睾丸精原细胞瘤睾丸恶性肿瘤来源于睾丸生殖细胞及其支持细胞. 95%的睾丸肿瘤为恶性,且绝大部分来源于生殖细胞.睾丸精原细胞瘤占全部生殖细胞肿瘤的50%。 占男性恶性肿瘤1-2%，发病率为1-2/10万男性人口，是20-35岁男性最常见的恶性肿瘤。肿瘤位于体表易早期发现，早期诊断及早期治疗，早期精原细胞瘤治愈率可达95，非精原细胞生殖细胞瘤5年生存率约50。由于放疗、化疗，特别是综合治疗的迅猛发展，晚期和复发病人仍有治愈的机会。1 病 因许多资料提示睾丸肿瘤的发生可能与睾丸创伤、内分泌障碍、遗传与感染诸多因素有关，但都缺乏足够证据。迄今为止，最具说服力的是睾丸下降不全（隐睾）与睾丸肿瘤发生的关系。2 (一)隐睾和异位睾丸 n 恶变的机理主要是位置关系和先天发育不良隐睾所处的环境温度比在阴囊中高2-4，能使睾丸萎缩、精子生成障碍，引起恶变，另一方面睾丸的先天发育不良和内分泌失调导致睾丸下降不全，终致恶变。3 (二)创伤n 睾丸肿瘤患者有局部创伤史者较多，但创伤不是宜接因素，而是诱因、动物实验证明创伤是促癌因素。(三)遗传因素n 统计资料显示睾丸肿瘤有一定的家族倾向。4 (四)内分泌功能障碍n 有些睾丸肿瘤伴有内分泌功能异常，如男性乳腺发育、性早熟等，说明两者间有关。(五)感染n 病毒性疾病如流行性腮腺炎，常并发睾丸炎，是否引致睾丸癌、目前尚有争议。5 扩散途径(1)淋巴转移: 第一站淋巴转移为腹主动脉旁淋巴结。腹股沟淋巴结转移只有在极少见情况下可见.(2)血行转移:肺转移最多见.6 扩散途径在下列情况下出现腹股沟淋巴结转移 a肿瘤累及睾丸鞘膜、阴囊皮肤； b腹膜后淋巴结有梗阻时，癌细胞逆流至腹股沟； c有腹股沟和阴囊手术史。7 病 理生殖细胞肿瘤 占95%；包括精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、绒毛膜细胞癌、内胚窦癌；非生殖细胞肿瘤 占5%；种类繁杂8 临床表现 (一)症状 1. 常见症状阴囊无痛性、进行性肿大，一般生长缓慢，有沉重或下坠感。部分起病急进展快伴有畏寒、发热及局部红肿。瘤内出血会产生剧痛和触痛。 9 2隐睾患者，表现为盆腔内或腹股沟区逐渐增大的肿块。 盆腔原发病灶侵犯邻近器官和结构时，会产生特有的临床症状和体征，如下肢水肿、尿频、尿急和尿痛等。 3转移症状 背痛、腰痛、腹内肿块、锁骨上淋巴结肿大等。转移到各部位会引起相应的症状。10 (二)体征 (1) 睾丸肿大，早期肿瘤表面光滑，晚期可有结节，与阴囊粘连。 (2) 睾丸坚实沉重感较沉重的为患侧。 (3) 透照试验不透光。 (4) 其他：隐睾者肿块多在腹部或腹股沟处；有些病人直接因转移部位肿块而就诊、应注意阴囊的检查。11 实验室及辅助检查n 肿瘤标志物: AFP、HCG在睾丸生殖细胞瘤的诊断、预后、治疗和随诊中起非常重要的作用；LDH是晚期生殖细胞瘤的重要预后因素，12 AFP：是由胎儿肝细胞和卵黄囊细胞产生的一种酸性糖蛋白，出生后血中AFP含量迅速下降，成人血中含量极微。某些癌肿AFP明显升高。如肝细胞癌、生殖细胞肿瘤(尤以睾丸的胚胎癌和卵黄囊瘤为甚)。半衰期57天，非精原细胞瘤任何阶段都可能升高。HCG：人绒毛促性腺激素，是由人胎盘合体滋养叶细胞分泌的糖蛋白，由和两种亚单位组成，正常妊娠期大量产生。尤以胚胎癌为甚，卵黄囊瘤可正常。肺、卵巢、消化道肿瘤、HL等也可产生异位性HCG。可作为诊断、预后、观察疗效、估计复发指标。13 AFPAFPHCGHCGLDHLDH精原细胞瘤精原细胞瘤10103030升高升高6060升高升高非精原细胞瘤非精原细胞瘤50506060升高升高40405050升高升高40406060升高升高14 肿块体积巨大，但侵犯周围结构少见。由于睾丸包膜的存在，多数肿块边缘清晰; 如果肿块边缘不光整，与邻近结构分界不清，是侵犯邻近结构的重要征象。强化程度低; 肿块以软组织密度为主，伴有散在的不规则囊变坏死，部分病例可见斑点状钙化灶，注射造影剂后肿块实质呈不均匀中度强化。对于腹膜后或盆腔腹膜外肿块长轴指向腹股沟管，且阴囊内单侧或双侧睾丸缺如者多提示隐睾合并精原细胞瘤。部分病例可合并睾丸鞘膜积液。坏死区网格状分隔影，内有细小血管走行。腹主动脉旁淋巴结是最常见的转移部位。 睾丸精原细胞瘤CT表现15 16 17 未降睾丸并精原细胞瘤 CT表现 未降睾丸依据其部位，可发生在腹膜后、腹股沟管或阴囊入口。发生在腹膜后、盆腔的精原细胞瘤位置较深，不易被发现，发现后肿块均已较大，并且可能已经出现周围浸润或淋巴结转移。腹内未降型或腹股沟型精原细胞瘤具有以下特点：肿块较大，原因可能是腹部或盆腔内所受的限制较少，生长迅速而形成肿块。 病灶长轴与睾丸的下降通道一致，多有比较完整的包膜。睾丸白膜对病灶的限制，使得肿瘤边缘光整，如肿瘤边缘模糊，与邻近近组织分界不清，则提示肿瘤的侵犯。18 19 鉴别诊断20 1.睾丸畸胎瘤儿童多见 ， 肿瘤内见到脂肪成分或钙化为特征表现。2.内胚窦瘤、胚胎癌均为少见的高度恶性生殖细胞肿瘤；内胚窦瘤常见于儿童，其肿瘤坏死区往往较精原细胞瘤表现的更多、更广泛，AFP 几乎均有升高；胚胎癌常侵犯周围包膜，体积较小时即可发生远处转移，增强扫描可见结节 状或斑片状明显不均匀强化 ，AFP 及-HCG 一项或两项同时升高。3.睾丸淋巴瘤多见于 60岁以上老年男性，多伴有其他部位的淋巴瘤，常为密度均匀实性肿块，中度至明显强化。21 图 2 a 左睾丸胚胎性癌，增强后明显不均等强化 图 2 b 左睾丸胚胎性癌，腹膜后淋巴结转移22 图 3 左侧睾丸畸胎瘤，内见钙化点.图 5 右睾丸弥漫大 B 细胞淋巴瘤，明显均匀强化. 23