痰饮湖北民院科技学院湖北民院科技学院中医内科学气血津液病证目的要求目的要求1、熟悉痰饮的概念、病因、诊断及相关病证、熟悉痰饮的概念、病因、诊断及相关病证的鉴别的鉴别2、重点掌握痰饮病机、治疗原则。、重点掌握痰饮病机、治疗原则。3、掌握痰饮、悬饮、支饮、溢饮的常见证候、掌握痰饮、悬饮、支饮、溢饮的常见证候及治疗方药。及治疗方药。痰、饮、水、湿的区别痰、饮、水、湿的区别 痰痰-多厚浊，无处不到病变多端，为阳邪以多厚浊，无处不到病变多端，为阳邪以热煎熬而成。热煎熬而成。 饮饮-呈稀涎，多停于体内局部，为阴邪多由呈稀涎，多停于体内局部，为阴邪多由寒积聚而成。寒积聚而成。 水水-为清液，每泛溢体表全身，为阴类但有为清液，每泛溢体表全身，为阴类但有阴阳之分。阴阳之分。 湿湿-粘而滞，发病缓慢缠绵难解，属阴邪每粘而滞，发病缓慢缠绵难解，属阴邪每与它邪相兼为患。与它邪相兼为患。在一定条件下可以相互转化在一定条件下可以相互转化 水 积水不散留而为饮积水不散留而为饮 饮 湿 痰饮饮为为痰痰之之渐渐痰痰为为饮饮之之化化 水泛为痰水泛为痰 痰因湿而生痰因湿而生饮因于湿饮因于湿痰饮痰饮概述病因病机诊断鉴别诊断辨证论治预防调护结语临证要点【概概 述述】一、定义定义 痰饮是指体内水水液液输输布布、运运化化失失常常，停停积积于某些部位于某些部位的一类病证。 痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”、“流饮”，实均指痰饮而言。二、源流二、源流 神农本草经：“留饮痰癖，大腹水肿”、“胸中痰结”、“留饮宿食”。 内经无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。 汉张仲景金匮要略始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。 素问经脉别论曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。 随唐及金元各家有痰证、饮证之分，逐渐发展了痰的病理学说，提出“百病兼痰”的论点，对临床实践有十分重要的指导价值。 孙思邈千金方痰饮第六有五饮之说：“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”立论悉本仲景，而治法方药则颇有发明，如治胸中痰游，用吐法以祛其邪；治“游饮停结，满闷目暗”，用中军侯黑丸(芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以温下。严用和提出“气滞”可以生痰饮。如济生方痰饮论治中说：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机，明确阐明了气滞津凝则生痰饮，甚为精辟。杨仁斋所著仁斋直指方首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。清代叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾、肾，提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法。三、讨论范围三、讨论范围 四饮的临床表现多端，与西医学四饮的临床表现多端，与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。水肿等均有较密切联系。 本节讨论以本节讨论以金匮要略金匮要略痰饮病内痰饮病内容为主容为主。 经典论述：经典论述： “饮人于胃，游溢精气，上输于牌，脾气散精，上归于肺，饮人于胃，游溢精气，上输于牌，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 素问素问经脉经脉别论别论 “三焦者，决渎之官，水道出焉。三焦者，决渎之官，水道出焉。” 素问素问灵兰秘典沦灵兰秘典沦 “痰饮者，肺肾之病也，而源于土湿。肺肾为痰饮之标，痰饮者，肺肾之病也，而源于土湿。肺肾为痰饮之标，脾胃为痰饮之本。盖肺主藏气，肺气清降则化水；肾主藏水，脾胃为痰饮之本。盖肺主藏气，肺气清降则化水；肾主藏水，水温升则化气；阳衰土湿则肺气壅滞不能化水；肾气凝瘀不能水温升则化气；阳衰土湿则肺气壅滞不能化水；肾气凝瘀不能化气，气不化水则郁蒸于上而为痰，水不化气则停聚于下而为化气，气不化水则郁蒸于上而为痰，水不化气则停聚于下而为饮。饮。” 四圣心源四圣心源痰饮痰饮【病因病机病因病机】1 外感寒湿外感寒湿 寒湿伤人阳气 阳气受损，水湿侵袭卫表 停聚而成痰饮。2 饮食不当饮食不当 暴饮过量、饮食生冷、因热伤冷 中阳被遏，脾失健运 津液停聚痰饮3 劳欲所伤劳欲所伤 劳倦伤脾阳，纵欲伤肾阳 阳不化水，水湿停聚 痰饮病因病机病因病机病机 三焦司全身的气化，运行水谷津液的通道，气化则水行。若三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患 水液的输布排泄，主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾的功能活动。 