糖尿病酮症酸中毒 （DKA）1 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)n nDKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征n n临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重，但食欲锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。2 糖尿病酮症酸中毒的诱因糖尿病酮症酸中毒的诱因n n各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见n n不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等n n饮食失调n n应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。n n并发或合并严重疾病3 糖尿病酮症酸中毒发病机理糖尿病酮症酸中毒发病机理n n胰岛素不足 (相对或绝对)n n升升糖激素增加糖激素增加n n胰升糖素胰升糖素n n肾上腺素肾上腺素n n皮质醇等皮质醇等 血糖升高血糖升高 FFA增加增加 细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现4 DKA高血糖的病理生理高血糖的病理生理n n高血糖原因n n胰岛素的缺乏胰岛素的缺乏n n升血糖激素分泌增多升血糖激素分泌增多n n脱水等脱水等n n高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍n n由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状5 DKA高酮血症的病理生理高酮血症的病理生理n n原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与n n脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量的FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味6 DKA酸碱平衡失代偿的病理生理酸碱平衡失代偿的病理生理n n酸中毒：n n酸性代谢产物的堆积酸性代谢产物的堆积n n碳酸氢根的大量丢失碳酸氢根的大量丢失n n急性肾功能衰竭等急性肾功能衰竭等n n脱水n n渗透性利尿渗透性利尿n n酸性代谢产物的排出酸性代谢产物的排出n n入量不足等入量不足等n n电解质紊乱n n以低钾为主以低钾为主n n血磷也降低血磷也降低7 糖尿病酮症酸中毒的分级糖尿病酮症酸中毒的分级n n按程度可分为三级n n轻度：仅有酮症而无酸中毒轻度：仅有酮症而无酸中毒n n中度：有酮症及轻、中度酸中毒中度：有酮症及轻、中度酸中毒n n重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者8 DKA的临床症状的临床症状n n烦渴、多尿、夜尿增多n n体重下降n n疲乏无力n n视力模糊n n酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)n n腹痛(特别是儿童) 、恶心、呕吐n n小腿肌肉痉挛n n精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)9 血糖的实验室检查血糖的实验室检查n n血糖明显升高n n一般在一般在16.7-33.3mmol/L16.7-33.3mmol/L左右左右n n33.3mmol/L33.3mmol/L多伴有高渗状态或肾功能障多伴有高渗状态或肾功能障碍碍n n极少数病人可达极少数病人可达55.5mmol/L55.5mmol/L以上以上10 血酮体的实验室检查血酮体的实验室检查n n血酮体定性强阳性，定量血酮体定性强阳性，定量5mmol/L5mmol/Ln n酮体成分包括丙酮酮体成分包括丙酮( (中性中性) )、乙酰乙酸和、乙酰乙酸和 - -羟丁酸羟丁酸（后两者为酸性）（后两者为酸性）n n现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感n n在缺氧时，产生乙酰乙酸较在缺氧时，产生乙酰乙酸较 - -羟丁酸少，故酮体可羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性而呈阳性n n血酮体血酮体n n正常正常0.5mmol/L0.5mmol/Ln n0.5-1.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高轻度升高, ,需要多饮水需要多饮水n n1.5-3mmol/L1.5-3mmol/L为中度升高为中度升高, ,应补充液体应补充液体n n3.0mmol/L3.0mmol/L为重度升高为重度升高, ,应积极治疗应积极治疗11 血糖与血酮体的关系血糖与血酮体的关系 血酮体（血酮体（- -） 血酮（血酮（+ +） 血酮明显升血酮明显升高高血糖升高血糖升高 非酮症昏迷非酮症昏迷 早期早期DKA DKADKA DKA 糖尿病糖尿病 血糖控制不良血糖控制不良 碳水化合物摄入碳水化合物摄入 血糖正常血糖正常 空腹状态时可空腹状态时可 DKADKA纠正后乙纠正后乙 能夜间低血糖能夜间低血糖 酰乙酸升高酰乙酸升高 DKADKA时胰岛素时胰岛素 用量过多用量过多血糖偏低血糖偏低 高胰岛素血症高胰岛素血症 早期酮症早期酮症 糖原储存缺陷糖原储存缺陷 非酮症非酮症 饥饿性酮症饥饿性酮症 非糖尿病非糖尿病12 其他实验室检查其他实验室检查n nCOCO2 2-CP-CP和和PH PH 下降下降n n酸中毒分度酸中毒分度n n轻度轻度:CO:CO2 2-CP -CP 20mmol/L,pH 20mmol/L,pH 7.357.35n