中心静脉置管护理和中心静脉置管护理和拔管窘迫综合征拔管窘迫综合征重症医学科重症医学科1什么是中心静脉什么是中心静脉2中心静脉置管的适应症中心静脉置管的适应症严严重重创创伤伤、休休克克、急急性性循循环环衰衰竭竭、急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭等等危危重重病病人人，需需定定期监测中心静脉压者。期监测中心静脉压者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。经静脉放置心脏起搏器者经静脉放置心脏起搏器者。3禁忌症禁忌症下述情况请慎用1.1.收缩血压收缩血压200mmHg200mmHg2.2.凝血功能障碍凝血功能障碍3.3.上腔静脉梗阻或损伤上腔静脉梗阻或损伤4.4.严重呼吸困难、肺气肿或肺尖有肺大泡严重呼吸困难、肺气肿或肺尖有肺大泡5.5.有气胸、血胸或颈部已有血肿有气胸、血胸或颈部已有血肿6.6.颈部手术颈部手术7.7.穿刺部位有感染穿刺部位有感染8.8.病人躁动不配合或无法保持有效体位病人躁动不配合或无法保持有效体位9.9.极度消瘦或肥胖极度消瘦或肥胖4中心静脉置管分类中心静脉置管分类 根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为4 4类类无无隧隧道道式式（nontunnelednontunneled）指指导导管管直直接接由由锁锁骨骨下下静静脉脉、颈颈静静脉脉插插入入上上腔腔静静脉脉并并原原位位固固定定。如如锁锁骨骨下下静静脉脉置置管。管。5中心静脉置管分类中心静脉置管分类 隧隧道道式式（tunneledtunneled）指指导导管管前前端端在在上上腔腔静静脉脉，后后半半部部分分 在在 胸胸 壁壁 皮皮 下下 潜潜 行行 。 如如HickmanHickman导管导管6中心静脉置管分类中心静脉置管分类 输输液液港港（port-cathport-cath）基基本本操操作作同同隧隧道道式式，不不同同之之处处在在于于需需用用手手术术方方法法将将输输液液港港放放在在前前胸胸或或腹腹部部的的皮皮下下，应应用用时时将将针针头头刺刺入入输输液液港港，建建立立中中心心静静脉脉输输液液通道。通道。7中心静脉置管分类中心静脉置管分类 经经外外周周静静脉脉置置入入中中心心静静脉脉导导管管（PICCPICC）多多由由上上臂臂头头静静脉脉、贵贵要要静静脉脉等等将将很很细细的的导导管管插插入入中中心心静静脉脉。导导管管很很细细，但但强强度度很很好好，可可以以在在体体内内保保存存1 1-2-2年年，适适用于长期中心静脉输液用于长期中心静脉输液8常用穿刺置管的位置及解剖常用穿刺置管的位置及解剖颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉9下图展示无隧道式的静脉导管下图展示无隧道式的静脉导管单腔管单腔管单腔管单腔管 双腔管双腔管双腔管双腔管 10双腔静脉导管示意图双腔静脉导管示意图主主支支侧支侧支11中心静脉置管护理中心静脉置管护理12穿刺期间的护理13置管步骤置管步骤14最佳置管深度最佳置管深度经经颈颈内内静静脉脉和和锁锁骨骨下下静静脉脉中中心心静静脉脉置置管管的的正正确确位位置置可可按按身高进行预测：身高进行预测：身高身高100cm 100cm 100cm 置管深度（置管深度（cmcm）= =身高（身高（cmcm）/10-2 /10-2 15固定和标示固定和标示固固定定完完成成后后要要在在导导管管上上标示置管时间和深度标示置管时间和深度每每次次更更换换敷敷贴贴后后注注明明更更换的日期和深度。换的日期和深度。16置管时的并发症置管时的并发症导管位置异常导管位置异常心脏并发症心脏并发症空气栓塞空气栓塞局部出血、血肿。局部出血、血肿。