心 房 颤 动 同 济 医 院 心 内 科王 琳 2002-07-21房颤是最常见的心律失常之一成人Af发生率 0.5%60岁 2.0-4.0%80岁 39%心脏病患者中 4.0%心脏病进展期 40.0%房颤的常见病因 心脏原因 全身性疾病风湿性心脏瓣膜病 甲状腺机能亢进冠心病 阻塞或限制性肺部疾病心肌病 肺炎高血压性心脏病 肺栓塞心包炎 嗜铬细胞瘤心肌炎 脑中风先心病房间隔缺损 多发性硬化症二尖瓣脱垂综合征 电解质紊乱心房肿瘤（黏液瘤） 发热病态窦房结综合征（慢-快综合征） 低血容量淀粉样变 低温、呕吐特发性房颤 药物副作用，咖啡因、酗酒房颤的病因和病理生理病理生理改变 病因心房压力升高 瓣膜异常、二尖瓣、三尖瓣病变、心肌 疾病、 高血压、肺动脉高压、心房内肿瘤 心房内血栓、心房肌缺血 冠心病心房的炎性或浸润性损伤 心包炎、心肌炎、淀粉样变、老年性心房纤维 样变中毒 酒精中毒、一氧化碳中毒、毒气中毒交感神经兴奋性增高 甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤、应激、咖啡因、药物 迷走神经兴奋性增高 心房的原发性或转移性肿瘤术后的影响、心脏、肺手 手术后，水过量、心包炎、心脏创伤、缺氧、肺炎先天性心脏病 房间隔缺损神经源性特发性房颤 蛛网膜下腔出血、非出血性中风？房颤的发生机理1、折返机制2、主导环学说 Moe3、促发因素4、心房颤动的持续房 颤 分 类1、根据心率分类：（1）慢室率房颤： 心室率100次/分（4）极快室率房颤：心室率200次/分房 颤 分 类2、根据房颤波的大小分类： (1)粗波型：V1导联上f波1mm(0.1mV). (2)细波型：V1导联上f波1mm(0.1mV).房 颤 分 类3、根据病因分类：（1）器质性房颤：在风湿性心瓣膜病、冠心病等基础上发生的房颤。（2）特发性房颤：无器质性心脏病及其他疾病证据，常反复发作，多为阵发性房颤房 颤 分 类4、根据房颤发生的时间和持续时间分类：（1）急性房颤：指第一次发生的房颤，持续时间24小时（2）阵发性房颤：持续时间多24小时，不能自动终止，但可通过药物或电复律而重建窦性心律。（4）持久性即永久性房颤：根据病史以及病情，不可能恢复窦性心律者。房 颤 分 类5、预激合并房颤：心房颤动是预激综合征 的常见并发症，发生率约10-32%。隐匿 性或显性预激均可合并房颤，预激综合 征易发房颤可能与激动的旁路逆转有 关，但也有不少病人合并有器质性心脏 病。临床表现1、症状：心悸不安、呼吸困难、心绞痛、黑朦、晕厥、症状与基础心脏病、血压、心率、性别、年龄等有关2、并发症：栓塞Framingham 年龄 Af 发生率 男 女 25-34岁 2.6 2.2 55-64岁 37.9 29.9 栓塞与心脏病 大心脏房颤栓塞率 28% 独立性Af5% 二尖瓣病变者Af栓塞率 28% SR 7.2% 其中79-85%为脑栓塞 15-20%为其他部位栓塞 预 后（1）死亡率： Framingham(20年） Af死亡率 42% SR死亡率 18% V-HEFT1.2 EF30%者 SR成活率/年 71% Af成活率/年 52% Kopecky（79例） 80岁Af者栓塞 14% 50-59岁Af者栓塞 5%SPAF研究Af栓塞的独立危险因子 高血压 栓塞史 心功能不全无危险因子 年栓塞率1%1-2个危险因子 年栓塞率6%3个危险因子 年栓塞率19%室性期前收缩与房颤伴差异性传导的心电图鉴别室性期前收缩 房颤伴差异性传导V1 QRS呈单相或双相 rSRV6 QRS波呈QS或rS 有小Q波 二联律固定的配对间期 同一导联上QRS波宽窄不一 （与右束支部分下传有关）随后有长间歇 随后无长间歇可在心率慢时出现 多在心率快时或RR间期极短时发生起始向量不一致 起始向量一致 房颤处理原则阵发性Af-预防复发持续性Af-尽可能恢复并维持窦性心律永久性Af-控制-满意-心室率 -预防栓塞AF的发生心脏结构异常心脏功能异常心肌病心肌梗死缺血自主神经药物长间隙长短现象PACs房颤房颤折返折返易颤的颤的心房心房年天分秒起搏预防AF的机制 (一)AAI起搏较VVI起搏对阵发性AF有更好的抑制作用0510152025303540450,2512345 yearsAAIVVI45.6%6.8%19.3%24.00%3.9%0.4%SUDDEN ONSET单个单个PAC多个多个 PAC短阵短阵AT频率骤降频率骤降慢快慢快N=107Interim Analysis Phase 116%2%31%2%6%26%17%无上述情况无上述情况房颤前基本心律心动过缓心动过缓Rate 100 bpmPAC增加增加= 3 PAC (1分钟)心率心率 增加增加 30 bpm (1分钟)心率心率 下降下降 30 bpm /1分钟再诱发再诱发(1分钟)起搏预防AF的机制(三)起搏预防AF的机制AAI/DDD起起搏, 保持良好的血流动力学保持良好的血流动力学保持正常AV顺序降低心房压各种起搏方式和程序提高心房电稳定性双心房起搏心房双部位起搏预防AF的起搏程序超速抑制 Atrial Overdrive Pacing目的: 消除、抑制早搏持续性心房超速起搏动态心房超速起搏Pace Conditioning预防AF程序(I)超速抑制早搏 持续性心房超速起搏,Sustained Atrial Overdriving (SAO) 起搏频率80-90ppm有抑制房性早搏预防房颤的作用不利的方面：氧耗量增加失去心率变异性电池消耗较快预防AF程序(I)超速抑制早搏 动态心房超速起搏Dynamic Atrial Overdriving (DAO)(St.Jude) 起搏器持续监测P波每16个连续有两个P波加速起搏器发放稍高的心房脉冲起搏心房持续监测P波将起搏频率回复到正常预防AF程序(II)DAO可程控参数低频率区间(45-59BPM)超速抑制(5-10-25)高频率区间(150-180BPM)超速抑制(1-10)超速抑制的频率总是等于或略高于传感器频率, 但最高频率不高于起搏器传感器频率超速抑制起搏的脉冲数量(1-4-16)超速抑制动态恢复预防AF程序(II)Previous RateMSR LimitPPPPPPPPcycle window up to 16PNo Rate IncreasePPPRate Increase预防AF程序(II)Pace Conditioning在正常窦律情况下, 起搏器保持心房起搏, 一旦发现有自身心律出现, 起搏器会提高起搏频率, 因此能保持95%的心房起搏心律, 以保持心房电活动的稳定性和均匀性(控制易颤性)在保持一段稳定的起搏心律后起搏频率开始下降, 直到出现自身心律或 LRL起搏频率增加不由PAC引起每Step增加2次/分, 最高比URL低20次受最大治疗频率限制ERAF prevention预防AF程序(III)PAC Suppression原理: 通过提高起搏频率达到抑制PAC目的工作由PAC启动, 当感知到PAC后起搏频率增加直到频率增加15次/min保持起搏一定时间(高频率较短, 低频率较长) (600beats稳定后逐步减慢频率直到窦律)连续五个窦律周期房性心动过速被发现预防AF程序(IV)Post PAC Response原理:去除早搏后(PAC)长间隙, 使早搏后心律平稳过渡, 