变应性嗜酸性肉芽肿性血管变应性嗜酸性肉芽肿性血管炎炎变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎又称又称综合征。综合征。该病于该病于 19 39 19 39年首先由年首先由和观察到部分结节性多功脉炎和观察到部分结节性多功脉炎患者伴有哮喘、嗜酸性粒细胞增多和肺内病患者伴有哮喘、嗜酸性粒细胞增多和肺内病变三联征的特点变三联征的特点 , ,后被和后被和命名为变应性肉芽肿和血管炎。命名为变应性肉芽肿和血管炎。3 3）心脏：为）心脏：为CSSCSS主要靶器官之一，由嗜酸主要靶器官之一，由嗜酸性粒细胞浸润心肌及冠状动脉血管炎引起，性粒细胞浸润心肌及冠状动脉血管炎引起，主要表现为急性缩窄性心包炎、心力衰竭主要表现为急性缩窄性心包炎、心力衰竭和和心肌梗死心肌梗死，心脏受累常为，心脏受累常为CSSCSS的主要死亡的主要死亡原因。该患者入院后有时心悸，虽经超声原因。该患者入院后有时心悸，虽经超声心动图检查无心脏结构和功能受损证据，心动图检查无心脏结构和功能受损证据，也未发现明确心律失常存在，但心电图有也未发现明确心律失常存在，但心电图有非特异性心肌损害表现，如能行心肌活检非特异性心肌损害表现，如能行心肌活检可能会发现嗜酸细胞浸润。可能会发现嗜酸细胞浸润。 （4 4）神经系统：以外周神经受累为多见，）神经系统：以外周神经受累为多见，可为多发性单神经炎、缺血性视神经炎。可为多发性单神经炎、缺血性视神经炎。可表现严重的麻木、刺痛、放射痛，肌无可表现严重的麻木、刺痛、放射痛，肌无力等，该患者既往有反复眼眶痛，虽然经力等，该患者既往有反复眼眶痛，虽然经颅多普勒彩超和瞬目反射结果均阴性，但颅多普勒彩超和瞬目反射结果均阴性，但由于检查手段有限，仍不能除外神经系统由于检查手段有限，仍不能除外神经系统受累，如能取得相应组织行病理检查当可受累，如能取得相应组织行病理检查当可进一步明确进一步明确 . .（5 5）消化系统：）消化系统：CSSCSS累及消化系统主要表累及消化系统主要表现为嗜酸性粒细胞性胃肠炎症状，以腹痛、现为嗜酸性粒细胞性胃肠炎症状，以腹痛、腹泻及消化道出血常见，严重时可有穿孔，腹泻及消化道出血常见，严重时可有穿孔，当严重肉芽肿形成时，可出现结节性肿块。当严重肉芽肿形成时，可出现结节性肿块。同时亦可以引起腹膜炎，腹水内可见大量同时亦可以引起腹膜炎，腹水内可见大量嗜酸细胞。该患者即以肠道起病，表现为嗜酸细胞。该患者即以肠道起病，表现为胃肠道炎症和肠道内肉芽肿性病变，病理胃肠道炎症和肠道内肉芽肿性病变，病理证实有广泛嗜酸细胞浸润证实有广泛嗜酸细胞浸润 . .（6 6）肾脏：肾脏累及较少见，如为肾小血）肾脏：肾脏累及较少见，如为肾小血管受累主要表现为镜下血尿、蛋白尿，可管受累主要表现为镜下血尿、蛋白尿，可自行缓解，极少进展为肾功能衰竭。该患自行缓解，极少进展为肾功能衰竭。该患者在病程中肾损害表现较突出，多种检查者在病程中肾损害表现较突出，多种检查提示可能有肾动脉受累，需与显微镜下多提示可能有肾动脉受累，需与显微镜下多动脉炎鉴别。动脉炎鉴别。 （7 7）关节和肌肉：主要表现为游走性关节痛，）关节和肌肉：主要表现为游走性关节痛，CSSCSS早期常出现小腿肌肉痉挛，以腓肠肌受累早期常出现小腿肌肉痉挛，以腓肠肌受累最具特征性。最具特征性。 CSSCSS实验室检查以外周血嗜酸细胞增多为特征实验室检查以外周血嗜酸细胞增多为特征性指标之一，一般大于性指标之一，一般大于1 151095109L L；血；血IgEIgE增高是另一特点；和所有血管炎一样，增高是另一特点；和所有血管炎一样，CSSCSS缺缺乏标记性特异抗体，部分患者可有乏标记性特异抗体，部分患者可有ANCAANCA阳性、阳性、补体下降，有的类风湿因子阳性；另外，血补体下降，有的类风湿因子阳性；另外，血沉、沉、C C反应蛋白、丙种球蛋白也可升高。该患反应蛋白、丙种球蛋白也可升高。该患者入院后行相关检查并无太多阳性发现，可者入院后行相关检查并无太多阳性发现，可能与已经应用激素治疗有关。