糖尿病性酮症酸中毒（Diabetic Keto acidosisDiabetic Keto acidosis，DKADKA）急诊科 张志伟病例病例患者：应明杨 男 24岁主诉：多饮多食多尿1年余，突发腹痛半天嗜睡一小时入院。现病史：患者一年前开始反复出现多饮多食多尿，伴有体重明显下降。一年前确诊为型糖尿病，医嘱其用胰岛素治疗。但患者及家属由于自身原因，拒绝胰岛素治疗。一直服用“中药”（主要是双胍类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖，一直未重视。服药后，自觉食量有所下降，但仍有反复多饮多尿。四天前开始出现食量明显下降，伴有咽痛、发热，一天前突发腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸费力。在当地医院以腹痛待查治疗。今一小时前嗜睡，由120急诊送入。n既往史：患1型糖尿病1年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结核肝炎等病史，否认药物食物过敏史。n个人史：原籍出生并长大，否认烟酒嗜好。n家族史：否认家族中有类似病史。体格检查： T 37.5 、R 12次/分、P161次/分、 BP 145/80mmHg嗜睡状，呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等圆等大，D3MM,对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。心界不大，HR162次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力4级。辅助检查GLU 23.6mmol/L, K+5.8mmol/L, CO2CP 1.8mmol/L , 血常规：WBC 22.3X109L ，血气分析 PH 6.92、PCO2 14 PO2132。尿常规 GLU 2+ , KET 2+初步诊断初步诊断 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒急诊处理急诊处理1. 半卧位，吸氧。2. 立即开通静脉通道，起初采用双通道输液，转入后给予三通道快速输液。一管为 NS 250ml +RI 30u ,以每小时40滴静脉滴注，一管为 NS 500ml，第三管为林格氏液。3. 启用 胰岛素泵 NS30ML+RI30U, 以每小时4ml 泵入。4. 5%碳酸氢钠125ml静滴。维持3管快速补液。5. 第一小时补液达1500ml 以上。6. 1小时后复查血糖 19.8mmol/L,尿量逐渐增多。同时复查血气 PH 7.12。7. 第二小时开始，患者意识逐渐转清，对答切题，反复诉口干。复查电解质： K4.6MMOL/L, GLU 17.8MMOL/L,胰岛素泵改为每小时2ml泵入。8.第三个小时，估计液体总入量达3500以上，复测血糖 15.9MMOL/L，患者口干有所改善，尿量增多，心率逐渐下降至110次/分。开始给予补钾。9.复测血气 PH 7.23 .症状明显改善。血糖下降至 12MMOL/L时，开始给予补5%GS+ RI +10%氯化钾。10.安慰患者，解除紧张情绪，配合治疗。转归转归经急诊处理：T.37.6 P110次/分 BP 136/82HHmg 血气 PH 7.23 GLU12mmol/L 病情基本稳定,转入内分泌科治疗。主要内容主要内容n诊断诊断n治疗治疗一、诊断一、诊断n起病特点起病特点n病因病因n发病机理发病机理n临床表现临床表现n实验室检查实验室检查n主要诊断依据主要诊断依据1、起病特点、起病特点n n起病急，病情重、变化快n n多发于I型糖尿病n n2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生2、病因、病因n n感染：感染：最常见最常见呼吸道、消化道和泌尿道感染呼吸道、消化道和泌尿道感染n n治疗不当治疗不当: 胰岛素使用中断或不适当减量胰岛素使用中断或不适当减量n n饮食不当饮食不当n n其它： 应激、创伤、手术、妊娠、分娩、应激、创伤、手术、妊娠、分娩、 急性心梗、脑血管意外等急性心梗、脑血管意外等3、发病机制、发病机制n n主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足1)糖利用障碍: 显著升高的血糖、尿糖显著升高的血糖、尿糖2)脂肪动员加强: 乙酰乙酸、乙酰乙酸、 羟丁酸和丙酮羟丁酸和丙酮升高，升高， 超过利用，不断堆积超过利用，不断堆积 酮体升高酮体升高3)蛋白质分解加速:酸性代谢酸性代谢产物增加，产物增加， PHPH下降下降4、临床表现、临床表现n n早期： 原有的原有的DMDM症状症状加重加重n