CNTR2018099M 2018/12/4PAH-CHD的诊断与治疗讲者：陈取医院：厦门大学附属第一医院心外科 2019-6-1肺动脉高压患者的孕产期治疗及2例病历报告心脏外科舒涛教授陈取医师一、肺动脉高压的定义与分度二、肺动脉高压的分类三、孕产期肺动脉高压的流行病学特点四、孕产期肺动脉高压的病理生理变化五、孕产期肺动脉高压的产前管理七、肺高压危象的处理六、围产期管理产程及麻醉管理八、产后管理九、靶向药物十、病例分享目录一、肺动脉高压的定义与分度肺动脉高压是指各种疾病引起肺血管结构、功能的改变，以肺血管阻力逐渐升高为主要特点的一类综合征正常值：静息状态下成年人正常平均肺动脉压力为(143)mmHg，上限约为20mmHg肺动脉高压：定义为在静息状态下右心导管检查提示平均肺动脉压力25mmHg或者肺血管阻力3wood单位既往将运动后平均肺动脉压力超过30mmHg也作为肺动脉高压的诊断标准，由于不同年龄人群运动后肺动脉压力的正常值差别很大，近年专家共识均建议仅以静息状态下平均肺动脉压力为诊断标准。右心导管检查的分度：金标准、平均肺动脉压力一、肺动脉高压的定义与分度45 mmHg35 mmHg25 mmHg16 mmHg12 mmHg参考值轻度中度重度PAHPAH基于心脏超声基于心脏超声肺动脉高压分度，三尖瓣返流速度 3.4 m/s2 肺动脉收缩压4*(三尖瓣最大反流速度)2 + 右心房压一、肺动脉高压的定义与分度80 mmHg50 mmHg30 mmHg20 mmHg10 mmHg参考值轻度中度重度PAHPAH分类分类l左心疾病所致肺动脉高压l肺部疾病或低氧所致肺动脉高压l动脉性肺动脉高压l慢性血栓栓赛性肺动脉高压l未知因素所致肺动脉高压毛细血管后性肺高压mPAP25mmHgPCWP15mmHg毛细血管前性肺高压mPAP25mmHgPCWP440165440165NT proBNP（ng/L）1,400右心房压（mmHg）14心指数（Lmin 1m 2）2.52.12.42.0SvO2（%）65606560危险分层标准至少3种低风险指标且无高风险指标介于低风险和高风险之间至少2个高风险指标，其中必须包括CI和SvO2注：WHO为世界卫生组织，NTproBNP为N末端B型利钠肽原，RAP为右心房压，CI为心指数，SvO2为混合静脉血氧饱和度；1mmHg=0.133kPaI级(轻度)体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥。II级(轻度)体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般的体力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥。III级(中度)体力活动明显受限。静息状态下无症状，但轻微的体力活动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥。IV级(重度)不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征。静息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，并且任何体力活动几乎都可以加重这些症状。WHO肺动脉高压功能分级急性肺血管扩张实验l静脉应用腺苷初始剂量50g/(kgmin)每2min增加25g/(kgmin)达到最大剂量500g/(kgmin)后停止l吸入伊洛前列素每次吸入10g,持续吸入10min后结束l用药时定时测量平均肺动脉压l若有严重不良反应立即停止急性肺血管扩张实验阳性结果lmPAP10mmHgl心输出量增加或不变三者缺一不可方可诊断为阳性。