CRRT治疗策略概述治疗策略概述B.BraunAvitum(Shanghai)March12,2013CRRT的适应证与禁忌证CRRT的治疗时机选择CRRT的治疗处方设定CRRT适应证适应证q高血容量性新功能不全、急性肺水肿q严重酸碱及电解质紊乱q药物中毒q脑水肿q急、慢性肾功能衰竭合并血流动力学不稳定q肝性脑病、肝肾综合征q严重感染、脓毒血症、感染性休克q急性呼吸窘迫综合征q多器官功能障碍综合征q严重创伤、烧伤、横纹肌溶解q自身免疫性疾病q。CRRT禁忌证（相对）禁忌证（相对）q严重活动性出血或凝血功能障碍q严重休克，低血压q无法建立合适的血管通路q患者本身或家属不配合RIFLE分级诊断标准分级诊断标准AKIN分级诊断标准分级诊断标准KDIGO分级诊断标准分级诊断标准CRRT的治疗时机策略的治疗时机策略AKI患者出现致命性容量、电解质及酸碱紊乱时可考虑开始CRRT治疗，但不应仅依赖BUN、Scr的结果来决定CRRT的时机无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRTKidneyinter.Suppl.2012;2:1-138完整的完整的CRRT处方应包括：处方应包括：血管通路治疗模式前后稀释滤过分数治疗剂量置换液配方抗凝方式监测指标持续治疗时间2024/8/21颈内静脉锁骨下静脉股静脉CiminoFistula（一）（一）血管通路：首选中心静脉血管通路：首选中心静脉CRRT的血管通路策略的血管通路策略AKI患者开始CRRT时建议使用非涤纶套、非隧道式透析导管导管留置位置选择顺序依次为：右颈内、股静脉、左颈内、锁骨下静脉推荐应用超声引导留置导管留置颈内或锁骨下导管后、开始CRRT前推荐行胸片检查判断导管位置穿刺局部不建议应用抗生素不建议应用抗生素封管预防导管相关感染Kidneyinter.Suppl.2012;2:1-138（二）治疗模式（二）治疗模式取决于清除目标来决定相应的模式CVVH是最常用和稳定的模式根据病情变化，应该随时调整治疗模式2024/8/2116选择治疗模式选择治疗模式2024/8/2117R加热器抗凝剂VVPVPAUFBLDSAD（三）（三）前后前后稀释稀释2024/8/2118后稀释的效应后稀释的效应 2024/8/2119前稀释的效应前稀释的效应 （四）滤过分数（四）滤过分数（FF）维持分离比率于25%，否则将发生细胞浓缩及增加凝血风险分离比率限制仅适用于后稀释情况，前稀释不受此限制（贝朗设备在分离比率达到25%时进行提示，30%出现报警）20超滤速率（ml/h）血浆流量（ml/h）滤过分数（FF）后稀释后稀释CVVH，置换液，置换液2000ml/L，超滤，超滤100ml/h，血流速，血流速150ml/h，患者，患者HCT 30%。1.求超滤分数（FF）多少？此设置是否合理？2.如不合理，您建议如何改变？FF=（2000+100）/【150X（1-30%）X60】=0.33v改为前稀释v增加血流速v减少超滤量（五）治疗剂量（五）治疗剂量血流速(ml/min)透析液流速(ml/hr)置换液流速(ml/hr)超滤率(ml/kg.hr)2024/8/2123治疗剂量要注重个体化！治疗剂量要注重个体化！2024/8/2124CRRT中的治疗剂量中的治疗剂量 Dr.Ronco Lancet, 20002024/8/2125CRRT中的治疗剂量中的治疗剂量 Dr.Ronco Lancet, 2000实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为量应至少设为35ml/kg.hCVVH治疗492例病人随机分入3组分别给予20ml/min，35ml/min，45ml/min置换液流量比对患者生存率（六）置换液配方（六）置换液配方1.成品置换液（乳酸）成品置换液（乳酸）2.配置置换液配置置换液成分血浆细胞外液细胞内液钠14014512钾4.05.0155钙1.12.02.0镁0.62.015磷11.5约为血浆含量的100倍氯1001104.0碳酸氢根262734.5乳酸1.01.5含量不一糖4.04.04.0机体内电解质生理浓度（机体内电解质生理浓度（mmol/l）提倡个性化配方！提倡个性化配方！南京军区总医院南京军区总医院PORT配方配方 （Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu66.8mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）A液：0.9%盐水3000ml+5%葡萄糖注射液1000ml+50%硫酸镁注射液1.6ml+10%氯化钙注射液10mlB液：5%碳酸氢钠注射液250mlA液与B液不混合，B液单独输入改良改良PORT配方配方（Na+140mmol/l，HCO3-35mmol/l，Glu10.5mmol/l，Ca2+1.5mmol/l，Mg2+0.94mmol/l，Cl-110mmol/l）A液：0.9%盐水3000ml+5%葡萄糖注射液170ml+50%硫酸镁注射液1.6ml+10%氯化钙注射液6.4ml+注射用水820mlB液：5%碳酸氢钠注射液250mlA液与B液不混合，B液单独输入5%碳酸氢钠注射液经其他静脉通路输注速度=置换液速度（ml