肋骨骨折肋骨骨折陈能阜解剖特点解剖特点l肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。l第13肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少发生骨折；第47肋骨较长且固定，最易发生骨折；第8、9肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；第11、12肋前缘游离，也称“浮肋”，较易避免暴力作用，不易骨折。解剖特点解剖特点胸部的体表标志线解剖特点解剖特点l肋骨的骨结构特点是：切面观呈扁平状，中间有一层松质骨，周围是极薄的密质骨。l肋骨头与胸椎构成关节；肋骨结节与胸椎横突形成关节；肋骨头与结节之间的狭窄部位称“肋骨颈”。l肋骨前连软骨，后有关节，肋骨本身富有弹性，有缓冲外力的作用。第1至第3肋短小，又有肩胛骨、锁骨及上臂保护，一般不易受伤，而浮肋弹性更大，不易骨折。因此，骨折常发生于47肋。 病因病理病因病理l肋骨骨折多见于成年人，可发生一骨或多个肋骨骨折，亦可发生同一肋骨多段骨折。l造成肋骨骨折的暴力通常有四种形式： 1. 直接暴力 骨折发生于暴力直接作用的部位，常呈横断或粉碎型，骨折片多向内移位，易刺伤肺脏，造成气胸、血胸。如拳棒打击、车撞等。病因病理病因病理病因病理病因病理l2. 间接暴力 胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折，或打击后胸而前肋骨折者。骨折多为斜形。病因病理病因病理病因病理病因病理l3. 混合暴力 直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折（多段骨折），此骨折常造成胸内损伤。连枷胸(Flail Chest)l 严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸。连枷胸常合并有肺挫伤，而且又是诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要因素。l如果软化胸壁面积比较大，一般一侧在5根及以上肋骨骨折时，甚或双侧累计大部分肋骨，此时，患者大多需要人工或者机械辅助呼吸，出现被动呼吸：吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软化区外突，如果没有辅助呼吸，大多患者很快陷入窒息而死亡，此种外伤应该与连枷胸区别开来，称作“胸廓碎裂伤”。l由于常合并有肺挫伤、肝、肾、脑等复合外伤、诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或者多器官功能衰竭等导致危急临床病症，使得治疗困难甚至死亡，而且死亡率很高。此类患者大多需要胸壁成形手术，目前采用钢丝、钢板、七号丝线、折叠缝合或可吸收肋骨钉固定等手术方法，反常呼吸反常呼吸l多根肋骨双折时，该处胸廓失去支持，吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷；呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出，正好与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸。l可影响呼吸与循环机能，产生呼吸困难、紫绀，甚至呼吸衰竭等严重症状。 病因病理病因病理l4. 肌肉收缩 严重咳嗽、喷嚏时偶发肋骨骨折，一般发生在体质弱，骨质疏松者。如产妇、百日咳病人及，骨肿瘤，长期长期脱钙的病人。 骨折类型骨折类型l单纯性骨折:l不全骨折：多为裂纹或青枝骨折。l完全骨折：多为横断、斜形或粉碎型骨折。l多发性骨折：一骨双折，多肋骨折。 一根肋骨一处骨折，称为单处骨折。 一根肋骨两处骨折，称为一骨双折。l开放性骨折：多因间接暴力或火器伤所致。 肋骨骨折诊断要点肋骨骨折诊断要点l1. 患者伤后局部疼痛、肿胀、有血肿或瘀斑。 l2. 深呼吸、咳嗽、说话、喷嚏及躯干转动时疼痛加剧。 l3. 有明显的压痛或畸形，有时可摸到骨擦音。 l4. 胸廓挤压试验阳性：两手分置于胸骨和胸椎，前后挤压胸廓，可引起骨折处剧烈疼痛。诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点5. 患者常能指出最痛点，即骨折处。若肋骨骨折合并气胸时，可出现胸闷、气促，伤侧呼吸运动减弱，胸部叩诊呈鼓音，呼吸音及语颤减弱或消失。 6. 胸部正侧、肋骨斜位片或胸部CT、肋骨三维重建可明确骨折部位，对位情况及骨折根数。7、注意影像学“阴性”之肋骨骨折注意：小儿肋骨弹力较大，受伤也不易骨折，但内脏损伤可能严重，必须详细检查。 肋肋 骨骨 骨骨 折折 并并 发发 症症一、一、若骨折端刺破胸膜或肺，空气进入胸膜腔可并发气胸：1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；2、如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；3、如胸膜或肺破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能将空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大，则称为张力性气胸。二、二、4、若骨折端刺破胸壁、肋间血管，肺、大血管，血液进入胸膜腔，则并发血胸。 凝固性血胸 感染性血胸、脓胸 进行性血胸 迟发性血胸血胸血胸 少量少量 5 500ml00ml：病人无明显症状和体征。病人无明显症状和体征。X X线检查可见肋膈角变浅，线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下在膈肌顶平面以下 中量中量500-500-1500ml1500ml：病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。