心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 定义定义：是由各种心脏疾病引起的心排血是由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能满足机体代谢的需量减少，不能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌要，临床上以器官、组织血液灌注不足，体循环和注不足，体循环和/或肺循环瘀或肺循环瘀血为主要表现的临床综合征血为主要表现的临床综合征分类分类根据其发展速度可分为急性、慢根据其发展速度可分为急性、慢性，慢性常见性，慢性常见根据发生的部位可分为左、右、根据发生的部位可分为左、右、全心衰全心衰根据有无舒缩功能障碍分为收缩根据有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性性和舒张性基本病因基本病因 包括两个方面包括两个方面原发性心肌损害原发性心肌损害缺血性心肌损害：如冠心病缺血性心肌损害：如冠心病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等心脏负荷过重心脏负荷过重前负荷过重：见于前负荷过重：见于(1)瓣膜返流性疾病；瓣膜返流性疾病；(2)心内外心内外分流性疾病；分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血血后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等高压、肺动脉瓣狭窄等诱因感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心房颤动房颤动 血容量增加血容量增加:钠盐摄入过多，输液过多、过快钠盐摄入过多，输液过多、过快生理或心理压力过大生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、体力过劳、情绪激动、精神紧张精神紧张妊娠和分娩：使心脏负荷加重妊娠和分娩：使心脏负荷加重治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等发病机制1.Frank-starling机制2.神经体液的代偿机制：交感神经兴奋性增强，肾素一血管紧张素系统（RAS）激活。3.心肌损害与心室重构临床表现左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭心功能分级心功能分级左心衰竭的表现肺循环瘀血的症状肺循环瘀血的症状主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘阵发性呼吸困难和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的症状心排血量降低的症状如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动过速、血压降低等过速、血压降低等体征体征（1）原发病的体征；（）原发病的体征；（2）心脏体征：心脏）心脏体征：心脏增大；心脏奔马律；增大；心脏奔马律；P2增强；肺部的体征。增强；肺部的体征。右心衰竭 主要表现为体循环瘀血的症状和体征主要表现为体循环瘀血的症状和体征症状：因全身各脏器慢性持续性瘀血、症状：因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现：食欲不振、恶心呕吐、腹水肿而出现：食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加、尿少和夜尿等胀腹泻、体重增加、尿少和夜尿等体征：体征： (1)颈静脉征颈静脉征 颈静脉充盈、怒张，肝颈静颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性脉返流征阳性 (2)肝大肝大 心源性肝硬化，黄疽及大量心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。腹水。 (3)水肿水肿 胸腔积液胸腔积液 (4)心心脏脏体体征征 右右心心室室扩扩大大、三三尖尖瓣瓣返返流流性杂音性杂音全心衰的临床表现此时左右心衰的表现同时存在此时左右心衰的表现同时存在继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻图图心功能分级 根据纽约心脏病协会（根据纽约心脏病协会（NYHA）1928年制年制定的，美国心脏病协会（定的，美国心脏病协会（AHA）1994年修订年修订的标准，将心功能分为四级的标准，将心功能分为四级级：体力活动不受限制。日常活动不引级：体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛级：体力活动轻度受限。休息时无症级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起状，日常活动可引起 上述症状上述症状级：体力活动明显受限。休息时无症级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动可引起状，轻于日常活动可引起 上述症状上述症状级：不能从事任何体力活动。休息时级：不能从事任何体力活动。休息时可有症状，体力活动后加重可有症状，体力活动后加重辅助检查X线检查：心脏的外形和各房室的大小，有线检查：心脏的外形和各房室的大小，有助于原发心脏病的诊断；发现肺瘀血的征象助于原发心脏病的诊断；发现肺瘀血的征象超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变化和心瓣膜结构情况；估计心脏舒缩功能。化和心瓣膜结构情况；估计心脏舒缩功能。