钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病及罗盖全合理应用专家共识及罗盖全合理应用专家共识2024/8/212024/8/211 1钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病Contentuu钙磷代谢与CKD时钙磷的变化uu肾性骨病概述uuSHPT的发生机制与处理原则uu活性维生素D在肾性骨病治疗中的作用uu活性维生素D合理应用专家共识2024/8/212024/8/212 2钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病肾肾脏脏病病变变代谢异常代谢异常肾脏肾脏 钙钙磷磷肾脏病变的恶化肾脏病变的恶化肾性骨病的发生肾性骨病的发生钙磷的代谢与CKD时钙磷的变化2024/8/212024/8/213 3钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病一、钙一、钙uu正常体内钙的含量与分布CaCa+是人体内主要的二价离子，占体重的是人体内主要的二价离子，占体重的2 2，约约100010001500g1500gCaCa+在体内的分布在体内的分布: :骨骼占骨骼占9898肌肉：肌肉：0.30.3 皮肤：皮肤：0.070.07 肝脏：肝脏：0.020.02 神经：神经：0.010.01 其它组织：其它组织：0.60.6细胞外液（包括血浆中）：细胞外液（包括血浆中）：1 12024/8/212024/8/214 4钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病血血清清总总钙钙非弥散性钙非弥散性钙（与蛋白结合钙）40可弥散性钙可弥散性钙60与白蛋白结合的钙：与白蛋白结合的钙：32与球蛋白结合的钙：与球蛋白结合的钙：8与阴离子结合的钙：与阴离子结合的钙：10（与硝酸、碳酸、柠檬酸等结合）离子钙（游离钙）：离子钙（游离钙）：50 (具有显著的生理作用)2024/8/212024/8/215 5钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病血清钙的正常值uu正常血清钙离子浓度：8.5-10.5mg/dl(2.13-2.62mmol/L)高血钙：高血钙：10.5mg/dl(2.62mmol/L)10.5mg/dl(2.62mmol/L)低血钙：低血钙：8.5mg/dl(2.13mmol/L)4.7mg/dl4.7mg/dl（1.52mmol/L1.52mmol/L）- -低血磷低血磷低血磷低血磷 2.3mg/dl2.3mg/dl（0.75mmol/L0.75mmol/L）uuCRFCRF患者患者CKD5CKD5期，应期，应5.5mg/dl10.5mg/dl10.5mg/dl（2.62mmol/L2.62mmol/L）时需治疗）时需治疗 减少钙盐摄入减少钙盐摄入 减少与停用含钙制剂减少与停用含钙制剂 减少与停用活性减少与停用活性VitDVitD制剂制剂 使用低钙透析液（使用低钙透析液（1.25mmol/L1.25mmol/L）2024/8/212024/8/212727钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病活性维生素D的合理应用2024/8/212024/8/212828钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病HOOHOHCHCH2 2CHCH3 3CHCH3 3HCH3CHCH3 3OHOH251罗盖全罗盖全 的化学结构的化学结构（- -）维生素）维生素D D的来源的来源化学成分：化学成分：1,25(1,25(OH)OH)2 2D D3 3通用名：通用名： 骨化三醇骨化三醇分子式：分子式：C C2727H H4444O O3 3分子量：分子量：416,65416,652024/8/212024/8/212929钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病维生素维生素维生素维生素D D的来源的来源的来源的来源2024/8/212024/8/213030钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病罗盖全罗盖全 化学结构带来的优势化学结构带来的优势罗盖全罗盖全 无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D D1,25(OH)2D31,25(OH)2D3（罗盖全）罗盖全）1,25(OH)2D31,25(OH)2D325羟化酶1羟化酶1 ,(OH) D3普通普通VitDVitD3 325-(OH)D32024/8/212024/8/213131钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病 吸收（二）罗（二）罗盖盖全全 药代动力学特性药代动力学特性口服后很快被吸收, 2-6小时达血药浓度峰值, 7小时后尿钙水平增高9-10 小时1,24,25(OH)2D3 , 其他经肝肾双线排泄80%从肝、胆汁及肠道中排出20%从肾脏排出 半衰期 代谢产物 排泄2024/8/212024/8/213232钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病罗盖全罗盖全药代动力学特性药代动力学特性6 6例健康人先后口服相同剂量罗盖全与例健康人先后口服相同剂量罗盖全与1 -(OH) D3后药代动力学比较后药代动力学比较 罗盖全罗盖全 4.0ug,po 1 -(OH) D3 4.0ug,po罗盖全用药罗盖全用药2 2小时即迅速达到血药浓度值峰，起效迅速，快速达到最低有效浓度小时即迅速达到血药浓度值峰，起效迅速，快速达到最低有效浓度半衰期短，若出现高钙情况，停药后很快缓解，安全可靠半衰期短，若出现高钙情况，停药后很快缓解，安全可靠1 -(OH) D3转化成转化成1,25(OH)2D3的生物转化率仅为的生物转化率仅为40%h2024/8/212024/8/213333钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病1 1，2525（OHOH）2D32D3对对SHPTSHPT治疗作用机制治疗作用机制n直接作用直接作用降低PTH的基因转录，抑制甲状旁腺细胞增殖，直接抑制PTH合成与分泌 增加甲状旁腺维生素D受体数 ，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常n间接作用间接作用 促进肠钙吸收 ，纠正低钙血症，反馈抑制PTH分泌n对骨作用对骨作用 