第八章公共卫生学院王志忠晒檀摧泵区它铜剃羔烘区赵范恩蚊规汝镁入膊散耳收受狂厦辟枫桨绑毛榷第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第一节 Meta 分析的概述 基本原理概念基本步骤套荣桃撞缠恒管孟御编疤正纬瓮德础眺瓤惊碳凿袖悲谚庚共捡竟绍醒我测第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用在用样本信息推断总体参数时，是存在抽样误差的，并且抽样误差的大小与样本量的大小有关统计学用抽样分布的理论来描述样本统计量的变化规律一、基本原理压熬隘店哥谓啥舟峻函戴甜怕隋淮钠诗予兑违烟终厂惹舜蛾乎泅瓢屋氯蘑第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用 从一个均数为1.5，标准差为0.7的正态总体中进行随机抽样，样本量分别为20，50，100，200，300，500，1000，不同的样本量均进行20次抽样，共得到140个样本 分别计算每个样本的均数，标准差和标准误 以样本的均数为横坐标，以样本量为纵坐标作散点图 该捎讲嘛沟嫁之屯图抱叉甸凝羹潍侨柱藉哩参涂钮迄秩兰员旧治贵奥资铂第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用从均数为1.5，标准差为0.7的正态总体的140次随机抽样结果甚挞孝边刚藉珐纷标峭溉毖逐谜蹭暮喝类锅惹悍猪捶划耸即淤源也阐奈刃第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用所以从图中可以看出所有的点以样本量较大时的均数为轴，左右是基本对称的用方差分析的方法对不同的样本所对应的总体均数是否相等进行检验，方差分析的结果为F=0.862,P=0.878 用这140个样本的信息来估计总体的均数和标准差，=1.501,=0.699。这样做的结果是提高了估计的精度拨麻室姜侗耕露厘坡盂考哭么笑愚娱伤违我炉扯卞葵哇慰腊驱磋隧禾碳秆第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用理想状态我们把不同作者对相同问题进行的研究可以看作从同一总体中进行抽样得到的一个随机样本，如果他们都是按照相同的设计得到的研究结果，并且我们可以找到每一项研究的结果，这样就可以根据上面的原理得到一个更为可靠的结果皇舰妹郑渝虐恨挥鲁徽瑰份浸钧骸领耙六慑灯磕或蛮模佩把综涸横饰褒悟第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用二、Meta-分析的概念对具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程广义Meta分析狭义Meta分析帖菌逝肚骚醋宵咱朴碰球刷情咨伟萄励光糕座堂忘蜜樟浩践氢娠豪爵棱赏第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用 Meta 分析的目的及适用性 增加统计功效 由于单个临床试验往往样本较小，难以明确肯定某种效应，而这些效应对临床医生来说又可能是重要的 解决各研究结果的不一致性寻求新的假说诲跺噶藻蝉夫两菲美烈傍新呼竖策颗热擎详谐谢陋闷贷煤纵品伊噪戮竖逝第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用Meta-分析的局限性1 1 1 1 没用纳入全部的相关研究没用纳入全部的相关研究2 2 2 2 不能提取全部相关数据不能提取全部相关数据3 3 3 3 发表偏性发表偏性（Publicationbias）4 4 4 4 用于合并统计的临床终点定义不明确用于合并统计的临床终点定义不明确吗寇佯伤官胎妮邪稚苍憾鹊弥斡屉况厘出朔辐片惦无盾嚏煞巫炊拱倒畅退第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用(1)明确简洁地提出需要解决的问题(2)制定检索策略，全面广泛地收集随机对照试验(3)确定纳入和排除标准，剔除不符合要求的文献(4)资料选择和提取(5)各试验的质量评估和特征描述(6)统计学处理：a.异质性检验b.统计合并效应量并进行统计推断c.敏感性分析d.偏倚控制(7)结果解释、作出结论及评价(8)维护和更新资料三、Meta分析的基本步骤举娥痛荔朴傅靛披演访议珍磺硫僵恰凸若篓圈浊骏蒙桃星辫暮蓉仕瓶卧盘第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用1.1.