心心-肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受量耐受量有创伤性血流动力学检查有创伤性血流动力学检查放射性核素检查放射性核素检查治疗原则积极治疗原发病积极治疗原发病稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌的激活；防止心肌细胞的进一经内分泌的激活；防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等步坏死和左心室进行性扩大等缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，增加心排血量等增加心排血量等治疗的目的纠正血流动力学异常，缓解症状纠正血流动力学异常，缓解症状提高运动耐量，改善生活质量提高运动耐量，改善生活质量防止心肌损害进一步加重防止心肌损害进一步加重降低死亡率降低死亡率治疗措施病因治疗：病因治疗： 基本病因的治疗；基本病因的治疗； 消除诱因。消除诱因。减轻心脏负荷减轻心脏负荷 休息休息 限盐限盐/钠钠 利尿利尿 扩血管扩血管 增加心排血量增加心排血量 洋地黄洋地黄 非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物其他其他护理常用的护理诊断：常用的护理诊断：气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关关体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关活动无耐力：与心排血量下降有关活动无耐力：与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒其他护理诊断其他护理诊断1、有皮肤完整性受损的危险：、有皮肤完整性受损的危险： 与卧床时与卧床时间长、水肿严重、营养不良有关。间长、水肿严重、营养不良有关。2、焦虑：、焦虑： 与慢性病程、病情反复发作呈与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关。加重趋势、担心疾病的预后有关。3、营养失调：、营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与胃肠与胃肠淤血、腹胀、长期食欲下降有关。淤血、腹胀、长期食欲下降有关。护理措施护理措施1 1、休休息息：是是减减轻轻心心脏脏负负荷荷的的重重要要方方法法；休休息息的的方方式式和和时时间需根据心功能情况安排间需根据心功能情况安排 体力休息原则体力休息原则 级级：不不限限制制一一般般的的体体力力活活动动，积积极极参参加加体体育育锻锻炼炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。但必须避免剧烈运动和重体力劳动。 级级：适适当当限限制制体体力力活活动动，增增加加午午睡睡时时间间，强强调调下下午午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。 级级：严严格格限限制制一一般般的的体体力力活活动动，每每天天有有充充分分的的休休息息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。 级级：绝绝对对卧卧床床休休息息，取取舒舒适适体体位位，生生活活由由他他人人照照顾顾，待病情好转后活动量逐渐增加。待病情好转后活动量逐渐增加。2体位体位根据心功能不全的程度，协助病人取不根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位同体位轻度心力衰竭：轻度心力衰竭：头高位睡眠头高位睡眠严重：半卧位或坐位严重：半卧位或坐位急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂肢下垂如何选择如何选择3 3、饮食护理、饮食护理 原原则则：低低热热量量、低低盐盐、高高维维生生素素清清淡淡的的食物食物 限盐限盐/钠钠根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果重度心力衰竭重度心力衰竭：限制钠盐在：限制钠盐在0.51.0g（相（相当于食盐当于食盐12g）轻度心力衰竭：轻度心力衰竭：限制钠盐在限制钠盐在23g（相当于（相当于食盐食盐46g)如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入限制钠盐的摄入如何使病人接受限制？如何使病人接受限制？4 O2调节调节一般病人一般病人：低流量：低流量25L/min吸氧；吸氧；急性肺水肿急性肺水肿病人：高流量病人：高流量68L/min，并加以湿，并加以湿化化肺心病病人肺心病病人：严格控制氧流量：严格控制氧流量观察观察病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅 如何调节如何调节观察内容观察内容5治疗配合使用血管扩张剂使用血管扩张剂使用利尿剂使用利尿剂使用洋地黄制剂使用洋地黄制剂血管扩张剂血管扩张剂 作用：作用：扩张容量血管，减轻前负荷扩张容量血管，减轻前负荷扩张动脉，降低后负荷扩张动脉，降低后负荷降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能常用药物：常用药物：直接扩张血管剂直接扩张血管剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝：硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠等；普钠等；ACEI：卡托普利、依那普利等；卡托普利、依那普利等；钙桔抗剂：钙桔抗剂：硝苯地平等硝苯地平等 利尿利尿1）安排）安排给药时间给药时间，以早晨或上午为宜，以早晨或上午为宜2）严格记录严格记录出入量，体重和水肿变化出入量，体重和水肿变化3）密切）密切观察不良反应观察不良反应4）观观察察利利尿尿剂剂效效果果，每每日日尿尿量量少少于于500ml，说说明明利利尿尿无无效效。