妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防1 专家共识静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包 括 深 静 脉 血 栓 形 成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是围手术期威胁患者生命安全的首要因素。妇科手术后的VTE并不少见，但是在我国仍未引起医疗机构及医务人员的广泛关注，更未形成相应的预防指南。2 专家共识我国妇科手术后DVT及PE的预防共识美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）第9 版指南美国妇产科医师协会（ACOG）2007年指南国内专家讨论3 概述DVT是指血液在深静脉内形成凝血块，使静脉管腔部分或完全堵塞，致使静脉回流障碍。DVT多数发生于下肢，少数发生于上肢、肠系膜静脉或脑静脉。PE为来自静脉或右心的血栓堵塞肺动脉及其分支，导致以肺循环障碍和呼吸功能障碍为主要表现的疾病，90%继发于DVT。DVT 和 PE 统称为 VTE，是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。4 流行病学美国 VTE 年发病率为 108/10 万，每年有 90 万例 VTE 发生。在未采取预防措施的内科和外科患者中，DVT的发病率高达10%40%，而 DVT 继发的 PE 导致了 10%的住院患者死亡和40%的妇科手术后的死亡事件。我国妇科手术后无预防措施的患者中 DVT 的发生率高达 9.2%15.6%，DVT者中PE的发生率高达46%。5 危险因素静脉血管壁损伤、血流停滞或缓慢以及血液高凝状态是导致 VTE 的重要原因。1.自身因素：（1）年龄:75 岁以上者每年 VTE 的发生率至少是普通人群的 10 倍。国外的研究报道，年龄60 岁是手术后发生 VTE 的独立危险因素，60 岁以上者术后VTE 的发生率高达 34%；年龄每增加 10 岁，术后VTE的风险增加2.25倍。我国的数据显示，与50岁以下者相比，年龄50岁者术后发生DVT的风险为前者的2倍；年龄每增加10岁，风险增加约1倍。6 危险因素（2）恶性肿瘤：恶性肿瘤患者 VTE 的发生率增加23倍。易发因素：恶性肿瘤患者多年龄大、手术复杂、手术时间长、术后卧床时间长，都易于导致 VTE。肿瘤细胞可产生促凝物质，直接激活凝血。释放促进炎症和血管形成的细胞因子。与宿主血管内皮细胞、血细胞等相互作用，从而促进 VTE。化疗、放疗以及中心静脉置管也增加VTE的风险。7 危险因素（3）静脉曲张：ACOG指南提出，静脉曲张是妇科手术后发生 VTE 的高危因素之一。因为静脉曲张所导致的静脉瘀滞和血管壁损伤均有利于形成血栓。我国的研究也证实，静脉曲张增加术后DVT的发生率，其危险度为 4.6；合并静脉曲张者术后DVT的发生率高达29.2%，而无静脉曲张者为8.5%。8 危险因素（4） VTE病史：既往有VTE病史者极易复发，尤其是在大的手术后。与无VTE 病史者相比，有VTE病史者再次发生VTE的风险增加约8倍；而现阶段罹患VTE的患者中，19%至少罹患过1次VTE.9 危险因素2. 手术相关因素：手术创伤以及导致的血流状态改变是术后发生 VTE 不容忽视的因素。恶性肿瘤手术、手术时长3 h、术后卧床48 h、住院时间5 d 等均可促进术后 VTE 的发生。腹腔镜手术在一定程度上减少了妇科手术后 VTE 的发生。国外报道，妇科腹腔镜手术后DVT 的发生率为4.0%，显著低于开腹手术（17.5%）。10 DVT的诊断及筛查1. 临床表现：72.5%的妇科盆腔手术后的 DVT患者无典型的临床表现。下肢近端静脉血栓形成-下肢弥漫性疼痛和肿胀，伴或不伴下肢红斑、皮温升高和压痛。髂静脉血栓形成-整个下肢肿胀，伴或不伴侧腰部、下腹部、一侧臀部或背部疼痛。11 DVT的诊断及筛查2. 下肢血管加压超声检查：下肢血管加压超声检查（compression ultrasound，CUS）是目前最常用的诊断下肢静脉血栓的无创检查，能全面探查下肢近端静脉和远端静脉，当静脉管腔增宽、失去可压缩性，无血流信号或血流充盈缺损，挤压远端肢体血流信号无增强、减弱或消失时诊断 DVT。超声检查结果阴性的患者3个月后DVT的发生率极低。CUS诊断下肢近端静脉血栓的敏感度为98%，特异度为95%对于围手术期高危患者的筛查，推荐首选CUS作为检查手段。12 DVT的诊断及筛查3. 围手术期的筛查术后 DVT 的危险因素包括 ：年龄50岁、高血压、静脉曲张、手术时间3 h、术后卧床时间48 h 以及开腹手术。建议对具有上述 1 个及以上危险因素的患者进行围手术期筛查，筛查主要针对下肢 DVT。