第六节第六节 颅内感染性疾病颅内感染性疾病 按病原学分类：按病原学分类：化脓性感染化脓性感染颅内结核颅内结核寄生虫感染寄生虫感染病毒性脑炎病毒性脑炎颅内真菌感染颅内真菌感染神经梅毒神经梅毒颅内其它病原体感染（如颅内其它病原体感染（如AIDSAIDS等）等） 一、一、 脑脓肿脑脓肿 （brain abscessbrain abscess） 致致病病菌菌：金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、链链球球菌菌和和肺炎球菌等肺炎球菌等感感染染途途径径：邻邻近近感感染染蔓蔓延延6070%6070%；血血源性源性20%20%；直接感染直接感染10%10%；隐源性感染；隐源性感染 临床与病理临床与病理 病理：病理：1 1、急性脑炎期：白质区水肿、白细胞、急性脑炎期：白质区水肿、白细胞 渗出、点状出血和小软化渗出、点状出血和小软化 2 2、化脓期：脓腔形成、化脓期：脓腔形成, ,周围不规则肉芽组织周围不规则肉芽组织 3 3、包膜形成期：内层炎症细胞带、包膜形成期：内层炎症细胞带 中层肉芽和纤维组织中层肉芽和纤维组织 外层增生神经胶质层外层增生神经胶质层 临床：临床：全身症状：颅高压，局灶症状全身症状：颅高压，局灶症状 影像学表现影像学表现 CTCT：1 1、急急性性炎炎症症期期：边边界界不不清清低低密密度度区区，可可不不均匀，一般无强化，有占位效应均匀，一般无强化，有占位效应 2 2、化化脓脓期期和和包包膜膜形形成成期期：脓脓腔腔呈呈低低密密度度，不不强强化化；壁壁呈呈等等或或略略高高密密度度，不不均均匀匀或或规规整整的的环环状状强化；有占位效应。强化；有占位效应。 3 3、小小脓脓肿肿：平平扫扫呈呈小小灶灶性性低低密密度度，增增强强呈呈环环状状或或结结节节状状强强化化，多多位位于于幕幕上上皮皮层层区区，占占位位效效应应轻。轻。 4 4、不典型者：无完整环、分房、分隔，甚、不典型者：无完整环、分房、分隔，甚至有壁结节。至有壁结节。 脑脓肿脑脓肿平扫平扫增强早期增强早期增强晚期增强晚期非典型非典型脑脓肿脑脓肿非典型脑脓肿（多房脓肿、非典型脑脓肿（多房脓肿、“母子脓肿母子脓肿”）MRIMRI： 1 1、急性脑炎期急性脑炎期：长：长T1T1、长、长T2T2信号，信号，边缘不清，有占位征象。边缘不清，有占位征象。 2 2、化脓期和包膜形成期化脓期和包膜形成期：脓腔、水：脓腔、水肿呈长肿呈长T1T1、长、长T2T2信号，脓壁呈分层信号，信号，脓壁呈分层信号，强化明显呈环状（类似于强化明显呈环状（类似于CTCT）。）。 急急性性脑脑炎炎期期（入入院院第第5 5天天）化脓期（入院化脓期（入院后第后第1515天）天）女，女，36岁，头岁，头痛、发热痛、发热2月月典型脑脓肿典型脑脓肿FLAIRT1WIDWIT1WICE典型脑脓肿典型脑脓肿多发脑脓肿多发脑脓肿脓毒血症患者脓毒血症患者弥漫性脑脓肿、弥漫性脑脓肿、化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎鉴别诊断鉴别诊断 星形细胞瘤、转移瘤、放射性脑坏死、星形细胞瘤、转移瘤、放射性脑坏死、血肿吸收期、术后残存。血肿吸收期、术后残存。MRIMRI（DWIDWI、MRSMRS）优于）优于CTCT二、化脓性脑膜炎二、化脓性脑膜炎（purulent meningitispurulent meningitis） 是是柔柔脑脑膜膜受受化化脓脓性性细细菌菌感感染染所所致的化脓性炎症病变致的化脓性炎症病变 致致病病菌菌：脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌，肺肺炎炎双双球球菌，流感杆菌等菌，流感杆菌等 途径：同脓肿途径：同脓肿 临床与病理临床与病理 病理：病理： 早期：血管扩张充血、渗出等早期：血管扩张充血、渗出等 晚期晚期: : 脑膜增厚易出血，少数侵犯脑膜增厚易出血，少数侵犯 脑组织发生脑炎或脑脓肿脑组织发生脑炎或脑脓肿 临床：临床：全身（发热）全身（发热）CNSCNS（头痛、精神异（头痛、精神异 