第5章 牙周基础治疗开封市卫生学校作者简介徐流亮开封市卫生学校 牙周基础治疗菌斑控制 龈上洁治术龈下刮治术 调法 松牙固定术 学习目标目标检测课间休息结束学习目标熟练运用龈上洁治术清洁龈上牙石。正确使用龈下刮治术平整根面。熟练操作超声波洁牙机清除牙石。说出并应用调的各种原则和方法。使用牙周夹板进行松牙固定。目标检测一名词解释1.洁治术 2.根面平整术 3.选磨法 二填空题1. 洁治术的适应证： ； ； 。2.调应在牙周组织 以后进行，这样比较准确。3.治疗的方法包括 、 、 、 、 、 、 。4.食物嵌塞的调磨方法包括 ； 、 、 。5.牙周夹板分 ， 两种。6.龈下刮治术的刮治内容包括：根面的 和 ；感染的病变 。 目标检测三选择题1.下列哪项不是牙周病的基础治疗方法A.洁治术 B.根面平整 C.菌斑控制 D.药物治疗2.下列哪种器械刮治时，工作端与牙面的角度不是800角A.手用洁治器 B.超声波洁牙机 C.通用型匙形器 D.Gracey匙形器3. 下列哪种器械的工作端只有一个工作刃A.手用洁治器 B.超声波洁牙机 C.通用型匙形器 D.Gracey匙形器4. 下列哪种器械的不是主要靠手腕-前臂转动的力量来清除牙石的A.手用洁治器 B.超声波洁牙机 C.通用型匙形器 D.Gracey匙形器5.正中时协调，非正中时不协调在上后牙应调磨A.上颌牙颊尖斜面 B.上颌牙窝 C.上颌牙舌尖的斜面 D.上颌牙舌尖高度6. 前伸时，后牙有接触， 在上后牙应调磨A.上颌牙颊尖近中斜面 B.上颌牙颊尖远中斜面C.上颌牙舌尖近中斜面D.上颌牙舌尖远中斜面四.简答题1. 洁治术的操作要点及方法？2. 龈下刮治术的操作要点及方法？3. 早接触、干扰及不均匀磨损牙的选磨原则和调磨方法？4. 食物嵌塞的调磨适应证？5. 松牙固定的指征和时机？ 牙周基础治疗菌斑控制 是治疗和预防牙周病的必须措施，是牙周病基础治疗的重点 。尤其是患者自我菌斑控制。应使菌斑牙面数控制在20%以下。 牙周基础治疗菌斑控制 目前以机械清除方法最好，主要是刷牙和牙线、牙签、牙间隙刷邻面清洁.牙周基础治疗牙周基础治疗牙周基础治疗菌斑控制 化学方法以0.12%0.2%氯氯己定己定溶液漱口最好。牙周基础治疗龈上洁治术（supragingival scaling） 是指用洁治器械(scaler)去除龈上牙石、菌斑和色渍，并磨光牙面，以延迟菌斑和牙石的沉积。 牙周基础治疗龈上洁治术的适应证牙龈炎、牙周炎的治疗 维护牙周健康的预防性治疗 口腔内其他治疗前的准备 牙周基础治疗手用洁治器械镰形洁治器(sickle) 4把，前牙2把不成对，分直角、大弯形；后牙2把成对，分左右。锄形洁治器(hoe) 2把，成对分左右 。磨光器 常用杯状刷或橡皮杯轮等。 牙周基础治疗龈上洁治术的的操作要点及步骤：1.消毒：先嘱患者用清水漱口，再以13%双氧水或0.12%0.2%氯己定液漱口1分钟，术区以1%碘酊棉球涂擦或0.2%碘酊含漱。龈上洁治术的的操作要点及步骤： 2 器械的握持：以改良式握笔法握持器械，拇指、示指、中指三指共同握持，即以中指指腹放于器械颈部、拇指、示指指腹靠着器械柄部。 牙周基础治疗牙周基础治疗龈上洁治术的的操作要点及步骤：3支点的选择：一般以中指或中指加无名指置于被洁治牙附近的牙为支点。其他支点还有：对侧支点（支点放在对侧牙上）、对支点（对牙上）、手指支点（左手示指上）、口外支点（下颌皮肤上） 常规支点对侧支点（支点放在对侧牙上）对支点（对牙上）手指支点口外支点牙周基础治疗龈上洁治术的的操作要点及步骤：4洁治次序： 使用器械的次序 先用镰形器，后用锄形器。 