SL721-2015-SL721-2015-水利水电工程施工水利水电工程施工安全管理导则【全套表格】安全管理导则【全套表格】附录附录 E E施工安全管理常用表格施工安全管理常用表格E.0.1E.0.1关于施工安全管理常用表格说明如下：关于施工安全管理常用表格说明如下：1 1填表单位可根据工程实际，采用其中的部分或全部表格，对表填表单位可根据工程实际，采用其中的部分或全部表格，对表格内容进行调整；如果表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格格内容进行调整；如果表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格的设计原则另行增加。的设计原则另行增加。2 2所列表格的表号是按本导则体例格式要求编列的，各有关单位所列表格的表号是按本导则体例格式要求编列的，各有关单位制定施工安全管理用表时，可根据需要另行编号。制定施工安全管理用表时，可根据需要另行编号。3 3各表格脚注中所列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中各表格脚注中所列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中可根据具体情况和要求确定各类表格的报送单位和份数。可根据具体情况和要求确定各类表格的报送单位和份数。4 4安全生产目标、安全生产责任制等所列表格为施工单位用表，安全生产目标、安全生产责任制等所列表格为施工单位用表，其他参建单位可参照制订。其他参建单位可参照制订。E.0.2E.0.2施工安全管理常用表格的目录见表施工安全管理常用表格的目录见表 E.0.2E.0.2E.0.2E.0.2施工安全管理常用表格目录施工安全管理常用表格目录序号序号1 12 23 34 45 56 6表格名称表格名称安全生产目标管理计划审核表安全生产目标管理计划审核表安全生产目标管理计划变更审查表安全生产目标管理计划变更审查表安全生产目标管理考核表安全生产目标管理考核表表格编号表格编号E.0.3E.0.31 1E.0.3E.0.32 2E.0.3E.0.33 3安全生产目标管理考核表（考核施工单位内部各部门和班组）安全生产目标管理考核表（考核施工单位内部各部门和班组）E.0.3E.0.34 4项目部管理人员安全生产目标管理考核表项目部管理人员安全生产目标管理考核表安全生产目标管理考核汇总表安全生产目标管理考核汇总表E.0.3E.0.35 5E.0.3E.0.36 627272828292930303131323233333434353536363737383839394040414142424343444445454646起重机械维护保养记录表起重机械维护保养记录表起重机械运行记录表起重机械运行记录表施工机具及配件检查维护保养记录表施工机具及配件检查维护保养记录表施工现场临时用电设备检查记录表施工现场临时用电设备检查记录表施工现场临时用电设备明细表施工现场临时用电设备明细表高空作业吊篮验收表高空作业吊篮验收表扣件式钢管脚手架验收表扣件式钢管脚手架验收表悬挑式脚手架验收表悬挑式脚手架验收表混凝土模板工程验收表混凝土模板工程验收表基坑开挖、支护及降水工程验收表基坑开挖、支护及降水工程验收表临边洞口防护验收表临边洞口防护验收表人工挖孔桩防护验收表人工挖孔桩防护验收表施工现场临时用电验收表施工现场临时用电验收表安全防护用具进场查验登记表安全防护用具进场查验登记表机械（电气）设备进场查验登记表机械（电气）设备进场查验登记表起重机械安装验收表起重机械安装验收表起重机械基础验收表起重机械基础验收表砂石料生产系统安全检查验收表砂石料生产系统安全检查验收表混凝土拌和系统安全检查验收表混凝土拌和系统安全检查验收表“ “三宝三宝”“”“四口四口” ”安全检查验收表安全检查验收表E.0.3E.0.32727E.0.3E.0.32828E.0.3E.0.32929E.0.3E.0.33030E.0.3E.0.33131E.0.3E.0.33232E.0.3E.0.33333E.0.3E.0.33434E.0.3E.0.33535E.0.3E.0.33636E.0.3E.0.33737E.0.3E.0.33838E.0.3E.0.33939E.0.3E.0.34040E.0.3E.0.34141E.0.3E.0.34242E.0.3E.0.34343E.0.3E.0.34444E.0.3E.0.34545E.0.3E.0.3464647474848494950505151525253535454555556565757585859596060616162626363646465656666启闭机及闸门安全检查验收表启闭机及闸门安全检查验收表船舶安全检查验收表船舶安全检查验收表施工车辆安全检查验收表施工车辆安全检查验收表中小型施工机具安全检查验收表中小型施工机具安全检查验收表施工机具及配件进场查登记表施工机具及配件进场查登记表塔式起重机安装相关安全条件确认表塔式起重机安装相关安全条件确认表模板拆除审批表模板拆除审批表施工现场消防设施验收表施工现场消防设施验收表施工现场消防重点部位登记表施工现场消防重点部位登记表施工现场安全警示标志检查表施工现场安全警示标志检查表动火作业审批表动火作业审批表危险作业审批台账危险作业审批台账危险性较大作业安全许可审批表危险性较大作业安全许可审批表相关方安全管理登记表相关方安全管理登记表意外伤害保险登记表意外伤害保险登记表事故隐患排查记录表事故隐患排查记录表生产安全事故重大事故隐患排查报告表生产安全事故重大事故隐患排查报告表事故隐患排查记录汇总表事故隐患排查记录汇总表事故隐患整改通知单事故隐患整改通知单事故隐患整改通知回复单事故隐患整改通知回复单E.0.3E.0.34747E.0.3E.0.34848E.0.3E.0.34949E.0.3E.0.35050E.0.3E.0.35151E.0.3E.0.35252E.0.3E.0.35353E.0.3E.0.35454E.0.3E.0.35555E.0.3E.0.35656E.0.3E.0.35757E.0.3E.0.35858E.0.3E.0.35959E.0.3E.0.36060E.0.3E.0.36161E.0.3E.0.36262E.0.3E.0.36363E.0.3E.0.36464E.0.3E.0.36565E.0.3E.0.36666676768686969707071717272737374747575767677777878797980808181828283838484生产安全事故隐患排查治理情况统计分析月报表生产安全事故隐患排查治理情况统计分析月报表重大危险源辨识、分级评价表重大危险源辨识、分级评价表重大危险源辨识与评价汇总表重大危险源辨识与评价汇总表危险源（点）监控管理表危险源（点）监控管理表重大危险源监控记录汇总表重大危险源监控记录汇总表有毒、有害作业场所管理台账有毒、有害作业场所管理台账接触职业危害因素作业人员登记表接触职业危害因素作业人员登记表职业危害防治设备、器材登记表职业危害防治设备、器材登记表事故应急预案演练记录表事故应急预案演练记录表生产安全事故记录表生产安全事故记录表生产安全事故登记表生产安全事故登记表生产安全事故月报表生产安全事故月报表生产安全事故快报表生产安全事故快报表安全生产档案审核表安全生产档案审核表安全生产会议记录表安全生产会议记录表安全生产领导小组成员登记表安全生产领导小组成员登记表专（兼）职安全生产管理人员登记表专（兼）职安全生产管理人员登记表特种作业人员登记表特种作业人员登记表E.0.3E.0.36767E.0.3E.0.36868E.0.3E.0.36969E.0.3E.0.37070E.0.3E.0.37171E.0.3E.0.37272E.0.3E.0.37373E.0.3E.0.37474E.0.3E.0.37575E.0.3E.0.37676E.0.3E.0.37777E.0.3E.0.37878E.0.3E.0.37979E.0.3E.0.38080E.0.3E.0.38181E.0.3E.0.38282E.0.3E.0.38383E.0.3E.0.38484E.0.3E.0.3施工安全管理常用表格样式见表施工安全管理常用表格样式见表 E.0.3E.0.31 1E.0.3E.0.38484。表表 E.0.3E.0.31 1安全生产目标管理计划审核表安全生产目标管理计划审核表工程名称：工程名称：致：（监理机构）致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。附件：安全生产目标管理计划。附件：安全生产目标管理计划。单位名称：（全称及盖章）单位名称：（全称及盖章）负负 责责 人：人：（签名）（签名）日日期：期：年年月月日日监理单位审核意见：监理单位审核意见：监监 理理机机 构构： （全称及盖章）（全称及盖章）监理工程师：监理工程师： （签名）（签名）日日期：期：年年月月日日项目法人意见：项目法人意见：项目法人：（全称及盖章）项目法人：（全称及盖章）负负 责责 人：（签名）人：（签名）日日期：期：年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。法人、监理机构、施工单位各一份。表表 E.0.3E.0.32 2安全生产目标管理计划变更审核表安全生产目标管理计划变更审核表工程名称工程名称目标管理计划变更内容及变更原因：（可另设附目标管理计划变更内容及变更原因：（可另设附页）页）单位意见单位意见: :单位名称单位名称: :（全称及盖章）（全称及盖章）负负 责责 人人: :（签名）（签名）日日期：期：年年月月日日监理单位审核意见：监理单位审核意见：监监 理理 机机 构构: :（全称及盖章）（全称及盖章）总监理工程师总监理工程师: :（签名）（签名）日日期：期：年年月月日日项目法人意见：项目法人意见：项目法人：（全称及盖章）项目法人：（全称及盖章）负负 责责 人：（签名）人：（签名）日日期：期：年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。法人、监理机构、施工单位各一份。表表 E.0.3E.0.33 3安全生产目标管理考核表安全生产目标管理考核表工程名称：工程名称：考核单位考核单位序号序号一一二二1 12 23 34 4项项目目伤亡控制指标伤亡控制指标被考核单位被考核单位考核要求考核要求分值分值实得分实得分杜绝死亡、重伤事故，杜绝死亡、重伤事故， 避免一般性伤害避免一般性伤害发生发生施工安全达标施工安全达标建立安全责任制、严格执行责任制、按建立安全责任制、严格执行责任制、按安全生产责任制安全生产责任制 规定配备专（兼）职安全员、管理人员责规定配备专（兼）职安全员、管理人员责任制考核合格任制考核合格目标管理目标管理进行安全责任目标分解、进行安全责任目标分解、 落实考核办法落实考核办法安全措施方案安全措施方案审查安全措施、监督安全措施落实审查安全措施、监督安全措施落实安全检查有记录、安全检查有记录、 检查出事故隐患整改检查出事故隐患整改安全检查安全检查做到做到“ “四定四定” ”、 对重大事故隐患整改通知书对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成所列项目如期完成新入厂工人进行三级安全教育、新入厂工人进行三级安全教育、有具体有具体安全教育内容、变换工种时进行安全教安全教育内容、变换工种时进行安全教安全教育安全教育育、育、 专职安全员按规定进行年度培训考核专职安全员按规定进行年度培训考核或考核合格或考核合格特种作业持证特种作业持证特种作业人员均经培训后从事特种作特种作业人员均经培训后从事特种作上岗上岗业、特种作业人员持操作证上岗业、特种作业人员持操作证上岗工伤事故按规定报告、工伤事故按规定报告、 工伤事故按事故工伤事故按事故工伤事故工伤事故调查分析规定处理、建立工伤事故档案调查分析规定处理、建立工伤事故档案有现场安全标志布置总平面图、有现场安全标志布置总平面图、现场安现场安全标志按总平面图设置全标志按总平面图设置文明（创优）施工目标文明（创优）施工目标封闭管理封闭管理门卫和门卫制度、门卫和门卫制度、 进入现场佩戴工作卡进入现场佩戴工作卡安全标志安全标志现场防火现场防火5 56 67 78 8三三1 12 23 34 4动火审核、动火监护管理动火审核、动火监护管理建立治安保卫制度并进行责任分解、建立治安保卫制度并进行责任分解、治治治安综合治理治安综合治理安防范措施安防范措施施工现场标牌施工现场标牌五牌一图设置、安全标牌五牌一图设置、安全标牌检查合计分检查合计分考核结果：考核结果：考核负责人：考核负责人：考核日期：考核日期：说明：本表一式说明：本表一式份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核施工单位安全生产目标完成情况。表中考核内容仅供参考，项目法用于考核施工单位安全生产目标完成情况。表中考核内容仅供参考，项目法人应根据安全目标责任书的内容制订考核办法。人应根据安全目标责任书的内容制订考核办法。表表 E.0.3E.0.34 4安全生产管理目标考核表（安全生产管理目标考核表（2020年年季度）季度）工程名称：工程名称：考核单位：考核单位：被考核被考核部门、部门、班组班组伤亡控制指标伤亡控制指标“ “五无五无” ”目标目标安全达标安全达标不合格不合格文明施工目标文明施工目标优良优良合格合格隐患治理目标隐患治理目标考核结果考核结果考核人考核人年度轻伤年度轻伤事故频率事故频率优良优良合格合格2424本月查处隐患本月查处隐患不合格不合格数量数量/ /隐患治理隐患治理率率 100%100%序号序号说明：说明：1. 1.本表一式本表一式份，由施工单位填写，用于考核施工单位内部各部门、班组和责任人。份，由施工单位填写，用于考核施工单位内部各部门、班组和责任人。2. 2.考核结果分为优良（打考核结果分为优良（打“ “” ”） 、合格（打、合格（打“”“”）和不合格（打）和不合格（打“”“”） 。3.“3.“五无五无” ”指无死亡事故、无中毒事故、无重大机械事故、无火灾事故、无重伤事故。指无死亡事故、无中毒事故、无重大机械事故、无火灾事故、无重伤事故。4. 4.年度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率。年度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率。5. 5.安全达标指以安全达标指以 JGJ 59JGJ 59建筑施工安全检查标准中的评分标准划分。建筑施工安全检查标准中的评分标准划分。6. 6.隐患治理率是指本月治理隐患与查出隐患数量之百分比率。隐患治理率是指本月治理隐患与查出隐患数量之百分比率。表表 E.0.3E.0.35 5项目部管理人员安全生产目标管理考核表（项目部管理人员安全生产目标管理考核表（年年季度）季度）安全生产管理安全生产管理总目标总目标一、伤亡控制指标：零死亡、无火灾事故、无坍塌事故、无重大机械事故、无职业中毒事故、零重伤一、伤亡控制指标：零死亡、无火灾事故、无坍塌事故、无重大机械事故、无职业中毒事故、零重伤二、按照建筑施工安全检查标准二、按照建筑施工安全检查标准JGJ 59JGJ 59 要求达到合格等级以上要求达到合格等级以上三、文明施工按照本地标准达到合格等级以上三、文明施工按照本地标准达到合格等级以上四、隐患治理率达到四、隐患治理率达到 100%100%目标分解目标分解贯彻执行企业安全生产规章制度贯彻执行企业安全生产规章制度 , ,建立本项目的规章制度建立本项目的规章制度 , ,制定本项目制定本项目的安全生产管理目标的安全生产管理目标, ,落实本项目的各项安全管理工作，并落实安全管理落实本项目的各项安全管理工作，并落实安全管理责任，对所承建的项目的安全生产全面负责责任，对所承建的项目的安全生产全面负责贯彻落实上级安全生产指令贯彻落实上级安全生产指令 , ,掌握各种安全生产规章制度掌握各种安全生产规章制度 , ,协助项目经协助项目经理做好各项安全生产工作理做好各项安全生产工作 , ,并有针对性地制定实施细则并有针对性地制定实施细则 , ,落实本项目安全落实本项目安全生产管理目标生产管理目标, ,组织落实分解目标组织落实分解目标, ,并监督实施并监督实施对项目的安全技术管理工作负责，落实项目负责人部署的安全生产管对项目的安全技术管理工作负责，落实项目负责人部署的安全生产管理工作理工作落实项目负责人、技术负责人布置的生产安全管理工作落实项目负责人、技术负责人布置的生产安全管理工作 , ,根据不同的施根据不同的施工部位或施工内容工部位或施工内容, ,在开工前向班组进行危险作业告知、书面安全技术交在开工前向班组进行危险作业告知、书面安全技术交底和安全管理交底。巡查作业期间现场设备、设施安全措施的落实情况底和安全管理交底。巡查作业期间现场设备、设施安全措施的落实情况 , ,对存在的安全隐患提出整改意见并跟进落实情况对存在的安全隐患提出整改意见并跟进落实情况 , ,按照检查标准按照检查标准, ,协助项协助项目经理落实定期安全检查考核工作。发生安全事故应立即组织抢救目经理落实定期安全检查考核工作。发生安全事故应立即组织抢救 , ,报告报告上级上级, ,针对险情组织疏散针对险情组织疏散, ,保护现场保护现场, ,协助上级进行事故调查协助上级进行事故调查考核期考核期按季度按季度考评考评按季度按季度考评考评按季度按季度考评考评考核考核结论结论被考被考考核考核核人核人负责人负责人序号序号管理人员管理人员项目负责人项目负责人项目副经理项目副经理项目技术项目技术负责人负责人专职安全员专职安全员按季度按季度考评考评序号序号管理人员管理人员目标分解目标分解落实生产安全管理工作和经过审批的施工方案中的安全技术措施落实生产安全管理工作和经过审批的施工方案中的安全技术措施 , ,根据根据不同的施工部位或施工内容不同的施工部位或施工内容, ,在布置工作的同时组织班组进行危险作业告在布置工作的同时组织班组进行危险作业告知、安全技术交底和安全管理交底；对所管的施工现场、环境、安全和知、安全技术交底和安全管理交底；对所管的施工现场、环境、安全和一切安全防护设施的完整、有效负责。