/h）最终“置换液”碳酸氢根浓度（mmol/l）5%碳酸氢钠注射液碳酸氢根浓度（595mmol/l）北京大学第一医院北京大学第一医院常用配方常用配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu65mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）0.9%盐水3000ml5%葡萄糖注射液1000ml5%碳酸氢钠注射液250ml25%硫酸镁注射液3.2ml5%氯化钙注射液20ml（或10%葡萄糖酸钙37ml）糖尿病患者或应激性高血糖血糖较难控制的患者配方糖尿病患者或应激性高血糖血糖较难控制的患者配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu33mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）0.9%盐水3000ml5%葡萄糖注射液500ml注射用水500ml5%碳酸氢钠注射液250ml25%硫酸镁注射液3.2ml5%氯化钙注射液20ml（或10%葡萄糖酸钙37ml）中山医科大学附属第一医院中山医科大学附属第一医院常用配方常用配方（Na+138.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l）0.9%盐水2000ml5%葡萄糖注射液100ml注射用水700ml5%碳酸氢钠注射液180ml25%硫酸镁注射液2.5ml5%氯化钙注射液15ml改良配方改良配方 （Na+102.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l）0.9%盐水2000ml5%葡萄糖注射液100ml注射用水900ml25%硫酸镁注射液2.5ml5%氯化钙注射液15ml四川大学华西医院肾内科四川大学华西医院肾内科（Na+143mmol/l，HCO3-34.8mmol/l，Glu10.2mmol/l，Ca2+2.11mmol/l，Mg2+1.56mmol/l，Cl-112mmol/l）A液：0.9%盐水3000ml+5%葡萄糖注射液170ml+25%硫酸镁注射液3.2ml+10%氯化钙注射液10ml+注射用水820mlB液：5%碳酸氢钠注射液250ml中南大学湘雅医院肾内科中南大学湘雅医院肾内科乳酸林格氏液2250mmol/l5%葡萄糖注射液750ml5%碳酸氢钠注射液250ml北京朝阳医院北京朝阳医院A液：0.9%盐水3000ml+注射用水1000ml+10%氯化钙注射液20ml+25%硫酸镁注射液2mlB液：5%碳酸氢钠注射液250mlA液与B液不混合，B液单独输入葡萄糖外周输入CRRT的置换液策略的置换液策略建议应用碳酸氢盐，而非乳酸盐作为透析及置换液AKI合并休克的患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液AKI合并肝功能不全或乳酸中毒患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液建议按照美国医疗器械协会（AAAMI）标准控制液体的细菌及内毒素水平Kidneyinter.Suppl.2012;2:1-138（七）抗凝方式（七）抗凝方式全身抗凝全身抗凝局部抗凝局部抗凝无抗凝剂无抗凝剂无出血风险无出血风险全身抗凝的药物：全身抗凝的药物：1.普通肝素普通肝素2.低分子肝素低分子肝素高出血风险：高出血风险：1.存在活动性出血存在活动性出血2.血小板血小板24.APTT60s5.24h发生出血者发生出血者抗凝的药物：抗凝的药物： 枸橼酸钠（局部）枸橼酸钠（局部）高出血风险：高出血风险：（无局部抗凝条件的）（无局部抗凝条件的）无肝素的要求：无肝素的要求：1.肝素盐水预冲管肝素盐水预冲管路路2.置换液前稀释置换液前稀释3.高血流量高血流量引用自引用自2010年年CRRT指南指南32普通肝素抗凝普通肝素抗凝全身全身前稀释前稀释：首剂量：首剂量：15-20mg 维持量：维持量：5-10mg/h后稀释后稀释： 首剂量：首剂量： 20-30mg 维持量：维持量： 8-15mg/h治疗结束前治疗结束前30-60分分钟停止追加。钟停止追加。无出血风险（无活无出血风险（无活动性出血且基线凝动性出血且基线凝血指标基本正常，血指标基本正常，没有显著的脂代谢没有显著的脂代谢和骨代谢异常）的和骨代谢异常）的患者。患者。需每需每4-6h监测监测APTT，据此调整普，据此调整普通肝素用量，以保证通肝素用量，以保证APTT维持在正常值维持在正常值的的1.5-2.5倍。倍。指针指针剂量剂量监测监测引用自引用自血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程 SOP 2010版版33低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝全身全身首剂量：首剂量：60-80u/kg每每4-6小时追加：小时追加：30-40u/kg。血浆吸附或置换不需血浆吸附或置换不需要追加。要追加。无出血风险（有脂代无出血风险（有脂代谢和骨代谢的异常程谢和骨代谢的异常程度较重，）的或度较重，）的或APTT、INR轻度延轻度延长有潜在出血风险的长有潜在出血风险的患者。