误穿动脉误穿动脉血栓性静脉炎血栓性静脉炎气胸、液胸、液气胸气胸、液胸、液气胸神经损伤神经损伤17中心静脉置管的使用及护理中心静脉置管的使用及护理18中心静脉置管的留置时间中心静脉置管的留置时间 原原则则上上中中心心静静脉脉导导管管保保留留7272小小时时，如如需需延延长长使使用用时时间间需需严密观察，保证导管通畅、固定及无菌。严密观察，保证导管通畅、固定及无菌。护护理理得得当当时时颈颈内内静静脉脉和和锁锁骨骨下下静静脉脉置置管管留留置置时时间间一一般般为为0.510.51个个月月。 双双腔腔导导管管建建立立血血液液净净化化临临时时血血管管通通路路留留置置时时间间平平均均为为（358358） d d。由由于于股股静静脉脉置置管管容容易易受受排排泄泄物物的的污污染染感感染染率率高高，所所以以股股静静脉脉置置管管留留置置时时间间不不宜宜过过长长，以不超过以不超过72 h72 h为宜。为宜。19使用注意要点使用注意要点输液的管理：输液的管理： （1 1）妥善固定，保持通畅，预防空气栓塞。）妥善固定，保持通畅，预防空气栓塞。 （2 2）每每次次使使用用均均应应严严格格遵遵守守无无菌菌原原则则，使使用用前前需需回回抽抽保证导管通畅，合理安排输液顺序。保证导管通畅，合理安排输液顺序。 （3 3）局部刺激性强的药物由中心静脉输入）局部刺激性强的药物由中心静脉输入 （4 4）尽量避免由中心静脉输入血液制品）尽量避免由中心静脉输入血液制品 （5 5）血血管管活活性性药药物物应应单单独独通通道道泵泵入入，保保持持通通道道上上其其他他液体速度基本匀速，避免速度平凡变动等。液体速度基本匀速，避免速度平凡变动等。 （6 6）每日使用）每日使用10mg/ml10mg/ml肝素溶液冲洗管道。肝素溶液冲洗管道。20留置期间的观察和护理留置期间的观察和护理监测中心静脉压及护理。监测中心静脉压及护理。21留置期间的观察和护理留置期间的观察和护理做好局部皮肤护理做好局部皮肤护理 保持局部的清洁干燥保持局部的清洁干燥, ,穿刺点敷料定期更换，并定期消毒。穿刺点敷料定期更换，并定期消毒。并发症监测并发症监测脉冲式正压封管，封管液量约脉冲式正压封管，封管液量约10ml10ml 22导管的固定导管的固定23中心静脉置管的撤除中心静脉置管的撤除24拔管指征拔管指征中中心心静静脉脉置置管管原原则则上上保保留留7272小小时时，如如需需延延长长使使用用时时间间需需严严密观察，保证导管通畅、固定及无菌。密观察，保证导管通畅、固定及无菌。拔拔管管指指征征的的评评估估每每日日由由主主管管医医师师进进行行，如如无无继继续续留留置置深深静静脉导管的指征，应立即拔除导管脉导管的指征，应立即拔除导管导管穿刺点出现硬结、红肿、脓性分泌物且伴有发热导管穿刺点出现硬结、红肿、脓性分泌物且伴有发热患者出现高热或寒战高热表现患者出现高热或寒战高热表现出现并发症时出现并发症时导管阻塞时导管阻塞时25拔管流程拔管流程必必须须在在有有监监护护及及备备齐齐抢抢救救药药械械情情况况下下拔拔出出中中心心静静脉脉导导管。管。拔出导管应遵守手卫生及无菌操作原则。拔出导管应遵守手卫生及无菌操作原则。拔管体位：患者取拔管体位：患者取10301030头低脚高位。头低脚高位。指指导导患患者者屏屏气气，在在屏屏气气时时轻轻柔柔拔拔出出中中心心静静脉脉置置管管，拔拔出出遇遇阻阻力力时时切切不不可可强强行行拔拔出出中中心心静静脉脉置置管管，应应立立即即进进行影像学检查，并寻求专科支援。行影像学检查，并寻求专科支援。中中心心静静脉脉拔拔出出后后应应并并立立即即按按压压穿穿刺刺点点，并并检检查查导导管管完完整整性性，如如有有缺缺失失应应立立即即行行影影像像学学检检查查，并并需需求求专专科科支支援。援。