在班组作业前以及检查生产进度一切安全防护设施的完整、有效负责。在班组作业前以及检查生产进度的同时检查班组作业范围的安全设施使用情况的同时检查班组作业范围的安全设施使用情况, ,对存在的隐患及时予以处对存在的隐患及时予以处理理, ,严重的应停止作业。严重的应停止作业。 发生安全事故应立即组织抢救发生安全事故应立即组织抢救, ,报告上级报告上级, ,针对险情针对险情组织疏散组织疏散, ,保护现场保护现场, ,协助上级进行事故调查协助上级进行事故调查严格按照国家有关建筑施工安全的法律法规、标准严格按照国家有关建筑施工安全的法律法规、标准, ,执行本单位的安全执行本单位的安全管理制度管理制度, ,按照标准要求抽取样品试验按照标准要求抽取样品试验 , ,负责检查试验报告的有效性负责检查试验报告的有效性 , ,按规按规定及时提交实验报告。发现不合格品及时报告有关负责人处理定及时提交实验报告。发现不合格品及时报告有关负责人处理按照有关建筑施工安全的法律法规以及本单位的安全管理制度按照有关建筑施工安全的法律法规以及本单位的安全管理制度 , ,根据项根据项目经理的安排目经理的安排, ,结合工程实际结合工程实际, ,制定安全生产费用计划制定安全生产费用计划 , ,并按规定对安全生并按规定对安全生产资金的投入与实施进行管理产资金的投入与实施进行管理 , ,负责审查安全生产资金在项目的落实情负责审查安全生产资金在项目的落实情况况, ,负责建立健全安全生产资金台账负责建立健全安全生产资金台账考核期考核期按季度按季度考评考评考核考核结论结论被考被考考核考核核人核人负责人负责人施工员施工员试验员试验员预算员预算员/ /成本员成本员按季度按季度考评考评按季度按季度考评考评在本项在本项目任期目任期内，按内，按季度考季度考评评负责所属项目的机、电、起重设备的操作人员的专业安全教育，落实负责所属项目的机、电、起重设备的操作人员的专业安全教育，落实项目经理、技术负责人布置的生产安全管理工作和专项施工机电设备施项目经理、技术负责人布置的生产安全管理工作和专项施工机电设备施工方案中安全技术措施工方案中安全技术措施, ,向班组或操作人员进行危险作业告知、安全技术向班组或操作人员进行危险作业告知、安全技术交底和安全管理交底。对所负责的施工项目的机具、电气、起重设备、交底和安全管理交底。对所负责的施工项目的机具、电气、起重设备、机械设备管理员机械设备管理员压力容器的安全负责压力容器的安全负责 , ,按制度检查机电设备设施情况按制度检查机电设备设施情况 , ,对存在的隐患及时对存在的隐患及时予以处理予以处理, ,严重的应停止作业严重的应停止作业, ,并报告项目经理、施工员处理。发生安全事并报告项目经理、施工员处理。发生安全事故应立即组织抢救故应立即组织抢救, ,报告上级报告上级, ,针对险情组织疏散针对险情组织疏散, ,保护现场保护现场, ,协助上级进行协助上级进行事故调查。事故调查。材料员材料员班组长及分包单班组长及分包单位负责人位负责人审批人审批人根据工程的需要负责按国家标准采购施工使用安全产品、设施、劳动根据工程的需要负责按国家标准采购施工使用安全产品、设施、劳动防护用品防护用品, ,选择符合资格的生产商和经销商进货。选择符合资格的生产商和经销商进货。 严格执行材料进场检验、严格执行材料进场检验、试验制度试验制度, ,供应施工现场使用的一切机具和附件等供应施工现场使用的一切机具和附件等 , ,在购入时在购入时, ,必须有出厂必须有出厂合格证明合格证明, ,发放时必须保证符合安全要求，回收后必须验收。按施工平面发放时必须保证符合安全要求，回收后必须验收。按施工平面图和有关材料存放规定堆放材料图和有关材料存放规定堆放材料, ,负责材料的储存安全。按规定填写材料负责材料的储存安全。按规定填写材料进场检查、检验记录进场检查、检验记录, ,负责管理材料的合格证和检验报告等资料，按规定负责管理材料的合格证和检验报告等资料，按规定定期移交定期移交在项目经理或施工员的领导下负责本单位、本班组工作范围的施工安在项目经理或施工员的领导下负责本单位、本班组工作范围的施工安全全, ,认真执行安全生产规章制度及用工制度认真执行安全生产规章制度及用工制度, ,模范遵守安全操作规程。掌握模范遵守安全操作规程。掌握班组人员的技术、身体、精神班组人员的技术、身体、精神 ( (情绪情绪) )等情况合理安排工作等情况合理安排工作, ,每日班前检查每日班前检查机具、设备、防护用具及作业环境作业范围的安全情况机具、设备、防护用具及作业环境作业范围的安全情况 , ,并认真做好安全并认真做好安全交底。作业中要督促班组人员严格遵守安全制度、安全操作规程和正确交底。作业中要督促班组人员严格遵守安全制度、安全操作规程和正确使用个人防护用品使用个人防护用品 , ,纠正违章作业和不安全行为纠正违章作业和不安全行为 , ,有权拒绝违章指挥有权拒绝违章指挥, ,发现发现问题要及时解决问题要及时解决, ,不能解决的要采取控制措施不能解决的要采取控制措施, ,并及时上报。组织开展本单并及时上报。组织开展本单位、班组作业人员进行安全学习活动位、班组作业人员进行安全学习活动, ,经常进行安全意识、安全技术知识经常进行安全意识、安全技术知识教育教育, ,特别做好新调入员工、变换工种的员工、复工人员的安全教育特别做好新调入员工、变换工种的员工、复工人员的安全教育, ,督促督促工人持证上岗工人持证上岗 , ,对新进场的工人要进行安全教育对新进场的工人要进行安全教育 , ,在未熟悉工作环境前指在未熟悉工作环境前指定专人帮带定专人帮带, ,负责其人身安全。组织开好班前安全生产会负责其人身安全。组织开好班前安全生产会, ,做好收工前的安做好收工前的安全检查全检查, ,组织一周的安全讲评工作组织一周的安全讲评工作 , ,及时总结交流安全生产先进经验及时总结交流安全生产先进经验 , ,表扬表扬好人好事。好人好事。实行互保作业实行互保作业, ,即班组成员两两结对即班组成员两两结对 , ,互相监督、互相保护、协调配合互相监督、互相保护、协调配合 , ,实现安全生产。实现安全生产。发生工伤事故要立即组织抢救发生工伤事故要立即组织抢救, ,保护好现场并向项目负责人报告保护好现场并向项目负责人报告在本项在本项目任期目任期内，按内，按季度考季度考评评在本项在本项目任期目任期内，按内，按季度考季度考评评年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于考核内部岗位人员，表中目标、管理岗位和班组及其职责等内容仅作参考，可视工程份，由施工单位填写，用于考核内部岗位人员，表中目标、管理岗位和班组及其职责等内容仅作参考，可视工程的实际进行增减。的实际进行增减。表表 E.0.3E.0.36 6安全生产目标管理考核汇总表安全生产目标管理考核汇总表工程名称：工程名称：考核单位：考核单位：序号序号被考核人员被考核人员职务职务全年全年一季度一季度二季度二季度三季度三季度四季度四季度评价评价考核结果考核结果备注备注说明：本表一式说明：本表一式份，由项目法人或施工单位填写，用于内部管理人员考核结份，由项目法人或施工单位填写，用于内部管理人员考核结果的汇总。果的汇总。表表 E.0.3E.0.37 7安全生产责任制审核表安全生产责任制审核表工程名称：工程名称：致：（监理机构）致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产责任制，请贵方审核。根据规定，我方已完成安全生产责任制，请贵方审核。附件：安全生产责任制。附件：安全生产责任制。单位名称：（全称及盖章）单位名称：（全称及盖章）项目经理：（签名）项目经理：（签名）日日期：期：年年月月日日监理单位审核意见：监理单位审核意见：监监 理理机机 构构： （全称及盖章）（全称及盖章）监理工程师：监理工程师： （签名）（签名）日日期：期：年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。机构、施工单位各一份。表表 E.0.3E.0.38 8安全生产责任制考核表安全生产责任制考核表工程名称：工程名称：被考核部门（人）被考核部门（人）考核时间考核时间责责任任制制考考核核情情况况存存在在问问题题考考核核意意见见在此次的考核中，评定为在此次的考核中，评定为。考考 核核 单单 位位 ：考核负责人：考核负责人：年年月月日日说明：说明：本表一式本表一式份，份，由考核单位填写，由考核单位填写，用于考核单位内部各部门和人员的安全用于考核单位内部各部门和人员的安全生产目标管理完成情况。生产目标管理完成情况。表表 E.0.3E.0.39 9安全生产管理制度执行情况评估表安全生产管理制度执行情况评估表工程名称：工程名称：评估主持人评估主持人评估日期评估日期职务职务地点地点安全生产管理制度评估概况：安全生产管理制度评估概况：安全生产管理制度拟修订理由及修订内容：安全生产管理制度拟修订理由及修订内容：参加评估人员签名：参加评估人员签名：说明：本表一式说明：本表一式份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。安全生产管理制度是指法律、法规、规章、制度、标准、操作规程和安安全生产管理制度是指法律、法规、规章、制度、标准、操作规程和安全生产管理制度等。全生产管理制度等。表表 E.0.3E.0.31010安全生产管理制度学习记录表安全生产管理制度学习记录表工工程名称：程名称：工程名称工程名称学习部门学习部门受教育者受教育者学习内容：学习内容：记录人：记录人：受教育人签名：受教育人签名：学习日期学习日期教育者教育者参加人数参加人数说明：本表一式说明：本表一式份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3E.0.31111安全生产费用使用计划审核表安全生产费用使用计划审核表工程名称：工程名称：致：（监理机构）致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产费用使用计划，请贵方审核。根据规定，我方已完成安全生产费用使用计划，请贵方审核。附件：安全生产费用使用计划。附件：安全生产费用使用计划。单位名称：（全称及盖章）单位名称：（全称及盖章）项目经理：（签名）项目经理：（签名）日日期：期：年年月月日日监理单位审核意见：监理单位审核意见：监监 理理机机 构构： （全称及盖章）（全称及盖章）监理工程师：（签名）监理工程师：（签名）日日期：期：年年月月日日项目法人意见：项目法人意见：项目法人：（全称及盖章）项目法人：（全称及盖章）负负 责责 人：（签名）人：（签名）日日期：期：年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施份，由施工单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理机构、项目法人各存一份。工单位、监理机构、项目法人各存一份。表表 E.0.3E.0.31212安全生产费用使用计划表安全生产费用使用计划表工程名称：工程名称：序号序号1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010111112121313费用项目费用项目完善、改造和维护安全防护设备完善、改造和维护安全防护设备设施设施安全生产教育培训安全生产教育培训配备劳动防护用品配备劳动防护用品安全评价、重大危险源监控、事安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改故隐患评估和整改设备设施安全性能检测检验设备设施安全性能检测检验应急救援器材、装备的配备及应应急救援器材、装备的配备及应急救援演练急救援演练安全标志、标识及其他安全宣传安全标志、标识及其他安全宣传职业危害防治措施、职业危害作职业危害防治措施、职业危害作业点检测、职业健康体检业点检测、职业健康体检安全生产适用的新技术、安全生产适用的新技术、新标准、新标准、新工艺、新装备的推广应用新工艺、新装备的推广应用安全生产检查安全生产检查安全生产咨询安全生产咨询安全生产标准化建设安全生产标准化建设其他与安全生产直接相关的物品其他与安全生产直接相关的物品或者活动或者活动合计合计金额（万元）金额（万元）使用日期使用日期备注备注说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构、构、项目法人各一份。项目法人各一份。表表 E.0.3E.0.31313安全生产费用投入台账安全生产费用投入台账工程名称：工程名称：序号序号登记登记时间时间费用项目名称费用项目名称费用使用费用使用项目负责人项目负责人批准人批准人部门部门金额金额/ /万元万元备注备注说明说明: :本表一式本表一式份，各参建单位填写，用于存档和备查。份，各参建单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3E.0.31414专项施工方案报审表专项施工方案报审表工程名称：工程名称：致：（监理单位）致：（监理单位）我方已完成我方已完成安全专项施工方案的编制，安全专项施工方案的编制， 并经公司技术负责人批准，并经公司技术负责人批准，请予以审查。请予以审查。附：附：总承包单位：（项目章）总承包单位：（项目章）项目负责人：（注册章）项目负责人：（注册章）年年月月日日专业监理工程师审查见：专业监理工程师审查见：专业监理工程：（签名）专业监理工程：（签名）年年月月日日总监理工程师审核意见：总监理工程师审核意见：项目监理机构：（章）项目监理机构：（章）总监理工程师：（注册章）总监理工程师：（注册章）年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位申报，监理机构审核后，项目法人、监理机份，由施工单位申报，监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。构、施工单位各一份。表表 E.0.3E.0.31515超过一定规模的危险性较大的单项超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表工程专项施工方案专家论证审查表一、工程基本情况一、工程基本情况工程名称工程名称建设单位建设单位单项工程类别：单项工程类别：工程基本情况：工程基本情况：二、参加专家论证会的有关人员（签名）二、参加专家论证会的有关人员（签名）类类别别专家组组长专家组组长姓名姓名单位单位 （全称）（全称） 专业专业专家组成员专家组成员建设单位项目负责人或技术负责人建设单位项目负责人或技术负责人监理单位项目总监理工程师监理单位项目总监理工程师监理单位专业监理工程师监理单位专业监理工程师施工单位安全管理机构负责人施工单位安全管理机构负责人职务职务职称职称手机手机施工总承包单位施工总承包单位地点地点专业承包单位专业承包单位施工单位工程技术管理机构负责人施工单位工程技术管理机构负责人施工单位项目负责人施工单位项目负责人施工单位项目技术负责人施工单位项目技术负责人专项方案编制人员专项方案编制人员项目专职安全生产管理人员项目专职安全生产管理人员设计单位项目技术负责人设计单位项目技术负责人其他有关人员其他有关人员三、专家组审查综合意见及修改完善情况三、专家组审查综合意见及修改完善情况专家组审查意见：专家组审查意见：验证结论：验证结论： 通过通过 修改通过修改通过 不通过不通过专家签名：专家签名：专家组组长：（签名）专家组组长：（签名）年年月月日日施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）可另附页）施工单位意见：施工单位意见：施工总承包单位：（公章）施工总承包单位：（公章）项目负责人：（签名）项目负责人：（签名）单位技术负责人：（签名）单位技术负责人：（签名）年年月月日日监理单位意见：监理单位意见：专业监理工程师：（签名）专业监理工程师：（签名）总监理工程师：（注册章）总监理工程师：（注册章）年年月月日日项目法人意见：项目法人意见：项目负责人：（签名）项目负责人：（签名）（公章）：（公章）：年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理单位、项目法人各一份。工单位、监理单位、项目法人各一份。表表 E.0.3E.0.31616安全技术交底单安全技术交底单工程名称工程名称施工部位施工部位交底负责人交底负责人基本基本安全安全技术技术要求要求施工单位施工单位施工内容施工内容施工期限施工期限年年月月日至日至年年月月日日危险危险因素因素施工施工现场现场针对针对性交性交底底防范防范措施措施应急应急措施措施接受交底负接受交底负责人签名责人签名交底人签名交底人签名交底时间交底时间接受交底接受交底人员签名人员签名说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3E.0.31717安全生产教育培训计划表安全生产教育培训计划表工程名称：工程名称：单位名称：单位名称：序号序号时间时间培训内容培训内容培训方式培训方式培训学时培训学时培训对象培训对象授课人员授课人员说明：本表一式说明：本表一式份，由各参建单位分别填写，用于存档和备查。份，由各参建单位分别填写，用于存档和备查。表表 E.0.3E.0.31818职工安全生产教育培训记录表职工安全生产教育培训记录表工程名称：工程名称：单位名称：单位名称：工程名称工程名称教育部门教育部门受教育者受教育者教育内容：教育内容：记录人：记录人：教育日期教育日期教育者教育者培训学时培训学时受教育人签名：受教育人签名：说明：本表一式说明：本表一式份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。