高血压第一幕病史特点王某某，男性，59岁岁，公司职员入院时间：2016-3-30 8:50主诉：头晕头晕10余年，加重余年，加重1月月现病史：患者10余年来间断头晕，多于劳累或者生气后头晕，有时伴头顶部闷痛，休息后可完全缓解，不影响工作和生活，故未到医院就诊。半年前半年前单位体检时测血压140/90mmHg，医生建议休息后复诊，患者没在意，未到医院就诊。近1月来患者头晕加重加重，来门诊就诊，测血压180/110mmHg。门诊未特殊处理，以“高血压病高血压病”收入院。既往史：体型偏胖偏胖，无特殊疾病史，吸烟吸烟20余年余年，每日1包，不嗜酒，父亲死于高血压病、脑出血父亲死于高血压病、脑出血。无过敏史。体格检查体温36.5，呼吸18次/分，脉搏80次/分，血压180/112mmHg神志清楚，自动体位。检查合作，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，口唇无发绀颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音心界稍向左扩大心界稍向左扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2P2腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛双下肢无水肿问 题（及任务分配）该患者的病史有什么特点特点？（王成、刘俊王成、刘俊）你的初步诊断初步诊断是什么？诊断依据依据有哪些？高血压的危险因素危险因素有哪些？(王婕、唐田书王婕、唐田书)高血压的发病机制发病机制是什么？（罗雨婷、朱耀华罗雨婷、朱耀华）测量血压的方法方法有哪些？各有何意义意义？（高关凤、梁亚丽高关凤、梁亚丽）对于高血压患者，应该做哪些检查哪些检查？有何临床意临床意义义？（胡畅、徐文杰胡畅、徐文杰）患者有哪些心血管疾病心血管疾病的危险因素？属于危险分危险分层的哪一层层的哪一层？（梅江、蒋洲毅梅江、蒋洲毅）初步诊断是什么？诊断依据有哪些？初步诊断：原发性高血压诊断依据:病史+体格检查（较为突出的表现）血压的定义和分类 表表1 1 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg) mmHg) 舒张压（舒张压（mmHg) mmHg) 理想血压理想血压 120 120 和和 8080正常血压正常血压 130 130 和和 8585正常高值正常高值 130130139 139 或或 85858989高血压高血压 1 1级（轻度）级（轻度） 140140159 159 或或 90909999 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140140149 149 或或 909094 94 2 2级（中度）级（中度） 160160179 179 或或 100100109109 3 3级（重度）级（重度） 180 180 或或 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和 9090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140140149 149 和和 9090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准高血压的诱导因素 1、性别与高血压： 2、年龄与高血压 3、饮食与高血压：高钠饮食是中国人高血压发病的一重要因高钠饮食是中国人高血压发病的一重要因素。 4、工作压力过重与高血压 5、性格与高血压： 6、遗传与高血压 7、 超重、肥胖与高血压： 8、 吸烟与高血压： 9、 饮酒与高血压：10、情绪波动与高血压：11. 精神紧张与高血压：12. 生活不规律与高血压：13. 缺少锻炼与高血压：高血压的分类根据不同的标准可将高血压进行不同的分类。根据病因病因分类最常用，可分为原发原发性高血压和继发继发性高血压。原发性高血压：是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现的一种独立性疾病，故又称高血压病，是指原因不明的高血压，可能由遗传、吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神紧张、缺乏锻炼等因素导致，占所有高血压病人的90%以上。目前，尚难根治，但能控制。继发性高血压：血压升高有明确原因，因它的发生与多种因素有关，故亦称多原因性高血压，其发生原因比较简单而清楚，故又称单原因性高因压。占5%-10%。发病机制交感神经活性亢进肾性水钠潴留肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯单纯收缩期高血压收缩期高血压的主要机制。