力，使食团通过UES入口时阻力较小l适应证：环咽肌失迟缓患者环咽肌：环咽肌： Shaker Shaker练习法练习法l操作方法：抬头，肩不离地（床）面平卧在地板或床上，抬头看自己的脚（脚趾）保持一分钟头放松回到原位，保持一分钟 抬头30次以上看着脚趾，在此期间，肩部离地（床）面累计不超过3次三、三、三、三、特殊辅助特殊辅助特殊辅助特殊辅助方法方法方法方法1. 1. 门德尔森手法门德尔森手法 ( (Mendelsohn Maneuver)Mendelsohn Maneuver)目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能步骤：a.进食一小口食物b.咀嚼c.吞咽d.以食指及拇指将环甲骨上推2.2.声门上吞咽声门上吞咽目的：增加病人气管的保护步骤：深深吸一口气后闭住气。保持闭气状态，同时作吞咽动作（12个）吞咽后立即咳嗽3.3.用力吞咽法用力吞咽法目的：是为了在咽部期吞咽时，增加舌根向后的运动而制定的，并借此改善会厌软骨清除食团的能力操作：吞咽时，用所有的肌肉用力挤压。这样可以让舌头在口中沿着硬颚向后的每一点以及舌根部都产生压力四、电刺激治疗四、电刺激治疗四、电刺激治疗四、电刺激治疗采用美国产 VitalStim 低频神经肌肉电刺激治疗仪电极放置于下颌后与颈部刺激舌外肌与咽部诸肌群选用双向方波，每次30min根据患者的功能状况可边予电刺激治疗边予经口进食吞咽训练四、电刺激治疗四、电刺激治疗四、电刺激治疗四、电刺激治疗作用价值作用价值可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显可作为综合治疗的重要组成部分适适应证应证神经性吞咽障碍癌症(头、颈、肺) 放疗前、中、后肌肉障碍(环咽肌)注意事注意事项项电极放置至关重要VitalStimVitalStim电刺激治疗电刺激治疗电刺激器操作及技术参数电刺激器操作及技术参数电极按要求贴于不同解剖部位电极按要求贴于不同解剖部位( (舌肌、舌肌、环咽肌及咽缩肌环咽肌及咽缩肌) )采用双向方波，波宽采用双向方波，波宽700ms700ms固定频率范围在固定频率范围在30-80HZ30-80HZ刺激强度刺激强度5-11mA5-11mA(0-25mA(0-25mA峰值电流输出，可调电流峰值电流输出，可调电流) )边刺激边做空吞咽或边边刺激边做空吞咽或边进食进食面 神 经颊支下 颌三角舌骨甲 状软骨VitalStimVitalStim 电电电电刺激刺激刺激刺激治治治治疗疗疗疗效果效果效果效果第二次治疗前进食情况第三次治疗后进食情况五、球囊扩张术五、球囊扩张术 对如先天性狭窄、术后吻合口狭窄、化学灼伤性狭窄、肿瘤放疗后单纯瘢痕性狭窄、消化性狭窄、贲门失弛缓症等治疗效果肯定 一般由治疗师（医生）与护士2人合作完成此项治疗操作扩张前准备：14号乳胶导尿管、水、10ml注射器等，插入前先注水入导尿管内，使球囊充盈,检查球囊是否完好无损，然后抽出水后备用插管确定在食道并完全穿过环咽肌（颈5-6水平）注水6-9ml（最多不超10 ml）拔出管致卡住感觉抽出水（球囊内剩1-2ml）再拔出致卡住感觉（注液时有压力增大感）再注水（0.5ml起）上下轻轻移动扩张致狭窄的部位由1名护士按插鼻饲管操作常规将备用的14号导尿管经鼻孔插入食道中, 确定进入食道并完全穿过 环咽肌后(长度约30cm)，将导尿管交给操作者原位保持护士将抽满10ml水（冰水或温水）的注射器与导尿管相连接，向导尿管内注水69ml，使球囊扩张(直经约2.222.71 cm)，顶住针栓防止水逆流回针筒操作者将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，用记号笔在鼻孔处作出标记（长度约1823 cm），以使再次扩张时或扩张过程中判断环咽肌长度作为参考点操作者嘱护士抽出适量水（根据环咽肌紧张程度，球囊拉出时能通过为适度）后，操作者再次轻轻的反复向外提拉导尿管，一旦有滑过感觉，或持续保持2分钟后拉出，阻力锐减时，嘱护士迅速抽出球囊中的水操作者再将导尿管从咽腔插入食道中，重复操作45遍，自下而上的缓慢移动球囊，通过狭窄的食道入口，充分牵拉环咽肌，降低肌张力球囊扩张术术后处理上述方法每天12次，每次需时约半小时，每周5天。