表表 E.0.3E.0.31919三级安全教育培训登记表三级安全教育培训登记表姓姓名：名：身份证号码：身份证号码：单位名称：单位名称：班组及公众：班组及公众：从业人员手册证号：从业人员手册证号：本工地建卡日期：本工地建卡日期：三级安全教育内容三级安全教育内容进行安全基本知识、进行安全基本知识、法规、法规、法制教育，法制教育，主要包括主要包括下列内容：下列内容：1 1、党和国家的安全生产方针、政策；、党和国家的安全生产方针、政策；2 2、安全生产法规、标准和法制观念；、安全生产法规、标准和法制观念；3 3、本单位施工过程及安全规章制度、本单位施工过程及安全规章制度, ,安全纪律；安全纪律；4 4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；故及应吸取的教训；5 5、发生事故后如何抢救伤员，排险、发生事故后如何抢救伤员，排险, ,保护现场和保护现场和及时进行报告。及时进行报告。教育部门教育部门教育人教育人签名签名年年月月日日教育人教育人岗位岗位教育人教育人签名签名受教育人受教育人签名签名受教育人受教育人签名签名一一级级教教育育二二级级教教育育进行现场规章制度和遵章守纪教育，进行现场规章制度和遵章守纪教育， 主要包括下主要包括下列内容：列内容：1 1、本单位施工特点及施工安全基本知识；、本单位施工特点及施工安全基本知识；2 2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项；度、规定及安全注意事项；3 3、本工种的安全操作技术规程；、本工种的安全操作技术规程；4 4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5 5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；全处置和安全疏散知识；6 6、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。基本知识。年年月月日日受教育人受教育人签名签名三三级级教教育育进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、 纪律纪律教育，主要包括下列内容：教育，主要包括下列内容：1 1、本班组作业特点及安全操作规程；、本班组作业特点及安全操作规程；2 2、班组安全活动制度及纪律；、班组安全活动制度及纪律；3 3、爱护和正确使用安全防护装置、爱护和正确使用安全防护装置 ( (设施设施) )及个人及个人劳动防护用品；劳动防护用品；4 4、 本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策；本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策；5 5、本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的、本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的安全要求。安全要求。教育班组教育班组教育人教育人签名签名年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3E.0.32020现场安全设施管理台帐现场安全设施管理台帐工程名称：工程名称：施工单位：施工单位：序号序号名称名称规格规格制造制造安装安装厂内厂内运行运行投用投用检验检验检验检验检验检验型号型号厂家厂家位置位置编号编号情况情况时间时间周期周期时间时间情况情况说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3E.0.32121现场机械设备安全管理台帐现场机械设备安全管理台帐工程名称：工程名称：施工单位：施工单位：序号序号名称名称规格型号规格型号制造厂家制造厂家安装位置安装位置厂内编号厂内编号运行情况运行情况投用时间投用时间检验周期检验周期检验时间检验时间检验情况检验情况说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3E.0.32222消防设备设施安全管理台账消防设备设施安全管理台账工程名称：工程名称：施工单位：施工单位：序号序号设施设备名称设施设备名称规格型号规格型号数量数量购置日期购置日期配置地点配置地点责任人责任人第一次第一次维护、保养记录维护、保养记录第二次第二次第三次第三次第四次第四次说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。消防设备设施包括：室内外灭火栓、消防泵、自动灭火系统、自动报警份，由施工单位填写，用于存档和备查。消防设备设施包括：室内外灭火栓、消防泵、自动灭火系统、自动报警装置、灭火器等。装置、灭火器等。表表 E.0.3E.0.32323特种设备安全管理台帐特种设备安全管理台帐工程名称：工程名称：施工单位：施工单位：序号序号设备名称设备名称规格型号规格型号出厂日期出厂日期产品合格证号产品合格证号使用日期使用日期使用许可证号使用许可证号安装地点安装地点设备编号设备编号备注备注说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3E.0.32424特种设备安全管理卡特种设备安全管理卡施工单位：施工单位：设备编号：设备编号：设备设备名称名称使用使用部门部门检验日期检验日期检测检测检验检验记录记录发生故障发生故障日期日期故障故障维修维修记录记录型号型号安装安装地点地点出厂出厂日期日期管理人管理人合格合格证号证号检验检验证号证号检测检验结论检测检验结论维修结论维修结论检测检验部门检测检验部门故障内容故障内容说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查份，由施工单位填写，用于存档和备查. .表表 E.0.3E.0.32525劳动保护用品采购登记台账劳动保护用品采购登记台账工程名称：工程名称：序号序号采购日期采购日期名称名称数量数量金额金额发票号发票号验收人验收人备注备注说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3E.0.32626劳动保护用品发放台账劳动保护用品发放台账工程名称：工程名称：序号序号姓名姓名工种工种工作部门工作部门名称名称规格型号规格型号数量数量发放日期发放日期使用周期使用周期领用人签字领用人签字说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3E.0.32727起重机械维护保养记录表起重机械维护保养记录表工程名称：工程名称：设备名称设备名称出厂编号出厂编号出厂日期出厂日期维保单位维保单位项项类类备案编号备案编号维护保养内容维护保养内容设备型号设备型号自编号自编号产权单位产权单位上次维保日期上次维保日期技术要求技术要求备注备注清清各机构传各机构传洁洁动系统、动系统、润润部件润滑部件润滑滑滑基础及轨道基础及轨道按设备使用说按设备使用说明书及相关标明书及相关标准规程准规程检检查查调调整整更更换换部件附件部件附件连接件、连接件、各机构制各机构制动器和限动器和限位开关与位开关与机械元件机械元件间隙调整间隙调整更换、钢更换、钢丝绳、吊丝绳、吊具、具、索具、索具、链条、滑链条、滑轮更换轮更换项类项类维护保养内容维护保养内容技术要求技术要求备注备注金属结构金属结构与连接件与连接件检检查查调调整整更更换换电器与控电器与控制操作系制操作系统统按设备使用按设备使用说明书及相关说明书及相关标准标准维护保养结论维护保养结论维护保养人员：（签名）维护保养人员：（签名）维护保养单位：（公章）维护保养单位：（公章）年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3E.0.32828起重机械运行记录表起重机械运行记录表第第页页年年运运作业前试验：作业前试验：月月日日行行故故障障维维修修司机司机（签名）（签名）安全装置、电气线路检查：安全装置、电气线路检查：时时分起分起作业情况：作业情况：时时分止分止作业前试验：作业前试验：月月日日安全装置、电气线路检查：安全装置、电气线路检查：时时分起分起作业情况：作业情况：时时分止分止作业前试验：作业前试验：月月日日安全装置、电气线路检查：安全装置、电气线路检查：时时分起分起作业情况：作业情况：时时分止分止说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3E.0.32929施工机具及配件检查维护保养记录表施工机具及配件检查维护保养记录表工程名称：工程名称：班组：班组：施工机具施工机具及配件及配件规格型号规格型号自编号码自编号码出厂时间出厂时间使用年限使用年限上次维护上次维护保养时间保养时间检查维护检查维护保养记录保养记录更换主要更换主要配件记录配件记录记录人：记录人： （签名）（签名）年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3E.0.33030施工现场临时用电设备检查记录表施工现场临时用电设备检查记录表工程名称：工程名称：检查日期：检查日期：（星期（星期）天气：天气：编号：编号：项项目目电机数据电机数据绝缘电阻绝缘电阻相间相间/M/M接地（零）线接地（零）线接地接地（零）（零）线电阻线电阻/截面积截面积/mm/mm2 2功率功率相数相数/ /电压电压绕组对壳绕组对壳/ /MM/KW/KW相相/V/V防雷接防雷接地电阻地电阻/漏电开关漏电开关动作时间动作时间/S/S动作电流动作电流/mA/mA外绝缘层外绝缘层检查检查设设备备检查电工签名：检查电工签名：兆欧表型号：兆欧表型号：电压：电压：V V电气负责人签名：电气负责人签名：年年月月日日年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。绝缘电阻大于份，由施工单位填写，用于存档和备查。绝缘电阻大于 0.5M0.5M，重复接地电阻不大于，重复接地电阻不大于 1010，重复接地电阻不大于，重复接地电阻不大于4 4 。表表 E.0.3E.0.33131施工现场临时用电设备明细表施工现场临时用电设备明细表工程名称：工程名称：施工单位：施工单位：数量数量/ /台台设备数据设备数据容量容量/ /相数相数（KW/KW/台）台）/ /相相功率功率因素因素电压电压/ V/ V暂载率暂载率/ %/ %总容总容量量/KW/KW备备注注序号序号设备名称设备名称总容量合计：总容量合计：KWKW填表人：填表人：电气负责人：电气负责人：填表日期：填表日期：年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。份，由施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3E.0.33232高空作业吊篮验收表高空作业吊篮验收表工程名称工程名称总承包单位总承包单位专业承包单位专业承包单位施工执行标准及编号：施工执行标准及编号：验收部位验收部位序号序号检查项目检查项目塔设高度塔设高度mm材质型号材质型号验收结果验收结果项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人检查内容与要求检查内容与要求高处作业吊篮安装拆卸工持高处作业吊篮安装拆卸工持省级以上建设主管部门颁发的省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资建筑施工特种作业人员操作资格证书格证书1 1资料部分资料部分吊篮安装前必须编制专项方吊篮安装前必须编制专项方案，审批手续完备案，审批手续完备作业前有安全技术交底记录作业前有安全技术交底记录有安全操作规程有安全操作规程挑梁锚固或配重等抗倾覆装挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效置有效吊篮组装符合设计要求吊篮组装符合设计要求电动电动（手动）葫芦使用合格产（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效品，保险卡有效, ,吊钩有保险吊钩有保险吊篮保险绳有效吊篮保险绳有效2 2吊篮及吊篮及安全装置安全装置3 3安全防护安全防护吊篮平台宽吊篮平台宽 0.80.81m1m，长度不，长度不宜超过宜超过 6m6m，吊篮与建筑结构有，吊篮与建筑结构有紧固措施紧固措施单片吊篮升降两端有防护单片吊篮升降两端有防护多层作业有防护顶板多层作业有防护顶板4 4荷载荷载施工荷载符合设计规定施工荷载符合设计规定吊篮使用前经荷载试验合格吊篮使用前经荷载试验合格检验合格检验合格 （附吊篮及防坠器检（附吊篮及防坠器检验报告）验报告）5 5检验检验其他其他6 6验收结论验收结论验收日期：验收日期：年年月月日日总承包单位总承包单位专业承包单位专业承包单位监理单位监理单位专项方案编制人：专项方案编制人： （签名）（签名） 专项方案编制人：专项方案编制人： （签名）（签名）专业监理工程师：专业监理工程师：（签名）（签名）参加参加项目技术负责人：项目技术负责人： （签名）（签名） 项目技术负责人：项目技术负责人： （签名）（签名）验收验收人员人员总监理工程师：总监理工程师：项目负责人：项目负责人： （签名）（签名）项目负责人：项目负责人： （签名）（签名）（签名）（签名）项目章项目章项目章项目章说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3E.0.33333扣件式钢管脚手架验收表扣件式钢管脚手架验收表工程名称工程名称总承包单位总承包单位专业承包单位专业承包单位实施执行标准及编号：实施执行标准及编号：验收部位验收部位塔设高塔设高度度/m/m材质型号材质型号项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人序号序号检查项目检查项目1 1施工方案施工方案2 2立杆基础立杆基础3 3剪刀撑与剪刀撑与连墙杆连墙杆4 4杆件连接杆件连接序号序号检查项目检查项目验收验收结果结果架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书种作业人员操作资格证书脚手架搭设前必须编制专项方案，搭设高度脚手架搭设前必须编制专项方案，搭设高度 50m50m 及及以上须有专家论证报告，审批手续完备以上须有专家论证报告，审批手续完备搭设高度搭设高度 50m50m 以下脚手架应有连墙杆、立杆地基承以下脚手架应有连墙杆、立杆地基承载力设计计算；搭设高度超过载力设计计算；搭设高度超过 50m50m 时，应有完整设计时，应有完整设计计算书计算书卸荷装置符合专项方案要求卸荷装置符合专项方案要求立杆、立杆、 纵向水平杆、纵向水平杆、横向水平杆间距符合设计和规范横向水平杆间距符合设计和规范要求要求必须设置纵横扫地杆并符合要求必须设置纵横扫地杆并符合要求基础经验收合格，基础经验收合格，平整坚实与方案一致，平整坚实与方案一致，有排水设施有排水设施立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线定位定位立杆没有因地基下沉悬空的情况立杆没有因地基下沉悬空的情况剪刀撑按要求沿脚手架高度连续设置，剪刀撑按要求沿脚手架高度连续设置， 每道剪刀撑宽每道剪刀撑宽度不小于度不小于 4 4 跨（且不应小于跨（且不应小于 6m6m）, ,角度角度 454560,60,搭接长搭接长度不小于度不小于 1m1m，扣件距钢管端部大于，扣件距钢管端部大于 10cm10cm，等间距设，等间距设置置 3 3 个旋转扣件固定个旋转扣件固定按方案要求设置连墙拉结点：高度在按方案要求设置连墙拉结点：高度在 50m50m 及以下的及以下的双排架和高度在双排架和高度在 24m24m 及以下的单排架及以下的单排架, ,每根连墙杆覆盖每根连墙杆覆盖面积面积4040 , ,高度在高度在 50m50m 以上的双排架每根连墙杆覆盖以上的双排架每根连墙杆覆盖面积面积2727 高度超过高度超过 24m24m 以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆与建筑物可靠连接与建筑物可靠连接高度在高度在 24m24m 以下宜采用刚性连墙件与建筑物可靠连以下宜采用刚性连墙件与建筑物可靠连接，亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式接，亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式步距、步距、 纵距、纵距、 横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要求；求；不同步、不同步、不同跨相邻立杆、不同跨相邻立杆、纵向水平杆接头须错开纵向水平杆接头须错开不小于不小于 500mm,500mm,除顶层顶步外除顶层顶步外, ,其余接头必须采用对接其余接头必须采用对接扣件连接扣件连接纵、纵、 横向水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连接横向水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连接扣件紧固力矩控制在扣件紧固力矩控制在 404065N65Nmm验收验收检查内容与要求检查内容与要求结果结果施工层满铺手板，其材质符合要求施工层满铺手板，其材质符合要求检查内容与要求检查内容与要求5 56 6脚手板对接接头外伸长度脚手板对接接头外伸长度 130130150mm150mm， 脚手板搭接脚手板搭接脚手板与脚手板与防护栏杆防护栏杆接头长度应大于接头长度应大于 200mm200mm，脚手板固定可靠，脚手板固定可靠斜道两侧及平台外围搭设不低于斜道两侧及平台外围搭设不低于 1.2m1.2m 高的防护栏杆高的防护栏杆和和 180mm180mm 的档脚板并用密目安全网防护的档脚板并用密目安全网防护钢管及钢管及规格符合方案或计算书中要求规格符合方案或计算书中要求扣件扣件禁止钢木（竹）混搭禁止钢木（竹）混搭有出厂质量合格证有出厂质量合格证使用的钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀使用的钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭7 7架体安全架体安全防护防护8 89 