肾癌影像学表现肾癌影像学表现陈志强1. 肾癌影像学表现的一般特征肾癌影像学表现的一般特征（1）病灶特征）病灶特征肿瘤好发于肾皮质边缘处，膨胀、外突生长，90%呈结节或块状，10%浸润状生长。80% 85%为高血供，强化明显，15%20%为低血供，17%18%伴有不规则钙化，5%7%呈囊性改变或囊性生长。瘤体小时，边界清楚（但不锐利），伴有假包膜；瘤体大时，有分叶，边界模糊，周围见迂曲肿瘤血管，瘤体密度/回声/信号均匀或不均匀，伴有出血或坏死。 （2）受侵器官及转移表现）受侵器官及转移表现v肾脏形态：正常或失常。肾脏形态：正常或失常。v肾盂肾盏：正常或受压移位、拉长、扩张或破坏。肾盂肾盏：正常或受压移位、拉长、扩张或破坏。v肾静脉、肾静脉、IVC瘤栓：管腔增粗、腔内有异物等。瘤栓：管腔增粗、腔内有异物等。v淋巴结转移：肾门及腹膜后淋巴结肿大。淋巴结转移：肾门及腹膜后淋巴结肿大。（3）远处转移灶特征性表现）远处转移灶特征性表现 v骨的单发性、溶骨性、膨胀性生长。v肺内的大结节、棉团状转移。2. 肾癌不同的影像学检查表现肾癌不同的影像学检查表现（1）肾癌静脉肾盂造影表现。）肾癌静脉肾盂造影表现。 静脉肾盂造影敏感性较低，是前后重叠的图象，会丢失一些病灶，另外也缺乏一些病灶的特征性显示。下图为静脉肾盂造影的图像。第一幅图可见左肾上极有一外突肿块，肾盏没有破坏；第二幅图可见左肾上极肿瘤，左肾上极明显膨大，左肾盏被拉长；第三幅图可见左肾肿块呈外突生长，中组肾盏边缘模糊，表明肿瘤对肾盏有侵蚀和破坏改变；第四幅图可见左肾下极外突肿块，侵犯肾盂，上部的肾盂和肾盏扩张积水。（2）肾癌）肾癌CT表现表现 肾癌的CT表现见下图。第一幅图可见左肾后部低密度阴影；第二幅图可见右肾前部外突结节，表现为等密度；第三幅图可见肿瘤位于左肾外侧，肿瘤向肾盂突出，表现为高密度；第四幅图可见肿瘤边缘强化；第五幅图可见肿瘤不均匀强化；第六幅图可见肿瘤均匀强化。最下面三幅图与肾实质相比，表现为低密度改变。 （3）肾癌超声表现）肾癌超声表现 肾癌可以表现为低回声。下图为肾癌的超声表现，第一幅图示肿瘤位于右肾皮质边缘部，表现为低回声；第二幅图可见肿瘤呈高回声结节；第三幅图可见肿瘤为混合回声，边缘呈假包膜表现。（4）肾癌的核磁共振表现）肾癌的核磁共振表现 下图为肾癌的核磁共振表现。T1全纵肿瘤表现为等信号或低信号， T2全纵肿瘤信号明显增高且不均匀，有小的囊性区。另外一个病例可见肿瘤在普通T2全纵表现为不均匀信号，压制之后的T2全纵图象上可见信号明显增高。 下图为肾癌核磁增强扫描图。第一幅图为平扫的T1全纵图象，表现为低信号；T2全纵肿瘤边缘可见明显包膜，表现为低信号。中心肿瘤有坏死，表现为高信号。增强扫描后皮髓质期可见肿瘤呈明显的边缘强化，中心有坏死区，静脉期可见肿瘤明显强化，中心密度变低，相对而言皮髓质期强化明显。标本可见肿瘤位于肾下极，边缘为实质，红色区域为肿瘤出血坏死区。3. 不同肾癌的影像学表现（1）密度表现）密度表现 肾脏肿瘤80%85%明显不均匀强化，密度不均匀。下图可见肿瘤密度明显不均匀，中心有坏死，呈低密度区。标本可见出血区域。因此，影像学表现都有明显的病理基础。v多数肿瘤静脉期密度低于动脉期，100%低于肾实质。一种原因是肿瘤本身血供比较丰富，肿瘤内有动静脉瘘，动脉期明显强化，静脉期对比剂排出，表现为低密度。v下图可见，平扫时肿瘤的密度不均匀，皮髓质期（动脉期）肿瘤的边缘明显强化，中心低密度区；静脉期后，肿瘤的密度明显低于肾实质。v肿瘤的密度不均匀主要是由肿瘤出血坏死引起，但近期研究发现，一部分是由于肿瘤变性后缺乏血供而表现为低密度的改变。右图标本可见肿瘤中心灰色区域，即肿瘤变性后该区域没有肿瘤的成分存在， CT表现为低密度区。