第五跖骨基底部骨折的分型和治疗手足外科赵连伟1 1优选课堂优选课堂流行病学特点l l跖骨骨折是足部最常见的损伤之一，其中，约 70% 涉及第五跖骨，而第五跖骨骨折的病例中约 80% 发生于基底部。Shereff MJ.Fractures of the forefoot.Instr Course Lect，1990，39:133140.2 2优选课堂优选课堂解剖特点 第 5 跖骨位于足的最外侧，是外侧纵弓及足横弓的重要组成部分，在足部应力传导、负重缓冲及维持侧方平衡方面起着至关重要的作用。3 3优选课堂优选课堂腓骨短肌腓骨短肌第三腓骨肌第三腓骨肌足底筋膜的外侧束足底筋膜的外侧束 第三腓骨肌腱，止于跖骨干部; 腓骨短肌腱，止于跖骨粗隆部; 跖腱膜的外侧束止于跖骨尖部。4 4优选课堂优选课堂5 5优选课堂优选课堂受伤机制 其受伤机制主要是前足的其受伤机制主要是前足的内翻和内翻和内翻和内翻和 ( ( ( ( 或或或或) ) ) ) 内收内收内收内收暴力暴力时的肌腱牵拉，常与踝关节外侧副韧带损伤伴随时的肌腱牵拉，常与踝关节外侧副韧带损伤伴随出现，也可伴发于外踝尖部撕脱骨折。出现，也可伴发于外踝尖部撕脱骨折。 l l跖腱膜的外侧束所致跖腱膜的外侧束所致 - - 明显移位的几率小明显移位的几率小l l腓骨短肌腱引起腓骨短肌腱引起 - - 其移位的几率较大其移位的几率较大 徐海林，徐人杰，王静，等徐海林，徐人杰，王静，等 踝关节骨折的手术治疗踝关节骨折的手术治疗中华创伤骨科杂志，中华创伤骨科杂志，20092009，11 ( 6) 512 11 ( 6) 512 515515DeVries JG, Taefi E, Bussewitz BW，et al.The Fifth Metatarsal Base: Anatomic Evaluation Regarding Fracture Mechanism and Treatment Algorithms.J Foot Ankle Surg. 2014 Oct 16.6 6优选课堂优选课堂第5跖骨近端骨折分型 Torg Torg 等根据影像学检查和愈合潜力将第等根据影像学检查和愈合潜力将第 5 5跖骨近跖骨近端骨折分为端骨折分为 3 3 型：型：l l型：骨折线窄且清晰，没有髓内硬化现象（急型：骨折线窄且清晰，没有髓内硬化现象（急性骨折或应力性骨折的早期）；性骨折或应力性骨折的早期）；l l型：骨折线增宽，骨折线周围有骨吸收且有髓型：骨折线增宽，骨折线周围有骨吸收且有髓内硬化的迹象（骨折延迟愈合）；内硬化的迹象（骨折延迟愈合）；l l型：骨折线很宽，骨折处的骨髓腔彻底被硬化型：骨折线很宽，骨折处的骨髓腔彻底被硬化骨封闭（骨折不愈合）。骨封闭（骨折不愈合）。Torg JS，Balduini FC，Zelko RR，et al.Fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity.Classification and guidelines for non-surgical and surgical management.J Bone Joint Surg （Am），），1984，66:209214.7 7优选课堂优选课堂Lawrence Lawrence 等根据骨折部位把第等根据骨折部位把第5 5跖骨近端骨折分为跖骨近端骨折分为3 3区（最常用）区（最常用）l l区骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折区骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折, ,发生率最高；发生率最高；l l区骨折是干骺端与骨干连接部骨折，又称区骨折是干骺端与骨干连接部骨折，又称JonesJones骨折，因血运原因容易发生不愈合；骨折，因血运原因容易发生不愈合；l lIIIIII区骨折是跖骨干部的疲劳骨折，多见于运动员区骨折是跖骨干部的疲劳骨折，多见于运动员Lawrence SJ，Botte