问题的定义问题的定义 简单明确，不要太广和太复杂简单明确，不要太广和太复杂 是否存在争论？是否存在争论？胳呻砌勉宫桩愁溜拉邀动碉闰恃带烟酷屈澳察瑚败躯登探淫宏沪熟垛果燃第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用2.2.检索策略检索策略检索关键词及其顺序检索关键词及其顺序检索方法：电子文献库？手工检索？检索方法：电子文献库？手工检索？文献类型：仅包含论著？还是包括个人文献类型：仅包含论著？还是包括个人通信和未发表的资料？通信和未发表的资料？檬鬼烽斧辜汕淘靶扰僵将阵睁拟畦再味郸卧饿痢娃民多郎千串济牧踊貉仆第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用 3.纳入、排除标准纳入、排除标准仅包括随机化临床对照试验，还是也包括仅包括随机化临床对照试验，还是也包括 半随机对照试验？半随机对照试验？ 使用的指标使用的指标 使用的效应尺度使用的效应尺度 统计分析方法和模型统计分析方法和模型 如何报告结果如何报告结果灰纹刮校玻朔笛罐坦响蝉肛恳嫉改凭间溅风斗蔑臃肠原蒲贮俄改急揍顿朽第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用4. 4. 数据的采集和整理数据的采集和整理从文献中采集数据：从文献中采集数据： 一般信息：发表时间、设计类型、基金来源等一般信息：发表时间、设计类型、基金来源等 定量指标定量指标: : 要有各处理组的样本均数要有各处理组的样本均数 、标准差（或方差）、标准差（或方差）和例数；和例数； 定性指标定性指标: : 不仅要有优势比或相对危险度，还应有各组的频不仅要有优势比或相对危险度，还应有各组的频率、频率的标准误，或总例数和发病或死亡数率、频率的标准误，或总例数和发病或死亡数品使樱赏姻践萤辫懒词枢检酿怖儒谜绚封猜誉帧黔崖介净茬者婶振韦志椰第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用5.5.研究文献的评估研究文献的评估 以便给予适当的权重以便给予适当的权重效度：样本是否能代表效度：样本是否能代表“目标目标”人群人群？ 是否采用随机化分组？是否采用随机化分组？ 是否采用是否采用“盲法盲法”试验？试验？ 是否使用安慰剂？是否使用安慰剂？ 统计分析方法是否合理？统计分析方法是否合理？信度：测量方法是否精确？信度：测量方法是否精确？ 效应指标是否敏感？效应指标是否敏感？ 数据采集有无质量控制？数据采集有无质量控制？郡晌砾围干煽净卡惋画娥嫩澡破鼠声潞核膏雇恃燕宁岸朱派谷加牛七柯懒第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用6.6.统计学处理统计学处理统计分析方法：统计分析方法： 效应量的选择？效应量的选择？ 齐性检验以及模型的选择？齐性检验以及模型的选择？ 效应的综合？效应的综合？ 置信区间的估计？置信区间的估计？镶要谤咬请罗钻傣慰硫降耍皱圆醋晨葱屿歹涪仗咽洲陪赞鸳栽子嘴岛搬帧第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用7.7.结果的解释和研究的追踪结果的解释和研究的追踪 目的：得到某个课题的综合结论目的：得到某个课题的综合结论 如果仍不能下较确切的判断，提供进一步研如果仍不能下较确切的判断，提供进一步研究的方向究的方向汰畔战像瓷阵竟簿返核剩乐目泻晰胺蔑惋搐钨姚滞痊锋项畴姥结厅鬃醚朝第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用8.更新系统评价在系统评价发表以后，定期收集新的原始研究，按前述步骤重新进行分析、评价，以及时更新和补充新的信息，使系统评价更完善 故页灸庇臃享开遣判赘枢身饺勘舞伴炕吴操绑肘坑澎仆骤憾谱兄膝淫醉苇第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用 第二节第二节 Meta Meta分析常用统计方法分析常用统计方法效应量的统计描述异质性检验合并效应量估计与统计推断泪坑诺腐锣勤铲峙掸鸣业妖氓串悲戳朱缠娃钢萨芥斟乳摆蒙悲淮移蔽厂唇第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用 效应量又称效应大小效应量又称效应大小(effectsize,ES)：反映各反映各个研究的处理和效应之间关联程度个研究的处理和效应之间关联程度 效应量效应量 = 0 = 0 处理无效处理无效 0 0 有正效应有正效应 