n病情进展：明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻；明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻； 食欲下降，恶心呕吐，少数可有食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛腹痛n n进一步加重：头晕头痛、反应迟钝，头晕头痛、反应迟钝， 意识模糊或昏迷意识模糊或昏迷n n严重时：脱水明显脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷，皮肤干燥、眼窝深陷， 呼吸呼吸深大、加快深大、加快，有酮味有酮味（似烂苹果味似烂苹果味似烂苹果味似烂苹果味） 休克、血压下降（休克、血压下降（相对的低体温、面色潮红相对的低体温、面色潮红）请特别关注：请特别关注：DKADKA时的脑组织损害时的脑组织损害 脑功能紊乱和脑水肿脑功能紊乱和脑水肿 机制机制n n糖利用障碍糖利用障碍：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足n n酸中毒：酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用对脑细胞功能有抑制作用n n脱水脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑功能较重：血容量不足，血压下降影响脑功能n nDKADKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环循环障碍障碍：引起脑供血、供氧不足：引起脑供血、供氧不足5、实验室检查、实验室检查n n尿糖、尿酮体尿糖、尿酮体高高：强阳性，严重肾功能下降时可减少强阳性，严重肾功能下降时可减少n n血糖血糖高高：达达16-28mmol/l16-28mmol/l，有时可达，有时可达55mmol/l55mmol/l；n n血酮血酮高高：强阳性，强阳性，血清血清血清血清-羟丁酸羟丁酸羟丁酸羟丁酸定量定量0.5mmol/l0.5mmol/l以上以上n n血血PHPH低：低：7.27.27.357.35；或；或CO2CPCO2CP在在15-20mmol/l15-20mmol/l（轻轻度度酸中毒）酸中毒） 7.1-7.2 7.1-7.2； 或或CO2CPCO2CP在在10-15mmol/l 10-15mmol/l （中中度度酸中毒）酸中毒） 7.1 7.1 ； 或或CO2CP10mmol/l CO2CP10mmol/l （重重度度酸中毒）酸中毒）其他相关实验室检查其他相关实验室检查n n血浆渗透压血浆渗透压高：一般可轻度升高，一般可轻度升高， 多在多在300-330mosm/l300-330mosm/l， 少数可达少数可达350mosm/l350mosm/l，可同时伴有高渗性失水，可同时伴有高渗性失水n n血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性可轻度升高，多为肾前性n n血清淀粉酶升血清淀粉酶升高n n血白细胞血白细胞血白细胞血白细胞升升高 11 的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)l13 mmolL时，可发生高脂血症(HL)性AP6、主要诊断依据主要诊断依据 血糖尿糖 增高 明确的明确的明确的明确的 DMDM病史病史病史病史 突突然然然然脱水脱水脱水脱水酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒休克或昏迷休克或昏迷休克或昏迷休克或昏迷血酮、尿酮血酮、尿酮血酮、尿酮血酮、尿酮 阳性阳性阳性阳性 二、二、DKA的治疗的治疗（一）补液：（一）补液： 补充失水量，补充失水量， 补充电解质补充电解质 量和速度：量和速度：视失水程度和心功能状态确定视失水程度和心功能状态确定静脉输液治疗要点静脉输液治疗要点n n目的：目的：扩容，纠正失水，降低血渗透压，扩容，纠正失水，降低血渗透压，扩容，纠正失水，降低血渗透压，扩容，纠正失水，降低血渗透压， 恢复有效血容量。恢复有效血容量。恢复有效血容量。恢复有效血容量。n n要求：要求：快速建立快速建立快速建立快速建立2 23 3条静脉通道。其中必条静脉通道。其中必条静脉通道。其中必条静脉通道。其中必 须用一条静脉通道专门输入胰岛素，须用一条静脉通道专门输入胰岛素，须用一条静脉通道专门输入胰岛素，须用一条静脉通道专门输入胰岛素， 以便于控制剂量。以便于控制剂量。以便于控制剂量。以便于控制剂量。 