洁治牙位的次序 全口牙分6个区，后牙4个区，前牙2个区。应有计划分次分区进行洁治。 牙周基础治疗龈上洁治术的的操作要点及步骤：5器械的放置：工作头前部的刃口约1-2mm应放在牙石的根方且紧贴牙面，刀口与牙面成80角左右。洁治过程中，刃部应与牙面始终保持接触。 牙周基础治疗龈上洁治术的的操作要点及步骤：6用力部位、方向：洁治时以手腕-前臂力为主，方向以向冠方用力，水平或斜向推拉进行 。使牙石整块从牙面上刮下，避免层层刮削， 每刮一下应与前一动 作有重叠；遇松动牙 时，应以左手固定牙 齿，减少创伤。 牙周基础治疗龈上洁治术的的操作要点及步骤：7保持术区视野清楚：洁治时随时吸取或拭去多余血液、唾液，保护牙龈组织。牙周基础治疗龈上洁治术的的操作要点及步骤：8磨光：先检查洁治效果，防遗留牙石。用杯状刷或橡皮杯蘸磨光糊剂或牙膏抛光牙面。牙周基础治疗龈上洁治术的的操作要点及步骤：9清洗口腔：让患者用13%双氧水及生理盐水漱口。严重炎症患者需局部涂布消炎收敛药物如碘甘油等。牙周基础治疗牙周基础治疗牙周基础治疗牙周基础治疗牙周基础治疗牙周基础治疗牙周基础治疗牙周基础治疗超声洁治术超声洁牙机主要有超声波发生器（即主机），换能器（即手机）两部分组成。 牙周基础治疗超声洁治术的操作方法：1安工作头 2调功率 3检查机器状态 4洁治 以握笔法握持手机，将工作头侧刃与牙面平行或15接触牙石的下方，来回移动清除牙石。 5探针探查洁治效果 6磨光、清洗口腔 牙周基础治疗超声洁治术的注意事项1禁用于置有心脏起搏器的患者。2禁用于肝炎、肺结核等传染性疾病患者。3尽量避免用于口腔内有数个粘接修复体的患者。4术前应严格消毒患者口腔和做好医生自身的防护工作。5.超声洁牙机手机及工作头应严格消毒，以免交叉感染。 牙周基础治疗治疗前 治疗后牙周基础治疗龈下刮治术（subgingival scaling）即根面平整术（root planing）是用比较精细的龈下刮治器刮除位于牙周袋内根面上的牙石和菌斑。 牙周基础治疗龈下刮治术的适应证凡有龈下牙石均应行龈下刮治术，特别是牙周手术前。 牙周基础治疗龈下刮治器械 牙周基础治疗牙周基础治疗操作基本要点与步骤 1.探查： 牙周袋的深浅、大小、形状及牙石的形状、大小、部位。2.选择器械： 根据所刮区域牙位牙面，正确选择刮治器械。3.同洁治术操作要点：牙周基础治疗牙周基础治疗4.器械放置牙周基础治疗5根面平整 刮除牙石后，要继续刮除腐败、软化牙骨质层，直到牙根面光滑坚硬为止。6术后清理 用3%双氧水、生理盐水交替冲洗牙周袋，清除袋内牙石残渣。压迫牙龈使之与牙面贴合，利于止血和组织再生修复。刮治术后46周不探查牙周袋，以免影响组织修复 。牙周基础治疗龈下超声刮治术 操作要点同龈上洁治术牙周基础治疗调法（occlusal adjustment）(又称选磨法selective grinding）即通过磨改牙齿外形消除创伤性和食物嵌塞。牙周基础治疗选磨法的适用证选磨法的适用证： 个别牙或一组牙所存在的程度不重的早接触或干扰，超过了牙周组织的承受能力，如机体适应不了这种变化，就会发生咬创伤的病理改变，只有此时才需要进行调治疗。也用于食物嵌塞的治疗。牙周基础治疗调磨的时机：调磨的时机：应在牙周组织的炎症被控制后进行。 牙周基础治疗早接触点的选磨原则舌窝 窝切导斜面非功能尖斜面切缘功能尖牙周基础治疗干扰牙的选磨原则1.前伸2.侧向牙周基础治疗3.