MJ.Jones fractures and related fractures of the proximal fifth metatarsal . Foot Ankle，1993，14(6):358365.8 8优选课堂优选课堂第5跖骨区骨折分型EkrolEkrol等把第五跖骨等把第五跖骨区骨折按区骨折按部位从近而远又分为部位从近而远又分为3 3个类型：个类型：l l1 1型是粗隆尖部骨折；型是粗隆尖部骨折；l l2 2型是从第五跖骨基底到第五型是从第五跖骨基底到第五跖骨跖骨- -骰骨关节面的斜形骨折；骰骨关节面的斜形骨折；l l3 3型是通到第四跖骨关节面的型是通到第四跖骨关节面的横行骨折。横行骨折。 Ekrol I，Court-Brown CM Fractures of the base of the 5th metatar-sal The Foot，2004，14 ( 2) 96 989 9优选课堂优选课堂典型图片1010优选课堂优选课堂治疗选择l l过去，1区、2区骨折可以采取保守治疗，3区有症状的应力性骨折、骨不连应积极手术治疗。l l目前，非移位的1区、2区骨折保守治疗效果良好，对于移位的1区、2区骨折(涉及关节面或有台阶出现)，手术治疗要优于保守治疗。虽然还存在争议，但大多认为，对于要求较高的患者（如运动员）即使无明显移位也提倡手术治疗。1111优选课堂优选课堂l lDeVries 等等在10个冷冻尸体标本模拟第五跖骨基底部骨折，他们建议，足底筋膜的外侧束所致的区骨折，或许可以采用外固定和负重等保守治疗。对于由腓骨短肌腱引起II区和区骨折，可能需要进行严格的固定和非负重或切开复位内固定治疗。DeVries JG, Taefi E, Bussewitz BW，et al.The Fifth Metatarsal Base: Anatomic Evaluation Regarding Fracture Mechanism and Treatment Algorithms.J Foot Ankle Surg. 2014 Oct 16.1212优选课堂优选课堂l lPolzer HPolzer H 等进行的一项循证医等进行的一项循证医学研究。学研究。l l推荐分型：干骺端骨折和干骺推荐分型：干骺端骨折和干骺端端- -骨干骨折。骨干骨折。l l治疗：治疗：干骺端骨折指骨折线干骺端骨折指骨折线不超过第四不超过第四不超过第四不超过第四- - - -五跖骨间关节远端五跖骨间关节远端五跖骨间关节远端五跖骨间关节远端的骨折的骨折的骨折的骨折类型，这种骨折无论其类型，这种骨折无论其粉碎、移位程度及关节内受损粉碎、移位程度及关节内受损情况，以情况，以保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗为主；为主；而而干骺端干骺端干骺端干骺端- - - -骨干部位的骨折骨干部位的骨折骨干部位的骨折骨干部位的骨折则相对则相对复杂，无论骨折线到达第四复杂，无论骨折线到达第四- -五五跖骨间关节的远端平面还是仅跖骨间关节的远端平面还是仅局限于骨干部位，似乎局限于骨干部位，似乎早期手早期手早期手早期手术固定术固定术固定术固定都更能使患者受益。都更能使患者受益。Polzer H, Polzer S, Mutschler W, Prall WC. Acute fractures to the proximal fifth metatarsal bone: development of classification and treatment recommendations based on the current evidence.Injury. 