肺气失宣，通调失司，津液失于布散，则聚为痰 饮。脾居中州，而脾主运化，有运输水谷精微之功能。若因湿邪困脾，或脾虚不运，均可使水谷精微不归正化，聚为痰湿。肾为水脏，处下焦，主水液的气化，有蒸化水液、分清泌浊的职责。若肾气肾阳不足，蒸化失司，水湿泛溢，亦可导致痰饮内生。 2024/8/21中医内科学13 三焦三焦气化失宣气化失宣是形成痰饮的主要病机 本病的病理性质，则总属阳虚阴盛阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患 。 饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰痰饮饮；饮流胁下，则为饮流胁下，则为悬饮悬饮；饮流肢体，则饮流肢体，则为为溢饮；溢饮；聚于胸肺，则为聚于胸肺，则为支饮。支饮。 痰饮之病变脏腑，主要为肺、脾、肺、脾、肾及肾及三焦。三焦。预后预后风风寒寒湿湿邪邪侵侵袭袭所所致致者者，如如治治疗疗及及时时，用用药药得当，一般预后较好。得当，一般预后较好。若若饮饮邪邪留留伏伏胸胸肺肺，初初病病祛祛邪邪不不尽尽，则则可可变变成成窠窠臼臼，遇遇新新感感，即即易易引引动动伏伏饮饮，反反复复难难愈。愈。若若成成因因由由于于胸胸肺肺癌癌瘤瘤，影影响响肺肺气气肃肃降降，不不能能通通调调水水道道而而停停聚聚为为饮饮，则则往往往往预预后后不不良良，应治饮与治疗癌瘤同时并举。应治饮与治疗癌瘤同时并举。 金匮要略金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治痰饮咳嗽病脉证并治： 问日：夫饮有四，何谓也？师日：有痰饮，有悬饮，问日：夫饮有四，何谓也？师日：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问日：四饮何以为异？师日：有溢饮，有支饮。问日：四饮何以为异？师日：其人素盛其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛谓之悬饮。饮水流行归于四肢，当汗出而不汗出，咳唾引痛谓之悬饮。饮水流行归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，身体痛重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮谓之支饮。一、一、诊断诊断【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】应根据四饮的不同临床特征确定诊断。应根据四饮的不同临床特征确定诊断。 1痰饮痰饮 心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。今瘦，属饮停胃肠。 2悬饮悬饮 胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。属饮流胁下。 3溢饮溢饮 身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。或伴咳喘，属饮溢肢体。 4支饮支饮 咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。肺。 四四饮所涉及的疾病颇多，临证应注意结合有关检查饮所涉及的疾病颇多，临证应注意结合有关检查。 胸部胸部X线及线及B超探查表明有胸腔积液，超探查表明有胸腔积液， 胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂，或有腺体萎缩，胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂，或有腺体萎缩，幽门螺旋杆菌阳性，有助于慢性胃炎的诊断。幽门螺旋杆菌阳性，有助于慢性胃炎的诊断。 尿常规检查有血尿、蛋白尿，尿沉渣发现有多量红细尿常规检查有血尿、蛋白尿，尿沉渣发现有多量红细胞、白细胞、透明管型和颗粒管型，有助于急性肾小球胞、白细胞、透明管型和颗粒管型，有助于急性肾小球肾炎的诊断。肾炎的诊断。 相关检查相关检查2024/8/21中医内科学181 1悬饮与胸悬饮与胸痹痹 两者均有胸痛 胸痹 胸痹为胸膺部或心前区闷痛， 且可引 及左侧肩背或左臂内侧， 常于劳用饱 餐、受寒、情绪激动后突然发作，历 时较短，休息或用药后得以缓解； 悬饮 胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、 呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽 、咯痰等肺系证候。 二、鉴别诊断二、鉴别诊断2024/8/21中医内科学192 2溢饮溢饮与水肿风水与水肿风水证证水肿之风水相搏证：可分为表实、表虚两个类型。表实：水肿而无汗，身体疼重。表虚：如见肢体浮肿而汗出恶风，与溢饮有异。溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不 汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体 水肿之表实与水泛肌表之溢饮基本相同。