不均匀或过度磨损牙的选磨牙周基础治疗选磨要点及方法首先应教会患者做各种咬合运动 。必须先准确定位再进行磨改 。磨改以消除早接触点为主，应注意使侧向力转为垂直力，并消除过大的力。选择大小、形状合适的磨改工具 。一般应先磨改正中位的早接触点 。一次不应磨牙太多。牙周基础治疗对松动牙齿的磨改，操作者应用左手手指将松牙固定 。若选磨的牙位多， 应分次完成 。在选磨工作中尽 量恢复牙齿的球面 外形。 磨改结束后，用 橡皮轮将牙面抛光。 牙周基础治疗食物嵌塞的调磨1.重建或调整边缘嵴 2.重建食物溢出沟3.恢复牙尖的生理形态 4.加大外展隙 牙周基础治疗牙周基础治疗 松牙固定术牙周炎松动牙的固定是通过牙周夹板将松动的患牙连接，并固定在健康稳固的邻牙上，形成一个咀嚼群体，建立了一个新的咀嚼单位，减轻了每个患牙的负担，调动了牙周组织的代偿能力，为牙周组织的修复和行使正常的功能创造了条件。牙周基础治疗牙周基础治疗松牙固定的指征1.松牙的功能状况 2.观察松牙程度及牙周病变有无继续加重牙周基础治疗松牙固定的时机 固定夹板应在软组织的炎症控制，干扰已消除的情况下开始制作。牙周基础治疗夹板的种类夹板可分为暂时性与永久性两种 牙周基础治疗暂时性夹板适应症适应症1.牙周炎松动牙;经牙周治疗后，牙松动仍较明显且有咀嚼不适等症状。2.因外伤而松动的牙。一般固定8周后便可拆除。牙周基础治疗不锈钢丝联合复合树脂夹板 制作方法制作方法钢丝结扎钢丝结扎 取直径0.25mm的不锈钢丝适量长，从中间弯成U状，从一侧基牙远中穿过绕8字形拴接每一个固定牙，钢丝应位于邻面接触点以下、舌隆突之上，如牙间隙大可多扭几个结，占满间隙最好，直到另一侧基牙远中，一般两端基牙上各绕两圈。将钢丝末端拧紧，剪去多余钢丝，断端放入牙间隙内，勿刺伤牙龈。 牙周基础治疗也可用主副丝结扎法尼龙丝尼龙丝结扎覆盖复合树脂牙周基础治疗光敏树脂覆盖加固 隔湿酸蚀冲洗牙周基础治疗涂粘接剂光照20秒放树脂材料光照40秒牙周基础治疗成形检查咬合调整咬合牙周基础治疗注意事项1.在松牙固定时应保持牙齿原来的位置，不可有牵拉移位等力量，以免造成新的创伤，甚至引起急性疼痛症状。松动牙固定后应即刻检查有无新的咬合创伤，特别是有无早接触存在，应及时予以调。2.加强口腔卫生指导，教会患者如何保护好牙周夹板，以及控制菌斑，不用其咬过硬的食物等。牙周基础治疗永久性夹板 牙周基础治疗永久性夹板 牙周基础治疗永久性夹板 牙周基础治疗小结 菌斑控制、洁治术、龈下刮治术、治疗等是牙周病的基础性治疗，是每一位牙周病患者都要进行的治疗阶段，也是维持长期疗效，防止复发和进行牙周病预防的重要措施，目的是消除致病因素，控制牙龈炎症。也为下一步的治疗打下基础，所以，在炎症消除，组织修复的合适时间内，及时进行疗效评估。与治疗前的情况进行比较，观察疗效，判断是否需要进一步的治疗和治疗内容。评估内容包括：菌斑控制效果 检查记录菌斑指数（PCR）牙石指数，PCR应在20%以下。2.牙周袋 深度和附着水平。3.牙龈 色、形、质的变化。4.咬关系，早接触、干扰、牙松动度的改善情况等。牙周基础治疗第6章 牙周病的药物治疗开封市卫生学校 徐流亮第一节第一节 药物治疗的目的和原则药物治疗的目的和原则第二节第二节 牙周炎的全身药物治疗牙周炎的全身药物治疗第三节第三节 牙周病的局部药物治疗牙周病的局部药物治疗学习目标学习目标达标测评达标测评结束课间休息学习目标：说出牙周病药物治疗的原则讲出常用的几种牙周病全身治疗抗菌药物的特点及用法记住牙周局部用药的方法简述牙周病局部药物治疗常用药物的特点及用法第一节 药物治疗的目的和原则牙周病药物治疗的目的（一）、消除病原微生物（二）、调解宿主防御功能二、牙周病药物治疗的原则 1.