第四军医大学第四军医大学心血管外科学心血管外科学第四军医大学第四军医大学 第一节 心血管外科的历史、发展与展望第四军医大学第四军医大学心脏外科的发展简史心脏外科的发展简史体外循环机应用前：体外循环机应用前：1923.Cutler 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄交界切开术交界切开术1938. Gross. 未闭动脉导未闭动脉导管结扎术管结扎术1944. Crafoord. 主动脉主动脉缩窄切除术缩窄切除术1945. Blalock. Blalock-Taussig 分流术分流术第四军医大学第四军医大学体外循环的应用后：体外循环的应用后：1953. Gibbon. 房缺修补房缺修补1953. Lillehei. 室缺修补室缺修补1954. Lillehei. 法乐氏四联症矫治法乐氏四联症矫治1960. Harken 主动脉瓣置换术主动脉瓣置换术1960. Starr and Edwards 二尖瓣置换术二尖瓣置换术1967. Barnard 心脏移植心脏移植1971. Fontan. Fontan 术术第四军医大学第四军医大学中国心脏外科发展简史中国心脏外科发展简史1944年年 吴英恺施行动脉导管未闭结扎术吴英恺施行动脉导管未闭结扎术1954年年 兰锡纯施行二尖瓣狭窄闭式分离术兰锡纯施行二尖瓣狭窄闭式分离术1957年年 梁其琛低温麻醉下施行了先天性肺动脉瓣狭窄梁其琛低温麻醉下施行了先天性肺动脉瓣狭窄直视切开术直视切开术1958年年 苏鸿熙在体外循环下施行了先天性心脏病室间苏鸿熙在体外循环下施行了先天性心脏病室间隔缺损直视修补术隔缺损直视修补术1965年年 蔡用之在国内施行二尖瓣置换术成功蔡用之在国内施行二尖瓣置换术成功1978年年 张世泽在国内施行原位心脏移植，生存张世泽在国内施行原位心脏移植，生存109天天 第四军医大学第四军医大学1958年国内第一例体外循环手术年国内第一例体外循环手术第四军医大学第四军医大学发展阶段发展阶段40年代年代 开端开端50年代年代60年代初期年代初期 蓬勃发展蓬勃发展60年代中期年代中期70年代中期年代中期 停顿状态停顿状态70年代中期年代中期至今至今 迅速发展迅速发展第四军医大学第四军医大学发展与展望发展与展望先天性心脏病先天性心脏病瓣膜外科瓣膜外科冠状动脉外科冠状动脉外科大血管外科大血管外科心律失常外科心律失常外科器官移植器官移植辅助循环辅助循环第四军医大学第四军医大学 第二节 体外循环基本概念第四军医大学第四军医大学离心泵离心泵1953年年5月月Gibbon 首例体外循环手术首例体外循环手术鼓泡式氧合器鼓泡式氧合器膜式氧合器膜式氧合器发展及完善发展及完善第四军医大学第四军医大学J. Gibbon 和心肺机和心肺机第四军医大学第四军医大学第四军医大学第四军医大学右房右房右房右房贮血器贮血器贮血器贮血器氧合器氧合器氧合器氧合器过滤器过滤器过滤器过滤器主动脉主动脉主动脉主动脉第四军医大学第四军医大学体外循环示意图第四军医大学第四军医大学滚压泵工作原理滚压泵工作原理离心泵工作原理离心泵工作原理第四军医大学第四军医大学第四军医大学第四军医大学体外膜肺支持体外膜肺支持(ECMO)急症抢救急症抢救脏器移植脏器移植神经外科及其他外科领域神经外科及其他外科领域肿瘤治疗肿瘤治疗应用领域扩展应用领域扩展第四军医大学第四军医大学 第三节 常见的心血管外科疾病第四军医大学第四军医大学 一、心包疾病一、心包疾病第四军医大学第四军医大学1.1.病因病因 继发感染继发感染 急性化脓性心包炎急性化脓性心包炎第四军医大学第四军医大学2 2. .