肠内营养支持的概念 肠内营养支持是指经肠道用口服、鼻饲或胃肠造肠内营养支持是指经肠道用口服、鼻饲或胃肠造瘘来提供可满足、超过或补充机体代谢需要的营瘘来提供可满足、超过或补充机体代谢需要的营养物质及其它营养素的支持方式。养物质及其它营养素的支持方式。临床营养治疗的意义 满足病人营养需求；改善营养状态，提高对治疗的耐受性；促进伤口愈合；增强免疫力，减少并发症；降低死亡率，缩短病程。早期肠内营养途径口服 鼻胃管 鼻空肠管 胃造瘘 空肠造瘘肠内营养输注方式n一次性输给n间歇性重力滴注n连续滴注（泵入）营养制剂的选择 从组成特点角度可分为普通型(基本型)、疾病代谢型和免疫强化型3种。临床用于食管癌术后的肠内营养液主要有能全力、百普力、瑞能等，也有因经济原因用自制匀浆膳的。肠内营养实施1 1 根据病人情况选择合适营养制剂2术后1-3开始实施肠内营养，肠内营养第一日500ml/日滴速25-30ml/h第二日1000ml/日滴速50-60ml/h第三日1500-2000ml/日滴速100-120ml/h3维持到术后第八日，拔管后改为口服 肠内全营养治疗是疾病治疗的基础全面、均衡，符合生理；维护胃肠道功能；保护肝脏功能；提高机体免疫力；降低高分解代谢；经济又安全。643215肠内营养的优点l 提供足够的能量；l提供安全、平衡、完全的营养素和微营养素；l提供正常生理所需的多种膳食纤维和谷氨酰胺；l营养物质经门静脉系统吸收,有利于蛋白质合成和代谢调节,避免从体循环释放含氮废弃产物;全面、均衡，符合生理643215l 维持胃肠道结构与功能的完整性；l保护肠粘膜屏障，防止细菌易位；l维持消化液和消化道激素的分泌，保护肝脏功能；l刺激和促进受损的肠道尽快恢复功能。维护胃肠道功能643215保护肝脏功能 营养物质经门静脉系统吸收，维持营养物质正常的代谢过程；维持胆汁的正常排泄，维持正常的肝肠循环；改善肝脏的血供和营养；保护肠粘膜屏障，防止肠源性毒素通过血液进入对肝脏的损害；643215提高机体免疫力l 改善病人营养状态，提高免疫力；l保护肠粘膜屏障，防止因细菌易位造成的肠源性感染；l刺激胃肠道分泌免疫球蛋白。654312降低高分解代谢l 减轻应激病人肠缺血，降低分解代谢激素和细胞因子水平，缓解高分解代谢；l促进机体蛋白质的合成；l改善氮平衡。654312经济又安全l 减少临床并发症；l降低死亡率；l缩短病人住院时间；l肠内营养避免了肠外营养容易引起的淤胆、肝脏损害、各种代谢紊乱、导管败血症等；l降低医疗费用。654312临床护理心理护理 由于手术创伤大，管饲时间长，而且持续进行，患者可能出现厌烦的心理，护士应多与患者沟通，了解其思想状况，告知管饲对患者康复带来的益处，密切观察并及时处理管饲过程中出现的问题，提高患者的安全感，取得其积极配合，保证管饲的正常进行。临床护理警示 操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内。当肠内营养与静脉输液同时进行时,不仅要悬挂明显标识,还要使用两个输液架将两者分开放置。临床护理管道护理 妥善固定营养管,翻身活动时防止牵拉与脱出。方法是用胶布交叉固定营养管于鼻部及两侧面颊部,并用棉绳系住营养管固定于病人枕部，每天检查固定状况,对烦躁不安的病人,应适当约束(可用约束带约束双手),以防自行拔管。一旦脱管,不可盲目插入,以免戳穿吻合口,造成吻合口瘘。 保证导管位置安全有效临床护理管道护理u 输注营养液前后，用温开水30ml脉冲式冲洗管道u输注过程中，评估肠内营养制剂的种类与管道的通畅情况，制定冲洗管道的间隔时间u注入药物或果汁前后，要充分冲洗，防止因发生化学反应造成堵管。保持管道通畅，防止堵塞临床护理管道护理 停止营养治疗拔除导管前，先用温开水彻底冲洗管道，然后夹闭鼻胃肠管的近端，轻巧平稳地撤出管道。避免在拔除过程中有残余液体进入气道，造成误吸肺感染。胃肠造口置管的患者，至少10天窦道形成方可拔管。拔除肠内营养管道的护理临床护理输注过程中护理u营养液输注的浓度：浓度需由低到高，速度由慢到快。u营养液温度：用恒温器加温将温度控制在3740u营养液的量：量的增加应循序渐进肠内营养输注时注意速度、浓度和温度临床护理输注过程中护理 营养液应现开现用，一次用量的悬挂时间不宜超过8小时，避免引起营养液污染。开启后暂不用，可放于4条件下储存24小时。严格遵守无菌操作，输注管道每24小时更换一次，管道的接头处保持清洁，预防因营养液污染引起的相关并发症。