2024/8/21中医内科学203 3、支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病、支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病相同：均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。联系：肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘 证的肺寒痰饮两证，又常具支饮特点；哮病又 属于伏饮范围。 肺胀：是肺系多种慢性疾患日久积渐而成 喘证：是多种急慢性疾病的重要主症； 哮病：是呈反复发作的一个独立疾病； 伏饮：是指伏而时发的饮证 支饮：是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致 【辨证论治辨证论治】一、辨证要点一、辨证要点 1 辩部位辩部位饮留胃肠者为痰饮；饮留胸胁者为悬饮饮留胃肠者为痰饮；饮留胸胁者为悬饮饮停胸肺者为支饮；饮溢四肢者为溢饮饮停胸肺者为支饮；饮溢四肢者为溢饮 2 明标本明标本 掌握掌握阳虚阴盛、本虚标实阳虚阴盛、本虚标实的特点的特点 本虚本虚-阳气不足阳气不足 标实标实水饮流聚水饮流聚 3 兼夹兼夹 可以夹热、夹表邪、夹气滞。可以夹热、夹表邪、夹气滞。初起若有寒热见症，为初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。二、治则治法二、治则治法 痰饮的治疗痰饮的治疗以温化为原则以温化为原则。金匮要略金匮要略痰饮咳嗽病脉证并痰饮咳嗽病脉证并治治篇提出：篇提出： “病痰饮者，当以温药和之病痰饮者，当以温药和之。” 遣方施治则根据表里虚实的不同，采取相应的处理。如：遣方施治则根据表里虚实的不同，采取相应的处理。如： 水饮壅盛者，应祛饮以治标；水饮壅盛者，应祛饮以治标； 阳微气衰者，宜温阳以治本；阳微气衰者，宜温阳以治本； 在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水； 正虚者补之；邪实者攻之；正虚者补之；邪实者攻之； 如属邪实正虚，则当消补兼施；如属邪实正虚，则当消补兼施； 饮热相杂者，又当温清并用。饮热相杂者，又当温清并用。（一）痰饮（一）痰饮脾脾阳阳虚虚弱弱饮饮留留胃胃肠肠（二）悬饮（二）悬饮邪邪犯犯胸胸肺肺饮饮停停胸胸肋肋络络气气不不和和阴阴虚虚内内热热（三）溢饮（三）溢饮（四）支饮（四）支饮寒寒饮饮伏伏肺肺脾脾肾肾阳阳虚虚三、分证论治三、分证论治2024/8/21中医内科学24( (一一) )痰饮痰饮1 1脾阳虚弱脾阳虚弱主证：主证：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜 温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮。温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮。兼证：兼证：头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体 逐渐消瘦，逐渐消瘦，舌脉：舌脉：舌苔白滑，脉弦细而滑。舌苔白滑，脉弦细而滑。证机概要：证机概要：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。治法：治法：温脾化饮。温脾化饮。代表方：代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。2024/8/21中医内科学25 2 2饮留胃肠证饮留胃肠证主证：主证：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利 心下续坚满，心下续坚满，兼证：兼证：水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥。水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥。舌脉：舌脉：舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。证机概要：证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。治法：治法：攻下逐饮。攻下逐饮。代表方：代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。 2024/8/21中医内科学26(二)悬饮1 1邪犯胸肺证邪犯胸肺证主主证证：寒寒热热往往来来，身身热热起起伏伏，汗汗少少，或或发发热热不不恶恶寒寒，有有汗汗而而热热不不解解，咳咳嗽嗽，痰痰少少，气气急急，胸胸胁胁刺刺痛痛，呼呼吸吸、转转侧疼痛加重，侧疼痛加重，兼证：兼证：心下痞硬，干呕，口苦，咽干，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌脉：舌脉：舌苔薄白或黄，脉弦数。