临床意义l反映肺血管对舒血管药物有反应l肺血管痉挛为肺高压主要因素l可应用钙阻滞剂进行后续治疗急性肺血管扩张试验阳性的患者在严密监视及合理的管理、联合钙通道阻滞剂后，绝大多数能平安妊娠及分娩，预后良好。特发性肺动脉高压、艾森曼格综合征患者不宜妊娠，母婴预后极差，孕产妇死亡率高达56%肺动脉收缩压大于50mmHg的患者应避孕或早期终止妊娠五、孕产期肺动脉高压的产前管理妊娠期1）高风险（肺动脉中度以上）的妊娠患者，建议实施治疗性流产2）对于选择继续妊娠的患者，妊娠即停用内皮素受体拮抗剂及华法林，妊娠12周内每月产检并评估妊娠风险，根据病情轻重及妊娠风险调整靶向药物并开启低分子肝素抗凝治疗。妊娠12-24周时，应由产科、呼吸科、心内科、麻醉科等多学科对患者进行综合评估及管理，若右心功能出现恶化，超声心动图应增至每2周1次。妊娠24周开始产检及妊娠风险评估增至每周1次，3）心功能恶化，宜于孕32周前终止。4）生命体征稳定者孕34周可行剖宫产。5）维持妊娠至34-37周只适用于轻中度PAH且病情稳定者6）早期开启靶向药物治疗（CCB、西地那非等）、对孕妇进行多学科综合评估及共同管理是改善母婴预后的关键。六、围产期管理产程及麻醉管理1）剖宫产：可缩短第二产程，有效降低分娩过程中循环系统的不稳定性，是目前公认的最佳分娩方式。2）阴道分娩：对于轻度肺动脉高压、血流动力学稳定且已足月的患者，经阴道分娩可减少出血及感染发生率，母婴结局良好，较于剖宫产更具有优势3）胎儿及胎盘娩出时肺动脉压力波动明显，极易导致肺动脉高压危象、心功能衰竭甚至呼吸心跳骤停，胎儿取出后即刻采用腹部放置沙袋加压和下肢止血带、采取头高位以防止回心血量骤增，预防心力衰竭。4）缩宫素：有升高肺动脉压力、致心动过速等不良反应，应尽量避免使用。必须使用时其剂量应低于常规量，尽量避免静脉推注。1）麻醉平面：硬膜外麻醉注射药物时应遵循少量、缓慢、分次的原则，控制麻醉平面在T6以下，勿超过T42）改善氧合：吸纯氧，维持动脉血氧分压70mmHg，氧饱和度90%3）减少前后负荷：避免肺循环血管阻力（PVR）升高及体循环血管阻力（SVR）降低，避免前负荷过重。l避免血容量过多或输液过快诱发急性心功能衰竭l根据中心静脉压调整入液量及补液速度。4）呼吸机设置：小潮气量（68ml/kg），压力支持30cmH2O适度呼吸性碱中毒保持二氧化碳分压在2830mmHg为最佳（有利于降低PVR）尽量避免使用PEEP（增加PVR）或维持PEEP60-65mmHg-维持正常心肌收缩力疼痛（肌松药、芬太尼）感染，电解质紊乱，贫血-积极治疗缺氧-治疗酸中毒，适当输注碳酸氢钠碱化血液-肺细血管扩张药物使肺血管阻力的增加-主动脉球囊反搏-体外膜肺氧合-避免过高PEEP-过度通气，维持较低PaCO2产后术后3天为急性失代偿最关键的时期,严密观察阴道流血量和血氧饱和度，出血多时应及时对因治疗及补充血制品产后至少住院监护1周，CVP不宜过低，根据经验一般在10-15cmH2O为宜。建议出院后继续口服小剂量利尿剂1周。吸入NO、静脉用依前列醇及吸入伊洛前列素有利于降低产后右心衰竭抗凝药至少2-6个月，使用华法林：尤其在特发型PAH和慢性血栓阻塞性PAH；艾森曼格综合征病人酌情应用心功能级以上不宜哺乳同时应告知肺动脉高压的患者禁止再次妊娠，根据病情选择相应的绝育或避孕手段，禁止口服避孕药（可增加栓塞的危险）规律服用靶向药物降低肺动脉高压尤为重要八、产后管理内皮素途径一氧化氮途径前列环素途径血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖平滑肌细胞血管腔内皮细胞内皮素受体A内皮素受体B内皮素-1一氧化氮前列环素（前列腺素I2）前内皮素原内皮素原前列腺素I2花生四烯酸L-精氨酸L-瓜氨酸5型磷酸二酯酶cGMP5型磷酸二酯酶抑制剂外源性一氧化氮前列环素衍生物cAMP内皮素受体拮抗剂靶向药物治疗的作用途径九、靶向药物血管收缩的信号途经O2PGIPGI2 