遵照循证医学的原则，合理用药。 一般情况下，牙龈轻、中度的牙周炎不需使用抗菌药物，彻底的洁治和菌斑控制既可以使炎症得到控制。2.用药前应清除菌斑、牙石 “搅乱”菌斑生物膜的结构。必要时可联合用药。3.使用抗菌药物治疗前，应尽量作细菌学检查和药敏试验 针对性的选择窄谱抗菌药物，减少对口腔微生态环境的干扰。尽量不用那些对于全身严重感染的强效药物，以保护这些药物的有效性。用药过程中继续进行细菌学检查，指导用药。4.尽量采用局部给药途径 避免和减少耐药菌株的产生和毒副作用。第二节 牙周炎的全身药物治疗 一、常用的抗菌药物1.甲硝唑 （metronidazole,又名灭滴灵）硝基咪唑类，是目前治疗厌氧菌感染的首选药物，能有效的杀灭牙周可疑致病菌。不易引起菌群失调，也不易引起耐药菌株，与大多数常用的抗生素无配伍禁忌，对兼性厌氧菌、微需氧菌感染无效，但如和其他抗生素联用，可起到很好的治疗作用。该药可引起恶心、呕吐、胃肠道不适等消化道症状，偶有腹泻、皮疹、口腔内有金属异味等不良反应，长期服用可有眩晕、共济失调、多发性神经炎、一过性白细胞减少等。可能有致畸、致癌倾向，故妊娠及哺乳期妇女禁用；因经肾脏排出，故有血液、肾功能不全者慎用；因能抑制乙醇代谢，故服药期间应禁酒。用法：治疗牙周炎常规用量每次口服200mg,一日34次，连服57天为一个疗程。替硝唑 (tinidazole) 与甲硝唑相比，疗效更高、半衰期更长、疗程更短，但其副作用的发生率也更高。不良反应与甲硝唑相似。用法：口服首日顿服2g，以后每日2次，每次0.5g，3日一疗程。2.四环素族药物 此类药物为广谱抗生素，对G+菌、G-菌及螺旋体均有抑制其繁殖的作用。四环素族药物口服后在体内分布广，可存于多种组织、器官和体液中，尤其对骨组织的亲和力强，在龈沟液中的浓度为血药浓度的210倍。牙周治疗中常用的四环素族药物为：四环素、强力霉素（doxycycline,又名多西环素）、米诺环素（minocycline,又名二甲胺四环素）。近年的研究表明：四环素族药物还能抑制胶原酶及其他基质金属蛋白酶的活性，抑制结缔组织的破坏，阻断骨的吸收，从而有利于牙周组织再生。米诺环素是半合成的四环素族药物，抑菌谱广而强，是本族药中抗菌作用最强的药物，药效能保持3个月。四环素族药物中，强力霉素的抗胶原酶性最强，用小剂量、长疗程的强力霉素治疗牙周炎，取得良好的临床疗效。 四环素的副作用有：胃肠道反应，肝、肾功能损害，使发育中的牙齿着色等，孕妇及67岁以前的儿童禁用。用法：四环素口服剂量为每次250mg，每日4次，连续服用2周为一疗程。米诺环素每日2次，每次100mg，连续服用1周。强力霉素的服法是首日100mg，服用2次，以后每次50mg,每日2次，共服一周。若作为小剂量抗胶原酶使用则可每次口服20mg,，每日2次。3.羟氨苄青霉素 （amoxicillin,阿莫西林，阿莫仙）-内酰胺类半合成广谱抗生素，对G+菌及部分G-菌有强力杀菌作用。与甲硝唑联合治疗侵袭性牙周炎，可增强疗效。对四环素类药物反应较差的病人，选择该药与甲硝唑联合用药可获得较好的疗效。与克拉维酸配伍可提高抗菌活性，增宽抗菌谱。本药偶有胃肠道反应、皮疹和过敏反应。青霉素过敏者禁用。不宜与口服避孕药同服。用法：羟氨苄青霉素口服剂量为每次500mg，每日3次，连服7天为一疗程。