2012，43(10):1626-32.1313优选课堂优选课堂保守治疗保守治疗方法：冷敷、抬高患肢、制动、外固定 外固定方法：l l弹力绷带固定l l膝下短腿石膏固定l l矫形支具固定l l穿步行靴固定Shahid M，Punwar S，Bouland C，et al A prospective cohort study to investigate functional outcome following avulsion fractures of the base of the fifth metatarsal Injury，2011，42 (9) 133 1341414优选课堂优选课堂1515优选课堂优选课堂手术适应症l l骨折移位超过2 mml l累及第五跖骨远端-骰骨关节面超过30%， Heineck J，Liebscher T，Zwipp.Fifth metatarsal base avulsion fractures.Orthop Trauma，2001，9:1411471616优选课堂优选课堂l lShereff 指出当跖骨骨折矢状面移位矢状面移位34 mm 及矢状面成角及矢状面成角10时应手术复位。 l lRammelt 等指出，第第 1、5 跖骨的移位性骨跖骨的移位性骨折无论发生在水平面还是矢状面折无论发生在水平面还是矢状面，都应手术矫正，避免创伤性拇外翻或第 5 趾内翻引起的足底压力分布变化，因为其畸形愈合的不良影响会妨碍负重和穿鞋。 Rammelt S，Heineck J，Zwipp H.Metatarsal fractures.Injury，2004，35:7786Shereff MJ.Fractures of the forefoot.Instr Course Lect，1990，39:1331401717优选课堂优选课堂手术治疗的目的l l恢恢复复长长度度、关关节节面面平平整整，纠纠正正移移位位、成成角角及及旋旋转转畸形，达到解剖复位。畸形，达到解剖复位。l l若不及时手术治疗，会造成严重的后遗症，如骨若不及时手术治疗，会造成严重的后遗症，如骨折延迟愈合或不愈合（折延迟愈合或不愈合（顽固性疼痛顽固性疼痛顽固性疼痛顽固性疼痛）、畸形愈合）、畸形愈合（第第第第 5 5 5 5 跖骨内翻跖骨内翻跖骨内翻跖骨内翻）、足底压力分布异常（）、足底压力分布异常（跖痛症跖痛症跖痛症跖痛症）以及严重的创伤性关节炎等，从而严重影响患者以及严重的创伤性关节炎等，从而严重影响患者的生活质量。的生活质量。未及时手术治疗的后果1818优选课堂优选课堂传统内固定方式 新型内固定方式l l克氏针及张力带固定l l空心螺钉固定l l空心螺钉髓内固定l l微型锁定接骨板固定l l骑缝钉固定 l l实心螺钉髓内固定l l可吸收螺钉固定l l微型钩钢板固定 1919优选课堂优选课堂l l克氏针固定：传统的固定方式，单纯克氏针固定操作简单，但无断端加压且固定不牢靠。2020优选课堂优选课堂l l经皮空心钉固定：适合于骨折块较大，移位较少，骨质好的患者。具有微创损伤小、不干扰局部的血运、固定牢靠、恢复快等优点。 操作要点：操作要点：操作要在透视监视下操作要在透视监视下进行，且导针一定要进行，且导针一定要从从尖端尖端尖端尖端打入，且在打入，且在第第第第四、五跖骨间连接以四、五跖骨间连接以四、五跖骨间连接以四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质远穿出对侧骨皮质远穿出对侧骨皮质远穿出对侧骨皮质，这样生物力学强度最这样生物力学强度最佳。佳。 2121优选课堂优选课堂l l微型锁定钢板螺钉固定：固定坚强，术后可以佩戴前足减压支具早期活动 ，适用于骨块较大，要求较高的患者。弊端是费用较高，需二次取出。操作要点：操作要点：板钉直径以板钉直径以2.0 mm2.0 mm为为宜，远近端至少保证宜，远近端至少保证2 2枚螺钉。枚螺钉。2222优选课堂优选课堂l l骑缝钉固定：固定强度可靠，且操作方便，有效避免了螺钉操作时骨折块爆裂的风险，其弊端有：1.没有骨块间加压作用，适合小骨块；2.内固定材质需二期取出。 操作要点：操作要点：先以克氏针临时固定后再先以克氏针临时固定后再行骑缝钉固定，根据情况行骑缝钉固定，根据情况采用采用1-21-2枚，避免针穿入枚，避免针穿入关节面。关节面。2323优选课堂优选课堂l l实心螺钉髓内固定新的选择l l避免空心螺钉固定本身的不足：插入导针断裂、反复插入导针削弱皮质骨和松质骨、空心螺钉固定强度不足。