推荐术后27 d进行CUS检查。13 PE的诊断及筛查1. 临床表现：PE 的重要特点是临床表现多样且无特异性，发病隐袭，甚至突然猝死，极易被漏诊。国外的资料显示，PE患者中1/4的临床表现为猝死。以下症状应考虑PE：低氧血症、呼吸困难、晕厥、心动过速、胸痛。14 PE的诊断及筛查2. D-二聚体：D-二聚体在急性VTE患者中其水平升高，通常采用的界值为 500 g/L，是最常用的反映凝血和纤溶激活的标志物。急性VTE患者血浆中D-二聚体水平平均升高8倍，抗凝治疗后逐渐降至正常。D-二聚体用于诊断DT的阳性预测值为31.0%，阴性预测值为98.6%，其阴性预测值更具临床意义，可作为 DVT 或 PE 的排除诊断标准。因此，对于疑诊DVT或PE 的患者推荐D-二聚体检测，如结果正常，可排除急性DVT或PE的诊断。15 PE的诊断及筛查3. 影像学检查：（1）CT 肺血管造影（CTPA）（2）核素肺通气/灌注（V/Q）显像（3）磁 共 振 肺 动 脉 造 影（MRPA）（4）肺 动 脉 造 影（PAA）（5）超声心动图16 妇科手术后VTE筛查的推荐意见1. 具有危险因素（年龄50岁、高血压、静脉曲张、手术时间3 h、术后卧床时间48 h、开腹手术）的患者，妇科手术前应该常规进行DVT 筛查，排除DVT后方可实施手术。2. 手术后27 d内进行DVT筛查。3. DVT筛查首选无创的下肢血管CUS检查。4. 妇科手术后罹患 DVT 者需要进行相关检查以除外PE。5. 妇科手术后出现低氧血症、呼吸困难、晕厥、心动过速、胸痛等可疑 PE 症状者，建议进行 PE 相关检查。6. PE筛查首选CTPA。17 VTE的预防1.VTE风险分级评估（1）Caprini评分：是国际上常用的VTE风险分级评估模型，根据危险因素和赋值计算总分，其风险分级为低危（01 分）、中危（2分）、高危（34分）和极高危（5分）18 19 VTE的预防（2）基于我国数据的、适合妇科手术后 VTE 风险分级的 G-Caprini （Gynecological Caprini）模型：基于 Caprini 评分，结合我国的研究结果，确定了6个危险因素：年龄50 岁、高血压、静脉曲张、手术时间3 h、术后卧床时间48 h、开腹手术。将每个因素赋值1分，根据评分之和，将患者分为 4 个风险等级。依据患者所处的风险等级采取相应的预防措施。20 VTE的预防21 VTE的预防2. 预防措施（1）机械性预防：机械性预防措施主要包括间歇性气囊加压（ IPC ）和 梯 度 压 力 袜（GCS）。与无预防措施相比，IPC 可减少 56%的 DVT，但对于减少 PE 的发生无效；而与药物预防共同使用时，可减少57%的PE。应用 IPC 进行预防，可减少 50%的下肢近端 DVT。GCS可减少65%的下肢远端和无症状DVT，但对于下肢近端 DVT 的预防作用尚不确定，如使用不当，可引起皮肤破损、溃疡、坏死等。IPC和GCS均应在手术前开始应用，至患者术后自由活动；IPC每日的使用时间至少18 h。22 VTE的预防间歇性气囊加压（IPC）梯 度 压 力 袜（GCS）23 VTE的预防（2）药物预防：药物预防措施主要包括低分子肝素（LMWH）、低剂量肝素（LDUH）、剂量调节皮下注射肝素和口服抗凝剂华法林等。由于术后 DVT 多发生于 24 h 内，并考虑到抗凝药物可能导致的出血，故建议药物预防于术后612 h开始使用。时限 良性疾病患者术后药物预防的时限推荐为710 d或至可以自由下床活动；恶性肿瘤患者推荐药物预防至术后4周。不同 LMWH 用于预防的剂量有不同，具体需参考药物说明书；为了取得良好的预防效果，不宜减量（预防剂量：每天那屈肝素0.3 ml皮下注射1次）。24 VTE的预防3. VTE预防的推荐意见：妇科手术时应补足体液量、减少创伤、严密止血、尽可能缩短手术时间，必要时手术区域留置引流管，术后尽早下床活动，基于风险分级选择预防措施，高危和极高危患者尤应注意。术后应尽可能不用止血药，止血药的使用是DVT的独立影响因素。（1）低危患者术后尽早下床活动；（2）中危患者术后采取LMWH或LDUH药物预防或机械性预防（GCS或IPC）；（3）高危患者，术后无大出血风险者，采取药物预防（LMWH 或 LDUH）；术后有大出血风险者，采取机械性、药物序贯预防，先机械性预防（IPC 为佳），待出血风险降低后改为药物预防；（4）极高危患者，术后无大出血风险者，采取机械性与药物联合预防；术后大出血风险较高者，建议采取机械性、药物序贯预防，先机械性预防（IPC为佳），待出血风险降低后改为机械性与药物联合预防；（5）恶性肿瘤患者术后推荐LMWH或LDUH药物预防持续4周；（6）不推荐将下腔静脉滤器作为围手术期 PE的预防措施。25 谢谢26