的主要机制。 总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。相同，一些细节问题尚须进一步研究。病 理小动脉小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。心脏心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。性脑梗塞。肾脏肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。终致肾衰。 视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。临床表现及并发症症状症状 大多无明显症状；大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳；疲劳； 心悸；心悸； 鼻出血等。鼻出血等。体征体征 血压升高；血压升高； A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压 病情进展急骤；病情进展急骤； 舒张压持续舒张压持续130mmHg； 肾脏损害突出；肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。并发症并发症 高血压危象（高血压危象（Crisis of hypertension）l 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。突然上升。l 症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。衰或高血压脑病。 高血压脑病（高血压脑病（Hypertensive brain disease）l机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。l 症状：出现颅内压增高的临床表现。症状：出现颅内压增高的临床表现。 脑血管病脑血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 主动脉夹层主动脉夹层l其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素男性男性55岁、女性岁、女性65岁；岁；吸烟；血胆固醇吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L；糖尿病；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄早发心血管疾病家族史（发病年龄 女女65岁岁 男男55岁）。岁）。 l靶器官损害靶器官损害左室肥厚（心电图或超声心动图）；左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；超声或超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄。视网膜局灶或广泛狭窄。l并发症并发症心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；衰竭）；脑（卒中或脑（卒中或TIA）；）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L）; 血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变视网膜病变级。级。高血压的危险分层存在的危存在的危险险因素情况因素情况 血血 压压 1 1级级高血高血压压 2 2级级高血高血压压 3 3级级高血高血压压无其它危无其它危险险因素因素 低危低危 中危中危 高危高危 1 12 2个危个危险险因素因素 中危中危 中危中危 极高危极高危3 3个危个危险险因素或靶因素或靶器官器官损损害或糖尿病害或糖尿病 高危高危 高危高危 极高危极高危并存有其它并存有其它临临床情况床情况 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危测量血压的方法有哪些？直接测量法间接测量法直接测量法间接测量法间接测量柯式加压法柯式加压法人体动脉血压测定要用间接测定法，通常使用俄国医师N.科罗特科夫(Korotkoff)发明的测定法，装置包括能充气的袖袋和与之相连的测压计，将袖袋绑在受试者的上臂，然后打气到阻断肱动脉血流为止，缓缓放出袖袋内的空气，利用放在肱动脉上的听诊器可以听到当 袖袋压刚小于肱动脉血压血流冲过被压扁动脉时产生的湍流引起的振动声(科罗特科夫氏声 ， 简称科氏声)来 测定心脏收缩期的最高压力，叫做收缩压。