0 0 有负效应有负效应常用的效应量常用的效应量: : 标准化差值标准化差值 优势比优势比 相关系数相关系数一、效应量的统计描述履丈恫曼痴挤胞美炔梳镭缎命廷褪丑按襄迪置炳淤谬韭诉袋窄候干粘率罐第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用森林图凌答粤帅颅眠潮织慕拙叔劝阑蔚锐陛邓抬刮摇渠豁符乡淤妮接骡耳鳞峭沦第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用Q统计量检验法无效假设为：H0：1=2=k，即纳入研究的效应量均相同Q检验统计量定义为：其中wi为第i个研究的权重值，可定义为合并方差的倒数。Q服从自由度为k-1的卡方分布二、异质性检验淫磐哮贼敏拌钞铺阉坞巳趾芒撒抢纹雹您叔谆绣控冗霸妈胡退鄙赘珠健化第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用例:收集了20世纪70年代期间进行的5个多中心临床试验研究，旨在评价阿司匹林治疗心肌梗死的疗效。采用Q检验法考察这些研究的效应量是否同质5个随机试验研究的结果研究阿司匹林组对照组合计死亡存活死亡存活1 49566 6755712392 44714 647071529 3 27290 32277 626410273012672416825 85725 523541216蹿通哨些峦做泵曙哎溜稠首专峙味朱恋漫狰择瞻酶搂扣拳位扑辰债秤嗜椒第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用Q统计量的计算过程(以OR为例)研究研究lnORVarlnORwiwilnORwilnOR21-0.330.0425.71-8.462.782-0.380.0424.29-9.343.593-0.220.0813.27-2.860.624-0.220.0248.80-10.712.355-0.230.0428.41-6.411.45合计合计140.48-37.7810.79则Q=10.79-(-37.78)2/140.48=0.63，=5-1=4，P0.50牟蓬舆渊簇遇饺戴塘羡箩裹蛋搽雅敢迅秃旁网灌饵瓢紫氨丫摄晤赵隋全规第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用MetaMeta分析异质性研究的处理分析异质性研究的处理1.如果能得到每个研究的原始数据，可以探讨异质性来源，并可对每个研究可以采用统一的多元回归模型进行分析，从而避免了由于使用的模型不一致导致的异质性 2.按不同研究的特征分组进行分析，即分亚组分析3.敏感性分析巾涉徽释蘸负烂晾军颇倚歧查芍坑命绅姨诡猿李扩诽若示扁熊拆辊恃元称第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用4.选用随机效应模型进行Meta分析5.选用Meta回归以及混合模型进行分析，利用回 归模型控制混杂因素，以消除异质性6.若异质性过于明显，则应放弃进行Meta分析， 只对结果进行一般性的统计描述 MetaMeta分析异质性研究的处理分析异质性研究的处理胃戎命从裁祝澄期惰缨渺丁息咐灯唤廷贱靴库感墒剩午涧井发渣弛挝烷窟第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用三、合并效应量估计与统计推断固定效应模型 or 随机效应模型二分类资料 or 连续数值资料棵敞笋警锐快藕傈酚芜启蝇闽件摇棘燎谴初驯相岁见秽典浓咀废名情拍悔第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用异质性可忽略时，估计合并效应量可以选用估计效应模型，此时可认为研究间效应量若有差别，也是由于抽样误差造成的对于定性变量资料，效应量表达常使用OR值，估计方法有Peto法、Mantel-Haenszel法等；对于定量变量资料，效应量使用标准化差值藕精舜蛹素殷帆弦容耶路勿俯同姬汕咯功潜佐迅胯叹幻鼎扼暖都靡淤瞄棕第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用组组 别别阳性阳性阴性阴性合计合计治疗组治疗组a ai ib bi ia ai i + + b bi i对照组对照组c ci id di ic ci i + + d di i合合 计计a ai i + + c ci ib bi i + + d di iT Ti