9通道通道施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措施防护，并符合方案要求施防护，并符合方案要求运料斜道宽度不宜小于运料斜道宽度不宜小于 1.5m1.5m，坡度宜采用，坡度宜采用 1 1：6 6；人；人行斜道宽度不宜小于行斜道宽度不宜小于 1m1m，坡度宜采用，坡度宜采用 1 1：3 3每隔每隔 250250300mm300mm 设置一段防滑木条，有防护栏杆设置一段防滑木条，有防护栏杆及档脚板，并符合规范要求及档脚板，并符合规范要求其他其他验收日期：验收日期：年年月月日日验收结论验收结论总承包单位总承包单位专项方案编制人：专项方案编制人： （签名）（签名）项目技术负责人：项目技术负责人： （签名）（签名）参加参加验收验收人员人员项目负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）（项目章）专业承包单位专业承包单位专项方案编制人：专项方案编制人： （签名）（签名）项目技术负责人：项目技术负责人： （签名）（签名）项目负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）（项目章）监理单位监理单位专业监理工程师：专业监理工程师：（签名）（签名）总监理工程师：总监理工程师：（签名）（签名）说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写，施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3E.0.33434悬挑式脚手架验收表悬挑式脚手架验收表工程名称工程名称总承包单位总承包单位专业承包单位专业承包单位项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人施工执行标准及编号：施工执行标准及编号：验收部位验收部位序号序号检查项目检查项目搭设高度搭设高度/m/m材质型号材质型号验收结果验收结果检查内容与要求检查内容与要求架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书施工特种作业人员操作资格证书1 1脚手架搭设前必须编制专项方案，脚手架搭设前必须编制专项方案，20m20m 及以及以资料部分资料部分上须有专家论证报告，审批手续完备上须有专家论证报告，审批手续完备脚手架分段搭设分段验收，资料齐全脚手架分段搭设分段验收，资料齐全有安全操作规程及安全技术交底记录有安全操作规程及安全技术交底记录外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接接，不得采用扣件连接悬挑梁安装符合设计要求悬挑梁安装符合设计要求2 2架体稳定架体稳定立杆底部牢固，立杆垂直偏差满足规范要求，立杆底部牢固，立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵横向间距满足专项方案要求立杆纵横向间距满足专项方案要求架体与建筑结构连接，垂直不大于二步，水架体与建筑结构连接，垂直不大于二步，水平不大于三跨平不大于三跨施工层外侧设置施工层外侧设置 1.2m1.2m 高防护栏杆和高防护栏杆和 18cm18cm 高高的挡脚板的挡脚板架体外侧用密目式安全网严密封闭，架体搭架体外侧用密目式安全网严密封闭，架体搭设应超过作业层设应超过作业层 1.5m1.5m脚手板满铺、牢固，不得有探头板脚手板满铺、牢固，不得有探头板作业层下用安全平网严密防护，施工层以下作业层下用安全平网严密防护，施工层以下每隔每隔 10m10m 以内封闭一次以内封闭一次3 3安全防护安全防护序号序号检查项目检查项目4 45 5荷载荷载其他其他检查内容与要求检查内容与要求脚手架荷载不得超过设计规定脚手架荷载不得超过设计规定验收结果验收结果验收结论验收结论验收日期：验收日期：年年月月日日总承包单位总承包单位专业承包单位专业承包单位监理单位监理单位专项方案编制人：专项方案编制人：（签名）签名）参加参加验收验收项目技术负责人：项目技术负责人：（签名）签名）人员人员项目负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）（项目章）专项方案编制人：专项方案编制人： （签名）（签名）项目技术负责人：项目技术负责人： （签名）（签名）项目负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）（项目章）专业监理工程师：专业监理工程师：（签名）（签名）总监理工程师：总监理工程师：（签名）（签名）说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写，施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3E.0.33535混凝土模板工程验收表混凝土模板工程验收表工程名称工程名称总承包单位总承包单位专业承包单位专业承包单位施工执行标准及编号：施工执行标准及编号：验收部位验收部位项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人安装日期安装日期立柱材料和规格立柱材料和规格模板材料和规格模板材料和规格序号序号检查项目检查项目检查内容与要求检查内容与要求搭设高度搭设高度 5m5m 及以上；搭设跨度及以上；搭设跨度 10m10m 及以上；施工总荷及以上；施工总荷载载 10kN/10kN/及以上；集中线荷载及以上；集中线荷载 15kN/m15kN/m 及以上；高度大及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的，搭设前必于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的，搭设前必须编制专项方案，审批手续完备须编制专项方案，审批手续完备搭设高度搭设高度 8m8m 及以上；搭设跨度及以上；搭设跨度 18m18m 及以上；施工总荷及以上；施工总荷载载 15kN/15kN/及以上；集中线荷载及以上；集中线荷载 20kN/m20kN/m 及以上须有专家及以上须有专家论证报告，审批手续完备论证报告，审批手续完备根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数钢管立柱底部应设垫木和底座，顶部应设可调支托，钢管立柱底部应设垫木和底座，顶部应设可调支托， U U形支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢形支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于管顶部不得大于 200mm,200mm,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不得大于不得大于 3mm3mm，安装时应保证上下同心，安装时应保证上下同心在立柱底距地面在立柱底距地面 200mm200mm 高处高处, ,沿纵横水平方向应按纵下沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横横上的程序设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉杆。向设置一道水平拉杆。 扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一道水平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一道水平拉杆；当层高在平拉杆；当层高在 8 820m20m 时，在最顶步距两水平拉杆中时，在最顶步距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆，当层高大于间应加设一道水平拉杆，当层高大于 20m20m 时，在最顶两步时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所有水平拉杆距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所有水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑平拉杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑木木 立立 柱柱 的的 扫扫 地地 杆杆 、 水水 平平 拉拉 杆杆 、 剪剪 刀刀 撑撑 应应 采采 用用400mm*50mm400mm*50mm 木条或木条或 25*8025*80 的木板条与木立柱钉牢。的木板条与木立柱钉牢。 钢管钢管立柱的扫地杆、立柱的扫地杆、水平拉杆、水平拉杆、剪力撑用扣件与钢筋立柱扣牢。剪力撑用扣件与钢筋立柱扣牢。木扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用搭接，并应采用铁钉木扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用搭接，并应采用铁钉钉牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用钉牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用搭接，搭接，搭接长度不得小于搭接长度不得小于 500mm500mm，并应采用并应采用 2 2 个旋转扣件个旋转扣件分别在离杆端不小分别在离杆端不小 100mm100mm 处进行固定处进行固定钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应设置底座及垫板，垫板厚度不得小于应设置底座及垫板，垫板厚度不得小于 50mm50mm钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应符合方案及应符合方案及 JGJ162JGJ162建筑施工模板安全技术规范第建筑施工模板安全技术规范第6.1.96.1.9 条的规定。当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向条的规定。当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于扫地杆应向低处延长不少于 2 2 跨，高低差不得大于跨，高低差不得大于 1m1m ，立柱距边坡上方边缘不得小于立柱距边坡上方边缘不得小于 0.5m0.5m层高层高/m/m验收验收结果结果1 1安全施工安全施工方案方案2 2立柱、水立柱、水平拉杆与平拉杆与剪刀撑剪刀撑表表 E.0.3E.0.33535 （续）（续）序号序号检查检查验收验收检查内容与要求检查内容与要求项目项目结果结果立柱接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接立柱接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接立立柱、柱、头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于 500mm500mm，各，各水平水平接头中心距主节点不宜大于步距的接头中心距主节点不宜大于步距的 1/31/3严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上拉杆拉杆满堂模板和模板支架立柱，在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式满堂模板和模板支架立柱，在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式与剪与剪2 2刀撑刀撑剪刀撑；中间在纵橫向应每隔剪刀撑；中间在纵橫向应每隔 10m10m 左右设由下至上的竖向连续式剪刀左右设由下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度宜为撑，其宽度宜为 4-6m4-6m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑且底端应与地面顶紧，刀撑且底端应与地面顶紧， 夹角宜为夹角宜为 4545-60-60。 当建筑层高在当建筑层高在 8-20m8-20m 时，时，除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之间除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之间增加之字斜撑，在有水平剪刀的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一增加之字斜撑，在有水平剪刀的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一道水平剪刀撑。当建筑层高超过道水平剪刀撑。当建筑层高超过 20m20m 时，在满足以上规定的基础上，时，在满足以上规定的基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑。应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑。当支架立柱高度超过当支架立柱高度超过 5m5m 时，应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的时，应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位，部位， 按水平间距按水平间距 6 69m,9m,竖向间距竖向间距 2 23m,3m,与建筑结构设置一个固结点与建筑结构设置一个固结点模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护作业面临边防护及孔洞封严措施应到位作业面临边防护及孔洞封严措施应到位垂直交叉作业上下应有隔离防护措施垂直交叉作业上下应有隔离防护措施3 3作业作业环境环境其他其他4 4验收验收结论结论验收日期：验收日期：年年月月日日总承包单位总承包单位专业承包单位专业承包单位监理单位监理单位专项方案编制人专项方案编制人（: : 签名）签名） 专项方案编制人：（签名）专项方案编制人：（签名） 专业监理工程师：专业监理工程师：（签签名名）项目负责人；（签名）项目负责人；（签名）（项目章）（项目章）项目负责人：（签名）项目负责人：（签名）（项目章）（项目章）项目技术负责人项目技术负责人:( :(签名）签名） 项目技术负责人：（签名）项目技术负责人：（签名）参加参加验收验收人员人员总监理工程师：总监理工程师：（签名）（签名）说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。E.0.3E.0.33636基坑支护、开挖及降水工程验收表基坑支护、开挖及降水工程验收表工程名称工程名称总承包单位总承包单位项目负责人项目负责人专业承包单位专业承包单位施工执行标准及编号：施工执行标准及编号：项目负责人项目负责人序号序号 检查项目检查项目检查内容与要求检查内容与要求开挖深度超过开挖深度超过 3m(3m(含含) )或虽未超过或虽未超过 3m3m 但现场地但现场地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）的土方开挖、质条件和周边环境复杂的基坑（槽）的土方开挖、支护、支护、 降水工程施工前必须编制专项方案；降水工程施工前必须编制专项方案；当开挖当开挖深度超过深度超过 5m(5m(含含) )或虽未超过或虽未超过 5m5m 但现场地质条件但现场地质条件验收结果验收结果一一资料部分资料部分和周边环境较复杂时还须有专家论证报告，和周边环境较复杂时还须有专家论证报告， 审批手审批手续完备续完备施工前建设单位必须提供施工现场及毗邻区域施工前建设单位必须提供施工现场及毗邻区域内详细的地上内详细的地上（下）（下）管线资料，管线资料，气象和水文观测资气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料 , ,施工单位应采取有效保护措施施工单位应采取有效保护措施基坑工程监基坑工程监测测开挖深度超过开挖深度超过 5m(5m(含含 5m)5m)或虽未超过或虽未超过 5m5m 但现场但现场地质条件和周边环境较复杂的基坑工程以及其他地质条件和周边环境较复杂的基坑工程以及其他需要监测的基坑工程应实施第三方基坑工程监测需要监测的基坑工程应实施第三方基坑工程监测堆土、堆土、 机具设备、机具设备、 临时设施等荷载与坑边距离要临时设施等荷载与坑边距离要大于设计规定；出土口等部位必须有加固措施大于设计规定；出土口等部位必须有加固措施防护栏杆应由上下两道钢管横杆及钢管栏杆柱防护栏杆应由上下两道钢管横杆及钢管栏杆柱组成组成 , ,上杆距离地高度上杆距离地高度1.2m1.2m，下杆距离地高度，下杆距离地高度四四临边防护及临边防护及 0.6m0.6m，栏杆下边设置高度不低于，栏杆下边设置高度不低于 1818 的挡脚板，的挡脚板，降排水降排水挡脚板下边距离地面的孔隙不应大于挡脚板下边距离地面的孔隙不应大于 1010 。夜间。夜间应设红色标志灯。应设红色标志灯。 