每每日日尿尿量量大大于于2000ml，说明利尿效果好，同时说明利尿效果好，同时体重体重也应减轻也应减轻 洋地黄类药物作用：正性肌力作用；抑制心脏传导系作用：正性肌力作用；抑制心脏传导系统；兴奋迷走神经。统；兴奋迷走神经。适应症：中、重度收缩性心衰；心房颤适应症：中、重度收缩性心衰；心房颤动伴心室率快速者特别有效。动伴心室率快速者特别有效。影响因素：老年人、心肌缺血缺氧、重影响因素：老年人、心肌缺血缺氧、重度心衰、低钾血症、肾功能减退等敏感度心衰、低钾血症、肾功能减退等敏感洋地黄类的毒性反应：洋地黄类的毒性反应：胃肠道反应：最早出现，有食欲不振、恶心呕吐胃肠道反应：最早出现，有食欲不振、恶心呕吐神经系统：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄绿神经系统：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄绿视视心脏毒性：表现为各种类型的心律失常，以室性心脏毒性：表现为各种类型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最为常见心律失常尤其是室性早搏最为常见洋地黄中毒的抢救配合洋地黄中毒的抢救配合 立即停止使用立即停止使用洋地黄洋地黄和和排钾利尿剂排钾利尿剂低钾低钾：补充钾和镁盐，口服或静脉：补充钾和镁盐，口服或静脉治疗心律失常治疗心律失常 快速心律失常：快速心律失常：苯妥英钠和利多卡因苯妥英钠和利多卡因 慢性心律失常慢性心律失常：阿托品：阿托品 一般不需要临时起搏器一般不需要临时起搏器 洋地黄类药物的病人护洋地黄类药物的病人护理理给药前给药前：仔细了解病人的基本临床资料：仔细了解病人的基本临床资料观察观察心力衰竭症状和体征改善情况心力衰竭症状和体征改善情况观察是否出现洋地黄中毒表现观察是否出现洋地黄中毒表现每次给药前测量心率和心律每次给药前测量心率和心律如如果果成成人人心心率率低低于于60次次分分，儿儿童童低低于于100次次分，或出现心律失常，高度警惕洋地黄中毒分，或出现心律失常，高度警惕洋地黄中毒识别易导致洋地黄药物中毒的因素识别易导致洋地黄药物中毒的因素教教育育病病人人自自我我检检测测：记记录录脉脉搏搏、尿尿量量和和体体重变化严格按处方服药重变化严格按处方服药 保保 健健 指指 导导1 1积极治疗原发病和诱因积极治疗原发病和诱因2 2注意饮食注意饮食3 3合理安排活动与休息合理安排活动与休息4 4遵医嘱用药遵医嘱用药5 5教育家属给于积极支持教育家属给于积极支持6 6定期门诊随访定期门诊随访急性左心衰1.病因病因（1）急性心机梗死及其并发症）急性心机梗死及其并发症（2）感染性心内膜炎致瓣膜装置损害）感染性心内膜炎致瓣膜装置损害（3）其他）其他 血压急剧升高，输液过多过快血压急剧升高，输液过多过快护理观察护理观察急性肺水肿急性肺水肿表现表现严重呼吸困难严重呼吸困难，频率，频率3040次次/min，端坐，端坐呼吸呼吸咳嗽，大量咳嗽，大量白色或粉红色泡沫样痰白色或粉红色泡沫样痰烦躁不安、恐惧烦躁不安、恐惧面色灰白或发绀、大汗、皮肤湿冷面色灰白或发绀、大汗、皮肤湿冷两肺湿罗音和哮鸣音两肺湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部，心率增快，心尖部舒张期奔马率，舒张期奔马率，P2亢进亢进护理措施（抢救配合）护理措施（抢救配合） 1体位：体位：坐位或半坐位，两腿下垂坐位或半坐位，两腿下垂 2纠正缺氧纠正缺氧：鼻导管或面罩给予鼻导管或面罩给予高流量氧气高流量氧气，68L/min酒精湿化酒精湿化机械辅助呼吸：机械辅助呼吸：PaO2不能维持在不能维持在60mmHg以上以上3吗啡：吗啡：扩张动脉扩张动脉镇静作用镇静作用35mg静脉推注，于静脉推注，于3min内推完内推完副作用有呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐副作用有呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐出现呼吸抑制时用吗啡的拮抗剂纳洛酮出现呼吸抑制时用吗啡的拮抗剂纳洛酮 护理措施护理措施4快速快速利尿利尿：呋噻咪，：呋噻咪，2040mg，IV5快速快速洋地黄制剂：洋地黄制剂：6氨茶碱：氨茶碱：心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时可应用心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时可应用磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂正性肌力，扩张外周血管和利尿作用正性肌力，扩张外周血管和利尿作用0.25g用葡萄糖水稀释后静脉推注，用葡萄糖水稀释后静脉推注，10min推完推完7血管扩张剂血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油）（硝普钠、硝酸甘油）护理措施护理措施 8轮扎四肢轮扎四肢降低前负荷降低前负荷软橡皮管或可自动充气或放气的血压计袖带软橡皮管或可自动充气或放气的血压计袖带部部位位：肩肩关关节节以以下下13cm，腹腹股股沟沟以以下下大大约约20cm压力：低于压力：低于SBp，约束肢体远端可摸到脉搏，约束肢体远端可摸到脉搏方方法法：每每次次只只约约束束三三个个肢肢体体，每每1520min将将一一条条束束带带解解下下，扎扎于于另另一一条条肢肢体体上上，依依次次轮番进行轮番进行9、抢救同时，、抢救同时，要尽快明确和去除诱因要尽快明确和去除诱因谢谢！谢谢！