继续放气，科氏声加大，当此声变得低沉而长时 所测得的血压读 数 ，相当于心脏舒张时的最低血压，叫做舒张压，当放气到袖袋内压低于舒张压时，血流平稳地流过无阻碍的 血管，科氏声消失。由于汞的比重太大，水银 测压计难以精确迅速地反映心搏各期血压的瞬间变化，所以后来改用各种灵敏的薄膜测压计可以较准确 地测得收 缩和舒张压。近年来常使用各种换能器与示波器结合可以更灵敏地测定记录血压袖带加压法袖带加压法（柯式）（柯式）缺点缺点下肢血压测量法下肢血压测量法美国心脏协会对血压测量的最新建议美国心脏协会对血压测量的最新建议：诊室外血压测量的意义诊室外血压测量的意义v家庭测量读数预测心血管事件并对监测治疗效果特别家庭测量读数预测心血管事件并对监测治疗效果特别有用。有用。v 如发生诊室外与诊室测量不符，只要是可靠的记录，如发生诊室外与诊室测量不符，只要是可靠的记录，医生应考虑诊室外读数医生应考虑诊室外读数。 v24小时动态血压监测比起诊室测量小时动态血压监测比起诊室测量,更能预测心血管危更能预测心血管危险，并有助于诊断白大衣高血压。险，并有助于诊断白大衣高血压。 38动态血压监测p提供提供24小时各时间段血压的平均值，较敏感、客观地反映实小时各时间段血压的平均值，较敏感、客观地反映实际的血压水平、血压变异性和血压昼夜节律，际的血压水平、血压变异性和血压昼夜节律，p与靶器官损害以及预后比诊所偶测血压有更密切的关系。与靶器官损害以及预后比诊所偶测血压有更密切的关系。p临床上可用于诊断评价临床上可用于诊断评价:单纯性诊所高血压、单纯性诊所高血压、顽固性高血压、顽固性高血压、低血压、血压波动异常大（同次或不同次）等患者、低血压、血压波动异常大（同次或不同次）等患者、评估血压升高严重程度。p并为临床科学研究（新抗高血压药）提供有用的手段。并为临床科学研究（新抗高血压药）提供有用的手段。39p受测者处在日常生活状态下。受测者处在日常生活状态下。p测压间隔时间测压间隔时间15-30分钟，分钟，p一般监测一般监测24小时小时p推荐以下正常值参考标准：推荐以下正常值参考标准：24小时小时130/80mmHg，白昼白昼135/85mmHg，夜间夜间114.3mol/L，老年人和妊娠者91.5mol/L时提示有肾损害。酚红排泄试验、尿素廓清率、内生肌酐廓清率等可低于正常。（五）心电图左心室肥厚时心电图可显示左心室肥大或兼有劳损。心电图诊断左心室肥大的标准不尽相同，但其敏感性和特异性相差不大，假阴性为68%77%，假阳性4%6%，可见心电图诊断左心室肥大的敏感性不很高。由于左室舒张期顺应性下降，左房舒张期负荷增加，心电图可出现P波增宽、切凹、Pv1的终末电势负值增大等，上述表现甚至可出现在心电图发现左心室肥大之前。可有心律失常如室性早搏、心房颤动等。（六）超声心动图目前认为，和胸部X线检查、心电图比较，超声心动图是诊断左心室肥厚最敏感、可靠的手段。可在二维超声定位基础上记录M型超声曲线或直接从二维图进行测量，室间隔和(或)或心室后壁厚度13mm者为左室肥厚。高血压病时左心室肥大多是对称性的，但有1/3左右以室间隔肥厚为主(室间隔和左室后壁厚度比1.3)，室间隔肥厚常上端先出现，提示高血压时最先影响左室流出道。超声心动图尚可观察其它心脏腔室、瓣膜和主动脉根部的情况并可作心功能检测。左室肥厚早期虽然心脏的整体功能如心排血量、左室射血分数仍属正常，但已有左室收缩期和舒张期顺应性的减退，如心肌收缩最大速率(Vmax)下降，等容舒张期延长、二尖瓣开放延迟等。在出现左心衰竭后，超声心动图检查可发现左室、左房心腔扩大，左室壁收缩活动减弱。（七）眼底检查测量视网膜中心动脉压可见增高，在病情发展的不同阶段可见下列的眼底变化：级：视网膜动脉痉挛级A：视网膜动脉轻度硬化B：视网膜动脉显著硬化级：级加视网膜病变(出血或渗出)级：级加视神经乳头水肿（八）其他检查病人可伴有血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇的增高和高密度脂蛋白胆固醇的降低，及载脂蛋白A-的降低。亦常有血糖增高和高尿酸血症。部分病人血浆肾素活性、血管紧张素的水平升高。特殊检查特殊检查（疑为继发性高血压，还应进行一些必要的特殊检查。（疑为继发性高血压，还应进行一些必要的特殊检查。)怀疑原发性醛固酮增多症：检查电解质及酸碱平衡，测定醛固酮，测定血浆肾素活性，还可以做放射性碘化胆固醇肾上腺照相或扫描、B 超、肾上腺CT、肾上腺核磁共振显象及肾上腺静脉造影。怀疑嗜铬细胞瘤：测定血尿儿茶酚胺及其代谢产物，必要时还可以做B超，CT扫描，核磁共振显象，间碘苄胍闪烁扫描及经静脉导管，选择顺序多处采血测定儿茶酚胺。怀疑皮质醇增多症：测定血、尿皮质醇及尿 17-羟皮质类固醇，小剂量地塞米松抑制试验等。End