能与已经应用激素治疗有关。 变应性肉芽肿血管炎诊断标准变应性肉芽肿血管炎诊断标准外周血嗜酸性粒细胞增高外周血嗜酸性粒细胞增高 , ,经激素治疗后嗜经激素治疗后嗜酸性粒细胞可下降酸性粒细胞可下降 , ,但复发时又再次增高但复发时又再次增高 , ,血沉增快血沉增快 , , - -反应蛋白阳性反应蛋白阳性 , ,升高升高 , ,约约 67% 67%的患者抗白细胞浆抗体阳性。受累组的患者抗白细胞浆抗体阳性。受累组织活检显示小血管的血管炎织活检显示小血管的血管炎 , ,血管周围肉芽血管周围肉芽肿及嗜酸性粒细胞浸润具有较高诊断意义。肿及嗜酸性粒细胞浸润具有较高诊断意义。本病本病ANCAANCA可阳性，多数可阳性，多数P-ANCAP-ANCA阳性。阳性。ANCAANCA主要针对两个抗原即丝氨酸蛋白主要针对两个抗原即丝氨酸蛋白3 3（PR3)PR3)和髓过氧化物酶（和髓过氧化物酶（MPOMPO）。）。 MPO- ANCA MPO- ANCA又称核又称核周型周型ANCA ANCA ，即，即p- ANCAp- ANCA。70%70%的显微镜下微血的显微镜下微血管炎是管炎是p- ANCAp- ANCA阳性。阳性。 PR3- ANCA PR3- ANCA又称胞质型又称胞质型ANCAANCA，即，即C-ANCAC-ANCA，多见韦格纳肉芽肿。，多见韦格纳肉芽肿。美国美国19901990年变应性肉芽肿血管炎的分类诊断标准如年变应性肉芽肿血管炎的分类诊断标准如下：下：1.1.哮喘哮喘史。史。2.2.血嗜酸粒细胞血嗜酸粒细胞10%(10%(白细胞分类白细胞分类) )。3.3.单神经病，多发性单神经病，多发性神经病。单神经病，多发性单神经病，多发性神经病。4.4.迹走性或一过性肺浸润。固定性浸润不属于此项。迹走性或一过性肺浸润。固定性浸润不属于此项。5.5.鼻窦鼻窦病。病史有急性或慢性鼻窦痛或压痛，病。病史有急性或慢性鼻窦痛或压痛，或或X X线片示鼻窦不透明。线片示鼻窦不透明。6.6.血管外嗜酸粒细胞：活检示血管外嗜酸粒细胞：活检示动脉、微动脉、微静脉外的组织有嗜酸粒细胞堆积。动脉、微动脉、微静脉外的组织有嗜酸粒细胞堆积。有四项阳性即可诊断为变应性肉芽肿血管炎。有四项阳性即可诊断为变应性肉芽肿血管炎。 活检取材诊断血管炎可取腓肠神经、活检取材诊断血管炎可取腓肠神经、肌肉、肠、肝、肺、肾为标本。肌肉、肠、肝、肺、肾为标本。本病主要应于其他系统性血管炎、嗜酸性粒本病主要应于其他系统性血管炎、嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞浸润症及变应细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞浸润症及变应性支气管肺真菌病及支气管哮喘或喘息性支性支气管肺真菌病及支气管哮喘或喘息性支气管炎等相鉴别。气管炎等相鉴别。结节性多动脉炎以无哮喘、外周血嗜酸性粒结节性多动脉炎以无哮喘、外周血嗜酸性粒细胞不增高、很少侵犯肺脏和皮肤、而突出细胞不增高、很少侵犯肺脏和皮肤、而突出表现为肾脏病变等相鉴别。表现为肾脏病变等相鉴别。韦格纳肉芽肿则以呼吸道受累严重（鼻黏膜韦格纳肉芽肿则以呼吸道受累严重（鼻黏膜溃疡、肺内多发结节、孤立性阴影及空洞形溃疡、肺内多发结节、孤立性阴影及空洞形成等）、较少侵犯心脏、常有肾功能不全、成等）、较少侵犯心脏、常有肾功能不全、血嗜酸性粒细胞无升高及血嗜酸性粒细胞无升高及c-ANCAc-ANCA阳性相鉴别。阳性相鉴别。WegenerWegener肉芽肿病因不明，肉芽肿病因不明，发病发病率每年为率每年为0.4/100.4/10万人，万人，见于各年龄组，见于各年龄组，3030一一5050岁为高峰，岁为高峰，男性男性略多。组织略多。组织学改变为小动脉、小静脉及毛细血管的肉芽肿性炎学改变为小动脉、小静脉及毛细血管的肉芽肿性炎症及坏死。症及坏死。 临床表现：常有临床表现：常有发热发热、关节肌痛等。