安灭菌每次口服750mg，每日3次。4.螺旋霉素 (spiromycin) 大环内酯类抗生素，对G+菌抑菌力强，对G-菌也有一定的抑菌作用，螺旋霉素进入人体后，分布于龈沟液、唾液、牙龈和颌骨中，且浓度较高，龈沟液中的浓度为血清浓度的10倍，在唾液及骨组织中储存时间长可达34周，缓慢释放，非常有利于牙周病的治疗。该药毒副作用小，偶有胃肠道不适反应。用法：每次口服200mg，每日4次，连服57天为一疗程。与甲硝唑联用有协同作用。5.红霉素、罗红霉素 (roxithromycin) 也是大环内酯类抗生素，作用与螺旋霉素相似，抗菌性稍强。临床上常作为对青霉素过敏者的替代药品。用法：每次口服250mg，每日4次，连服57天为一疗程。二、非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药，主要是通过抑制前列腺素的合成，以阻止牙周炎时牙槽骨的吸收，取得一定的治疗效果。用于治疗牙周炎的非甾体类抗炎药，主要有风平、消炎痛、布洛芬、芬必得等。 三.中药的应用 根据中医的理论，肾虚则齿衰，肾固则齿坚。用于治疗牙周病的中药主要有补肾、滋阴、凉血等成分所组成，如以古方六味地黄丸为基础的补肾固齿丸、固齿膏等。 第三节 牙周病的局部药物治疗一、含漱药物1.0.12%0.2%氯己定液 氯己定(chlorhexidine)又名洗必泰(hibitane),是双胍类广谱抗菌剂，对G+及G-细菌和真菌都有较强的抗菌作用，是目前已知效果最确切的抗菌斑药物。该药长期使用安全，不易产生耐药菌株。全身副作用小，味苦及长时间使用可使牙齿及舌背骨粘膜着色为其主要副作用，牙面的着色可用洁治术清除。 用法：0.2%氯己定 每日含漱2次，每次10ml，含漱1分钟。用0.12%的浓度15ml可减少副作用的发生，且保持同样疗效。2.1%3%过氧化氢液 3. 过氧化氢是一种氧化剂，对厌氧菌有良好的抑制作用，它与组织中、血液、脓液中的过氧化氢酶接触时，立即释放出原生态的氧，并产生大量的气泡，有清创、止血、灭菌、除臭等作用，并可改变牙周袋中厌氧环境。3.西吡氯烷4. （cetylpyridinium choride,CPC,又称西吡氯胺）其抗菌作用不如氯己定强，而副作用也比氯己定弱。有报道使用0.05%的西吡氯烷溶液含漱，可使菌斑的量减少25%35%。4.三氯羟苯醚(triclosan) 5. 是一种非离子型的广谱抗菌剂，具有抑制菌斑形成及抗炎的双种作用。5.氟化亚锡液(SnF2) 6. 不仅可防龋，0.05%或0.1%液漱口有抑制菌斑形成的作用，但它不稳定，应使用新鲜药液 二、涂布药物1.碘伏 是一种低毒、安全、刺激性小的消毒剂，可置于脓肿引流后的牙周袋内，有较好的消炎作用。2.碘甘油 为刺激性较小的药物，含碘化钾、碘、甘油等，具有一定的抑菌、消炎收敛作用。复方碘甘油含碘化锌、碘片及甘油等，其收敛和杀菌作用比碘甘油强，需由医师将药置入牙周袋内。3.碘酚 含碘和酚，为腐蚀性较强的药物，有腐蚀坏死组织，消除溢脓、减少炎性渗出等作用。使用时应注意避免灼伤周围正常组织。现已少用。三、冲洗用药物（一）冲洗方式龈上冲洗和龈下冲洗 （二）常用的冲洗器具及冲洗方法1.注射针筒加弯曲的钝针头2.带冲洗系统的超声洁牙机 （三）常用的冲洗药物 1. 3%过氧化氢液 2. 0.12%0.2%氯己定（洗必泰） 3. 聚维酮碘 是碘与表面活性剂的结合物，对各种G+、G-菌、病毒、真菌、螺旋体等均有杀灭作用。刺激性小，着色轻。 