从而避免 “长-短”周期现象造成的心肌易颤性增加由PAC触发, 根据PAC 联律间期/基础心率调节早搏后心房脉冲的发放改变早搏后的AV间期 预防AF程序(V)Post PAC Response按早搏的联律间期改变早搏后的AV传导早期PACs心室不跟踪, 心房以平均心率起搏, 早搏后心室激动延缓晚期 PACs若平均心率增加不超过 30/minAV-delay = AV-delay at 100/ min若平均心率增加超过 30/min延长 AV-delay 到最大值( 20% MTR)预防AF程序(V)Post Exercise Rate Control目的:控制运动后心率下降的速度, 使心率平稳地过度到正常 缓慢增加起搏频率达90%的自身心率受最大AF治疗频率限制预防AF程序(VI)Flywheel原理: 避免心率突然下降, 预防因频率骤降而诱发的心动过速起搏器的逸博频率不固定, 而是病人自身心率周长的xx%随着时间推移, 每个脉冲周长逐步递增, 直到病人自身心律出现实际起搏频率在上下限频率之间阵发性房颤可以耐受 对症治疗镇静没有或心脏病很轻明显的心脏病普罗帕酮或氟卡胺受体阻滞剂受体阻滞剂乙胺碘呋酮可选择的方法：乙胺碘呋酮消融、其他抗心律失常药物、起博器等满意的临床状况 阵发性房颤的处理阵发性房颤的处理预防房颤复发的药物选择 特发性房颤 冠心病 高血压 左心功能不良首 普罗帕酮 Sotalol 普罗帕酮 胺碘酮选 氟卡胺 氟卡胺次 Sotalol 胺碘酮 Sotalol (Dofetidide)选 胺碘酮持续性房颤无器质性心脏病器质性心脏病重建窦性心律的可能性很小房颤的持续时间短、左心房不大立即进行药物或电复律或在药物或电复律前控制心室率控制心室率房颤复发药物或电复律用药物预防房颤的发作Ic、II、III类抗心律失常药物达到满意的临床状况持续性房颤的处理持续性房颤的处理持久性房颤控制心室率 Digoxin 负荷状况下心室率不满意合用受体阻滞剂换用 Verapamil 或 Diltiazem房室结离断术+起博器植入其他措施满意的临床状况持久性房颤的处理持久性房颤的处理栓塞的预防 房颤中风与年龄关系研究 年龄 中风发生率/年 相对危险 房颤 无房颤Framingham 70 4.1 0.74 5.6倍Shibata 65 5.0 0.90 5.6倍Reykjavik 52 1.6 0.23 7.1倍Wihitehall 60 1.8 0.26 6.9倍使用抗凝药物预防房颤栓塞的5项多中心研究安全性和疗效的比较 对照 抗凝治疗 降低危险 P值I级预防 n=1236 n=1225 中风 4.5%/年 1.4%/年 68% 0.001中风+全身性栓塞 5.0%/年 1.7%/年 65% 0.001死亡 5.4%/年 3.6%/年 33% 0.001大出血 1.0%/年 1.3%/年 - NSII级预防 n=214 n=225中风 12%/年 4%/年 66% 0.001死亡 9%/年 8%/年 - NS大出血 0.7%/年 2.8%/年 - 0.001 心衰合并房颤为最常见的心律失常心衰 房颤心衰患者中35%AfFramingham心衰者Af的发生率增加8.5倍房颤时 心室搏出量下降30%，心衰新发生Af可使血压下降甚至心源性休克治 疗泵衰竭的治疗心率过快慢时稳定心室率Digitalis或加用Amiodaros也可加用 -Blocker利尿治疗时注意补钾、镁应当谋求恢复窦律甲亢合并Af 心肌对儿茶酚胺的敏感性增高受体阻滞剂 心得安可用到320毫克/日重度主动脉狭窄阵发性房颤 血流动力学失代偿重建窦性心律换瓣Af合并WPW心律平电复律消融