施工期间必须有良好的降排水措施工期间必须有良好的降排水措施，降水时要有防止临近建筑物沉降措施施，降水时要有防止临近建筑物沉降措施二二三三坑边荷载坑边荷载表表 E.0.3E.0.33636（续）（续）序号序号检查项目检查项目五五检查内容与要求检查内容与要求验收验收结果结果支护结构施工及使用的原材料及半成品应遵照有关支护结构施工及使用的原材料及半成品应遵照有关支护结构支护结构施工验收标准进行检验施工验收标准进行检验对基坑侧壁安全等级为一级或对构件质量有怀疑的对基坑侧壁安全等级为一级或对构件质量有怀疑的安全等级为二级和三级的支护结构应进行质量检测安全等级为二级和三级的支护结构应进行质量检测支护结构检测、验收试验等支护结构检测、验收试验等六六其他其他验收结论验收结论验收日期：验收日期：年年月月日日设计单位设计单位项目负责人：（签名）项目负责人：（签名）总承包单位总承包单位勘察单位勘察单位监理单位监理单位项目负责人：（签名）项目负责人：（签名） 项目负责人：项目负责人：（签名）（签名）专业承包单位专业承包单位监理单位监理单位专项方案编制人专项方案编制人: :（签名）（签名） 专项方案编制人专项方案编制人: :（签名）（签名） 专业监理工程师：专业监理工程师：项目负责人项目负责人: :（签名）（签名）项目负责人项目负责人: :（签名）（签名）（签名）（签名）参加参加验收验收人员人员项目技术负责人项目技术负责人: :（签名）（签名） 项目技术负责人项目技术负责人: :（签名）（签名）总监理工程师总监理工程师: :（签名）（签名）（项目章）（项目章）（项目章）（项目章）说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3E.0.33737临边洞口防护验收表临边洞口防护验收表工程名称工程名称总承包单位总承包单位专业承包单位专业承包单位形象进度形象进度序号序号1 1检查项目检查项目资料资料项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人防护负责人防护负责人验收结果验收结果检查内容与要求检查内容与要求有预防高处坠落事故的专项施工方案，做到有预防高处坠落事故的专项施工方案，做到防护规范化、标准化、工具化防护规范化、标准化、工具化电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门电梯井内应每隔两层并最多隔电梯井内应每隔两层并最多隔 10m10m 设一道设一道安全平网安全平网边长边长 2.52.525cm25cm 的洞口必须用坚实的盖板履的洞口必须用坚实的盖板履盖，盖板不能挪动盖，盖板不能挪动2 2边长边长 252550cm50cm 的洞口，用竹木等盖板，盖的洞口，用竹木等盖板，盖洞口防护洞口防护住洞口。盖板须能保持四周搁置均衡，并有固住洞口。盖板须能保持四周搁置均衡，并有固定其位置的措施定其位置的措施边长为边长为 5050150cm150cm 的洞口，的洞口， 必须设置以扣件必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板，网格间距手板，网格间距20cm20cm边长为边长为 150cm150cm 以上的洞口，四周设防护栏以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下张设安全平网杆，洞口下张设安全平网防护栏杆应由上下两道横杆及栏杆柱组成，防护栏杆应由上下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为上杆离地高度为1.01.01.2m1.2m，下杆距地高度，下杆距地高度0.50.50.6m0.6m基坑周边固定时，钢管插入地面基坑周边固定时，钢管插入地面 505070cm70cm，钢管离边口距离大于钢管离边口距离大于 50cm50cm在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预埋件与钢管或钢筋焊牢埋件与钢管或钢筋焊牢采用木、竹拦杆时可在预埋件上焊接采用木、竹拦杆时可在预埋件上焊接 30cm30cm长的长的 L50L505 5 角钢角钢, ,上下各钻一孔用上下各钻一孔用 10mm10mm 螺栓螺栓与竹、木杆件栓牢与竹、木杆件栓牢栏杆必须自上而下用安全立网封闭或栏杆栏杆必须自上而下用安全立网封闭或栏杆下边设置下边设置 18cm18cm 挡脚板挡脚板栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能承受任何方向的何部分都能承受任何方向的 1000N1000N 外力外力3 3临边防护临边防护验收结果验收结果序号序号4 4检查项目检查项目其他其他检查内容与要求检查内容与要求验收结论验收结论验收日期：验收日期：年年月月日日专业承包单位专业承包单位监理单位监理单位总承包单位总承包单位专项方案编制人专项方案编制人: :（签名）（签名） 专项方案编制人专项方案编制人: :（签名）（签名）专业监理工程师：专业监理工程师：（签名）（签名）项目技术负责人项目技术负责人: :（签名）（签名）参加参加项目技术负责人项目技术负责人: :（签名）（签名）总监理工程师：总监理工程师：验收验收人员人员（签名）（签名）项目负责人项目负责人: :（签名）（签名）（项目章）（项目章）项目负责人项目负责人: :（签名）（签名）（项目章）（项目章）说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3E.0.33838人工挖孔桩防护验收表人工挖孔桩防护验收表工程名称工程名称总承包单位总承包单位专业承包单位专业承包单位桩号桩号序号序号 项目检查项目检查施工进度施工进度项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人验收结果验收结果检查内容与要求检查内容与要求编制专项方案，开挖深度超过编制专项方案，开挖深度超过16m16m 的，须有专家论证报告，并按的，须有专家论证报告，并按规定报有关部门审批规定报有关部门审批1 1资料资料气体测试记录气体测试记录潜水泵维修保养及绝缘检测记录潜水泵维修保养及绝缘检测记录安全操作规程及安全技术交底安全操作规程及安全技术交底第一护壁高出地面第一护壁高出地面 25cm25cm 及以上及以上2 2井孔周井孔周边防护边防护井孔周边有防护栏杆并符合要求井孔周边有防护栏杆并符合要求成孔后有盖孔板成孔后有盖孔板井内有半圆平板（网）防护井内有半圆平板（网）防护3 3井内井内防护防护井内有上下梯井内有上下梯上下联络信号明确上下联络信号明确送风管、设备数量满足并性能完送风管、设备数量满足并性能完好好4 4送风送风风管材质符合要求不破损风管材质符合要求不破损施工过程坚持送风施工过程坚持送风及时浇筑护壁混凝土及时浇筑护壁混凝土5 5护壁护壁壁拆模应经工程技术人员同意壁拆模应经工程技术人员同意井内作业，井上有人监护井内作业，井上有人监护6 6井内井内作业作业井内作业人员必须戴安全帽，系井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳安全带或安全绳井内抽水，作业人员必须上井井内抽水，作业人员必须上井表表 E.0.3E.0.33838( (续续) )序号序号 检查项目检查项目气体测气体测试与急试与急救救检查内容与要求检查内容与要求验收结果验收结果配备合格有效的气体检测仪器及配备合格有效的气体检测仪器及活体检测活体检测有经培训急救人员及器具（带氧有经培训急救人员及器具（带氧气的防毒面具等）气的防毒面具等）井孔内使用井孔内使用 12V12V 安全电压照明安全电压照明井孔内照明亮度满足要求井孔内照明亮度满足要求井孔内使用防水电缆和防水灯井孔内使用防水电缆和防水灯泡。电线无老化或绝缘损坏并绑在泡。电线无老化或绝缘损坏并绑在绝缘子上绝缘子上配电系统符合规范要求配电系统符合规范要求, ,漏电保护漏电保护器动作电流器动作电流15mA15mA电箱配置正确电箱配置正确施工机具性能完好，并有可靠的施工机具性能完好，并有可靠的保护接零保护接零传动部位有防护并符合要求传动部位有防护并符合要求安装符合规范要求安装符合规范要求验收日期：验收日期：年年月月日日总承包单位总承包单位专业承包单位专业承包单位7 78 8现场现场照明照明9 9电箱电箱10101111施工施工机具机具其他其他验收结论验收结论专项方案编制人专项方案编制人: :（签名）（签名） 专项方案编制人专项方案编制人: :（签名）（签名） 专业监理工程师专业监理工程师 : :（签名）（签名）项目技术负责人项目技术负责人: :（签名）（签名） 项目技术负责人项目技术负责人: :（签名）（签名）参加参加验收验收人员人员项目负责人项目负责人: :（签名）（签名）项目负责人项目负责人: :（签名）（签名）总总 监监 理理 工工 程程 师师 : :（签名）（签名）（项目章）（项目章）（项目章）（项目章）说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3E.0.33939施工现场临时用电验收表施工现场临时用电验收表工程名称工程名称总承包单位总承包单位项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人专业承包单位专业承包单位施工执行标准及编号：施工执行标准及编号：序号序号 检查项目检查项目检查内容与要求检查内容与要求验收结果验收结果1 1资料资料2 2外电防外电防护配电护配电线路线路3 3接地与接地与防雷防雷电工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施电工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书工特种作业人员操作资格证书施工现场临时用电设备在施工现场临时用电设备在 5 5 台及以上或设备台及以上或设备总容量在总容量在 50kW50kW 及以上者，应编制用电组织设及以上者，应编制用电组织设计计临时用电组织设计及变更时，临时用电组织设计及变更时， 必须履行必须履行 “编制、“编制、审核、审核、批准”批准”程序，程序，由电气工程技术人员组织编由电气工程技术人员组织编制，制， 经相关部门审核及具有法人资格企业的技术经相关部门审核及具有法人资格企业的技术负责人批准后实施。负责人批准后实施。 变更用电组织设计时应补充变更用电组织设计时应补充有关图纸资料有关图纸资料不得在外电架空线路正下方施工、搭设作业不得在外电架空线路正下方施工、搭设作业棚、棚、建造生活设施或堆放构件、建造生活设施或堆放构件、架具、架具、材料及其材料及其他杂物他杂物工程周边工程周边 （含脚手架具）（含脚手架具） 、 机动车道、机动车道、 起重机、起重机、现场开挖沟槽的边缘与外电架空线路之间的最现场开挖沟槽的边缘与外电架空线路之间的最小安全操作距离，必须符合相关规范的规定小安全操作距离，必须符合相关规范的规定架空线必须采用绝缘导线，设在专用电杆上，架空线必须采用绝缘导线，设在专用电杆上，导线截面的选择、导线截面的选择、 敷设方式、敷设方式、 断路保护器必须符断路保护器必须符合相关规范的规定合相关规范的规定电缆中必须包含全部工作芯线和用作保护零电缆中必须包含全部工作芯线和用作保护零线和工作零线的芯线。线和工作零线的芯线。 需要三相四线制配电的电需要三相四线制配电的电缆线路必须采用五芯电缆，缆线路必须采用五芯电缆， 且各种绝缘芯线颜色且各种绝缘芯线颜色必须正确必须正确电缆线路应采用埋地或架空敷设，电缆线路应采用埋地或架空敷设， 严禁沿地面严禁沿地面明设，明设， 并应避免机械损伤和介质腐蚀，并应避免机械损伤和介质腐蚀，埋地电缆埋地电缆路径应设方位标志路径应设方位标志TN-STN-S 接零保护系统中，电气设备的金属外壳接零保护系统中，电气设备的金属外壳必须与专用保护零线连接。必须与专用保护零线连接。 保护零线应由工作接保护零线应由工作接地线、地线、配电室配电室（总配电箱）（总配电箱）电源侧零线或总漏电电源侧零线或总漏电保护器电源侧零线处引出，保护器电源侧零线处引出， 与外电线路共用同一与外电线路共用同一供电系统时，供电系统时， 电气设备的接地、电气设备的接地、 接零保护与原系接零保护与原系统保持一致统保持一致TNTN 系统中的保护零线除必须在配电室或总配系统中的保护零线除必须在配电室或总配电箱处做重复接地外，还必须在配电系统的中间电箱处做重复接地外，还必须在配电系统的中间处和末端处做重复接地，重复接地电阻应不大于处和末端处做重复接地，重复接地电阻应不大于1010表表 E.0.3E.0.33939 （续）（续）序号序号 检查项目检查项目检查内容与要求检查内容与要求配电柜装设电源隔离开关及短路、配电柜装设电源隔离开关及短路、过载、过载、 漏电保漏电保护器电源隔离开关分断时应有明显分断点护器电源隔离开关分断时应有明显分断点发电机组并列运行时，发电机组并列运行时，必须装设同期装置，必须装设同期装置，并在并在机组同步运行后再向负载供电机组同步运行后再向负载供电系统应设置配电柜或总配电箱、系统应设置配电柜或总配电箱、分配电箱、分配电箱、 开关开关箱，实行三级配电箱，实行三级配电每台用电设备必须有各自专用的开关箱，每台用电设备必须有各自专用的开关箱， 严禁用严禁用同一个开关箱直接控制同一个开关箱直接控制 2 2 台及台及 2 2 台以上用电设备台以上用电设备（含插座）（含插座）漏电保护器的额定漏电动作电流、漏电保护器的额定漏电动作电流、 额定动作时间额定动作时间必须符合相关规范的规定必须符合相关规范的规定配电箱、配电箱、 开关箱的电源进线端严禁采用插头和插开关箱的电源进线端严禁采用插头和插座活动连接座活动连接配电箱、配电箱、开关箱、开关箱、应配锁、应配锁、安全标志、安全标志、编号齐全编号齐全, ,安装位置恰当、整齐安装位置恰当、整齐, ,方便操作，周围无杂物。箱方便操作，周围无杂物。箱内电器设施完整有效内电器设施完整有效, ,参数与设备匹配参数与设备匹配, ,配电布置合配电布置合理理, ,并有标记并有标记开开关关箱箱中中漏漏电电保保护护器器的的额额定定漏漏电电动动作作电电流流30mA30mA，额定漏电动作时间，额定漏电动作时间 0.1s0.1s。使用于潮湿或。使用于潮湿或有腐蚀介质场所的漏电保护器应采用防溅型产品，有腐蚀介质场所的漏电保护器应采用防溅型产品，其额定漏电动作电流其额定漏电动作电流 15mA,15mA,额定漏电动作时间额定漏电动作时间0.1s0.1s。总配电箱中漏电保护器的额定漏电动作电。总配电箱中漏电保护器的额定漏电动作电流流30mA30mA，额定漏电动作时间，额定漏电动作时间 0.1s0.1s，但其额定，但其额定漏漏 电电 动动 作作 电电 流流 与与 额额 定定 动动 作作 漏漏 电电 时时 间间 的的 乘乘 积积30mAs30mAs箱体采用金属箱，底板用绝缘板或金属板箱体采用金属箱，底板用绝缘板或金属板 , ,不允不允许用木板。配电箱的电器安装板上必须分设许用木板。配电箱的电器安装板上必须分设 N N 线线端子板和端子板和 PEPE 线端子板。线端子板。N N 线端子板必须与金属电线端子板必须与金属电器安装板绝缘；器安装板绝缘；PEPE 线端子板必须与金属电器安装线端子板必须与金属电器安装板做电气连接。进出线中的板做电气连接。进出线中的 N N 线必须通过线必须通过 N N 线端线端子板连接；子板连接；PEPE 线必须通过线必须通过 PEPE 线端子板连接线端子板连接6 6现场现场照明照明验收结果验收结果4 4配电箱配电箱及自备及自备电源电源5 5配电箱配电箱及开关及开关箱箱特殊场所使用的照明器其安全特低电压，特殊场所使用的照明器其安全特低电压， 必须符必须符合相关规范的规定合相关规范的规定照明变压器必须使用双绕组型安全隔离变压器，照明变压器必须使用双绕组型安全隔离变压器，严禁使用自耦变压器严禁使用自耦变压器表表 E.0.3E.0.339 (39 (续续) )序号序号 检查项目检查项目7 7其他其他检查内容与要求检查内容与要求验收日期：验收日期：年年月月日日总承包单位总承包单位专业承包单位专业承包单位验收结果验收结果验收结论验收结论监理单位监理单位专项方案编制人专项方案编制人: :（签名）（签名） 专项方案编制人专项方案编制人: :（签名）（签名）专业监理工程师专业监理工程师 : :（签名）（签名）项目技术负责人项目技术负责人: :（签名）（签名） 项目技术负责人项目技术负责人: :（签名）（签名）参加验参加验收人员收人员项目负责人项目负责人: :（签名）（签名）项目负责人项目负责人: :（签名）（签名）总监理工程师：总监理工程师：（签签名）名）（项目章）（项目章）（项目章）（项目章）说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3E.0.34040 安全防护用具进场查验登记表安全防护用具进场查验登记表工程名称：工程名称：施工单位：施工单位：序号序号名称名称型号规型号规数量数量许可证号许可证号格格合格证号合格证号检验报告检验报告验收验收验收人验收人结论结论日期日期年年月月日日材料员：（签名）材料员：（签名）填表人：（签名）填表人：（签名）专职安全员：专职安全员： （签名）（签名）填表日期填表日期说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3E.0.34141机械（电气）设备进场查验登记表机械（电气）设备进场查验登记表工程名称：工程名称：施工单位：施工单位：序号序号设备设备名称名称型号型号数量数量许可证号许可证号规格规格合格证号合格证号查验情况查验情况验收人验收人验收验收日期日期材料员：材料员： （签名）（签名）填表人：填表人： （签名）（签名）专职安全员：（签名）专职安全员：（签名）填表日期填表日期年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3E.0.34242起重机械安装验收表起重机械安装验收表工程名称工程名称施工总承包单位施工总承包单位使用单位使用单位安装单位安装单位起重机械名称起重机械名称检验评定机构检验评定机构名称名称序号序号 验收项目验收项目工程地址工程地址型号规格型号规格检验报告检验报告编号编号备案备案编号编号项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人报告签发报告签发日期日期工地工地自编号自编号检查内容与要求检查内容与要求与周边建构筑物、输电线路的与周边建构筑物、输电线路的安全距离；安全距离；周边杂物以及机体上堆积杂周边杂物以及机体上堆积杂物和悬挂物的清理；物和悬挂物的清理；现场和资料是否符合要求现场和资料是否符合要求1 