作用于骨骼的VDR，增加其数目与敏感性，改善骨骼对PTH的抵抗，调节骨代谢，促进骨形成，有效缓解骨痛2024/8/212024/8/213434钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病慢性肾脏病（CKD）的定义uu定义：指肾脏损伤或指肾脏损伤或GFR60ml/min/1.73m2GFR60ml/min/1.73m2持续持续3 3个月个月 （1 1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）33个月，个月，可以有或无可以有或无GFRGFR下降，可表现为下列异常：病理下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性，包括血、尿成学检查异常；肾损伤的指标阳性，包括血、尿成分异常或影像学检查异常分异常或影像学检查异常 （2 2）GFRGFR60ml/min/1.73m2 60ml/min/1.73m2 33个月，有或个月，有或无肾脏损伤证据无肾脏损伤证据2024/8/212024/8/213535钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病慢性肾脏病（CKD）的分期分期分期分期分期描述描述描述描述GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）1 1肾损伤，肾损伤，肾损伤，肾损伤，GFRGFR正常或增加正常或增加正常或增加正常或增加90902 2肾损伤，肾损伤，肾损伤，肾损伤，GFRGFR轻度下降轻度下降轻度下降轻度下降606089893 3GFRGFR中度下降中度下降中度下降中度下降303059594 4GFRGFR严重下降严重下降严重下降严重下降151529295 5肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭1570pg/ml,470pg/ml,4期期110pg/ml110pg/ml，5 5期期300pg/ml300pg/ml ）uu治疗前纠正钙、磷水平异常治疗前纠正钙、磷水平异常血清钙血清钙9.5mg/dL (2.37m.mol/L) 9.5mg/dL (2.37m.mol/L) 血磷血磷4.6mg/dL(1.49m.mol/L)1000pg/ml,PTH 1000pg/ml,每次每次3 37ug7ug，每周，每周2 23 3次，口服次，口服剂量调整：剂量调整： 如果经治疗如果经治疗1 1月后，月后，PTHPTH水平没有明显下降，则每周剂水平没有明显下降，则每周剂量增加量增加252550%50%； 一旦一旦PTHPTH降到目标范围，降到目标范围， 剂量减少剂量减少25255050，并根据，并根据PTHPTH水平，不断逐渐调整水平，不断逐渐调整 剂量。最终选择最小的剂量间剂量。最终选择最小的剂量间断或持续给药，维持断或持续给药，维持PTHPTH在目标范围在目标范围2024/8/212024/8/213939钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病目标范围分期分期 PTHPTH目标范围目标范围钙、磷维持水平钙、磷维持水平Ca*Ca*P P3 3期期35-70pg/ml35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)(0.87-1.49mmol/L)4 4期期70-110pg/ml70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)(7.7-12.1pmol/L)同同同同 上上上上5 5期期150-300pg/ml150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)(1.13-1.78mmol/L)根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积：钙磷乘积： CaP55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) 2024/8/212024/8/214040钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病监测分期分期分期分期不同治疗不同治疗不同治疗不同治疗阶段阶段阶段阶段监测频率监测频率监测频率监测频率PTHPTHCaCaP P3 3、4 4期期期期治疗达标前治疗达标前治疗达标后治疗达标后6 6月内月内 至少至少1 1次次/3/3月月6 6月后月后 1 1次次/3/3月月3 3月内月内 1 1次次/ /月月3 3月后月后 1 1次次/3/3月月3 3月内月内 1 1次次/ /月月3 3月后月后 1 1次次/3/3月月5 5期期期期治疗达标前治疗达标前治疗达标后治疗达标后3 3月内月内 至少至少1 1次次/ /月月3 3月后月后 1 1次次/3/3月月1 1月内月内 1 1次次/2/2周周1 1月后月后 1 1次次/ /月月1 1月内月内 1 1次次/2/2周周1 1月后月后 1 1次次/ /月月2024/8/212024/8/214141钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病1,25(OH)2D3应用时常见副作用与对策应用时常见副作用与对策副作用：副作用：副作用：副作用： uu高钙血症及转移性钙化。高钙血症及转移性钙化。uu1,25(OH)1,25(OH)2 2 D D3 3应用不当使应用不当使iPTHiPTH过度抑制，则可能导致动力缺失型骨过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发生增多。病发生增多。对策：对策：对策：对策：严密监测血严密监测血CaCa、P P、iPTHiPTHuu若有血磷升高，首先积极降磷若有血磷升高，首先积极降磷 ；如有可能，建议使用不含钙的磷结合；如有可能，建议使用不含钙的磷结合剂剂uu建议建议1,25(OH)1,25(OH)2 2 D D3 3于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药uu出现高血钙时，可停用含钙制剂，并使用低钙透析液透析出现高血钙时，可停用含钙制剂，并使用低钙透析液透析（1.25mmol/L1.25mmol/L）；严重高血钙时应减少）；严重高血钙时应减少1,25(OH)1,25(OH)2 2 D D3 3的用量或停的用量或停用，待血钙恢复正常再重新开始使用。用，待血钙恢复正常再重新开始使用。 uu5 5期期CKDCKD患者患者PTHPTH不宜抑制过低，应维持在不宜抑制过低，应维持在150150300pg/ml300pg/ml为为宜。宜。2024/8/212024/8/214242钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病谢谢 谢谢 ！2024/8/212024/8/214343钙磷代谢与骨病钙磷代谢与骨病