2ET-1ET-1NONOIPIPETETAA/ET/ETB BsGCsGCcAMPcAMPcGMPcGMP血管收缩PDE5PDE5CaCa2+2+平滑肌细胞平滑肌细胞内皮细胞内皮细胞舒血管药物l外源性舒血管物质l前列环素类似物l内皮素受体拮抗剂l钙通道阻滞剂l磷酸二酯酶抑制剂O2,NO,AMP依前列醇伊洛前列素曲前列尼尔贝前列素波生坦安立生坦马昔腾坦地尔硫卓硝苯地平氨氯地平西地那非他达那非不良反应剂量注意事项钙通道抑制剂1）急性肺血管扩张试验阳性的轻度PAH患者，可考虑单独使用大剂量钙通道阻滞剂治疗2）心率偏快首选地尔硫卓，心率偏慢则首选硝苯地平或氨氯地平硝苯地平120-240mg/d，地尔硫240-720mg/d，氨氯地平20mg/d硝苯地平有保胎作用但是容易导致低血压；地尔硫卓有致畸作用；药物治疗妊娠合并肺动脉高压至少应该从分娩前3个月开始，最佳治疗效果在3个月后才出现。处理意见推荐强度证据级别备注孕期低分子肝素钠IIaCCTEPH、IPAH、遗传性PAH和减肥药相关PAH；艾森曼格综合征病人酌情给与前列腺素类药物较安全IIaC1.首选药物，WHO心功能分级级患者2.曲前列尼尔属于围生期FDAB级用药3.孕晚期肺动脉压力升高，高危患者曲前列尼尔4.伊洛前列素妊娠为其禁忌证（FDAC级用药，限于妊娠24周以内应用）5.伊洛前列素后出现病情恶化应静脉用依前列醇西地那非孕期使用安全IIbC1.FDAB级用药，为WHO心功能分级级或肺动脉压力处临界状态，但右心功能正常的妊娠患者的首选用药2.口服西地那非治疗后若心功能持续恶化，肺血管阻力明显升高，可再联合雾化吸入伊洛前列素钙通道阻滞剂IIbC急性肺血管扩张试验阳性的轻度PAH患者首选用药FDAC级用药，在妊娠12周内服用安全、有效内皮素受体拮抗剂ICFDAX级用药，妊娠期、哺乳期妇女禁用NO吸入IIaCFDAC级用药，危重患者或合并右心功能衰竭者可选择性短期使用分娩后抗凝治疗至少2-6个月（华法林）IIaCCTEPH患者需终生抗凝，IPAH、遗传性PAH和减肥药相关PAH如无抗凝禁忌证可考虑长期抗凝治疗孕13周动脉导管未闭合(左向右分流肺动脉端7mm，主动脉端10mm）三尖瓣中度返流重度肺动脉高压术前BNP监测：47.6pg/mL低流量吸氧下血氧饱和度97-100%入院心脏超声：十、病例分享第1例DataLA(mm)RV(mm)LVDd(mm)LVDs(mm)EF(%)肺动脉收缩压PASP(mmHg)2-2134.9 23.353.132.768.290.4孕13周人工流产，过程顺利。2周后右心导管测压同期介入封堵术术后服用波生坦125mg,qd。肺动脉压力变化情况：时间点肺动脉mmHg右心室mmHg右心房mmHg术前经胸超声97.2右心导管测压111/3823.353.1释放封堵器后右心导管测压58术中经胸超声62.8术后1周经胸心脏超声76.2先心病手术解决左向右分流后再妊娠，比未手术患者妊娠风险可能加重，需定期心脏超声随访十、病例分享第2例孕17周房间隔缺损（混合型，25.3mm）三尖瓣轻度返流肺动脉增宽（42.6mm）重度肺动脉高压术前BNP监测：25.6pg/mL低流量吸氧下血氧饱和度95-97%入院心脏超声：PAASDPADataLA(mm)RV(mm)LVDd(mm)3-12323240.4LVDs(mm)EF(%)肺动脉收缩压PASP(mmHg)26.4 64.384.6孕17周行子宫下段剖宫产，术中应用缩宫素期间，血压最低下降至65mmHg，血氧饱和度最低72%。调节呼吸机模式以过度通气，同时静脉泵入小剂量多巴胺，数分钟后血压、血氧恢复至正常水平术后服用波生坦125mg,qd。谢谢大家