舌苔薄白或黄，脉弦数。证机概要：证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。治法：治法：和解宣利。和解宣利。代表方：代表方：柴枳半夏汤加减。柴枳半夏汤加减。 2024/8/21中医内科学272 2饮停胸胁证饮停胸胁证主主证证：胸胸胁胁疼疼痛痛，咳咳唾唾引引痛痛，痛痛势势较较前前减减轻轻，而而呼呼吸吸困难加重，咳逆气喘，息促不能困难加重，咳逆气喘，息促不能 平卧，平卧，兼证：兼证：或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀 满，甚则可见病侧胸廓隆起，满，甚则可见病侧胸廓隆起，舌脉：舌脉：舌苔白，脉沉弦或弦滑。舌苔白，脉沉弦或弦滑。证机概要：证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。治法：治法：泻肺祛饮。泻肺祛饮。代表方：代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。 2024/8/21中医内科学283 3络气不和证络气不和证主证：主证： 胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅， 兼兼证证：或或有有闷闷咳咳，甚甚则则迁迁延延，经经久久不不已已，阴阴雨雨更更甚甚，可见病侧胸廓变形，可见病侧胸廓变形，舌脉：舌脉：舌苔薄，质黯，脉弦。舌苔薄，质黯，脉弦。证机概要：证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。治法：治法：理气和络。理气和络。代表方：代表方：香附旋覆花汤加减。香附旋覆花汤加减。 2024/8/21中医内科学294 4阴虚内热证阴虚内热证主主证证：咳咳呛呛时时作作，咯咯吐吐少少量量黏黏痰痰，口口干干咽咽燥燥，或或午午后后潮潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，兼证：兼证：或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌脉：舌脉：舌质偏红，少苔，脉小数。舌质偏红，少苔，脉小数。证机概要：证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥。饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥。治法：治法：滋阴清热。滋阴清热。 代表方：代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。沙参麦冬汤合泻白散加减。 2024/8/21中医内科学30( (三三) )溢饮溢饮表寒里饮证表寒里饮证主主证证：身身体体沉沉重重而而疼疼痛痛，甚甚则则肢肢体体浮浮肿肿，恶恶寒寒，无无汗。汗。兼证：兼证：或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，舌脉：舌脉：苔白，脉弦紧。苔白，脉弦紧。证机概要：证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛流肢体。肺脾失调，寒水内留，泛流肢体。治法：治法：发表化饮。发表化饮。 代表方：代表方：小青龙汤加减。小青龙汤加减。 2024/8/21中医内科学31( (四四) )支饮支饮1 1寒饮伏肺证寒饮伏肺证 主主证证：咳咳逆逆喘喘满满不不得得卧卧，痰痰吐吐白白沫沫量量多多，经经久久不不愈愈，天天冷冷受寒加重，甚至引起面受寒加重，甚至引起面 浮跗肿。浮跗肿。兼兼证证：或或平平素素伏伏而而不不作作，遇遇寒寒即即发发，发发则则寒寒热热，背背痛痛，腰腰痛，痛， 目泣自出身体振振响动。目泣自出身体振振响动。舌脉：舌脉：舌苔白滑或白腻，脉弦紧。舌苔白滑或白腻，脉弦紧。证机概要：证机概要：寒饮伏肺，遇感引动，肺失宣降。寒饮伏肺，遇感引动，肺失宣降。治法：治法：宣肺化饮。宣肺化饮。代表方：代表方：小青龙汤加减。小青龙汤加减。 2024/8/21中医内科学32 2 2脾肾阳虚证脾肾阳虚证主主证证：喘喘促促动动则则为为甚甚，心心悸悸，气气短短，或或咳咳而而气气怯怯，痰痰多多，食食少少，胸胸闷闷，怯怯寒寒肢肢冷冷，神神疲疲，少少腹腹拘拘急急不不仁仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，兼证：兼证：或吐涎沫而头目昏眩，或吐涎沫而头目昏眩，舌脉：舌脉：舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。证机概要：证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。治法：治法：温脾补肾，以化水饮。温脾补肾，以化水饮。代表方：代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。 