1专用配电箱、电缆的安置位置专用配电箱、电缆的安置位置安全运安全运是否恰当；是否恰当；行条件行条件水平吊运作业路线的规定；水平吊运作业路线的规定；施工作业人员的安全通道；施工作业人员的安全通道；基础部位的防水、排水设施；基础部位的防水、排水设施；作业环境危险部位的安全警作业环境危险部位的安全警示标识示标识明确起重机械的安全管理部明确起重机械的安全管理部门和管理员，及其安全管理责任；门和管理员，及其安全管理责任；落实安落实安全管理全管理责任责任本台设备管理责任人及其责本台设备管理责任人及其责任；任；定期维护保养；定期维护保养；安全操作规程；安全操作规程；在机身上显著位置张挂设备在机身上显著位置张挂设备管理标牌管理标牌2 2(1)(1)规定建立一机一档的安全技规定建立一机一档的安全技术档案；术档案；特种作业人员的上岗资格证；特种作业人员的上岗资格证；3 3安全管安全管理资料理资料安全技术交底记录；安全技术交底记录；各项起重机械安全管理制度各项起重机械安全管理制度（含应急预案及加节、附着装置的（含应急预案及加节、附着装置的验收等制度）验收等制度）表表 E.0.3E.0.34242 （续）（续）序号序号 验收项目验收项目检查内容与要求检查内容与要求安装单位安装自检表；安装单位安装自检表；4 4其他资料其他资料安装检验报告；安装检验报告；现场和资料是否符合要求现场和资料是否符合要求检验报告中不合格项的整改检验报告中不合格项的整改情况情况验验收收结结论论年年月月日日参参加加验验总承包单位总承包单位使用单位使用单位安装单位安装单位设备产权设备产权（或出租）（或出租）监理单位监理单位单位单位收收专业技术人员：专业技术人员：专项技术人员：专项技术人员：专项方案专项方案负责人：负责人：人人（签名）（签名）( (签名签名) )编制人：编制人：（签名）（签名）员员( (签名签名) )项目技术项目技术项目技术项目技术项目技术项目技术负责人：负责人：负责人：负责人：负责人负责人: :（签名）（签名）( (签名签名) )( (签名签名) )项目负责人：项目负责人：项目负责人：项目负责人：项目负责人项目负责人: :（签名）（签名）( (签名签名) )( (签名签名) )（公章）（公章）（公章）（公章）（公章）（公章）（公章）（公章）专业监理专业监理工程师：工程师：（签名）（签名）总监理总监理工程师：工程师：（签名）（签名）说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3E.0.34343起重机械基础验收表起重机械基础验收表工程名称工程名称起重机械名称起重机械名称总承包单位总承包单位基础施工单位基础施工单位验收项目验收项目地基的承载能力（不小于地基的承载能力（不小于kN/kN/）基础混凝土强度（附试验报告）基础混凝土强度（附试验报告）基础周围有无排水设施基础周围有无排水设施基础地下有无暗沟、孔洞（附钎探资料）基础地下有无暗沟、孔洞（附钎探资料）型号规格型号规格备案编号备案编号项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人检查结果检查结果工地自编号工地自编号验收结论验收结论混凝土基础尺寸混凝土基础尺寸( (预埋件尺寸预埋件尺寸) )、规格是否符规格是否符合图纸及说明书要求合图纸及说明书要求混混凝凝土土基基础础表表面面平平整整情情况况（允允许许偏偏差差10mm10mm）钢筋、预埋件隐蔽验收记录钢筋、预埋件隐蔽验收记录桩验收记录桩验收记录验收结论：验收结论：验验收收日日期期：年年月月日日总承包单位总承包单位专项方案编制人：专项方案编制人：( (签名签名) )验验项目技术负责人项目技术负责人: :( (签名签名) )收收人人签签项目负责人项目负责人: :名名( (签名签名) )（公章）（公章）项目技术负责人项目技术负责人: :( (签名签名) )项目负责人项目负责人: :( (签名签名) )（公章）（公章）说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。基础施工单位基础施工单位专项方案编制人：专项方案编制人：( (签名签名) )总监理工程师总监理工程师: :（签名）（签名）监理单位监理单位专业监理工程师：专业监理工程师：( (签名签名) )表表 E.0.3E.0.34444砂石料生产系统安全检查验收表砂石料生产系统安全检查验收表单位名称单位名称序号序号验收项目验收项目1 12 2工程名称工程名称验收内容验收内容结果结果系统中的各机械设备是否有合格证、产品鉴定书、系统中的各机械设备是否有合格证、产品鉴定书、保证资料保证资料使用说明书等。使用说明书等。安装基础应坚固、稳定性好，基础各部位连接螺栓安装基础应坚固、稳定性好，基础各部位连接螺栓紧固、不应松动，接地电阻不大于紧固、不应松动，接地电阻不大于 1010。进料口平台的设置应符合水利水电工程施工通用进料口平台的设置应符合水利水电工程施工通用安全技术规程（安全技术规程（SL398-2007SL398-2007）要求；）要求；进料口边缘除机动车辆进料侧外，应设置宽度不小进料口边缘除机动车辆进料侧外，应设置宽度不小破碎机械破碎机械于于 0.5m0.5m 的走道，并设置栏杆；的走道，并设置栏杆；颚式破碎机的碎石轧料槽上面设防护罩；颚式破碎机的碎石轧料槽上面设防护罩；进料口处应设立人工处理卡石及超径石的操作平进料口处应设立人工处理卡石及超径石的操作平台。台。筛分楼应设置避雷装置，接地电阻不大于筛分楼应设置避雷装置，接地电阻不大于 1010；指示灯等联动的启动、运行、停机、故障联系信号指示灯等联动的启动、运行、停机、故障联系信号筛分机械筛分机械可靠、灵敏；可靠、灵敏；裸裸 露露 的的 传传 动动 装装 置置 设设 置置 孔孔 口口 尺尺 寸寸 不不 大大 于于生产机械生产机械安装安装3 34 45 56 67 730mm30mm30mm30mm、装拆方便的钢筋网或钢板防护罩；、装拆方便的钢筋网或钢板防护罩；设备周边设置宽度不小于设备周边设置宽度不小于 1m1m 的通道并在筛分设备的通道并在筛分设备前设置检修平台。前设置检修平台。洗砂机、洗泥机、沉砂箱、棒磨机等机械设备周围洗砂机、洗泥机、沉砂箱、棒磨机等机械设备周围其他安装其他安装通道的宽不应小于通道的宽不应小于 1m1m，设备之间的间距不小于，设备之间的间距不小于 2m2m；要求要求棒磨机转筒与行人通道不小于棒磨机转筒与行人通道不小于 1.5m1.5m， 并设高度不小并设高度不小于于 1.2m1.2m 护栏，装棒侧设宽度不小于护栏，装棒侧设宽度不小于 5m5m 的工作平台。的工作平台。隧洞稳定，高度不低于隧洞稳定，高度不低于 2m2m，不稳定的围岩采用混，不稳定的围岩采用混凝土支护、衬砌；凝土支护、衬砌；皮带机一侧设有宽度不小于皮带机一侧设有宽度不小于 0.8m0.8m 的通道，通道平的通道，通道平砂石输料砂石输料整、畅通；洞口采取混凝土衬砌或上部设置安全挡墙整、畅通；洞口采取混凝土衬砌或上部设置安全挡墙皮带隧洞皮带隧洞等措施；等措施；洞内地面设有排水沟，排水畅通、不积水；洞内地面设有排水沟，排水畅通、不积水；洞内采用低压照明，洞内采用低压照明，使用灯泡不应小于使用灯泡不应小于 60W60W，两灯两灯距离不大于距离不大于 30m30m，并装有控制开关和触电保护器。，并装有控制开关和触电保护器。轨道应平直，基础坚实，两轨顶水平误差不应大于轨道应平直，基础坚实，两轨顶水平误差不应大于3mm3mm，轨道坡度应小于，轨道坡度应小于 3%3%堆取料机堆取料机夹轨装置完好、可靠；夹轨装置完好、可靠；械械指示灯等联动的启动、运行、停机、故障联系信号指示灯等联动的启动、运行、停机、故障联系信号可靠、灵敏；可靠、灵敏；轨道两端设有止挡，轨道两端设有止挡， 高度不小于行车轮直径的一半。高度不小于行车轮直径的一半。表表 E.0.3E.0.34444( (续续) )序号序号验收项目验收项目8 8消防消防验收内容验收内容破碎机械的润滑站、液压站、操作室应配备足量有破碎机械的润滑站、液压站、操作室应配备足量有效的消防器材。效的消防器材。结果结果9 9平台、通道临空面应设置防护栏杆，栏杆的高度符平台、通道临空面应设置防护栏杆，栏杆的高度符合相关规定；合相关规定；破碎机、筛分机的进出料口、振动筛等部位设置相破碎机、筛分机的进出料口、振动筛等部位设置相作业环境作业环境应的喷水等降尘装置；应的喷水等降尘装置；筛分作业场所应设隔音值班室，室内噪声不应大于筛分作业场所应设隔音值班室，室内噪声不应大于75db75db（A A）。）。验收意见验收意见项目技术负责人：项目技术负责人：日期：日期：施工单位负责人：施工单位负责人：总监理工程师：总监理工程师：验验收收人人签签名名其他参加验收人员：其他参加验收人员：说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3E.0.34545混凝土拌和系统生产检查验收表混凝土拌和系统生产检查验收表单位名称单位名称检查人和验收人检查人和验收人序号序号验收项目验收项目1 1保证资料保证资料工程名称工程名称验收内容验收内容结果结果2 2制冷机械制冷机械3 3制冷车间制冷车间4 4拌和楼布拌和楼布系统中的各机械是否有合格证、系统中的各机械是否有合格证、产品鉴定书、产品鉴定书、 使用说使用说明书等。明书等。设备、管道、阀门、容器密封良好，无滴、冒、跑、设备、管道、阀门、容器密封良好，无滴、冒、跑、漏现象；漏现象；机械设备的传动、机械设备的传动、转动等裸露部位，转动等裸露部位， 设带有网孔的钢设带有网孔的钢防护罩，孔径不大于防护罩，孔径不大于 5mm5mm；泄压、排污装置性能良好；泄压、排污装置性能良好；电气绝缘可靠，接地电阻不大于电气绝缘可靠，接地电阻不大于 1010。基础稳固、轻型屋面的独立建筑物；基础稳固、轻型屋面的独立建筑物；门窗应向外开，墙的上下部设有气窗，通风良好；门窗应向外开，墙的上下部设有气窗，通风良好；设备与设备、设备与墙之间的距离不应小于设备与设备、设备与墙之间的距离不应小于 1.5m1.5m，设有巡视检查通道并保持畅通；设有巡视检查通道并保持畅通；车间设备多层布置时，应设有上下连接通道或扶梯。车间设备多层布置时，应设有上下连接通道或扶梯。场地平整，基础稳固、坚实；场地平整，基础稳固、坚实；设设5 5拌和机械拌和机械6 67 7消防消防作业环境作业环境设有人员行走通道和车辆装停倒车场地；设有人员行走通道和车辆装停倒车场地；各层之间设有钢扶梯或通道；各层之间设有钢扶梯或通道；电力线路绝缘良好，电力线路绝缘良好，不使用裸线；不使用裸线；电气接地、电气接地、接零应接零应良好，接地电阻不大于良好，接地电阻不大于 44。压力容器，压力容器，安全阀、安全阀、压力表等应经国家专业部门检验压力表等应经国家专业部门检验合格，不应有漏风、漏气现象；合格，不应有漏风、漏气现象；拌和机械设备的传动、拌和机械设备的传动、 转动部位设有网孔尺寸不大于转动部位设有网孔尺寸不大于10mm10mm10mm10mm 的钢防护罩；的钢防护罩；离合器、制动器、倾倒机构应动作准确、可靠。离合器、制动器、倾倒机构应动作准确、可靠。拌和楼及制冷车间内配备足量有效的消防器材、拌和楼及制冷车间内配备足量有效的消防器材、 专用专用防毒面具和急救药物，并设有人员应急清洗装置。防毒面具和急救药物，并设有人员应急清洗装置。拌和楼内有防尘、除尘、降噪装置，并符合水利水拌和楼内有防尘、除尘、降噪装置，并符合水利水电工程施工通用安全技术规程（电工程施工通用安全技术规程（SL398-2007SL398-2007）要求；）要求；各平台边缘设有钢防护栏杆。各平台边缘设有钢防护栏杆。验收意见验收意见项目技术负责人项目技术负责人日期：日期：验验收收人人签签名名施工单位负责人：施工单位负责人：其他参加验收人员：其他参加验收人员：总监理工程师：总监理工程师：说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3E.0.34646“ “三宝三宝” ”、“ “四口四口” ”安全检查验收表安全检查验收表单位名称单位名称序号序号验收项目验收项目1 1安全帽安全帽工程名称工程名称验收内容验收内容结果结果2 2安全网安全网3 3安全带安全带楼梯口、楼梯口、电梯井口电梯井口防护防护预留洞预留洞口、坑井口、坑井4 45 5是否有人不戴安全帽；是否有人不戴安全帽；安全帽是否符合标准；安全帽是否符合标准；是否按规定佩戴安全帽。是否按规定佩戴安全帽。在建工程外侧是否用密目安全网；在建工程外侧是否用密目安全网；安全网规格、材质是否符合要求；安全网规格、材质是否符合要求；安全网是否取得建筑安全监督管理部门准用证。安全网是否取得建筑安全监督管理部门准用证。是否有人未系安全带；是否有人未系安全带；安全带系挂是否符合要求；安全带系挂是否符合要求；安全带是否符合标准。安全带是否符合标准。是否都有防护措施；是否都有防护措施；防护措施是否符合要求；防护措施是否符合要求；防护设施是否已形成定型化、工具化。防护设施是否已形成定型化、工具化。是否都有防护措施；是否都有防护措施；防护设施是否已形成定型化、工具化；防护设施是否已形成定型化、工具化；防护防护6 67 7通道口通道口防护防护临边临边防护防护防护措施是否符合要求、是否严密。防护措施是否符合要求、是否严密。是否都有防护棚；是否都有防护棚；防护是否都严；防护是否都严；防护棚是否牢固、材质是否符合要求。防护棚是否牢固、材质是否符合要求。临边是否都有防护；临边是否都有防护；临边防护是否都严密、是否都符合要求。临边防护是否都严密、是否都符合要求。验收意见验收意见项目技术负责人项目技术负责人日期：日期：施工单位负责人：施工单位负责人：验验收收其他参加验收人员：其他参加验收人员：人人签签名名总监理工程师：总监理工程师：说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3E.0.34747启闭机及闸门安全检查验收表启闭机及闸门安全检查验收表单位名称单位名称序号序号验收项目验收项目1 1保证资料保证资料工程名称工程名称验收内容验收内容结果结果是否有生产铭牌及合格证、是否有生产铭牌及合格证、产品鉴定证书，产品鉴定证书， 使用说明使用说明书等材料书等材料高度、行程、限位等保护装置是否完好、灵敏可靠；高度、行程、限位等保护装置是否完好、灵敏可靠；各种缓冲装置是否完善、牢固；各种缓冲装置是否完善、牢固；报警装置是否可靠；报警装置是否可靠；各种连锁保护装置是否可靠各种连锁保护装置是否可靠基础和轨道是否存在损坏和变形；基础和轨道是否存在损坏和变形；闸门是否存在损坏、变形、腐蚀、开裂现象；闸门是否存在损坏、变形、腐蚀、开裂现象；闸门有无卡阻现象，滚轮转动是否灵活闸门有无卡阻现象，滚轮转动是否灵活基础和轨道是否存在损坏和变形；基础和轨道是否存在损坏和变形；启闭机钢丝绳断丝数是否超过规定；启闭机钢丝绳断丝数是否超过规定；启闭机吊头与闸门吊耳连接是否安全可靠，启闭机吊头与闸门吊耳连接是否安全可靠， 吊钩等吊吊钩等吊具有无损伤；具有无损伤；2 2安全装置安全装置3 3闸门闸门4 4启闭机启闭机启闭机转动部分的防护罩是否可靠启闭机转动部分的防护罩是否可靠5 5制动和传制动和传动系统动系统各种制动部件是否完整、各种制动部件是否完整、 良好、良好、 制动装置运行是否可制动装置运行是否可靠；靠；各种传动部分运行是否正常，各种传动部分运行是否正常，润滑是否良好，润滑是否良好， 液压系液压系统管路阀组有无漏油现象统管路阀组有无漏油现象操作人员是否经过专门培训；操作人员是否经过专门培训；人员操作是否符合操作堆积人员操作是否符合操作堆积6 6作业安全作业安全验收意见验收意见项目技术负责人项目技术负责人日期：日期：施工单位负责人：施工单位负责人：验验收收人人其他参加验收人员：其他参加验收人员：签签名名总监理工程师：总监理工程师：说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3E.0.34848船舶安全检查验收表船舶安全检查验收表单位名称单位名称序号序号验收项目验收项目1 1保证资料保证资料工程名称工程名称验收内容验收内容结果结果是否有安全检验合格证、使用说明书，是否取得有是否有安全检验合格证、使用说明书，是否取得有效牌照。效牌照。2 2船舶驾驶及转向系统是否符合有关规定、驾驶是否船舶驾驶及转向系统是否符合有关规定、驾驶是否灵便、转向是否灵活；灵便、转向是否灵活；船舶的制动装置是否可靠；船舶的制动装置是否可靠；船舶的照明系统是否符合规定；船舶的照明系统是否符合规定；船舶设备船舶设备船舶的防风浪减震系统是否符合规定；船舶的防风浪减震系统是否符合规定；船舶的离合、变速系统是否正常；船舶的离合、变速系统是否正常；传动装置的技术状况是否保持良好状况；传动装置的技术状况是否保持良好状况；驾驶室的技术状况是否符合规定，视线是否良好。驾驶室的技术状况是否符合规定，视线是否良好。3 3船舶工作平台、行走平台及台阶周围是否有围护设船舶工作平台、行走平台及台阶周围是否有围护设施；施；安全设施安全设施船舶是否备有消防、救生、防撞、堵漏等应急抢险船舶是否备有消防、救生、防撞、堵漏等应急抢险设施设施驾驶人员驾驶人员是否建立船舶管理制度并落实，司机是否持有合格是否建立船舶管理制度并落实，司机是否持有合格证或驾驶许可证，是否掌握游泳求生技术。证或驾驶许可证，是否掌握游泳求生技术。4 4验收意见验收意见项目技术负责人项目技术负责人日期：日期：施工单位负责人：施工单位负责人：验验其他参加验收人员：其他参加验收人员：收收人人签签名名总监理工程师：总监理工程师：说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3E.0.34949施工车辆安全检查验收表施工车辆安全检查验收表单位名称单位名称序号序号 验收项目验收项目1 1保证资料保证资料工程名称工程名称验收内容验收内容结果结果2 2是否有检验合格证、取得有效牌照，机械维修保养记是否有检验合格证、取得有效牌照，机械维修保养记录等资料。录等资料。