Benjamin C. Taylor,Jeffrey Backes,et al.Intramedullary Stabilization of Proximal Fifth MetatarsalFractures: The Canal-finder Method.Tech Orthop 2014;29: 234235.1.5 cm1.5 cm 2424优选课堂优选课堂l l可吸收钉固定：适合骨质好、骨块较大的患者，无明显应力遮挡、避免二次手术是其优势，但其固定强度较金属螺钉差，骨质疏松患者应尽量避免使用以免螺钉松动或脱出。 操作要点：操作要点：直径以直径以2.7 mm2.7 mm螺钉为宜，钉头螺钉为宜，钉头要做埋头处理以免刺激皮肤，要做埋头处理以免刺激皮肤，且在第四、五跖骨间连接以远且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质，这样生物力穿出对侧骨皮质，这样生物力学强度最佳。学强度最佳。 2525优选课堂优选课堂2626优选课堂优选课堂l l微型钩钢板固定一种新的有效手术方法，适用于第五跖骨基底部I区和II区骨折（移位2毫米）或者伴有小的粉碎型撕脱骨折块。l l设计：微型管状的钩板的最后一个孔被设计成可充当用于压缩作用的钩，抓粉碎骨折块，防止移位，并且在基底部可以控制旋转稳定。Choi JH, Lee KT, Lee YK,et al.Surgical results of zones I and II Choi JH, Lee KT, Lee YK,et al.Surgical results of zones I and II fifth metatarsal base fractures using hook plates.Orthopedics. fifth metatarsal base fractures using hook plates.Orthopedics. 2013 Jan;36(1):e71-4. 2013 Jan;36(1):e71-4. 2727优选课堂优选课堂l l微型钩钢板固定微型钩钢板固定一种新的有效的手术方法，第五跖骨一种新的有效的手术方法，第五跖骨基底部骨折基底部骨折I I区和区和II II区移位型或者小的粉碎型撕脱骨折块。区移位型或者小的粉碎型撕脱骨折块。l l设计：微型管状的钩板的最后一个孔被设计成可充当用于设计：微型管状的钩板的最后一个孔被设计成可充当用于压缩作用的钩，抓粉碎骨折块，防止移位，并且在基底部压缩作用的钩，抓粉碎骨折块，防止移位，并且在基底部可以控制旋转稳定。可以控制旋转稳定。l l纳入标准：纳入标准：1717例第五跖骨基底骨折例第五跖骨基底骨折 Lawrence Lawrence 分型：分型：I I区区（N =6N =6）和）和II II区（区（N =11N =11）第五跖骨基底骨折，初始骨折）第五跖骨基底骨折，初始骨折移位超过移位超过2 2毫米，小的（小于毫米，小的（小于2 2毫米）粉碎型撕脱骨折纳入毫米）粉碎型撕脱骨折纳入研究。研究。l l术前和术后术前和术后1 1年评价标准：年评价标准： 美国足踝外科协会美国足踝外科协会AOFASAOFAS中足量表评分：中足量表评分：488488分（范分（范围围35-6035-60分），分），917917分（范围，分（范围，85-10085-100分）；分）； CTCT扫描平均愈合时间：扫描平均愈合时间：54115411天（范围天（范围38-7438-74天）；天）； 返回日常生活、活动平均时间：返回日常生活、活动平均时间：74107410天（范围天（范围63-9863-98天）天） 由于钢板弯曲和螺钉使用不当，一个病人发生了内固由于钢板弯曲和螺钉使用不当，一个病人发生了内固定物刺激定物刺激。