1 避免风寒湿冷，注意保暖。避免风寒湿冷，注意保暖。2 饮食宜清淡，忌甘肥，生冷，戒烟酒，饮食宜清淡，忌甘肥，生冷，戒烟酒，常食雪梨荸荠等清热化痰。常食雪梨荸荠等清热化痰。3 居住地保持干燥，避免湿气侵袭。居住地保持干燥，避免湿气侵袭。4 注意劳逸适度，防止疲劳过度，情志刺注意劳逸适度，防止疲劳过度，情志刺激，以免病情加重或复发。激，以免病情加重或复发。【预防调护预防调护】痰饮是体内水液不得输化，停聚在某些部位而形成的一类病证。痰饮是体内水液不得输化，停聚在某些部位而形成的一类病证。 痰饮的病机主要为中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食、劳欲所伤，痰饮的病机主要为中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食、劳欲所伤，致使致使三焦气化失常三焦气化失常，肺、脾、肾通调、转输、蒸化无权，阳虚阴盛，肺、脾、肾通调、转输、蒸化无权，阳虚阴盛，津液停聚而成。津液停聚而成。 3、辨证应先从部位分别四饮：痰饮病在胃，悬饮病在胁下，溢饮外、辨证应先从部位分别四饮：痰饮病在胃，悬饮病在胁下，溢饮外溢肌表，支饮病在胸膈等。然后抓住体虚邪实的特点，分清标本虚实溢肌表，支饮病在胸膈等。然后抓住体虚邪实的特点，分清标本虚实的主次。的主次。4、治疗应、治疗应以温化为原则。以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实，故有治因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实，故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水、攻逐为治标之法，只标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水、攻逐为治标之法，只可权宜用之；健脾、温肾为治本之法，亦用作善后调理。可权宜用之；健脾、温肾为治本之法，亦用作善后调理。【小结小结】【临证要点临证要点】一、重视健脾温肾一、重视健脾温肾 二、注意病症转化二、注意病症转化病案病案分析分析 张张某，女，某，女，21岁，咳喘胸痛已十多日，午后发热岁，咳喘胸痛已十多日，午后发热，咯痰粘稠，人院后体温，咯痰粘稠，人院后体温3839。C之间，胸部透之间，胸部透视：右侧第三肋以下胸腔积液，经行胸腔穿刺视：右侧第三肋以下胸腔积液，经行胸腔穿刺2次，次，胸水未见减轻，转中医治疗。时下患者已无发热，胸水未见减轻，转中医治疗。时下患者已无发热，但觉咳嗽气喘，难以平卧，胸中隐痛，脉滑实。但觉咳嗽气喘，难以平卧，胸中隐痛，脉滑实。辨证思维程序辨证思维程序 第一步首先分清患者属于何饮证。第一步首先分清患者属于何饮证。 根据患者起病较急，病程短，症见咳嗽气喘，胸中引痛，根据患者起病较急，病程短，症见咳嗽气喘，胸中引痛，脉滑实等，且脉滑实等，且X线胸部透视证实为胸腔积液，可诊为悬饮线胸部透视证实为胸腔积液，可诊为悬饮 第二步辨明悬饮第二步辨明悬饮 的类型，根据患者年龄较小，起病较急，的类型，根据患者年龄较小，起病较急，病程短，脉滑实等，应为实证。见咳嗽气喘，胸中引痛，但无病程短，脉滑实等，应为实证。见咳嗽气喘，胸中引痛，但无发热，且发热，且X线胸部透视证实为胸腔积液，病在胸胁无疑，可诊线胸部透视证实为胸腔积液，病在胸胁无疑，可诊为饮停胸胁。为饮停胸胁。 第三步，完成相关检查。确定胸水性质，进而完成疾病第三步，完成相关检查。确定胸水性质，进而完成疾病诊断。诊断。 第四步：中医辨证为饮停胸胁，治疗应峻泻逐水，消痰第四步：中医辨证为饮停胸胁，治疗应峻泻逐水，消痰祛瘀。祛瘀。 处方：甘遂、大戟、芜花各等分研末装胶囊，每次处方：甘遂、大戟、芜花各等分研末装胶囊，每次0315g，大，大510枚煎汤送服。枚煎汤送服。 57天为一疗程，天为一疗程，不宜久不宜久服。服。复习思考题复习思考题 1、何为痰饮？四饮何以为异？、何为痰饮？四饮何以为异？2、请述痰饮与咳嗽、喘证、哮证、肺胀的关系。、请述痰饮与咳嗽、喘证、哮证、肺胀的关系。3、治疗支饮的代表方有几种？为什么说病痰饮者当以温、治疗支饮的代表方有几种？为什么说病痰饮者当以温药各之？药各之？病案病案 李某某，女，李某某，女，37岁，岁，职员。职员。20年前曾有膝关年前曾有膝关节疼痛、发热病史，近节疼痛、发热病史，近2年经常在疲劳后出现心慌，年经常在疲劳后出现心慌，外院诊为风湿性心脏病，休息后能好转，故未重视外院诊为风湿性心脏病，休息后能好转，故未重视治疗。平日畏寒怕冷，胃纳欠佳，多食易腹胀，神治疗。平日畏寒怕冷，胃纳欠佳，多食易腹胀，神疲乏力，耳鸣腰酸。近疲乏力，耳鸣腰酸。近1周来，发现小便量少，下周来，发现小便量少，下肢浮肿。今晨起床后突觉心慌、胸闷、气喘、艰于肢浮肿。今晨起床后突觉心慌、胸闷、气喘、艰于平卧，休息后不能缓解。就诊时面色苍白，肌肤潮平卧，休息后不能缓解。就诊时面色苍白，肌肤潮湿，口唇紫绀，苔薄白，脉细弱，脉律不齐。湿，口唇紫绀，苔薄白，脉细弱，脉律不齐。