26拔管流程拔管流程拔拔出出导导管管后后用用无无菌菌纱纱布布覆覆盖盖穿穿刺刺点点并并按按压压5min5min以以上上（凝凝血血功能正常），如有凝血功能障碍，应延长按压时间。功能正常），如有凝血功能障碍，应延长按压时间。拔出导管后应平卧至少拔出导管后应平卧至少30min30min。如如发发生生拔拔管管窘窘迫迫综综合合征征时时，应应首首先先保保证证患患者者呼呼吸吸循循环环稳稳定定，可可进进行行吸吸氧氧、气气管管插插管管呼呼吸吸机机支支持持等等治治疗疗，然然后后寻寻找找病病因因（血血栓栓、气气栓栓、神神经经反反射射等等），并并针针对对病病因因进进行行抢抢救救（溶溶栓、体位排气、治疗迷走反射等）。栓、体位排气、治疗迷走反射等）。拔出后不应立即进行剧烈活动、深大呼吸、剧烈咳嗽拔出后不应立即进行剧烈活动、深大呼吸、剧烈咳嗽27中心静脉导管拔管窘迫综合征中心静脉导管拔管窘迫综合征28拔管窘迫综合征拔管窘迫综合征定定义义：中中心心静静脉脉拔拔管管后后发发生生高高血血压压、 心心动动过过速速等等并并发发症症的的临临床床过过程程称称为为中中心心静静脉脉导导管管 拔拔 管管 窘窘 迫迫 综综 合合 征征 （ CVC CVC removal removal distress distress syndromesyndrome），亦亦称称中中心心静静脉脉导导管管拔管意外综合征拔管意外综合征29拔管窘迫综合征的常见临床表现拔管窘迫综合征的常见临床表现 CVCCVC拔拔管管窘窘迫迫综综合合征征常常见见的的临临床床表表现现有有：高高血血压压、心心动动过过速速、低低氧氧血血症症及及面面部部潮潮红红，部部分分患患者者还还会会出出现现机机体体无无力力、偏偏瘫瘫甚甚至至全全瘫瘫，有有时时该该综综合合征征也也会会引引发发癫癫痫痫，严严重重时时患患者者出出现现血血压压下下降降、面面色色苍苍白白等等休休克克症症状状，甚甚至至导导致致死死亡。亡。30CVCCVC拔管窘迫综合征的原因分析拔管窘迫综合征的原因分析CVC拔管窘迫综拔管窘迫综合征的原因合征的原因空气栓塞或血栓空气栓塞或血栓神经刺激神经刺激其他其他311.1.空气栓塞或血栓空气栓塞或血栓 CVCCVC拔拔管管窘窘迫迫综综合合征征多多为为突突发发， 且且发发生生时时患患者者情情况况较较为为危危急急，临临床床上上以以抢抢救救患患者者生生命命为为先先，在在暂暂时时平平稳稳生生命命体体征征后后进进行行CTCT、MRIMRI等等影影像像学学检检查查。 根根据据实实验验室室及及影影像像学学检检查查结结果果，空空气气栓栓塞塞是是引引起起CVCCVC拔管窘迫综合征最常见的原因拔管窘迫综合征最常见的原因。 322.2.神经刺激神经刺激 拔拔管管时时机机械械刺刺激激导导致致迷迷走走张张力力增增加加，出出现现血压下降心率减慢甚至休克血压下降心率减慢甚至休克压迫止血用力过大压迫颈动脉窦压迫止血用力过大压迫颈动脉窦333.3.其他其他 也也有有研研究究者者指指出出心心搏搏骤骤停停多多发发生生于于心心脏脏结结构构异异常常者者，冠冠心心病病、肥肥厚厚性性心心肌肌病病、心心脏脏瓣瓣膜膜病病、心心肌肌炎炎、非非粥粥样样硬硬化化性性冠冠状状动动脉脉异异常常等等可可导导致致快快速速心心律律失失常常及及自自主主神神经经系统不稳定。系统不稳定。34空气栓塞和血栓形成的高危因素分析空气栓塞和血栓形成的高危因素分析空气栓塞和血栓形空气栓塞和血栓形成的高危因素分析成的高危因素分析空气栓塞的诱因血栓形成的诱因（糖尿病、高血压）胸腔负压增大体位的影响纤维蛋白鞘形成开放性隧道非密闭性敷料的使用空气栓塞和血栓形空气栓塞和血栓形成的高危因素分析成的高危因素分析空气栓塞的诱因空气栓塞的诱因血栓形成的诱因血栓形成的诱因（糖尿病、高血压）（糖尿病、高血压）胸腔负压增大胸腔负压增大体位的影响体位的影响纤维蛋白鞘形成纤维蛋白鞘形成开放性隧道开放性隧道非密闭性敷料非密闭性敷料的使用的使用351.1.