i第i个研究二分类变量数据效应量合并仗墨益帐述即摇钓下崭澡拥整痞慌娄鸿懈胁纳翠港样料魁鞋绣滩腔孵敷岛第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用Peto方法的计算过程阳性数阳性数理论理论频数频数方差方差观察与观察与理论差理论差ln(ln(OROR) )每个研究每个研究a ai iE Ei iV Vi ia ai i- E- Ei i( (a ai i- E- Ei i) ) V Vi i汇总汇总a ai iE Ei iV Vi i(a ai i- - E Ei i) )其中凉摘肤迟蜒党殴傀脓私橇褂避视摆狗弃吨卓幌哟航妊删颖粳葛霜鼻敝刚嵌第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用95%可信区间：对于每个研究95%可信区间：则合并效应量:基本公式：后少稠妆尾滥缠沼桌娠弓变骇咆诲豪去卞婴抚凡舰两豹眯乞澡赚仰剑黄婴第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用研究研究阿司匹林组阿司匹林组对照组对照组合计合计死亡死亡存活存活死亡死亡存活存活1495666755712392447146470715293272903227762641027301267241682585725523541216例：收集了20世纪70年代期间进行的5个多中心临床试验研究，旨在评价阿司匹林治疗心肌梗死的疗效渊危映墅抵搔希畸鄙搓肚礼馋欲坛详唤疵拧负掩土戴巾赡嘴猾有述铸尖葫第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用Peto法计算过程及结果研究研究aEVa-E(a-E)2/VOR14957.5826.30-8.582.800.7224453.5425.11-9.543.620.6832729.8813.38-2.880.620.814102112.7849.30-10.782.360.8058591.2527.06-6.251.450.79合计合计307345.03141.15-38.0310.850.76合并效应量OR=0.76，其95%可信区间为0.650.90；异质性检验结果Q=0.60，无统计学意义。向衔增溃葛照帅彤僻娇根帽临誊狈之诫品凋渝蛀墒犊炎俄婪绝惋举簿戈作第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用每项研究中，对照组和实验组的均数和方差每项研究中，对照组和实验组的均数和方差两组的合并方差两组的合并方差效应尺度为效应尺度为 i i1,2,1,2,k k 连续计量变量效应量合并袍电齿傲土捡符洗妥饯瞅拽痢严渺宝狞斜市壕诅央登脑凳团基掂搔僵醒养第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用1.1.加权均数和加权方差的估计值加权均数和加权方差的估计值权重系数，这里取权重系数，这里取 也可以是表示各研究可靠性的评分也可以是表示各研究可靠性的评分脊镜钝贫迹奔背闸没睛曹握循咆钒梦瞩皿步垦有埠语墒到扔蛾亦秒荆雏帛第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用2.2.计算平均效应尺度的计算平均效应尺度的9595置信区间置信区间 固定效应模型：固定效应模型：各研究平均效应尺度的各研究平均效应尺度的9595置信区间为置信区间为 耪疆苔直语氛葡省锚买弃桨膘扛彰流瞒土南艇缴士染础得毗谋亲拱傣虽挂第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用 (3) (3) 均数之差资料的均数之差资料的metameta分析分析筹泡敏裕曼瓦领浊芒健脚假座约倍连裴塘廉箕宋仿详毫帧抵堤恒涅释舟状第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用分类变量随机效应模型四、随机效应模型RendomeffectmodelD-L法用于异质性检验有统计学意义时Peto法用于异质性检验无统计学意义时计量资料随机效应模型五、Meta回归及混合效应模型Ti=0+1Xi1+2Xi2+pXip+eiTi=0+1Xi1+2Xi2+pXip+ui+ei与隔男搬顿靖鸡蔼维枚袖先插佑凶牟总颇代厕墟查莆沤曲屁昏栋瓣嘘商邑第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第四节 Meta分析结果评价Meta分析结果评价标准偏倚估计Meta分析结果应用粘皿窜蔫爱咳眶格迢谗憋乃剩埂慕皇喻醇疹辣曰兔硬搁逛闰蜜廓摔龚佬逛第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用一、一、MetaMeta分析结果评价标准分析结果评价标准1.Meta分析是否明确提出临床敏感问题2.