v肾癌中15%密度均匀及强化不明显，见下图。由图可见，动脉期强化并不明显，密度比较均匀；静脉期后对比剂排出，但密度均匀。重建图象上可见肿瘤密度均匀。 14%18%的肾癌可伴有钙化，见下图。肾癌CT平描时可见肿瘤呢单片状钙化，中心及边缘低密度区域；增强扫描后低密度区没有强化，而周围实质部分有明显强化。核磁T1全纵图象，CT上低密度区域表现为高信号，T2全纵表现也为高信号，肿瘤的实质部分表现为低信号，表明肿瘤存在陈旧出血，CT上无法显示。此外还可见T1、T2全纵低信号区域中存在高信号区域，表明肿瘤有坏死、囊性变。（2）不同生长方式的表现）不同生长方式的表现 v肾癌呈膨胀性外突生长。如果肿瘤位于肾实质边缘时，外突生长表现为侵犯肾周肪囊，也可类似肾膜肿瘤外突生长，需注意鉴别诊断。v下图示肾癌外突生长。第一幅图可见肾实质压迫侵蚀改变；第二幅图为CT增强扫描，静脉期可见肿瘤强化，与肾实质边界不清楚；第三幅图即超声图象，清晰可见肿瘤大部分呈外突生长，一小部分突入到肾实质里面。标本上可见肿瘤外突生长，侵犯肾实质。 下图为核磁图象， T1全纵表现为低信号；T2表现为中高信号，不均匀；压制冠状位图可见肿瘤表现为中等信号，肾实质表现为略高信号；增强扫描核磁图象上，皮髓质期可见肿瘤假包膜，外突生长，冠状位可见向上生长压迫肝脏，实质期可见外突生长。左肾异常信号区为囊肿。横断面图象上肿瘤表现为中等强化软组织肿块，信号不均匀，肾实质有明显破坏。 肿瘤生长比较快可以侵犯肾实质和肾周脂肪囊，同时可以侵犯到后腹壁和腰大肌。下图可见肿瘤血供丰富，有高密度结节状表现，为肿瘤血管。肿瘤血管形成动静脉瘘，导致对比剂排泄很快，另外肾周脂肪囊里可见迂曲的肿瘤血管。这可以解释肿瘤在肾实质期表现100%密度低于肾实质。 小于10%的肿瘤为浸润状生长，肾实质内肿块边界不明显，侵犯整个肾脏后导致肾脏变形。下图为浸润生长肿瘤，可见正常肾结构完全消失，肾盂明显扩张和积水。v5%-7%肾癌为多囊性生长。囊性肾癌包括两种：囊性肾癌：肿瘤坏死后形成囊性改变，或囊肿内侧壁发生肿瘤，形成软组织结节；肿瘤本身以多房囊性方式生长。v下图为由囊肿癌变后形成的囊性肾癌，图中可见肾下极巨大囊性区，里边有多个结节，边界不清楚，密度不均匀。标本白色的区域为肿瘤结节区域，囊壁弥漫增厚。 下图为多囊方式生长的肾癌。第一幅图可见多囊状改变，囊和囊之间的房间隔不规则；超声图象上可见多房囊性肿块，房和房的间隔弥漫不规则增厚，里面有颗粒状高回声影，表明肿瘤有陈旧出血。下面两幅图象，左侧图可见主动脉的边缘部位有一多房囊性结节，为淋巴结转移；右侧图可见肾上腺区有一低密度结节，为囊室性，表明肾上腺转移。标本可见多囊状肿块，房间隔不规则增厚，标本上方的肿物为肾上腺的肿块，里边有一些黑红色区域，为肿瘤出血坏死。（2）血管瘤拴）血管瘤拴 肾癌可以发生血管瘤拴，见下图。左侧两幅图为CT图像，中间为核磁图象，右侧为超声图象。CT图象上可见肿瘤发生在右肾后侧，软组织肿物突向肾盂，形成软组织结节，相互融合在一起，即肾癌和肾静脉瘤拴。成长条状。核磁上T2全纵图象可见肿瘤信号不均匀，和肾实质没有分界，肿瘤侵犯肾盂，两者界限不清；增强核磁图象可见肿瘤明显强化，瘤拴信号密度稍低。超声图象可见肾皮质边缘部位低回声团块，边界较清楚，肾盂存在鹿角状低回声区域，即肾静脉瘤拴。 肾癌可侵犯侵犯下腔静脉。下图中CT示右肾后软组织肿块，为肾癌部位，同时肾盂可见横置梭形软组织，表明肾静脉里有瘤拴，侵犯到下腔静脉位置。超声可见下腔静脉里有一长条状软组织影，为下腔静脉瘤拴。（3）肾癌的发生）肾癌的发生 肾癌可以单灶发生，也可以多灶发生，可同侧肾发生，也可双侧肾同时发生。影像诊断过程中一定要注意不要看到一个病灶而忽视了其他病灶，见下图。 