胸腔负压增大胸腔负压增大 当当胸胸腔腔内内压压力力变变得得比比大大气气压压力力低低时时可可引引起起空空气气通通过过一一个个开开放放口口进进入入全全身身静静脉脉循循环环，从从而而导导致静脉栓塞。致静脉栓塞。362.2.体位的影响体位的影响 当当患患者者吸吸气气或或者者取取站站立立体体位位时时，中中心心静静脉脉压压降降低低 ，更更容容易易使使空空气气进进入入血血液液系系统统，发发生生空空气气栓栓塞塞。 研研究究者者报报告告，在在颈颈内内静静脉脉导导管管拔拔管管后后致致脑脑空空气气栓栓塞塞患患者者中中， 拔拔管管时时在在头头部部稍稍高高、压压迫迫部部位位较较低低或或患患者者直直立立体体位位的的情情况况下下，气气体体可可逆逆行行上上升升进进入入脑脑部部，引引起起脑脑部部的空气栓塞，出现脑梗死。的空气栓塞，出现脑梗死。373.3.纤维蛋白鞘形成开放性隧道纤维蛋白鞘形成开放性隧道血栓血栓血栓血栓纤维蛋白套纤维蛋白套纤维蛋白套纤维蛋白套384.4.非密闭性敷料的使用非密闭性敷料的使用 使使用用非非密密闭闭性性敷敷料料时时，去去除除导导管管后后几几小小时时内内就就发发生生了了空空气气栓栓塞塞，分分析析可可能能与与患患者者拔拔管管后后深深呼呼吸吸有有关关。非非密密闭闭性性敷敷料料是是否否确确实实会会导导致致空空气气由由开开放放的的静静脉脉窦窦道道进进入入血血液液系系统统，使使用用密密闭闭式式敷敷料料是是否否能能减减少少拔拔管管窘窘迫迫综综合征的发生值得进一步探讨。合征的发生值得进一步探讨。395 5 血栓形成血栓形成CVCCVC中的血栓可能是因为血液在导管内停留时间过长中的血栓可能是因为血液在导管内停留时间过长封管技术不严格封管技术不严格存在发生血栓的高危疾病存在发生血栓的高危疾病拔管时血栓容易脱落导致栓塞拔管时血栓容易脱落导致栓塞40 治疗措施治疗措施 当当患患者者发发生生CVCCVC拔拔管管窘窘迫迫综综合合征征时时， 应应以以抢抢救救生生命命为先。为先。 基本的基本的3 3步：平卧、吸氧、监测生命体征。步：平卧、吸氧、监测生命体征。 然然后后应应注注意意保保证证患患者者呼呼吸吸道道通通畅畅，给给予予患患者者呼呼吸吸支支持持 ，包括开放气道、简易呼吸机、气管插管等。，包括开放气道、简易呼吸机、气管插管等。 如果是血栓引起的拔管窘迫综合征，给予溶栓治疗；如果是血栓引起的拔管窘迫综合征，给予溶栓治疗； 若若是是空空气气栓栓塞塞，则则应应立立即即以以密密闭闭敷敷料料堵堵塞塞空空气气进进入入点，让患者屏住呼吸，防止空气进一步进入。点，让患者屏住呼吸，防止空气进一步进入。41CVCCVC拔管窘迫综合征的预防建议拔管窘迫综合征的预防建议拔管时患者采取仰卧位或头低脚高位拔管时患者采取仰卧位或头低脚高位指导患者屏气指导患者屏气拔管时动作轻柔、匀速拔管时动作轻柔、匀速按压方法正确按压方法正确采用无菌密闭式敷料覆盖采用无菌密闭式敷料覆盖24h24h拔拔管管后后患患者者应应卧卧床床休休息息30min30min， 以以保保持持稳稳定定的的中中心心静静脉压和胸腔压力脉压和胸腔压力对患者进行相关知识宣教对患者进行相关知识宣教42 CVCCVC拔拔管管窘窘迫迫综综合合征征很很早早就就有有报报道道，最最近近几几年年其其发发生生率率有有所所增增加加， 但但仅仅是是对对个个别别案案例例进进行行了了报报告告和和分分析析，对对CVCCVC拔拔管管窘窘迫迫综综合合征征的的病病因因、病病理理生生理理、危危险险因因素素等等尚尚缺缺乏乏深深入入研研究究。 因因此此，对对于于CVCCVC拔拔管管操操作作，需需要要在在大大量量研研究究和和实实践践的的基基础础上上，制制订订切切实实可可行行的的操操作作指指南南，预预防防CVCCVC拔拔管管窘窘迫迫综综合合征征的的发发生生，保保障障患患者者安全。安全。小小 结结43