n中度中度:CO:CO2 2-CP -CP 15mmol/L,pH 15mmol/L,pH 7.207.20n n重度重度:CO:CO2 2-CP -CP 10mmol/L,pH 10mmol/L,pH 7.057.05n nHCOHCO3 3- -下降（失代偿期可降至下降（失代偿期可降至15-10mmol/L15-10mmol/L以下）以下）n n尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）升高，可出现尿糖及尿酮体下降）n n电解质紊乱电解质紊乱, ,以低血钾为主以低血钾为主13 糖尿病酮症酸中毒的诊断要点糖尿病酮症酸中毒的诊断要点n nDKA的临床症状n n血糖13.9mmol/L（250mg/dl）n n血pH 7.35n n阴离子间隙n n增大：提示为酸中毒增大：提示为酸中毒n n减低：可能为酸性代谢产物增多减低：可能为酸性代谢产物增多n n血酮体阳性n n尿糖、酮体阳性14 糖尿病酮症酸中毒的治疗原则糖尿病酮症酸中毒的治疗原则n n积极补充液体n n胰岛素的应用n n见尿补钾n n补充镁n n热量的补充n n适当和有必要时补充碱性药物n n及时处理诱发因素n n对症处理15 补充液体补充液体n n充分的液体补充可使血糖下降2550%n n输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为40005000ml；严重失水者可达6000ml 8000ml，头2h补充1000ml 2000ml，第3 6h补充1000 2000ml；n n液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水n n注意个体化原则16 胰岛素的应用胰岛素的应用静脉滴注法静脉滴注法n n当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kgn n静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖2.84.2mmol/hn n如第1h内血糖下降2.8mmol/L，且脱水已基本纠正，可将胰岛素的剂量加倍n n当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：24un n保持血糖在180mg/dl左右17 使用小剂量胰岛素的理论基础使用小剂量胰岛素的理论基础n n正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为度约为50-100uU/ml50-100uU/ml左右，半衰期为左右，半衰期为4-8min4-8minn n静脉滴注外源性胰岛素静脉滴注外源性胰岛素5u/h5u/h，其半衰期为，其半衰期为20min20min，血浓度可达，血浓度可达100uU/ml100uU/mln nDKADKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml120uU/ml，其半衰期为，其半衰期为24min24minn n静脉滴注胰岛素静脉滴注胰岛素5u/h5u/h或或0.05-0.1u/h0.05-0.1u/h既能有效的既能有效的抑制酮体产生，又能避免血糖、血钾和血浆渗抑制酮体产生，又能避免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快带来的各种危险。透压降低过快带来的各种危险。18 钾的补充钾的补充n n当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L, 输注胰岛素的同时即可开始补钾n n补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）,24小时总量3 6g。n n若以后仍5.5mmol/L, 每增加1000ml液体加11.5克钾n n使血钾维持在3.5mmol/L以上n n监测血钾（心电图监测、血钾测定）n n必要时考虑胃肠道补钾19 葡萄糖的补充葡萄糖的补充n n补充葡萄糖的目的n n促进酮体的消除促进酮体的消除n n补充热量补充热量n n补充葡萄糖的量n n最低需要量为最低需要量为800Kcal/d800Kcal/dn n20Kcal/kg/d20Kcal/kg/dn n葡萄糖或碳水化合物葡萄糖或碳水化合物150-200g/d150-200g/dn n静脉补充葡萄糖的速度：8g/h20 补充镁离子补充镁离子n n无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足n n补充镁疗法n n可可在在100ml100ml液液体体中中加加入入2.52.55ml5ml的的50%50%的的硫硫酸镁静脉滴注酸镁静脉滴注n n观察心率紊乱是否得以纠正观察心率紊乱是否得以纠正21 补充碱性药物的指证补充碱性药物的指证n n血气分析pH7.0时，适当和有必要时补充碱性药物，否则加重昏迷、缺氧、低血钾。n n常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充22 对症处理对症处理n n控制感染n n伴高热的患者要降低过高的体温n n注意水和电解质的平衡n n保持呼吸道的通畅n n注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂n n每天所需要热量的平衡23 DKA的预防的预防n n血糖长期控制在允许的范围内n n日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生n n发生感染性疾病要及时处理发生感染性疾病要及时处理n n应激情况要妥善控制好血糖应激情况要妥善控制好血糖n n不要随意停用抗糖尿病的药物治疗n n糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系24 高血糖高渗性非酮症 