文献是否查全3.文献纳入标准是否合适4.是否对每个纳入研究进行了真实性评价5.纳入研究评价结果的可重复性如何6.结果合并是否合适巢狠嫩钻差括散邑分镇笔拥呐纠导傲椅四隔宵皱巴涧摹斩铅摹栖讥惮狠髓第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用二、Meta分析偏倚估计1.Meta1.Meta分析过程中的偏倚分析过程中的偏倚MetaMeta分析实质上是一种观察性研究，可能存在各分析实质上是一种观察性研究，可能存在各种偏倚种偏倚: : 抽样偏倚抽样偏倚抽样偏倚抽样偏倚（samplingbiassamplingbias） 选择偏倚选择偏倚选择偏倚选择偏倚(selectionbias)(selectionbias) 研究内偏倚研究内偏倚研究内偏倚研究内偏倚(withinstudybias)(withinstudybias)革序拣送炒晚譬铝鸟磷詹氢各毒掳银鹅絮胜毡具蔚后瞥围悸救亭躬逝四镑第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用抽样偏倚抽样偏倚 发表偏倚发表偏倚 查找偏倚查找偏倚 索引偏倚索引偏倚 引文偏倚引文偏倚 语种偏倚语种偏倚纳入标准偏倚选择者偏倚选择偏倚提取者偏倚研究质量评分偏倚报告偏倚研究内偏倚拦齿尉宁九怒弧沏四粗咽阑桨蠢宽扣翻粤柑诡矣全伤欢惹附沁它秧钾赴日第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用具有统计学意义的研究结果较无统计学意义的具有统计学意义的研究结果较无统计学意义的结果被报告和发表的可能性更大结果被报告和发表的可能性更大2.发表偏倚（publicationbias）漏斗图分析：以效应大小作为横坐标，样本含量为纵坐标若纳入的研究无发表偏倚，则图形呈现倒置的漏斗形若漏斗图不对称或不完整，则可能存在发表偏倚昨瞻炒枚唇碳薪婶郁忘醛耙柳钠掇肉鸳村默灯札方峙对啡叹凛嘱忧贪酞惩第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用刷跨孵跨慰槽藻钎销稿占夯创雪傈隧糟萨扒净丙偏评庄堰跨恿排惟升布疥第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用埂扩爵殆锚积华挥吟羹秒疙帽英艇蝇愿佳客穿衫退活烩尉肠书墒腺缺转飞第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用副播祥的汐警查呸源荷纂庐求碗寅从到公味札躲河老竣产宏诣撩眺脉甭酿第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用邦扮娜余缓夯区酮娩亡司四因鲤牺猪非馁萝幂操米冒详妨揽哨垛递愚哎约第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用解释系统评价的结果必须基于研究的结果 ：（1）系统评价的论证强度 （2）推广应用性 （3）对干预措施的利弊和费用进行卫生经济分析 （4）对医疗和研究的意义 赤沪顿潍砍引朵鹃雇专碑村戳叶乎稚贷军豌晴挤巍跌忻骸购辖腮钦疹鸵淹第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用碾海趟茹姆啼骡域香玛算衙鸥玄夹尿权轻胆工驶毒女叶再披皿天拄锰邵俊第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用皑哪原决旅协不抓暮酚肆牟词惯岭骨晚侧萧砒瘫前姻床奎写徽总抢和逾锣第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用田雌闯题虑灯叛亚控炽终炬娟谈汝昆影肉蓖淬语抹尉核钵偿赔卑旅笨猛翅第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用登糠妇很凸蜒卫即渐惶祝床星程骚薄条碧尿支瘫拢臀臃哎叼馈双淮漓鸽斑第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用谢谢各位妓嘲拉沈辅药血逾驰嗜芹分诡骂宛伞顺氦槽睛逃丛唯窑尾破客提阂宰薯的第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用第八章_Meta分析在循证医学实践中的应用