常和脑膜刺激征）脑脊液穿刺常和脑膜刺激征）脑脊液穿刺 （致病菌、白细胞及蛋白（致病菌、白细胞及蛋白 ） 影像学表现：影像学表现： CTCT： 平平扫扫：早早期期可可无无异异常常发发现现，病病情情发发展展脑脑沟沟、池池CSFCSF密密度度消消失失，代代之之以以较较高高密密度度影影；脑内之间界限模糊脑内之间界限模糊 增强：增强：柔脑膜强化柔脑膜强化 其他：其他：脑积水等脑积水等 MRIMRI：类似类似CTCT，但显示脑膜强化优于但显示脑膜强化优于CTCT 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎CT化脓性脑膜炎合并硬膜下脓肿化脓性脑膜炎合并硬膜下脓肿鉴别诊断：鉴别诊断： 结核性脑膜炎（后述），结核性脑膜炎（后述），主要要结合临床症状和脑脊主要要结合临床症状和脑脊液穿刺液穿刺 三、三、 颅内结核颅内结核（intracranial tuberculosisintracranial tuberculosis） 属继发性结核（血行播散），属继发性结核（血行播散），多见于儿童和青年人者多见于儿童和青年人者 临床与病理临床与病理病病理理：脑脑膜膜炎炎症症沟沟池池炎炎性性渗渗出出，基基底底池池最最多多见见；脑脑实实质质内内干干酪酪样样结结节节；结结核核瘤瘤形形成成；脑脑积水；血管炎积水；血管炎脑梗塞；结核性脑脓肿。脑梗塞；结核性脑脓肿。临临床床：脑脑膜膜炎炎（全全身身中中毒毒症症状状，脑脑膜膜刺刺激激征征，颅颅高高压压等等）；结结核核瘤瘤（局局灶灶定定位位体体征征）；脓脓肿肿（头痛、呕吐、发热、局灶性脑炎症状）。（头痛、呕吐、发热、局灶性脑炎症状）。 1 1、结结核核性性脑脑膜膜炎炎：平平扫扫示示蛛蛛网网膜膜下下腔腔密密度度增增高高（鞍鞍上上池池、外外侧侧裂裂池池）；增增强强呈呈线线状状、结结节状不规则强化；脑积水征象。节状不规则强化；脑积水征象。 2 2、结结核核瘤瘤：平平扫扫呈呈等等、高高或或混混杂杂密密度度，可可有有钙钙化化，多多为为单单发发80%80%，水水肿肿及及占占位位效效应应因因时时间间而而定定。增增强强可可呈呈环环状状或或结结节节样样强强化化，或或不不强强化（干酪样坏死）。化（干酪样坏死）。 3、结结核核性性脑脑脓脓肿肿：平平扫扫和和增增强强类类似似化化脓脓性性脓脓肿肿，周周围围可可有有水水肿肿；明明显显结结节节样样强强化化或或环环形形强化。强化。影像表现：影像表现： CTCT： 结核性结核性脑膜炎脑膜炎结结核核性性脑脑膜膜炎炎CT平平扫扫结结核核性性脑脑膜膜炎炎CT增增强强单发结核瘤单发结核瘤MRIMRI： 1 1、脑脑膜膜炎炎：基基底底池池、环环池池、外外侧侧裂裂池池呈呈等等T1T1长长T2T2信信号号，明明显显强强化化，脑积水征象。脑积水征象。 2 2、结核瘤：、结核瘤：T1T1低信号，低信号，T2T2混杂混杂高信号，包膜变化不定，强化方式和高信号，包膜变化不定，强化方式和程度同程度同CTCT。 结结核核性性脑脑膜膜炎炎结核性脑膜炎并多发结核瘤结核性脑膜炎并多发结核瘤多发结核瘤多发结核瘤弥弥漫漫性性结结核核瘤瘤鉴别诊断：鉴别诊断： 化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎；颅颅内内原原发发肿肿瘤瘤与与转转移移瘤瘤。结结核核病病史史；缓缓慢慢发发病病；全全身身中中毒毒症症状状；脑脑膜膜刺刺激激征征；脑脑脊脊液液蛋蛋白白及及细细胞胞数数中中等等度度增增高高，糖糖与与氯氯化化物物降降低低等等有有助助于结核的诊断。于结核的诊断。 结核性脑膜炎的结核性脑膜炎的CTCT和和MRIMRI价值相当，价值相当，而对于结核瘤则宜首选而对于结核瘤则宜首选CTCT，因对钙化敏因对钙化敏感。感。 