患者。需监测抗凝血因子需监测抗凝血因子Xa，建议，建议Xa活性维持在活性维持在500-1000U/L。Xa活性不能随时监测，活性不能随时监测，临床指导作用受限。临床指导作用受限。指针指针剂量剂量监测监测引用自引用自血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程 SOP 2010版版34枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝局部局部枸橼酸钠：枸橼酸钠：4%枸橼酸钠枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度制滤器后的游离钙离子浓度0.25-0.35mmol/l；在静脉端给予在静脉端给予0.056mmol/l氯氯化钙生理盐水化钙生理盐水（10%氯化钙氯化钙80ml加入加入1000ml生理盐水中）生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离，控制患者体内游离钙浓度钙浓度1.0-1.35mmol/l，直至，直至血液净化治疗结束。血液净化治疗结束。存在明确的活动性存在明确的活动性出血性疾病或明显出血性疾病或明显的出血倾向，或的出血倾向，或APTT，INR延长。延长。根据游离钙的检测相根据游离钙的检测相应调整枸橼酸钠和氯应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入化钙生理盐水的输入速度。速度。指针指针剂量剂量监测监测引用自引用自血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程 SOP 2010版版35CRRT的抗凝策略的抗凝策略患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在RRT时应用抗凝时应用抗凝患者有凝血功能异常但无出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：患者有凝血功能异常但无出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：IRRT推荐应用肝素或低分子肝素若无禁忌，CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝存在枸橼酸禁忌患者，建议应用肝素或低分子肝素抗凝患者存在出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：患者存在出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：无禁忌时选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝CRRT是尽量避免局部肝素化患者出现肝素相关血小板减少症（患者出现肝素相关血小板减少症（HIT）时，应立即停用肝素，推荐应用）时，应立即停用肝素，推荐应用凝血酶抑制剂（阿加曲班）或凝血酶抑制剂（阿加曲班）或Xa因子抑制剂因子抑制剂Kidneyinter.Suppl.2012;2:1-138（八）监测指标（八）监测指标一般情况生命体征液体容量实验室检查实验室检查实验室检查o血常规（血红蛋白、红细胞比容、血小板）o肝肾功能（白蛋白、尿素氮、肌酐）o电解质（钾、钠、氯、钙、磷、镁）o凝血功能（PT、APTT、Fg、INR）o血气分析（pH、HCO3-、动脉血电解质）（九）持续治疗时间（九）持续治疗时间理论上理论上：CRRTC=持续实际影响因素实际影响因素：v医护人员人力因素v患者情况允许v机器耗材因素v价格因素v。CRRT的持续治疗时间策略的持续治疗时间策略推荐在应用RRT治疗AKI时，Kt/V应达到3.9/周无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRTKidneyinter.Suppl.2012;2:1-1382024/8/2141血浆治疗血浆置换血浆置换 PEX二次滤过血浆置换二次滤过血浆置换血浆吸附血浆吸附 PAP2024/8/2142适应症适应症1免疫性疾病：红斑狼疮，血小板减少性紫癜(TTP)，肺肾综合征(HUS)2神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)，重症肌无力3肿瘤：多发性骨髓瘤4肝脏疾病：重症肝炎5败血症血液流速100ml/min血浆流速30%血液流速TMP50mmHg血浆治疗参数设置建议最佳设置,若血流速度在100ml/min,仍无法达到治疗要求,可适当增加血流速,但不能超过150ml/min2024/8/2144PEX时置换液的选择时置换液的选择1 容量扩张剂：林格氏液，代血浆等容量扩张剂：林格氏液，代血浆等2新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆3人体白蛋白制剂人体白蛋白制剂在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂谢谢 谢！谢！