环咽肌的球囊容积每天增加0.5-1ml较为适合。扩张后，可给予地塞米松+-糜蛋白酶雾化吸入，防止黏膜水肿，减少粘液分泌注意插管时及上下提拉、移动尿管容易引起鼻黏膜疼痛、打喷嚏等不适，影响插管进程，因此插管前可用棉签蘸1%丁卡因插入鼻孔，以行局部黏膜麻醉以降低鼻黏膜的敏感性六、摄食直接训练六、摄食直接训练六、摄食直接训练六、摄食直接训练 食物食物食物食物的形态及选择的形态及选择的形态及选择的形态及选择稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、汤、蛋羹糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等半固体：烂饭、软面包、米饭、潮州粥等固体：饼干、坚果等理想的食物理想的食物理想的食物理想的食物标准标准标准标准质地幼滑湿润但不可溢出水分或汁液容易搓成食团适当的调味及温度控制顾及吞咽能力、牙齿状况、身体 状况及个人喜好流质稠度配方流质稠度配方流质稠度配方流质稠度配方流流质稠度稠度配方配方稀流质(Thin)清水状100ml水微稠流质(Sightly thick)粥水状,如番茄汁100ml水+2茶匙凝固粉轻稠流质(Mildly Thick)例如:合桃露100ml水+3茶匙凝固粉中稠流质(Medium Thick)奶昔状,如芝麻糊、乳酪100ml水+4茶匙凝固粉特稠流质(Extra Thick)果蓉状,如果蓉100ml水+5茶匙凝固粉避免避免避免避免/ / / /谨慎选择的谨慎选择的谨慎选择的谨慎选择的食物食物食物食物 干或易松散的食物，如多士、 饼干、干蛋糕、炒饭 要多加咀嚼的食物 ，如大块的肉、花生 粘性高的食物，如年糕、糯米 混合质地的食物，如汤泡饭、稀肉碎粥 有骨、有刺的食物 热稀流质食物进食时注意事项进食时注意事项进食时注意事项进食时注意事项缓慢地进食一口量：即最适于吞咽的每次摄食入口量正常人约为 20ml,过多或过少都不适宜，患者开始进食时每次只放少量食物入口，逐渐增加进食后用水冲去咽喉积聚物进食时注意事项进食时注意事项进食时注意事项进食时注意事项兼顾食物的色、香、味及温度等, 感官刺激：如 味道、 粘性空吞咽与交互吞咽每次进食吞咽后，应反复再作几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食，也可食物与水交互进行吞咽协助患者进食协助患者进食协助患者进食协助患者进食昏迷患者禁忌以口进食严重认知障碍患者暂停经口进食避免嘈杂的环境只吃合适形态的食物必要时禁止患者饮水（或其他液体饮品）进食时身体坐直,给予口头提示尽量鼓励患者自己进食跟食物一起处理药物药片磨成粉状或加入糊状或饮料内药水加入凝固粉改善坐姿、头位改善坐姿、头位改善坐姿、头位改善坐姿、头位低头收小气管入口扩大会厌谷容积使咽后壁推前使食物尽量避开气管入口处改善坐姿、头位改善坐姿、头位改善坐姿、头位改善坐姿、头位 仰头可靠重力把食物带入食道加速食物由口腔至咽喉的时间转头至患侧可以关闭梨状窝使食团移向患侧 有利于关闭该侧气道改善坐姿、头位改善坐姿、头位改善坐姿、头位改善坐姿、头位 转头至健侧使食物自健侧至食道（用于舌肌和咽肌麻痹的患者 ）改善坐姿、头位改善坐姿、头位改善坐姿、头位改善坐姿、头位 身体坐直身体坐直一般的进食坐姿让食物自然地流至咽喉及食管重力帮助良好的身体对线半坐卧位半坐卧位 体虚或急性期患者，至少应保持在床头抬高30度以上，呈半坐卧位 不能坐起的患者，一般至少取躯干不能坐起的患者，一般至少取躯干3030度卧位，头部度卧位，头部前屈，喂食者站于患者患侧，以健侧吞咽前屈，喂食者站于患者患侧，以健侧吞咽 禁忌平躺体位喂食禁忌平躺体位喂食七、综合训练七、综合训练七、综合训练七、综合训练 其他训练内容肌力训练排痰法的指导电刺激治疗的应用上肢的助食功能训练辅助具的选择与使用食物的调配进食前后口腔卫生的保持 工作方式 各部门密切配合，通力合作 医师 言语治疗师物理治疗师作业治疗师护士营养师陪人或家人的协助与监护等