临床表现和诊断临床表现和诊断症状症状：全身感染症状、胸闷、心悸及呼：全身感染症状、胸闷、心悸及呼吸困难等吸困难等体征体征：体温升高、心脏压塞、心浊音界：体温升高、心脏压塞、心浊音界扩大、心音低钝等扩大、心音低钝等胸部胸部X X线表现线表现二维超声心动图检查二维超声心动图检查心电图心电图第四军医大学第四军医大学3.3.治疗治疗 心包穿刺心包穿刺 心包开窗术心包开窗术 心包切除术心包切除术第四军医大学第四军医大学1.1.病因病因 结核感染是常见的病因结核感染是常见的病因2.2.病理病理 炎性病变、积液、纤维素沉着、增厚、炎性病变、积液、纤维素沉着、增厚、机化、纤维组织增厚、收缩、心脏的机化、纤维组织增厚、收缩、心脏的收缩和舒张功能均受限制。收缩和舒张功能均受限制。慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎第四军医大学第四军医大学3.3.临床表现临床表现 右心功能不全右心功能不全 小而安静的心脏、小而安静的心脏、 静脉压升高及腹水静脉压升高及腹水4.诊断诊断 X线检查线检查 二维超声心动图二维超声心动图 心电图心电图第四军医大学第四军医大学5. .鉴别诊断鉴别诊断 右心心肌病右心心肌病 肝硬化及下腔静脉梗阻性病变肝硬化及下腔静脉梗阻性病变 上腔静脉综合征上腔静脉综合征第四军医大学第四军医大学二、先天性心脏病二、先天性心脏病第四军医大学第四军医大学动脉导管未闭动脉导管未闭房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损法乐氏四联症法乐氏四联症第四军医大学第四军医大学部位：部位：主动脉峡部和肺总动脉分叉主动脉峡部和肺总动脉分叉偏左肺动脉侧偏左肺动脉侧分型：分型：管形，漏斗形，窗形，动脉管形，漏斗形，窗形，动脉瘤形瘤形听诊：听诊：胸骨左缘胸骨左缘2，3肋间收缩期加肋间收缩期加强的连续机器样杂音强的连续机器样杂音动脉导管未闭动脉导管未闭PDA第四军医大学第四军医大学PDA第四军医大学第四军医大学动脉导管未闭动脉导管未闭发生率约占先心病的发生率约占先心病的15 %15 %20%20%动脉导管位于主肺动脉或左肺动脉起始部与主动脉导管位于主肺动脉或左肺动脉起始部与主动脉发出锁骨下动脉远侧之间动脉发出锁骨下动脉远侧之间出生后出生后4848小时生理性闭合小时生理性闭合第四军医大学第四军医大学临临 床床 表表 现现婴儿表现为易激惹、不愿进食、呼吸婴儿表现为易激惹、不愿进食、呼吸快、心率快快、心率快动脉导管大者、常有心力衰竭表现动脉导管大者、常有心力衰竭表现第四军医大学第四军医大学诊诊 断断查体：查体：ECGECG： X X线：线： UCGUCG：第四军医大学第四军医大学手术适应症手术适应症手术治疗，效果好、危险性小手术治疗，效果好、危险性小因此诊断明确后，原则上应建议手术因此诊断明确后，原则上应建议手术第四军医大学第四军医大学手术方法手术方法导管外闭合、腔内阻塞、切断缝合导管外闭合、腔内阻塞、切断缝合 经心导管的介入方法经心导管的介入方法经胸腔镜钳闭导管的方法经胸腔镜钳闭导管的方法第四军医大学第四军医大学侧切结扎导管侧切结扎导管第四军医大学第四军医大学缝扎方法第四军医大学第四军医大学切断缝合第四军医大学第四军医大学体外循环下结扎导管第四军医大学第四军医大学钳闭导管PDA第四军医大学第四军医大学常见的先天性心脏病，约占先心病的常见的先天性心脏病，约占先心病的20%20%卵圆窝的低位缺损卵圆窝的低位缺损 ( (也称下腔型也称下腔型) )静脉窦型缺损静脉窦型缺损 （也称上腔型）（也称上腔型）原发孔型缺损原发孔型缺损卵圆孔型缺损卵圆孔型缺损单心房单心房冠状静脉窦型冠状静脉窦型混合型混合型房间隔缺损房间隔缺损第四军医大学第四军医大学房间隔缺损的分型第四军医大学第四军医大学临临 床床 表表 现现多数儿童是因体多数儿童是因体检时发现心脏杂检时发现心脏杂音而就诊音而就诊活动后气短、心活动后气短、心悸症状，多出现悸症状，多出现在青春期在青春期第四军医大学第四军医大学诊诊 断断查体查体X X线线ECGECGEUGEUG右心导管右心导管第四军医大学第四军医大学治治 疗疗体外循环下直视修补体外循环下直视修补心导管介入房缺封堵术心导管介入房缺封堵术电视胸腔镜下房缺修补术电视胸腔镜下房缺修补术第四军医大学第四军医大学常规体外循环手术常规体外循环手术ASD第四军医大学第四军医大学侧切房缺修补术ASD第四军医大学第四军医大学体外循环胸腔镜下房缺修补术体外循环胸腔镜下房缺修补术第四军医大学第四军医大学房缺修补术ASD第四军医大学第四军医大学房缺封堵术第四军医大学第四军医大学发生率约占先心发生率约占先心病的病的15 %15 %20%20% 根据解剖部位可根据解剖部位可分成膜周部，干分成膜周部，干下漏斗部与肌部下漏斗部与肌部三种缺损三种缺损室间隔缺损室间隔缺损第四军医大学第四军医大学临临 床床 表表 现现小缺损很少有症状小缺损很少有症状活动后感气短、心悸活动后感气短、心悸第四军医大学第四军医大学室缺术中所见VSD第四军医大学第四军医大学诊诊 断断查体查体X线线ECGEUG第四军医大学第四军医大学VSD-pH第四军医大学第四军医大学治治 疗疗 原原 则则大室缺应及早手术，不受年龄限制。大室缺应及早手术，不受年龄限制。小缺损观察小缺损观察 35 年没有闭合趋势者，年没有闭合趋势者，应手术修补应手术修补第四军医大学第四军医大学手手 术术 方方 式式体外循环下直视修补体外循环下直视修补心导管介入方法治疗心导管介入方法治疗第四军医大学第四军医大学室缺修补术VSD第四军医大学第四军医大学室缺修补术第四军医大学第四军医大学室缺修补术第四军医大学第四军医大学发生率约占先心病的发生率约占先心病的12 %12 %14%14%形态学特征为右室流形态学特征为右室流出道狭窄、室间隔缺出道狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右损、主动脉骑跨和右室肥厚室肥厚升主动脉右位，跨越升主动脉右位，跨越室间隔到右室的程度室间隔到右室的程度不同不同法乐氏四联症法乐氏四联症第四军医大学第四军医大学病病 理理 生生 理理血氧饱和度低，血氧饱和度低，心、肺、肾、心、肺、肾、血液和周身产血液和周身产生一系列缺氧生一系列缺氧继发性改变继发性改变第四军医大学第四军医大学临临 床床 表表 现现青紫逐渐加重青紫逐渐加重可出现缺氧性发可出现缺氧性发作作幼儿活动后幼儿活动后喜欢喜欢蹲踞蹲踞是特有的症是特有的症状状杵状指杵状指(趾趾)第四军医大学第四军医大学诊诊 断断查体：口唇、眼结膜与查体：口唇、眼结膜与甲床青紫；心前区可有甲床青紫；心前区可有全收缩期杂音，有杵状全收缩期杂音，有杵状指指(趾趾)实验室检查：实验室检查：血氧饱和度低于正常血氧饱和度低于正常第四军医大学第四军医大学辅辅 助助 检检 查查ECG：右室肥厚：右室肥厚X线：靴型、肺血减线：靴型、肺血减 少少UCG ：右心导管与右室造影：右心导管与右室造影：第四军医大学第四军医大学手手 术术 适适 应应 症症尽早手术尽早手术不手术预后很差不手术预后很差具体手术方案具体手术方案 (包括术式包括术式)的选择，应根据的选择，应根据具体经验与条件而定具体经验与条件而定第四军医大学第四军医大学第四军医大学第四军医大学法乐氏四联症根治术示意图第四军医大学第四军医大学三、风湿性心脏病三、风湿性心脏病第四军医大学第四军医大学二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全第四军医大学第四军医大学瓣膜纤维化增厚，交瓣膜纤维化增厚，交界粘连、钙化，瓣口界粘连、钙化，瓣口狭窄。