车辆有关装备、安全装置及附件是否齐全有效；车辆有关装备、安全装置及附件是否齐全有效；车辆驾驶及转向系统是否符合有关规定、驾驶是否灵车辆驾驶及转向系统是否符合有关规定、驾驶是否灵便、转向是否灵活；便、转向是否灵活；车辆及挂车是否有彼此独立的行车和驻车制动系统，车辆及挂车是否有彼此独立的行车和驻车制动系统，机械情况机械情况是否可靠；是否可靠；整车的制动装置是否可靠；整车的制动装置是否可靠；车辆的照明系统是否符合规定；车辆的照明系统是否符合规定；车辆的减震系统是否符合规定；车辆的减震系统是否符合规定；车辆的离合、变速系统是否正常；车辆的离合、变速系统是否正常；驾驶室的技术状况是否符合规定，视线是否良好；驾驶室的技术状况是否符合规定，视线是否良好；车辆传动装置的技术状况是否保持良好状况；车辆传动装置的技术状况是否保持良好状况；易燃易爆车辆是否备有消防器材和相应的安全措施，易燃易爆车辆是否备有消防器材和相应的安全措施，并喷有禁止烟火字样。并喷有禁止烟火字样。各类机动车辆是否符合安全要求；各类机动车辆是否符合安全要求；3 3交通安全交通安全有无机动车辆管理制度，是否落实，机动车司机是否有无机动车辆管理制度，是否落实，机动车司机是否持有合格证或驾驶许可证。持有合格证或驾驶许可证。验收意见验收意见项目技术负责人：项目技术负责人：日期：日期：施工单位负责人：施工单位负责人：验验收收其他参加验收人员：其他参加验收人员：人人签签名名总监理工程师：总监理工程师：说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3E.0.35050中小型施工机具安全检查验收表中小型施工机具安全检查验收表单位名称单位名称序号序号检查项目检查项目工程名称工程名称验收内容验收内容外露传动部位必须有防护罩；刀刃处装有护手防护装置，要外露传动部位必须有防护罩；刀刃处装有护手防护装置，要有防雨棚；有防雨棚；刀架夹板必须平整贴紧，刀架夹板必须平整贴紧， 合金刀片焊缝的高度不得超出刀头，合金刀片焊缝的高度不得超出刀头，刀片紧固螺丝应嵌入刀片槽内，槽端离刀背不得小于刀片紧固螺丝应嵌入刀片槽内，槽端离刀背不得小于 10mm10mm；不得使用木工多用机床；不得使用木工多用机床；漏电保护开关灵敏有效，保护接零符合要求。漏电保护开关灵敏有效，保护接零符合要求。锯片必须平整，不应有裂纹，锯齿应尖锐，不得连续缺齿两锯片必须平整，不应有裂纹，锯齿应尖锐，不得连续缺齿两个；个；锯盘护罩、分料器（锯尾刀）、防护挡板安全装置齐全有效；锯盘护罩、分料器（锯尾刀）、防护挡板安全装置齐全有效；传动部位防护罩装置齐全牢固；传动部位防护罩装置齐全牢固；结果结果1 1平刨平刨2 2圆盘锯圆盘锯操作必须用单向密封式电动开关；操作必须用单向密封式电动开关；漏电保护开关灵敏有效，保护接零良好。漏电保护开关灵敏有效，保护接零良好。钢筋机械包括：钢筋调直切断机、钢筋切断机、钢筋弯曲机、钢筋机械包括：钢筋调直切断机、钢筋切断机、钢筋弯曲机、钢筋冷拉机、预应力钢筋拉伸机、钢筋冷拔机等；钢筋冷拉机、预应力钢筋拉伸机、钢筋冷拔机等；机械的安装必须坚实稳固，保持水平位置。固定式机械应有机械的安装必须坚实稳固，保持水平位置。固定式机械应有可靠的基础；可靠的基础；钢筋机械钢筋机械传动机构间隙合理，齿轮啮合和滑动部位润滑良好，运行无传动机构间隙合理，齿轮啮合和滑动部位润滑良好，运行无异响。外露的转动部位必须有防护罩；异响。外露的转动部位必须有防护罩；室外作业应设置机棚，机旁应有堆放原料、半成品的场地。室外作业应设置机棚，机旁应有堆放原料、半成品的场地。场地两端外侧应有防护栏杆和警告标志；场地两端外侧应有防护栏杆和警告标志；开关箱、电线完好无破损，保护接零良好。开关箱、电线完好无破损，保护接零良好。电焊机应设置专用开关箱，装设隔离开关、自动开关、专用电焊机应设置专用开关箱，装设隔离开关、自动开关、专用漏电保护器，做保护接零；漏电保护器，做保护接零；必须使用二次侧空载降压保护器和漏电保护器；必须使用二次侧空载降压保护器和漏电保护器；一次侧电源线长度应不大于一次侧电源线长度应不大于 5m5m，接线外必须设置防护罩；，接线外必须设置防护罩；二次侧线宜采用二次侧线宜采用 YHSYHS 型橡皮护套铜芯多股软电缆；型橡皮护套铜芯多股软电缆；电焊机须有防雨罩，放置在防雨和通风良好的地方；电焊机须有防雨罩，放置在防雨和通风良好的地方；焊把线接头不得超过焊把线接头不得超过 3 3 处或绝缘老化。处或绝缘老化。电源装漏电保护器，作保护接零；电源装漏电保护器，作保护接零；机体安装和作业平台平稳。操作棚符合防雨要求，有排水措机体安装和作业平台平稳。操作棚符合防雨要求，有排水措施。有安全操作规程；施。有安全操作规程；传动部位防护、离合器、制动器等符合规定，料斗钢丝绳最传动部位防护、离合器、制动器等符合规定，料斗钢丝绳最少必须保持三圈。少必须保持三圈。料斗保险链、料斗保险链、钩和操作柄保险装置齐全有效；钩和操作柄保险装置齐全有效；传动部位必须有防护罩。传动部位必须有防护罩。3 34 4电焊机电焊机5 5搅拌机搅拌机表表 E.0.3E.0.35050 （续）（续）序号序号验收项目验收项目验收内容验收内容整机整洁，保养良好；整机整洁，保养良好；铭牌完好；铭牌完好；有出厂检验或年检合格标识；有出厂检验或年检合格标识；安全防护装置齐全有效。安全防护装置齐全有效。监测、指示、仪表、警报器、照明灯等完整无损；监测、指示、仪表、警报器、照明灯等完整无损；机械传动的部件联接可靠，运行良好；机械传动的部件联接可靠，运行良好；机械作业的部件应满足施工的技术要求；机械作业的部件应满足施工的技术要求；电源接线及控制系统可靠；电源接线及控制系统可靠；配置有符合上岗要求的司机和操作人员；配置有符合上岗要求的司机和操作人员；机具设施、液压装置应满足有关规定要求。机具设施、液压装置应满足有关规定要求。结果结果6 6打桩机械打桩机械7 7挖土机挖土机验收意见验收意见项目技术负责人：项目技术负责人：日期：日期：施工单位负责人：施工单位负责人：验验收收人人签签名名其他参加验收人员：其他参加验收人员：说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。总监理工程师：总监理工程师：表表 E.0.3E.0.35151施工机具及配件进场查验登记表施工机具及配件进场查验登记表施工单位：施工单位：序号序号名称名称型号规型号规验收验收数量数量许可证号许可证号合格证号合格证号 查验情况查验情况 验收人验收人格格日期日期材料员材料员填表人填表人专职安全员专职安全员填表日期填表日期年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。构各一份。表表 E.0.3E.0.35252塔式起重机安装相关安全条件确认表塔式起重机安装相关安全条件确认表工程项目名称：工程项目名称：塔式起重机备案编号：塔式起重机备案编号：塔式起重机出厂编号：塔式起重机出厂编号：塔式起重机在工地的自编号：塔式起重机在工地的自编号：序号序号项目项目确保拟安装塔式起重机的确保拟安装塔式起重机的 360360回转空间：回转空间：（1 1）安装方案的平面布置图是否符合实际；）安装方案的平面布置图是否符合实际；（2 2）平面布置图的图例与尺寸是否符合比例）平面布置图的图例与尺寸是否符合比例拟安装的塔式起重机任何部位与架空输电线拟安装的塔式起重机任何部位与架空输电线的安全距离是否符合要求；不满足要求的，应采的安全距离是否符合要求；不满足要求的，应采取安全防护措施取安全防护措施确认内容确认内容1 12 23 3存在把基坑支护桩兼作塔式起重机基础支承存在把基坑支护桩兼作塔式起重机基础支承桩使用情况的，应提供基坑支护设计单位的书面桩使用情况的，应提供基坑支护设计单位的书面确认意见确认意见在深基坑支护结构边缘安装塔式起重机的，应在深基坑支护结构边缘安装塔式起重机的，应提供基坑支护设计单位的书面确认意见提供基坑支护设计单位的书面确认意见4 4使用单位项目使用单位项目安装单位项目安装单位项目总监理工程师总监理工程师:( :(签名签名) )负责人负责人: :（签名）（签名）负责人：负责人： （签名）（签名）年年月月日日年年月月日日年年月月日日工程名称：工程名称：施工单位：施工单位：拆模部位拆模部位混凝土浇注时间混凝土浇注时间混凝土设计强度混凝土设计强度试验强度试验强度表表 E.0.3E.0.35353模板拆除审批表模板拆除审批表拆模条件拆模条件申请人：申请人：（签名）（签名）年年月月日日项目技术负责人：项目技术负责人：（签名）（签名）年年月月日日专业监理工程师：专业监理工程师：（签名）（签名）年年月月日日项目审核意见项目审核意见监理审批意见监理审批意见说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理单份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理单位各一份。混凝土强度试验报告应作为本表的附件。位各一份。混凝土强度试验报告应作为本表的附件。表表 E.0.3E.0.35454施工现场消防设施验收表施工现场消防设施验收表工程名称：工程名称：总承包单位总承包单位专业承包单位专业承包单位序号序号检查项目检查项目内容和要求内容和要求项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人检查结果检查结果（1 1）落实防火管理制度、三级防火责任制，有）落实防火管理制度、三级防火责任制，有明显的防火标志和宣传教育专栏明显的防火标志和宣传教育专栏1 1管理制度管理制度（2 2）落实动火审批制度，严格执行）落实动火审批制度，严格执行“ “十不烧十不烧” ”规规定定（3 3）成立义务消防队，消防器材专人管理）成立义务消防队，消防器材专人管理（4 4）发现火险隐患，按）发现火险隐患，按“ “三定三定” ”原则落实整改、原则落实整改、有记录有记录（1 1）木工间应有禁烟牌，易燃物及时清除）木工间应有禁烟牌，易燃物及时清除（2 2）易燃物与厨房等处的明火应有安全距离）易燃物与厨房等处的明火应有安全距离易燃物易燃物管理管理2 2（3 3）易燃物的堆放应堆垛和分组放置，每个堆）易燃物的堆放应堆垛和分组放置，每个堆垛面积为：木材不得大于垛面积为：木材不得大于 300300 ，堆垛之间应留，堆垛之间应留3m3m 宽的消防通道宽的消防通道（4 4）易燃液体应用密封容器盛装）易燃液体应用密封容器盛装（5 5） 废弃的易燃物、废弃的易燃物、 易燃液体等不得随便丢弃，易燃液体等不得随便丢弃，应妥善处置应妥善处置（l l）含）含 8 8 层以上、层以上、2020 层以下工程，一般每层以下工程，一般每 100100设设 2 2 个灭火器个灭火器（2 2）高度）高度 24m24m 以上的工程应设置有足够水量、以上的工程应设置有足够水量、立管直径在立管直径在 2 2 英寸以上，有足够扬程的高压水泵英寸以上，有足够扬程的高压水泵和每层设有消防水源接口和每层设有消防水源接口3 3（3 3）危险仓库、油漆间、木工间、木库每）危险仓库、油漆间、木工间、木库每2525配一个种类合适的灭火器配一个种类合适的灭火器, ,配电间配有种类合适配电间配有种类合适防火器材防火器材的灭火器的灭火器（4 4）大型临时设施总面积超过）大型临时设施总面积超过 12001200 的应备的应备配置配置有专供消防用的太平桶、积水桶（池），黄沙池有专供消防用的太平桶、积水桶（池），黄沙池等等（5 5）一般临时设施区每一般临时设施区每 100100 配配 2 2 个个 10L10L 灭火灭火器器（6 6）厨房屋面应用防火材料，每）厨房屋面应用防火材料，每 5050 设设 2 2 只只灭火器灭火器（7 7）熔化沥青按规定配备消防器材）熔化沥青按规定配备消防器材表表 E.0.3E.0.35454 （续）（续）序号序号项目检查项目检查内容和要求内容和要求（1 1）建筑物内外道路和通道畅通）建筑物内外道路和通道畅通检查结果检查结果（2 2）在建工程内不得兼作办公室、民工宿舍、仓）在建工程内不得兼作办公室、民工宿舍、仓四四现场防现场防火火库库（3 3）高层建筑施工现场上下要有通信报警装置）高层建筑施工现场上下要有通信报警装置（4 4）严禁宿舍使用电炉、电热器具及大于）严禁宿舍使用电炉、电热器具及大于60W60W的灯泡的灯泡（5 5）设立吸烟区，不得在非指定场所吸烟）设立吸烟区，不得在非指定场所吸烟（6 6）严禁在屋顶用明火熔化沥青）严禁在屋顶用明火熔化沥青（7 7）施工现场应有可靠的防雷措施）施工现场应有可靠的防雷措施验收验收结论结论验收日期：验收日期：年年月月日日总承包单位总承包单位专项方案编制人：专项方案编制人：( (签名签名) )项目负责人项目负责人: :( (签名签名) )（公章）（公章）专业承包单位专业承包单位专项方案编制人：专项方案编制人：( (签名签名) )总监理工程师总监理工程师: :（签名）（签名）监理单位监理单位专业监理工程师：专业监理工程师：( (签名签名) )参加参加验收验收项目负责人项目负责人: :人员人员( (签名签名) )（公章）（公章）说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。构各一份。表表 E.0.3E.0.35555施工现场消防重点部位登记表施工现场消防重点部位登记表工程名称：工程名称：序号序号部位名称部位名称消防器材配备情况消防器材配备情况防火责任人防火责任人检查时间和结果检查时间和结果检查负责人检查负责人填表人填表人专职安全员专职安全员填表日期填表日期年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。构各一份。表表 E.0.3E.0.35656施工现场安全警示标志检查表施工现场安全警示标志检查表工程名称工程名称序号序号安全标志牌名称安全标志牌名称1 12 23 34 4禁止吸烟禁止吸烟禁止烟火禁止烟火禁止通行禁止通行禁止易燃物禁止易燃物应设数量应设数量施工单位施工单位检查情况检查情况整改情况整改情况5 56 67 78 89 9101011111212131314141515161617171818191920202121222223232424禁止抛物禁止抛物带电合闸带电合闸修理时禁止转动修理时禁止转动运转时禁止加油运转时禁止加油禁止跨越禁止跨越禁止推放货物禁止推放货物禁止攀登禁止攀登禁止靠近禁止靠近禁止饮用禁止饮用禁止吊篮乘人禁止吊篮乘人禁止探头禁止探头禁止停留禁止停留注意安全注意安全高压危险高压危险禁止攀登禁止攀登有电危险有电危险当心火灾当心火灾当心触电当心触电当心中毒当心中毒当心机械伤人当心机械伤人当心伤手当心伤手表表 E.0.3E.0.35656（续）（续）序号序号2525262627272828安全标志牌名称安全标志牌名称当心吊物当心吊物当心扎脚当心扎脚当心落物当心落物当心坠落当心坠落应设数量应设数量检查情况检查情况整改情况整改情况29293030313132323333343435353636373738383939404041414242434344444545464647474848当心车辆当心车辆当心孤光当心孤光当心冒顶当心冒顶当心塌方当心塌方当心坑洞当心坑洞当心电缆当心电缆当心滑跌当心滑跌必须戴防护眼镜必须戴防护眼镜必须戴安全帽必须戴安全帽必须戴防尘口罩必须戴防尘口罩必须戴防护手套必须戴防护手套必须穿防护鞋必须穿防护鞋必须系安全带必须系安全带安全通道安全通道交警电话交警电话 119119地下消防栓地下消防栓地上消防栓地上消防栓消防水带消防水带灭火器灭火器消防水泵接合器消防水泵接合器表表 E.0.3E.0.35656（续）（续）序号序号49495050安全标志牌名称安全标志牌名称限载限载kgkg不戴安全帽不准进入不戴安全帽不准进入工地工地应设数量应设数量检查情况检查情况整改情况整改情况检察人员：（签名）检察人员：（签名）年年月月日日监理单位意见：监理单位意见：监理工程师：（签名）监理工程师：（签名）年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。构各一份。表表 E.0.3E.0.35757动火作业审批表动火作业审批表工程名称工程名称申请动火单位申请动火单位动火部位动火部位动火作业动火作业起止时间起止时间施工单位施工单位动火班组动火班组动火作业级别动火作业级别及种类（用火、及种类（用火、气焊、电焊等）气焊、电焊等）由由年年月月日日时时分起分起至至年年月月日日时时分止分止动火原因、防火的主要安全措施和配备的消防器材：动火原因、防火的主要安全措施和配备的消防器材：监护人：监护人： （签名（签名) )申请人：申请人： （签名）（签名）年年月月 日日审批意见：审批意见：审批人：（签名）审批人：（签名）年年月月日日动火监护和作业后施工现场处理情况：动火监护和作业后施工现场处理情况：作业人：（签名）作业人：（签名）监护人：（签名）监护人：（签名）年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。份，由施工单位填写，用于归档和备查。表表 E.0.3E.0.35858危险作业审批台账危险作业审批台账工程名称：工程名称：危险作业种危险作业种 作业地作业地作业时作业时序号序号作业人员作业人员监护人员监护人员类类点点间间监控措施监控措施作业审批作业审批备注备注人人说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。构各一份。表表 E.0.3E.0.35959危险性较大作业安全许可审批表危险性较大作业安全许可审批表工程名称：工程名称：作业类别作业类别作业时间作业时间作业单位作业单位作业地点作业地点作业人数作业人数现场负责人现场负责人作业内容及危险辨识：作业内容及危险辨识：安全措施：安全措施：现场监护人现场监护人作业单位负责人作业单位负责人意见意见负责人签字：负责人签字：日期：日期：审核部门意见审核部门意见审核人签字：审核人签字：日期：日期：审批意见审批意见审批人签字：审批人签字：日期：日期：完工验收情况完工验收情况验收人签字：验收人签字：日期日期说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。危险性较大作业包括：动火作业、受限空间内作业、临时用构各一份。危险性较大作业包括：动火作业、受限空间内作业、临时用电作业、高处作业等。电作业、高处作业等。