同、关节肌痛等。同时有以下特点：时有以下特点：鼻炎鼻炎，鼻旁窦炎常是首发，鼻旁窦炎常是首发症状症状；继；继之出现之出现咳嗽咳嗽、咯血咯血、肺炎肺炎或胸膜炎，或胸膜炎，X X线示肺内结节，线示肺内结节，薄壁空洞，多发性较单发性更常见，肺浸润可为弥薄壁空洞，多发性较单发性更常见，肺浸润可为弥散性或分叶性；局灶性坏死性肾小球炎常较晚些出散性或分叶性；局灶性坏死性肾小球炎常较晚些出现。以上特点被称为现。以上特点被称为WegenerWegener肉芽肿三联征。如无局肉芽肿三联征。如无局灶性坏死性灶性坏死性肾小球肾炎肾小球肾炎，则称二联征。，则称二联征。血管炎是造成本病多系统损害的基础，病变血管炎是造成本病多系统损害的基础，病变波及鼻软骨，造成马鞍鼻。有表现为波及鼻软骨，造成马鞍鼻。有表现为巩膜炎巩膜炎、皮疹、皮肤溃疡、神经炎、关节痛、皮疹、皮肤溃疡、神经炎、关节痛、关节炎关节炎、甚至心肌缺血者。血甚至心肌缺血者。血CANCACANCA阳性是一特征。阳性是一特征。早期病例阳性率为早期病例阳性率为50%50%，三联征活动期病例可，三联征活动期病例可达达100%100%，静止期常为阴性，大多病例的滴度，静止期常为阴性，大多病例的滴度与病情活动程度呈平行关系。与病情活动程度呈平行关系。诊断和鉴别诊断：根据二联或三联征加活检阳性即诊断和鉴别诊断：根据二联或三联征加活检阳性即可诊断。从肺部取活检阳性率最高。美国可诊断。从肺部取活检阳性率最高。美国19901990年年WegenerWegener肉芽肿分类诊断标准如下：肉芽肿分类诊断标准如下：1.1.鼻或口腔炎，鼻或口腔炎，痛或无痛性痛或无痛性口腔溃疡口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物。，脓性或血性鼻分泌物。2.2.胸胸片示结节、固定性浸润或空洞。片示结节、固定性浸润或空洞。3.3.尿沉渣示尿沉渣示显微镜显微镜血尿血尿( (5 5红细胞红细胞/HP)/HP)，或红细胞管型。，或红细胞管型。4.4.活检见动活检见动脉壁、动脉周围、或血管外部位有肉芽肿性炎症。脉壁、动脉周围、或血管外部位有肉芽肿性炎症。有两项阳性，即可诊断为有两项阳性，即可诊断为WegenerWegener肉芽肿。肉芽肿。 治疗与治疗与预防：过去死亡率很高，自从联合使用肾上腺糖皮预防：过去死亡率很高，自从联合使用肾上腺糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在质激素和环磷酰胺，缓解率在90%90%以上，以上，4 4年存活率年存活率为为88%88%。病变局限在呼吸道者，有人主张用复方新诺。病变局限在呼吸道者，有人主张用复方新诺明明( (磺胺甲基异噁唑加甲氧苄氨嘧啶磺胺甲基异噁唑加甲氧苄氨嘧啶) )治疗。治疗。 治疗与预后治疗与预后在糖皮质激素应用之前，本病被认为是不治之症，在糖皮质激素应用之前，本病被认为是不治之症，主要死于充血性心力衰竭和心肌梗死。哮喘发作频主要死于充血性心力衰竭和心肌梗死。哮喘发作频繁及全身血管炎进展迅速者预后不佳。大剂量糖皮繁及全身血管炎进展迅速者预后不佳。大剂量糖皮质激素的应用，甚至加用环磷酸胶以来使本病预后质激素的应用，甚至加用环磷酸胶以来使本病预后明显改善，明显改善， 5 5 年生存率从年生存率从 25% 25% 上升至上升至 50% 50% 以上。以上。对重症患者可每日静脉注射甲泼尼龙对重症患者可每日静脉注射甲泼尼龙 0.5-1g 0.5-1g ，连，连用用 3-5 3-5 天后改为泼尼松天后改为泼尼松 40-60mg/d 40-60mg/d 口服口服 8 8 周左右，周左右，酌减其量，维持治疗，一般治疗酌减其量，维持治疗，一般治疗1-21-2年。若单纯激素年。若单纯激素治疗效果不佳可加用环磷酸胶或硫唑嘌呤。治疗效果不佳可加用环磷酸胶或硫唑嘌呤。 结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！27