然后腱索增厚、狭窄。然后腱索增厚、短缩、融合成团块，短缩、融合成团块，构成瓣下狭窄构成瓣下狭窄左房扩大和肥厚，易左房扩大和肥厚，易出现急性肺水肿出现急性肺水肿 易发生房颤、左房内易发生房颤、左房内形成血栓形成血栓二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄第四军医大学第四军医大学二尖瓣狭窄的解剖学表现二尖瓣狭窄的解剖学表现瓣口移位瓣口移位隔膜漏斗隔膜漏斗型狭窄型狭窄瓣口呈鱼瓣口呈鱼嘴状嘴状漏斗型漏斗型狭窄狭窄第四军医大学第四军医大学临临 床床 表表 现现早期可有夜间发作性呼吸困难，早期可有夜间发作性呼吸困难，咳嗽、泡沫样血痰咳嗽、泡沫样血痰晚期可出现右心衰竭晚期可出现右心衰竭有末梢动脉栓塞症发生有末梢动脉栓塞症发生第四军医大学第四军医大学诊诊 断断查体查体：典型杂音是心尖部可闻及：典型杂音是心尖部可闻及舒张舒张 中晚期隆隆样杂音中晚期隆隆样杂音X线：线：二尖瓣型，左房大，可见双房影二尖瓣型，左房大，可见双房影ECG:40%病人有房颤，右室肥厚病人有房颤，右室肥厚UCG: 食管内超声心动图食管内超声心动图(TEE):心导管及心血管造影：心导管及心血管造影：第四军医大学第四军医大学手术方式手术方式球囊扩张术、闭式扩张术球囊扩张术、闭式扩张术 二尖瓣交界直视切开术二尖瓣交界直视切开术二尖瓣置换术二尖瓣置换术(MVR)(MVR)第四军医大学第四军医大学人造心脏瓣膜的种类机械瓣：笼球瓣、笼碟瓣、侧倾碟瓣、机械瓣：笼球瓣、笼碟瓣、侧倾碟瓣、双叶瓣等双叶瓣等生物瓣：异种生物瓣、同种生物瓣、生物瓣：异种生物瓣、同种生物瓣、无支架生物瓣等无支架生物瓣等第四军医大学第四军医大学人工机械瓣膜第四军医大学第四军医大学人工生物瓣膜第四军医大学第四军医大学机械瓣置换第四军医大学第四军医大学二尖瓣机械瓣置换术第四军医大学第四军医大学收缩期左室血液返流入左房，引起左收缩期左室血液返流入左房，引起左房容量及压力负荷增大房容量及压力负荷增大二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全第四军医大学第四军医大学临床表现及诊断临床表现及诊断症状症状：渐进性呼吸困难：渐进性呼吸困难体征体征：听诊特征是心尖部可听及向：听诊特征是心尖部可听及向左腋下传导的左腋下传导的全收缩期杂音全收缩期杂音超声心动图超声心动图：第四军医大学第四军医大学外科手术治疗外科手术治疗二尖瓣成形术二尖瓣成形术二尖瓣置换术二尖瓣置换术第四军医大学第四军医大学收缩期左室排血受限，左室肥厚收缩期左室排血受限，左室肥厚心肌耗氧量增多，引起心绞痛、心功能不全心肌耗氧量增多，引起心绞痛、心功能不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄第四军医大学第四军医大学诊诊 断断体征体征：主动脉瓣区收缩期喷射性杂主动脉瓣区收缩期喷射性杂音音ECGECG ：左室肥厚，心肌供血不足：左室肥厚，心肌供血不足X X片片: :EUGEUG: :第四军医大学第四军医大学手术方式手术方式瓣膜置换术瓣膜置换术主动脉根部太小者，应在瓣环扩大主动脉根部太小者，应在瓣环扩大成形后再做瓣膜置换术成形后再做瓣膜置换术第四军医大学第四军医大学左室容量负荷逐渐增大，心左室容量负荷逐渐增大，心脏失代偿后出现心力衰竭征脏失代偿后出现心力衰竭征肺水肿、昏厥、心绞痛等。