糖尿病性昏迷 （HHNDC）25 HHNDC的特点的特点n n老年及外科手术后多见n n严重脱水，出现眼球凹陷等体征n n严重高血糖, 通常33.3mmol/L(600mg/dl)n n高血浆渗透压350mmol/Ln n血清钠155mmol/Ln n无明显酮症n n伴有进行性意识障碍26 HHNDC的诱因的诱因n n各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等n n水摄入不足n n失水过多n n摄入过多的高糖物质n n某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等27 HHNDC的发生机制的发生机制利尿剂利尿剂口渴中枢受损口渴中枢受损限制进水限制进水脱水、低血钾脱水、低血钾拮抗激素拮抗激素高渗性利尿高渗性利尿应激因素新确诊糖新确诊糖尿病尿病某些药物某些药物胰岛素胰岛素高血糖高血糖28 HHNDC的临床表现的临床表现n n多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史n n典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动n n全身脱水症状明显n n严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状n n可有伴发疾病的症状和体征29 HHNDC化验检查化验检查n n血糖600mg/dl(33.3mmol/L)n n尿糖强阳性n n血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴 性或弱阳性n n血电解质：K+、Na+、Cl-降低，BUN、Cr升高，轻至中度代谢性酸中毒n n血浆有效渗透压320mmol/L 渗透压=2（Na+K+）+BS（mg/dl）/1830 警惕警惕HHNDC的发生的发生n n凡中年以上患者有下列情况，无论有无糖尿病史，均应警惕本病的发生：n n进行性意识障碍和明显脱水表现者进行性意识障碍和明显脱水表现者n n出现中枢神经系统异常表现出现中枢神经系统异常表现, ,如癫痫样抽搐者如癫痫样抽搐者n n有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现多尿者多尿者n n大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者多尿或有意识改变者n n有水摄入量不足或失水等病史者有水摄入量不足或失水等病史者31 HHNDC诊断要点诊断要点n n中、老年人突然昏迷（高渗性）时应怀疑本病n n脱水明显，精神错乱、木僵等神经精神表现，也可有腹痛、呕吐，血压降低或体位性低血压、心率增快，可出现Kussmaul呼吸n n血糖及血浆渗透压升高n n尿糖阳性，尿酮体弱阳性或阴性n n本病应与脑血管疾病、尿毒症昏迷、老年突发昏迷等相鉴别32 HHNDC诊断标准诊断标准n n血糖600mg/dl（33.3mmol/L）n n血浆有效渗透压320mOsm/Ln n血清Na+150mmol/Ln n动脉血气分析pH 7.30n n尿糖强阳性n n尿酮体阴性33 处理原则处理原则n n积极补液n n胰岛素的应用n n补钾n n并发症的治疗原则34 积极补液积极补液n n本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要n n液体种类：5%GS：278mm0l/L；5%GNS：586mmol/L；NS：308mmol/L；n n确诊即输入生理盐水确诊即输入生理盐水n n输入低渗液体（输入低渗液体（0.45%0.45%盐水）的指证盐水）的指证n n血糖血糖600mg/dl600mg/dln n血浆有效渗透压血浆有效渗透压350mOsm/L350mOsm/Ln n血血NaNa+ +155mmol/L155mmol/L35 积极补液积极补液n n补液量的估计n n按体重的按体重的121215%15%为第一天补充的液体量，为第一天补充的液体量，约约6-9L/d6-9L/dn n头头5h5h补充脱水的一半，第补充脱水的一半，第1h1h至少补充至少补充1000-1000-2000ml2000ml ；8 812h12h内输入全天量内输入全天量1/2+1/2+尿量尿量n n输液注意事项n n补液途径为静脉输注和补液途径为静脉输注和/ /或胃肠道补液或胃肠道补液n n心、肾功能心、肾功能n n每日保持糖分在每日保持糖分在200200克左右克左右36 胰岛素的应用胰岛素的应用n n首先静脉推注10U短效胰岛素n n此后以2-5u/h的速度静脉点滴n n当血糖降至13.9-16.7mmol/L后，开始输入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u/hn n将血糖维持在11.1mmol/Ln n纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗n n为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料37 补钾补钾n n本病体内失钾相当多，可达5 10mmol/Ln n脱水及输液过程中可产生血钾过低n n当血钾4.5mmol/L时，在开始治疗的3-4小时内静脉补钾可按2040mmol/L/或1015mmol/hn n口服钾者n n4 46 6克氯化钾克氯化钾/d/dn n1010枸橼酸钾枸橼酸钾404060ml/d60ml/d38 并发症的治疗原则n n并发症的治疗n n各种感染各种感染n n预防褥疮预防褥疮n n心肺功能的治疗心肺功能的治疗n n伴发和合并疾病的治疗39 DKA与与HHNDC的鉴别的鉴别 DKA HHNDC血糖 400-800mg/dl 800mg/dlHCO3 20 - 10可能昏迷pH 380mOsm/L酮体 + -胰岛素 明显低下 轻度降低FFA 明显升高 轻度升高 40