第一幅图为平扫CT，左肾上极有一软组织结节，表现为低密度。动脉期增强后可见结节边缘明显不规则强化，左肾下极可见两个囊性区，中间有房间隔。此时无法判断是肾癌还是肾囊肿。矢状位可见左肾上极病灶表现为多房性囊性结节，房间隔显著增厚，下极存在多房性低密度区，房间隔的后部有强化结节。此时可做成明显诊断。标本可见两个病灶，在左肾上极病灶中心变性，周围有囊性区域。左肾下极病灶为多房囊性改变，里面有点、片状红色区域，表明肿瘤出血。（4）转移）转移 v肾癌晚期发生血行转移和淋巴结转移。肾癌的转移最早的区域是腹膜后淋巴结，也可发生胸部膈内淋巴结转移，同时可以发生肺转移。v下图为肺的横断面图象，可见多灶性、大小不等的转移，边缘清楚或稍微模糊，称为棉团状改变。v肾癌可以发生骨转移。肾癌骨转移与别的肿瘤骨转移特点不同，常发生溶骨性表现，溶骨性的转移也呈膨胀表现。 肾癌还可以发生一些少见部位的转移，如脊椎静脉丛、胆囊转移。下图为肾癌的胆囊转移。CT图象可见胆囊腔内软组织结节，结节上缘稍大，下缘表现为小的低密度。超声显示肿瘤为胆囊上不规则转移病灶，有明显血流。 肾癌可以发生小肠的转移，下图可见肠管明显增厚，管腔狭窄。肾癌还可以发生胰腺转移，图中可见胰腺内有多个病灶。4. 肾癌中常见亚型的表现（1）透明细胞癌）透明细胞癌 v透明细胞癌中94.6明显不均匀强化，70为边缘强化，60%落差40Hu “快进快出”，70有中心坏死或纤维粘液样变性。v下图为透明细胞癌。CT示肿瘤边缘明显强化，又称为环状强化，中心表现为低密度。静脉期肿瘤密度明显降低。标本上可见肿瘤边缘呈结节状，中心肿瘤变性。病理图片可见丰富肿瘤细胞，而红色区域（变性区域）没有肿瘤细胞。（2）嫌色细胞癌）嫌色细胞癌 v嫌色细胞癌中57.1 中度高度（明显）强化（但低于透明细胞癌），14.3 落差小（40HU），78.6均匀强化，86.0密度均匀，肿瘤边界清楚。v下图为典型的嫌色细胞癌。CT平扫可见肿瘤密度均匀，和肾实质呈等密度。增强后肿瘤中等强化、均匀。核磁共振T1全纵肿瘤等信号表现，T2全纵信号略高，增强后肿瘤中等强化，密度非常均匀，边界清楚。标本可见肿瘤无坏死，切面见多个颗粒状。镜下可见嫌色细胞癌细胞较大且密实，癌细胞间血管粗大，相对较少，血管壁较厚。（3）乳头状癌）乳头状癌 v乳头状癌80轻度或无强化，100 落差30Hu，60密度均匀或欠均匀，40%有延迟强化。v下图为乳头状癌。核磁共振T1全纵表现为等信号， T2全纵信号轻度增高，增强扫描后肿瘤没有明显强化。边界比较清楚，瘤体密度和信号很均匀。标本上可见肿瘤边界清楚，实质无出血坏死，质地均匀。镜下可见癌细胞呈乳头状生长，癌细胞之间存在微小血管，表魔肿瘤血供不丰富，因此CT和核磁增强扫描上它是呈轻度或无强化表现。 乳头状癌CT上往往表现为均匀密度的结节，肿瘤密度均匀，边界清楚，增强后有轻度延迟强化。核磁图象T1全纵表现为稍高均匀信号结节，T2全纵表现为高信号且不均匀的囊性区域，冠状位清楚可见多囊状改变。增强扫描后信号不均匀，稍许强化，见下图。 因此，平扫时CT上表现为均匀密度而在核磁上表现为不均匀信号时，应考虑乳头状癌可能。标本上可见肿瘤呈多囊状改变。镜下可见乳头的分布情况。（4）集合管癌）集合管癌v集合管癌是非常少见的类型，发病率不足1%。集合管癌好发在肾髓质部分，可沿肾盂边缘呈浸润生长。v下图为集合管癌。T2全纵图象可见肾髓质部分有软组织影，包绕肾盂，冠状位可见肾盂边缘充满软组织影。增强后可见边缘的肾实质强化，中心部位肾盂周围的软组织呈轻度强化，肾盂表现为低信号，冠状位可见肾皮质强化，肾髓质部分轻度强化，肾盂部分的软组织有轻度强化，表明肿瘤在肾盂呈浸润性生长。最后一幅图象可见输尿管和肾盂肾盏周围被肿瘤组织包绕。