肺水肿、昏厥、心绞痛等。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全第四军医大学第四军医大学诊诊 断断症状症状：可长期无症状。：可长期无症状。查体查体：主动脉瓣区可闻及：主动脉瓣区可闻及舒张期泼水舒张期泼水音音，有外周血管征，股动脉枪击音，有外周血管征，股动脉枪击音X X线线：左室大、升主动脉凸出：左室大、升主动脉凸出 ECGECG：左室肥厚、：左室肥厚、STST段段T T波异常波异常EUGEUG: :第四军医大学第四军医大学手术方式手术方式主动脉瓣成形或修复手术疗效欠主动脉瓣成形或修复手术疗效欠佳，一般均采用换瓣术佳，一般均采用换瓣术第四军医大学第四军医大学四、冠状动脉供血不足四、冠状动脉供血不足第四军医大学第四军医大学病因病因临床表现临床表现诊断诊断外科治疗外科治疗第四军医大学第四军医大学手术方法手术方法目前常用的手术方法有四种：目前常用的手术方法有四种： 主动脉主动脉大隐静脉冠状动脉搭桥术大隐静脉冠状动脉搭桥术 单侧或双侧乳内动脉单侧或双侧乳内动脉冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术 右胃网膜动脉右胃网膜动脉冠脉动脉搭桥术冠脉动脉搭桥术 游离桡动脉游离桡动脉冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术第四军医大学第四军医大学静脉桥的准备第四军医大学第四军医大学胸廓内动脉的准备第四军医大学第四军医大学修剪静脉桥修剪静脉桥第四军医大学第四军医大学 冠状动脉架桥的治疗冠状动脉架桥的治疗第四军医大学第四军医大学CABG术术第四军医大学第四军医大学五、胸主动脉瘤五、胸主动脉瘤第四军医大学第四军医大学动动 脉脉 瘤瘤是是动脉血管的局部扩张动脉血管的局部扩张先天性原因：先天发育不良等先天性原因：先天发育不良等后天性原因：动脉粥样硬化、感染后天性原因：动脉粥样硬化、感染( (梅毒梅毒 、细菌、霉菌、结核细菌、霉菌、结核) )、动脉壁中层坏死，、动脉壁中层坏死， 创创伤等伤等第四军医大学第四军医大学动脉瘤分类动脉瘤分类病理分类：病理分类：真性动脉瘤真性动脉瘤：动脉瘤累及：动脉瘤累及血管壁全层血管壁全层假性动脉瘤假性动脉瘤：瘤壁无全层：瘤壁无全层动脉结构，仅有内膜及纤动脉结构，仅有内膜及纤维结缔组织维结缔组织第四军医大学第四军医大学升主动脉瘤升主动脉瘤第四军医大学第四军医大学升主动脉瘤升主动脉瘤第四军医大学第四军医大学临床表现临床表现 本病的症状和体征随瘤体发生的部本病的症状和体征随瘤体发生的部位及大小而不同位及大小而不同第四军医大学第四军医大学影像学检查影像学检查胸腹部胸腹部X X线平片线平片动脉造影动脉造影数字减影血管造影数字减影血管造影 (DSA) (DSA) CTCT和磁共振和磁共振(MRI)(MRI)第四军医大学第四军医大学治治 疗疗非手术疗法非手术疗法手术方法手术方法单纯切除或补片成形术单纯切除或补片成形术动脉瘤切除和血管移植术动脉瘤切除和血管移植术心导管介入治疗心导管介入治疗第四军医大学第四军医大学第四军医大学第四军医大学人工血管吻合人工血管吻合第四军医大学第四军医大学冠状动脉移植冠状动脉移植第四军医大学第四军医大学带瓣管道置换带瓣管道置换第四军医大学第四军医大学谢谢谢谢