Choi JH, Lee KT, Lee YK,et al.Surgical results of zones I and II Choi JH, Lee KT, Lee YK,et al.Surgical results of zones I and II fifth metatarsal base fractures using hook plates.Orthopedics. fifth metatarsal base fractures using hook plates.Orthopedics. 2013 Jan;36(1):e71-4. 2013 Jan;36(1):e71-4. 2828优选课堂优选课堂术中内固定失败原因及补救措施l l拧钉暴力大，螺钉直径较大，骨折快较拧钉暴力大，螺钉直径较大，骨折快较小、薄，以及骨质疏松小、薄，以及骨质疏松l l螺钉拧入后后骨块爆裂螺钉拧入后后骨块爆裂l l螺钉松动，固定不牢螺钉松动，固定不牢l l结合张力带钢丝结合张力带钢丝l l结合缝线固定结合缝线固定l l辅以克氏针固定辅以克氏针固定l l改行微型锁定钢板螺钉改行微型锁定钢板螺钉l l改行骑缝钉固定改行骑缝钉固定2929优选课堂优选课堂术后处理l l螺钉固定术后一般需石膏或支具制动6周，根据复查X片情况决定何时下地。l l锁定钢板固定，如术中觉固定坚强，术后不需制动，可以佩戴支具早期下地。3030优选课堂优选课堂骨折不愈合的原因l l1. 重视不足，尤其是Jones 骨折；l l2.石膏、矫形支具、弹力绷带等外固定方法固定不牢；l l3.由于解刨特点，近端血运较差，同时基底部是多种肌腱、韧带的附着点，容易再移位，导致骨折的延迟愈合和不愈合3131优选课堂优选课堂典型图片13232优选课堂优选课堂典型图片23333优选课堂优选课堂骨折不愈合的处理l l如骨折超过2个月，因断端分离及骨吸收而出现不愈合l l因其骨质发生废用性疏松及断端骨缺损的因素，应使用锁定接骨板螺钉以达到坚强固定的目的，同时应根据情况进行断端植骨以促进骨折愈合。 3434优选课堂优选课堂3535优选课堂优选课堂Jones 骨折l lJonesJones于于1902 1902 年首次提出第年首次提出第五跖骨基底部骨折，多由间五跖骨基底部骨折，多由间接暴力引起的撕脱骨折。接暴力引起的撕脱骨折。l l定义：发生于第定义：发生于第 4 4、5 5 跖骨跖骨间关节面而间关节面而不是不是不是不是骰骨骰骨- -第第5 5跖跖骨关节面。骨关节面。 Jones R Fracture of the base of the fifth metatarsal bone by IndirectviolenceJ Ann Surg，1902，35( 7) : 697 7003636优选课堂优选课堂3737优选课堂优选课堂l l血供特点：由于基底部血供主要来自血供特点：由于基底部血供主要来自关节囊进入关节囊进入关节囊进入关节囊进入的干骺端血管的干骺端血管的干骺端血管的干骺端血管和来自和来自跖骨干内侧中部进入的滋养跖骨干内侧中部进入的滋养跖骨干内侧中部进入的滋养跖骨干内侧中部进入的滋养血管血管血管血管。此区是一相对缺血部位，骨折后愈合较慢。此区是一相对缺血部位，骨折后愈合较慢。3838优选课堂优选课堂因而，Jones 骨折应 手术治疗l lJones 骨折的手术适应证：l l急性无移位或微小移位的运动员，希望尽快恢复训练；l l急性移位骨折或对术后功能恢复要求高，拒绝非手术治疗的患者；l l陈旧性骨折，发生不愈合骨不连的患者。积极积极3939优选课堂优选课堂手术与非手术治疗对比l lMologne 等对 18 例急性 Jones 骨折患者行石膏固定，19 例行螺钉固定并比较疗效，平均随访25.3 个月，发现石膏固定的失败率高达 44，并指出同石膏固定相比， 手术治疗可缩短骨折愈合的时间。Mologne TS，Lundeen JM，Clapper MF，et al.Early screw fixationversus casting in the treatment of acute Jones fractures.Am J SportsMed，2005，33(7):9709754040优选课堂优选课堂4141优选课堂优选课堂