四、四、 脑囊虫病脑囊虫病 （cerebral cysticercosis） 是猪绦虫囊尾蚴所致是猪绦虫囊尾蚴所致囊尾蚴病囊尾蚴病感染途径：食入感染途径：食入 吸壁吸壁 血流血流 脑脑 临床与病理临床与病理 病理：病理： 炎炎症症反反应应期期 肉肉芽芽肿肿形形成成期期 纤纤维维化钙化期化钙化期 脑实质内、脑室内、蛛网膜下腔脑实质内、脑室内、蛛网膜下腔 临床：临床：意识和精神障碍，癫痫，皮下意识和精神障碍，癫痫，皮下结节，抗原实验结节，抗原实验 影像学表现：影像学表现： X X线平片：线平片： 颅高压；颅高压； 多发钙化点，多发钙化点，3 35mm5mm。 CTCT：1 1、脑脑实实质质型型：急急性性脑脑炎炎型型：广广泛泛低低密密度度，多多在白质内，脑肿胀征象，无强化在白质内，脑肿胀征象，无强化 多多发发小小囊囊型型：多多发发圆圆形形低低密密度度影影510mm510mm，内内可可见见小小结结节节状状致致密密影影（头头节节），灰灰白白质质交交界界处处多多见见，可可强强化化，环环状状或或小小结结节节状状，周围可有轻度水肿周围可有轻度水肿 单发大囊型单发大囊型 多发结节或环状强化型多发结节或环状强化型 多发钙化型：多发钙化多发钙化型：多发钙化25mm25mm2 2、脑室型：脑室型：以四脑室内多见，脑室扩以四脑室内多见，脑室扩 大，可见壁钙化，或强化，大，可见壁钙化，或强化， 脑积水。脑积水。3 3、脑膜型：脑膜型：少见少见4 4、混合型：混合型：以上二种或以上并存。以上二种或以上并存。 脑囊虫病（脑实质型脑囊虫病（脑实质型-多发小囊型）多发小囊型） 脑囊虫病（脑实质型脑囊虫病（脑实质型/脑膜型脑膜型/多发钙化型）多发钙化型）四脑室囊虫（大囊型）四脑室囊虫（大囊型）MRIMRI： 囊性病变，囊液为长囊性病变，囊液为长T1T1、长、长T2T2信号，头节为等或稍高信号。头节信号，头节为等或稍高信号。头节和囊壁可轻度强化。和囊壁可轻度强化。MRIMRI显示头节、脑室内、脑膜病变显示头节、脑室内、脑膜病变优于优于CTCT，显示钙化不如显示钙化不如CTCT。 脑囊虫病（多发小囊型）脑囊虫病（多发小囊型）头节头节脑囊虫病（多发小囊型）脑囊虫病（多发小囊型）囊虫存活期囊虫存活期头节头节脑囊虫病脑囊虫病（弥漫囊泡型）（弥漫囊泡型）MRIMRI增强增强治疗后治疗后CTCT表现表现五、五、 病毒性脑炎病毒性脑炎 1.1.病因：病因：（1 1）DNA DNA 病毒病毒: : 单纯疱疹病毒、腺病毒单纯疱疹病毒、腺病毒 （2 2）RNA RNA 病病毒毒: : 流流感感病病毒毒、肠肠道道病病毒毒 、脊脊髓髓灰灰质质炎炎病病毒毒、麻麻疹疹病病毒毒、风风疹疹病病毒毒、腮腮腺腺炎炎病病毒毒、狂狂犬犬病病毒毒和和逆逆转转录录酶酶病病毒毒 (HIV)(HIV)等等2.2.病理：病理：早期主要为血管充血，局部脑早期主要为血管充血，局部脑组织水肿，血管周围炎性细胞浸润并有斑组织水肿，血管周围炎性细胞浸润并有斑片状出血；晚期出现坏死、毛细血管增生片状出血；晚期出现坏死、毛细血管增生及脑软化。及脑软化。3.3.临床：临床：常有发烧、头痛和局部神经、常有发烧、头痛和局部神经、精神症状。精神症状。 4.4.影像学表现：影像学表现： CTCT和和MRIMRI： 水肿水肿: :低密度和长低密度和长T1T1、长、长T2T2信号信号 斑片状出血：斑片状出血：高密度或相应信号高密度或相应信号 占位效应：占位效应：脑回肿胀、脑沟变窄脑回肿胀、脑沟变窄 增强：增强：病程短者多无强化；病程长病程短者多无强化；病程长 者可呈斑片状、脑回状强化。者可呈斑片状、脑回状强化。5.5.诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断： 影影像像学学诊诊断断仅仅供供参参考考，最最终终诊诊断断依依据据临临床床表表现现、脑脑脊脊液液检检查查、血血清清学学试试验验、影影像像学学（CTCT或或MRIMRI）、脑电图及活检等综合考虑）、脑电图及活检等综合考虑 6.6.鉴别诊断鉴别诊断: : 脑梗死、脱髓鞘病变、低级别胶质瘤脑梗死、脱髓鞘病变、低级别胶质瘤单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎病病毒毒性性脑脑炎炎M MR RI I平平扫扫和和增增强强病毒性脑炎后脑萎缩病毒性脑炎后脑萎缩