另一条给予补液：另一条给予补液：1 1、一般先输、一般先输、一般先输、一般先输等渗氯化钠液等渗氯化钠液等渗氯化钠液等渗氯化钠液： 开始时补液速度应较快：在开始时补液速度应较快：在开始时补液速度应较快：在开始时补液速度应较快：在2h2h内输入内输入内输入内输入100010002000ml2000ml补充血补充血补充血补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第2 2至至至至第第第第6h6h输入输入输入输入100010002000ml2000ml， 第一天补液量第一天补液量第一天补液量第一天补液量400040005000ml5000ml，甚至达，甚至达，甚至达，甚至达8000ml8000ml。2 2、低血压或休克者：、低血压或休克者：、低血压或休克者：、低血压或休克者： 可输可输可输可输胶体溶液胶体溶液胶体溶液胶体溶液3 3、血糖降至、血糖降至、血糖降至、血糖降至14mmol14mmolL L以下：以下：以下：以下： 可开始输入可开始输入可开始输入可开始输入5% GNS5% GNS或或或或5 5 GSGS 防止低血糖发生，利于尽快防止低血糖发生，利于尽快防止低血糖发生，利于尽快防止低血糖发生，利于尽快消除酮体消除酮体消除酮体消除酮体n n鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水, ,必要时留置胃管；必要时留置胃管；必要时留置胃管；必要时留置胃管；n n记录每记录每记录每记录每1h1h尿量尿量尿量尿量, , 观察肾功能及出入液量是否平衡。观察肾功能及出入液量是否平衡。观察肾功能及出入液量是否平衡。观察肾功能及出入液量是否平衡。（二）胰岛素治疗（二）胰岛素治疗 治疗的关键环节治疗的关键环节治疗的关键环节治疗的关键环节目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱 即即降糖、消酮降糖、消酮，改善能量代谢。，改善能量代谢。 “三阶段疗法三阶段疗法”胰岛素治疗的三阶段疗法（一）胰岛素治疗的三阶段疗法（一）n n 第一阶段第一阶段：目前采取目前采取小剂量胰岛素静脉法小剂量胰岛素静脉法静脉泵静脉泵 短效胰岛素加入短效胰岛素加入短效胰岛素加入短效胰岛素加入NSNSNSNS 速度速度： 5u/h5u/h滴注滴注 目标目标：血糖下降速度为：血糖下降速度为4mmol/h4mmol/h左右左右 要求要求：1-2H1-2H查一次血糖；查一次血糖； 2-4h2-4h要查一次血要查一次血K K+ +、NaNa、CLCL；血、尿酮体血、尿酮体 1 1）如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注； 2 2）如）如2h2h后血糖下降幅度小于滴注前的后血糖下降幅度小于滴注前的2020-30%, -30%, 则胰岛素用量可加倍则胰岛素用量可加倍 胰岛素抵抗胰岛素抵抗三阶段疗法（二）三阶段疗法（二）n第二阶段：第二阶段： 起点：血糖降至血糖降至14mmol/l14mmol/l以下时，以下时， 将将INS+NSINS+NS改用改用INS+5INS+5GSGS或或GNSGNS中中继续静滴继续静滴： GSGS（g g）与）与INS(u)INS(u)比例为比例为2-4 2-4 ：1 1 目标：目标： 血糖控制在血糖控制在10mmol/l10mmol/l左右左右 一般在一般在10-12h10-12h以内，控制以内，控制DKADKA三阶段疗法（三）三阶段疗法（三）n n第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗过渡到常规胰岛素治疗n n条件条件 1 1）当病人血糖稳定）当病人血糖稳定 2 2）正常规律进食）正常规律进食 3 3）酮体消失时）酮体消失时 疗法：疗法： 1) 1)胰岛素改为胰岛素改为4 4次，次，iHiH 2)2)胰岛素泵胰岛素泵( (皮下皮下) )n n纠正酸中毒： 补碱慎重！n n1 1）轻中度）轻中度DKADKA：无需补碱：无需补碱n n2 2）当）当PH7.1PH7.1； 或或HCO3-5mmol/lHCO3-5mmol/l 即即CO2CPCO2CP在在4.5-6.7mmol/l4.5-6.7mmol/l（使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性）并降低胰岛素敏感性）并降低胰岛素敏感性）并降低胰岛素敏感性） 给予少量 碳酸氢钠（2.5%5：100ml）有条件者应予心电监护有条件者应予心电监护 血钾异常可引起心律失常，血钾异常可引起心律失常，血钾异常可引起心律失常，血钾异常可引起心律失常， 合并急性心梗或冠心病，合并急性心梗或冠心病，合并急性心梗或冠心病，合并急性心梗或冠心病， 易出现心衰等易出现心衰等易出现心衰等易出现心衰等 及时监测及时监测