四、缓释及控释抗菌药物（一）牙周缓释抗菌药物 缓释剂(slow-release preparation)是指活性药物能缓慢、有控制地从制剂中释放出来，直接作用于病变组织，使病变局部能较长时间维持有效药物浓度的特定药物剂型。 缓释抗菌药物的优点：（1）牙周袋内药物浓度高；（2）药物作用时间延长；（3）显著减少用药剂量，避免或减少毒副作用；（4）减少给药频率，减少患者复诊次数；（5）有医师给药，依从性好。1.牙周缓释抗菌药物的适应症（1）经龈下刮治后，仍有较深的牙周袋，并探诊后出血的患牙；顽固性复发性牙周炎。（2）急性牙周脓肿引流后。（3）牙周瘘道。（4）急性冠周炎。（5）不宜全身用药的牙周炎患者。2.牙周缓释抗菌药物的类型（1）根据载体的不同可分为：可吸收型不可吸收型（2）根据药物在载体中的形态不同可分为：液态；固态，如各种药膜、药条，或实心纤维制剂；半固态，即凝胶（gel）或膏剂（ointment）。 3.常用的缓释抗菌制剂 （1）米诺环素：有可吸收的2%的米诺环素软膏和不可吸收的5%米诺环素薄片。2%米诺环素软膏商品名为“派丽奥”（perio-cline）。（2）甲硝唑：25%的甲硝唑凝胶和甲硝唑药棒。甲硝唑药棒商品名为“牙康”。（3）其他抗菌缓释剂：四环素纤维及氯己定薄片（chip）、强力霉素凝胶等 。 （二）抗菌药物的控释系统 药物控释系统(controlled release drug delivery system,CRDDS)是指通过物理、化学等方法改变制剂结构，使药物在预定时间内自动按某一速度从剂型中恒速（零级速度）释放于特定的靶组织或器官，使药物浓度较长时间恒定地维持在有效浓度范围内。 药物控释系统产品有 10%强力霉素凝胶，为可吸收型的控释制剂；盐酸米诺环素牙用缓释膜（Minocycline HCL Dental S.R.Pellicle），商品名为“艾亚林”，置入牙周袋一周。另国外还有一种不可降解的四环素控释系统，由25%的盐酸四环素和75%的乙烯-醋酸乙烯（ethylene:vinyl acetate,EVA）共聚物组成纤维状，直径0.5mm，每1mm含药0.446mg。相对恒定的释放四环素达9天。 小结 药物治疗是机械治疗的辅助手段，在我国曾经有过因大量不合理的应用抗生素，使四环素族及其它的药物因耐药菌株的产生等原因，临床应用中效果不佳。造成人力、物力的极大浪费和破坏，因此，按循证医学原则，合理用药，就显得非常的重要和迫切。达标测评 一、名词解释1.缓释系统 2.控释系统二、填空题1. 牙周病药物治疗的目的 ； 。2. 牙周病药物治疗的用药原则： ； ； ； 。 3. 牙周病全身治疗常用抗生素药物有： ； ； ； ； 。4. 牙周病局部治疗给药途径有； ； ； ； 。5.目前效果最确切的漱口药物是 ，其它常用的漱口药物有： ； 等。三、选择题：1.可使粘膜着色的含漱剂是：A Dobells液 B 1%NaHCO3 C 盐水 D 氯己定 E 3%H2O2 2.对青春期牙周炎，首选全身治疗药物是：A 甲硝唑 B 牙周宁 C 四环素 D 青霉素 E 多贝尔含漱液3.牙周溢脓首选的漱口水是：A Dobells液 B 1%NaHCO3 C 3%H2O2 （稀释2倍） D 金霉素漱口水 E 0.1%利凡诺尔液 4.控释抗菌药物治疗牙周炎的优点：A 用药剂量少 B 局部浓度高 C 维持时间长 D 疗效高 E 以上均是 四、简答题1.甲硝唑的药理特点及用法？ 2.四环素族药的药理特点及用法？3.氯己定的药理特点及用法？