查体发现伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊浊吸困难，脉细而弱，血压下降等。查体发现伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊浊音，呼吸音明显减弱，音，呼吸音明显减弱，X X线检查可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上线检查可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5 5厘米。厘米。 大量大量1500ml1500ml：病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。查体可见伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙变平，胸壁饱满，气管移向对侧，等。查体可见伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙变平，胸壁饱满，气管移向对侧，叩诊为浊实音，呼吸音明显减弱以至消失。叩诊为浊实音，呼吸音明显减弱以至消失。X X线检查可见胸腔积液超过肺门平面线检查可见胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。甚至全血胸。 重视生命体体征的观察，不要只关注胸管引流量。重视生命体体征的观察，不要只关注胸管引流量。并发症并发症进行性血胸判断进行性血胸判断1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。2.经输血补液抗休克治疗后，血压不恢复或升高后又迅速下降。3.血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低。4.胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但连续X线胸片检查显示胸膜腔阴影继续增大。5.引流出的血液很快凝固6.闭式胸腔引流后，引流血量每小时超过200ml，连续3小时以上。三、l第1、2肋骨折：注意锁骨下动静脉和臂丛神经损伤。l下位肋骨骨折：注意膈肌和腹腔脏器损伤。治疗原则治疗原则肋骨骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症。镇痛1.口服：如非甾体类、吗啡类2.肌肉、静脉注射镇痛剂：布桂嗪、哌替啶、吗啡等。3.也可肋间神经阻滞和痛点封闭。4.胸壁固定胸壁固定胸壁固定l少数肋骨一处骨折：可采用胸带固定、胶布固定法，即用胶布固定胸壁，限制胸壁的呼吸运动，减少骨折端活动，可达到止痛的目的。l方法是每条胶布宽7厘米，长度比病人胸廓半周长约10厘米，病人坐位，两臂外展或上举，当呼气之末，即胸围最小时，先在前后侧超过中线5厘米处贴紧胶布，由后绕向前方跨越前正中线5厘米。第一条贴在骨折部，而后以迭瓦状（重叠1厘米）向上、向下各增加23条。固定时间约3周4周。骨折治疗方法骨折治疗方法l多根肋骨一处骨折：当胸部外伤时，迷走神经、膈神经、血管壁的交感神经和肋间神经是传导疼痛的主要途径。l因此对于多根肋骨骨折合并胸内损伤时，可采用颈部及交感神经封闭法来阻止疼痛对机体的不良刺激，使病情好转，有利于对合并症的治疗。l若多发肋骨骨折合并胸内严重损伤者，常使气体交换不良，分泌物不能排除而产生呼吸困难、紫绀等，可使用气管切开术进行吸痰及给氧，改善气体交换，提高呼吸效能。l多发肋骨双折：除一般疼痛，因有反常呼吸导致呼吸效能减低，全身缺氧，阻碍静脉回流，严重影响循环，上述方法不能解决反常呼吸，则可采用肋骨切开内固定术，目的是消除胸壁浮动，纠正胸廓内陷。l肋骨牵引术：在浮动胸壁的中央选择1条2条可以吃力的肋骨，在局麻下用钳夹住内陷的肋骨，通过滑动牵引来消除胸壁浮动，重量为0.5公斤1公斤，时间为1周2周。手术治疗手术治疗l适应症：严重多发肋骨骨折，胸壁塌陷。断端错位明显。开放性骨折。l方法：肋骨接骨板、钢丝内固定等l禁忌症：全身情况差，生命体征不平稳，不能耐受麻醉、手术。合并症治疗方法合并症治疗方法u合并气胸者,视气胸量，可采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流术。 u对于非进行性血胸者，可根据积血量，在腋中或腋后线67肋间行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术，及时排除积血促使肺复张，改善呼吸功能，减少感染几率。u对于进行性血胸，在积极抗休克治疗后，及时剖胸探查，止血，术后插入引流管作引流。连枷胸治疗连枷胸的治疗原则：尽快消除浮动胸壁造成的反常呼吸运动，阻断恶性循环，纠正其产生的呼吸、循环功能不全。1、控制反常呼吸： 加压包扎固定胸壁软化区。浮动胸壁范围较小，反常呼吸运动程度较轻，有足够自主呼吸能力，不需要机械通气，可应用胸带加压包扎即可。 机械通气-呼吸内固定。经气管插管或气管切开进行控制性机械通气，这是消除反常呼吸、纠正呼吸循环功能障碍最有效的方法。通气时间长，需达到胸壁运动基本稳定。 巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引等方法。此方法操作复杂目前已经摒弃，被机械通气所代替。2、手术治疗：因连枷胸患者多病情危重，其主要危害为反常呼吸运动。视病情情况选择手术治疗，可迅速恢复胸廓稳定，治疗胸廓畸形。3、保持呼吸道通畅，给氧，充分镇痛，抗感染，合理补液4、处理血胸，肺挫伤。药物治疗药物治疗1.预防感染：视病情选择抗生素2.祛痰药物3.促进骨折愈合的中成药物4.止痛5.也可选用活血化瘀通络药物，用中药接骨药物治疗，对减轻骨折局部软组织肿胀和疼痛，加速骨折愈合有良好效果。练功活动练功活动l固定后轻者可下地自由活动，重者需卧床或半卧位休养，并锻炼腹式呼吸运动，待症状减轻即应下地自由活动，减少并发症l主动咳嗽、咳痰，深呼吸运动。