表表 E.0.3E.0.36060相关方安全管理登记表相关方安全管理登记表工程名称：工程名称：施工单位：施工单位：序号序号相关方单位名称相关方单位名称单位资单位资承包项承包项安全协安全协起始日起始日安全培安全培管理部管理部备注备注格格目目议议期期训训门门说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。构各一份。表表 E.0.3E.0.36161意外伤害保险登记表意外伤害保险登记表工程名称工程名称工程地点工程地点施工单位施工单位项目负责人项目负责人开工日期开工日期承险单位承险单位保险合同号保险合同号竣工日期竣工日期工程规模工程规模保险费额保险费额保险期限保险期限填表人填表人: :（签名）（签名）年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。保险合同复印件附在表后，以备查验。构各一份。保险合同复印件附在表后，以备查验。表表 E.0.3E.0.36262事故隐患排查记录表事故隐患排查记录表单位名称：单位名称：工程名称工程名称隐患部位隐患部位排查日期排查日期检查部门（人员）检查部门（人员）检查内容检查内容被检查部门被检查部门 （人员）（人员）隐患情况及其产生原因：（可以附页）隐患情况及其产生原因：（可以附页）记录人：记录人：整改意见：整改意见：检查负责人：检查负责人：复查意见：复查意见：复查责任人：复查责任人：年年月月日日备注：备注：说明：本表一式说明：本表一式份，由检查单位填写，用于归档和备查。检查单位、监理机构、份，由检查单位填写，用于归档和备查。检查单位、监理机构、被检查单位各一份。复查意见由检查组负责人或专职安全人员在整改后及时被检查单位各一份。复查意见由检查组负责人或专职安全人员在整改后及时填写。填写。表表 E.0.3E.0.36363生产安全事故重大事故隐患排查报告表生产安全事故重大事故隐患排查报告表填报单位（盖章）填报单位（盖章） ：单位名称单位名称单位地址单位地址单位性质单位性质邮邮政政主要负责人主要负责人排查日期排查日期安全部门负责人安全部门负责人隐患类别隐患类别联系电话联系电话评估等级评估等级隐患现状及隐患现状及其产生原因其产生原因分析分析隐患危害程隐患危害程度和整改难度和整改难易程度分析易程度分析隐患治理隐患治理方案方案填表人填表人项目负责人项目负责人填表日期填表日期说明：说明：本表一式说明：说明：本表一式份，由项目法人或排查单位填写，用于归档和备查。份，由项目法人或排查单位填写，用于归档和备查。排查单位填写后，应及时报告项目法人。项目法人应及时报告项目主管排查单位填写后，应及时报告项目法人。项目法人应及时报告项目主管部门、安全监督机构和有关部门。部门、安全监督机构和有关部门。表表 E.0.3E.0.36464事故隐患排查记录汇总表事故隐患排查记录汇总表工程名称：工程名称：序号序号排查时间排查时间填表人填表人排查负责人排查负责人安全隐患情况简述安全隐患情况简述项目负责人项目负责人隐患级别隐患级别整改措施整改措施整改责任人整改责任人填表日期填表日期处理情况处理情况复查人复查人说明：本表一式说明：本表一式份，由排查单位填写，用于归档和备查。份，由排查单位填写，用于归档和备查。表表 E.0.3E.0.36565事故隐患整改通知单事故隐患整改通知单项目名称：项目名称：致致 ：年年月月日，经检查发现你单位施工现场存在如下事故隐患。请接通日，经检查发现你单位施工现场存在如下事故隐患。请接通知后，知后，按照按照“ “三定三定” ”要求限在要求限在月月日前，日前，按照有关安全技术标准规定，按照有关安全技术标准规定，采取相采取相应整改措施，并在自查合格后，将整改完成情况及防范措施，按时反馈到通知应整改措施，并在自查合格后，将整改完成情况及防范措施，按时反馈到通知发出单位。发出单位。存在的主要问题：存在的主要问题：检查人签名：检查人签名：负责人签名：负责人签名：检查单位签章：检查单位签章：年年月月日日事故隐患单位签收人：事故隐患单位签收人：签签收收日日期期：年年月月日日整改复查情况：整改复查情况：复复查查负负责责人人：年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由检查单位填写，用于归档和备查。检查单位、被检查份，由检查单位填写，用于归档和备查。检查单位、被检查单位各一份。单位各一份。表表 E.0.3E.0.36666事故隐患整改通知回复单事故隐患整改通知回复单工程名称：工程名称：致：致：我方接到编号为我方接到编号为的事故隐患整改通知后，已按要的事故隐患整改通知后，已按要求完成了整改工作，现报上，请予以复查。求完成了整改工作，现报上，请予以复查。附：附：( (文字资料及相片）文字资料及相片）总承包单位：（项目章）总承包单位：（项目章）项目负责人：项目负责人：( (签名签名) )年年月月日日检查单位审核意见：检查单位审核意见：检查单位负责人：（签名）检查单位负责人：（签名）检查单位：（盖章）检查单位：（盖章）年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。回复应附整改后的图片（用构各一份。回复应附整改后的图片（用 A4A4 纸打印）纸打印） 。表表 E.0.3E.0.36767生产安全事故隐患排查治理情况统计分析月报表生产安全事故隐患排查治理情况统计分析月报表施工单位（盖章）施工单位（盖章） ：统计时段：统计时段：年年月月一般事故隐患一般事故隐患重大事故隐患重大事故隐患未整改的重大事故隐患列入治理计划未整改的重大事故隐患列入治理计划隐患隐患整改投入整改投入 隐患隐患已整已整整改投入整改投入已整已整整改率整改率整改率整改率计划计划落实整落实整排查数排查数/ /资金资金排查数排查数 改数改数资金资金落实目标任落实目标任落实经费落实经费落实机构落实机构落实整改落实整改落实应急落实应急改数改数/ /项项/%/%/%/%改资金改资金项项/ /万元万元/ /项项/ /项项/ /万元万元整改数整改数务务/ /项项物资物资/ /项项人员人员/ /项项期限期限/ /项项措施措施/ /项项/ /项项/ /万元万元本月数本月数1 1 月至月至本月累本月累计数计数事故隐患排查治理情况分析：事故隐患排查治理情况分析：单位主要负责人：单位主要负责人： （签字）（签字）填表人：填表人：填表日期：填表日期：说明：本表一式说明：本表一式份，由排查单位填写，用于归档和备查，并报项目法人。项目法人于每月份，由排查单位填写，用于归档和备查，并报项目法人。项目法人于每月 5 5 日前、每季日前、每季 1515 日前和下一年日前和下一年 1 1 月月3131 日前上报项目主管部门、安全监督机构。日前上报项目主管部门、安全监督机构。表表 E.0.3E.0.36868重大危险源辨识、分级评价表重大危险源辨识、分级评价表工程名称：工程名称：编号：编号：单位名称单位名称项目负责人项目负责人危险源名称危险源名称危险物品种危险物品种类和数量类和数量联系电话联系电话类型类型危险源所在地点危险源所在地点及危险性分析、及危险性分析、可能造成的后果可能造成的后果危险源定级危险源定级参与辨识单位及参与辨识单位及人员签字人员签字说明：本表一式说明：本表一式份，由项目法人或施工单位填写，用于归档和备查。施工单份，由项目法人或施工单位填写，用于归档和备查。施工单位填写后，随同重大危险源识别与评价汇总表报项目法人。项目法人组位填写后，随同重大危险源识别与评价汇总表报项目法人。项目法人组织辨识后，填写此表，并送施工单位、监理机构各一份。织辨识后，填写此表，并送施工单位、监理机构各一份。表表 E.0.3E.0.36969重大危险源辨识与评价汇总表重大危险源辨识与评价汇总表工程名称：工程名称：识别与评识别与评价表编号价表编号制表人制表人危险源名称、场所危险源名称、场所项目负责人项目负责人风险等级风险等级填表日期填表日期控制措施要点控制措施要点年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由项目法人、施工单位填写。施工单位组织辨识后，汇份，由项目法人、施工单位填写。施工单位组织辨识后，汇总报项目法人。项目法人组织辨识后，汇总发施工单位、监理机构各一总报项目法人。项目法人组织辨识后，汇总发施工单位、监理机构各一份。份。表表 E.0.3E.0.37070危险源（点）监控管理表危险源（点）监控管理表工程名称：工程名称：危险源（点）名称危险源（点）名称危险因素危险因素管理责任人管理责任人级别级别所在部门所在部门可能发生的危害可能发生的危害现场监控责任人现场监控责任人预防事故主要措施预防事故主要措施定期检查、整改情况定期检查、整改情况序号序号检查日期检查日期检查内容检查内容检查结果检查结果整改情况整改情况备注备注说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。构各一份。表表 E.0.3E.0.37171重大危险源监控记录汇总表重大危险源监控记录汇总表项目名称：项目名称：责任单位：责任单位：出现出现序号序号 位置位置重大危险源重大危险源时段时段可能可能事故事故危险危险级别级别受控状况受控状况失控失控受控受控良好良好责任人责任人说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。构各一份。表表 E.0.3E.0.37272有毒、有害作业场所管理台账有毒、有害作业场所管理台账工程名称：工程名称：序号序号场所场所名称名称毒、害毒、害物质物质接触接触人数人数检测检测日期日期检测检测 告知牌设告知牌设主要主要检测周检测周备注备注结果结果置数置数预防措施预防措施期期说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。构各一份。表表 E.0.3E.0.37373接触职业危害因素作业人员登记表接触职业危害因素作业人员登记表序号序号姓名姓名接触有接触有出生年出生年 所在项所在项 岗位岗位接触接触 体检时体检时性别性别害因素害因素月月目目 （工种）（工种）年限年限 间间正正名称名称常常检查结果检查结果疑疑似似备注备注确确禁忌症禁忌症诊诊说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。份，由施工单位填写，用于归档和备查。表表 E.0.3E.0.37474职业危害防治设备、器材登记表职业危害防治设备、器材登记表工程名称：工程名称：序号序号填表人填表人设备器材设备器材名称名称规格型号规格型号数量数量使用地点使用地点审核人审核人起用起用日期日期填表日期填表日期防治内容防治内容责任人责任人备注备注说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。构各一份。表表 E.0.3E.0.37575事故应急预案演练记录表事故应急预案演练记录表工程名称：工程名称：组织部门组织部门总指挥总指挥参加部门参加部门及人数及人数演练类别演练类别 全部预案全部预案 部分预案部分预案演练目的、内容：演练目的、内容：预案名称预案名称/ /编号编号演练地点演练地点 桌面演练桌面演练 功能演练功能演练 全面演练全面演练实际演练部分：实际演练部分：起止时间起止时间演练过程小结演练过程小结演练小结：（成功经验、缺陷和不足）演练小结：（成功经验、缺陷和不足）整改建议：整改建议：填表人填表人审核人审核人填表日期填表日期年年月月日日说明：本表一式说明：本表一式份，由组织演练单位填写，用于归档和备查。份，由组织演练单位填写，用于归档和备查。表表 E.0.3E.0.37676生产安全事故记录表生产安全事故记录表工程名称：工程名称：事故名称事故名称事故类别事故类别事故调查事故调查组长组长人员伤害人员伤害情况情况成员成员发生时间发生时间地点地点结案结案日期日期直接经济损失直接经济损失事事故故概概括括填表人填表人事事故故调调查查处处理理情情况况审核人审核人填表填表日期日期说明：本表一式说明：本表一式份，由事故发生单位填写，用于归档和备查。份，由事故发生单位填写，用于归档和备查。表表 E.0.3E.0.37777生产安全事故登记表生产安全事故登记表年度：年度：序号序号填表人填表人事故日期事故日期事故类别事故类别事故原因事故原因事故地点事故地点项目负责人项目负责人事故伤害（人）事故伤害（人）死亡死亡重伤重伤轻伤轻伤直接经济损失直接经济损失（万元）（万元）填写日期填写日期结案日期结案日期备注备注说明：本表一式说明：本表一式份，由项目法人、施工单位分别填写，用于归档和备查。份，由项目法人、施工单位分别填写，用于归档和备查。表表 E.0.3E.0.37878生产安全事故月报表生产安全事故月报表填报单位：填报单位：( (盖章）盖章）填报时间：填报时间：年年月月日日序号序号事故发事故发生时间生时间发生事故单位发生事故单位名称名称类型类型死亡死亡人数人数重伤人数重伤人数直接经济损失直接经济损失事故类别事故类别事故原因事故原因事故简要情况事故简要情况单位负责人签章：单位负责人签章：部门负责人签章：部门负责人签章：制表人签章：制表人签章：说明：说明：1 1水利水电工程建设；水利水电工程建设；2 2水利水电工程管理；水利水电工程管理；3 3农村水电站及配套电网建设与运行；农村水电站及配套电网建设与运行；4 4水文测验；水文测验；5 5水利水利1.1. 事故单位类型填写：事故单位类型填写：6 6水利科学研究实验与检验；水利科学研究实验与检验；7 7后勤服务和综合经营；后勤服务和综合经营；8 8其他。非水利系统事故单位，应予以注明。其他。非水利系统事故单位，应予以注明。水电工程勘测设计；水电工程勘测设计；2.2. 重伤事故按照重伤事故按照 GB6441-86GB6441-86企业职工伤亡事故分类标准和企业职工伤亡事故分类标准和 GB/T15499-1995GB/T15499-1995事故伤害损失工作日标准定性。事故伤害损失工作日标准定性。3.3. 直接经济损失按照直接经济损失按照 GB6721-86GB6721-86企业职工伤亡事故经济损失统计标准确定。企业职工伤亡事故经济损失统计标准确定。1 1物体打击；物体打击；2 2车辆伤害；车辆伤害；3 3机械伤害；机械伤害；4 4起重伤害；起重伤害；5 5触电；触电；6 6淹溺；淹溺；7 7灼烫；灼烫；8 8火灾；火灾；9 9高处坠落；高处坠落；4.4. 事故类别填写内容为：事故类别填写内容为：1010坍塌；坍塌；1111冒顶片帮；冒顶片帮；1212透水；透水；1313放炮；放炮；1414火药爆炸；火药爆炸；1515瓦斯煤层爆炸；瓦斯煤层爆炸；1616其它爆炸；其它爆炸；1717容器爆炸；容器爆炸；1818煤与瓦斯突出；煤与瓦斯突出；1919中毒和窒中毒和窒2020其他伤害。可直接填写类别代号。其他伤害。可直接填写类别代号。息；息；5.5. 本月无事故，应在表内填写“本月无事故”。本月无事故，应在表内填写“本月无事故”。表表 E.0.3E.0.37979生产安全事故快报表生产安全事故快报表工程名称工程名称建设单位建设单位监理单位监理单位施工单位施工单位已造成或者可已造成或者可能造成的伤亡能造成的伤亡人数（包括下人数（包括下落不明人数）落不明人数）直接经济损失直接经济损失（初步估计）（初步估计）事故地点事故地点单位负责人单位负责人单位负责人单位负责人单位负责人单位负责人事故单位概况事故单位概况事故发生时间事故发生时间手机号码手机号码手机号码手机号码手机号码手机号码事故现场情况事故现场情况事故简要经过事故简要经过已经采取的已经采取的措施措施其他其他填表人填表人填报单位填报单位（全称及盖章）（全称及盖章）说明：本表一式说明：本表一式份，由事故单位填写，报项目法人、项目主管部门、安全监份，由事故单位填写，报项目法人、项目主管部门、安全监督机构和有关部门。施工单位、监理机构、项目法人各一份。督机构和有关部门。施工单位、监理机构、项目法人各一份。表表 E.0.3E.0.38080安全生产档案审核表安全生产档案审核表工程名称：工程名称：致：（监理机构）致：（监理机构）我方已完成工程安全生产档案整理，自检合格，请贵方审核。我方已完成工程安全生产档案整理，自检合格，请贵方审核。附件附件: :安全生产档案资料一套。安全生产档案资料一套。承包人：（全称及盖章）承包人：（全称及盖章）项目负责人：（签名）项目负责人：（签名）日日期：期：年年月月日日监理单位审核意见：监理单位审核意见：监理机构：（全称及盖章）监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）监理工程师：（签名）日日期：期：年年月月日日注：本表一式注：本表一式份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位2 2 份，监理机份，监理机构、项目法人各一份。构、项目法人各一份。表表 E.0.3E.0.38181安全生产会议记录表安全生产会议记录表工程名称：工程名称：会议名称会议名称会议地点会议地点时间时间主持人主持人参会人员参会人员会议内容会议内容记录人：记录人：说明：本表一式说明：本表一式份，由会议组织单位填写，用于归档和备查份，由会议组织单位填写，用于归档和备查表表 E.0.3E.0.38282安全生产领导小组成员登记表安全生产领导小组成员登记表序号序号姓名姓名单位单位职务职务安委会职务安委会职务联系电话联系电话备注备注说明：本表一式说明：本表一式份，分别由项目法人、施工单位填写，用于存档和备查。份，分别由项目法人、施工单位填写，用于存档和备查。表表 E.0.3E.0.38383专（兼）职安全生产管理人员登记表专（兼）职安全生产管理人员登记表工程名称：工程名称：序号序号姓名姓名性别性别年龄年龄文化程度文化程度工作部门工作部门职务职务任职时间任职时间安全资格证号安全资格证号发证部门发证部门备注备注说明：本表一式说明：本表一式份，由参建单位填写，用于存档和备查使用。兼职人员在备注栏注明。份，由参建单位填写，用于存档和备查使用。兼职人员在备注栏注明。表表 E.0.3E.0.38484特种作业人员登记表特种作业人员登记表工程名称：工程名称：序号序号姓名姓名性别性别身份证号身份证号进场日期进场日期工种工种取证时间取证时间证书编号证书编号发证部门发证部门备注备注说明：本表一式说明：本表一式份，由施工单位填写，用于存档和备查。份，由施工单位填写，用于存档和备查。