严格执行无菌技术操作临床护理输注过程中护理 患者取半坐卧位，床头抬高30，鼓励病人床上活动，预防吸人性肺炎。经胃内营养者，尤其注意防止反流误吸。胃肠动力不佳时，辅用甲氧氯普胺10mgQ6h肌肉注射或红霉素3mgkg可促进肠蠕动，减少误吸的发生率。有报道：纳络酮在促进胃肠动力方面有作用。注意卧位，预防误吸临床护理输注过程中护理 根据病情每12小时监测末梢血糖1次，血糖值控制在83mmolL为理想。输入胰岛素时，使用微量泵进行推注以准确调节血糖水平。每日监测电解质、肝肾功能等指标变化，准确记录24h出入量。监测血糖、电解质等指标临床护理输注过程中护理 经鼻十二指肠营养管输入营养液不经口进食，导致口腔和舌发干；且管饲时由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，容易引起细菌滋生，并发感染。因此，对术后短期内不能坐起刷牙患者给予口腔护理2次/天，每12h给予温开水漱口，对能坐起的患者协助刷牙，增加了患者的舒适度。加强口腔护理常见并发症的观察与护理 u胃肠道并发症l恶心l呕吐l腹泻l便秘l便胀u胃潴留、反流、误吸u代谢性并发症：高血糖、水过多u机械性并发症：导管阻塞、移位u其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进与管饲喂养有关原因胃肠道并发症-腹泻腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症-腹泻与管饲喂养无关原因1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等吸入原因机械并发症-吸入1.床头未抬高2.喂养管位置不当3.高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）4.喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）5.胃排空延迟或胃储留1.输注中床头始终需抬高30-45度2.输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置3.该用胃造口或空肠造口置管4.该用较细软伺入管5.如100ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复1.床头未抬高2.喂养管位置不当3.高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）4.喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）5.胃排空延迟或胃储留吸入的处理原因1. 冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物喂养管堵塞机械并发症-喂养管堵塞喂养管堵塞处理原则1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物1.每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗2.使用复尔凯喂养泵持续匀速输注3.尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。高血糖发生的原因接受高热卡膳(6.288.37)103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者糖耐量不足彭承宏等. 肠内营养的临床应用及并发症的处理。中国实用外科杂志。1995；15（6）：362-364高血糖高血糖的护理及治疗管饲期间每46小时检查尿糖和酮体一次营养液输注达到全浓度或最大量至少48小时后，检查结果持续阴性，则改为每12小时一次或停检。出现高糖血症则给予胰岛素治疗严格控制血糖在4.47.8mmol/L注意防治低血糖（2.3mmol/L）彭承宏等. 肠内营养的临床应用及并发症的处理。中国实用外科杂志。1995；15（6）：362-364高血糖临床病例7床王国运男58岁胃癌住院号：5877729患者以“胃癌”收入我科，有乙肝病史，于2015年7月10日在全麻下行胃癌根治术。7月13日（术后第三天）开始给予自制肠内营养液经鼻肠营养营养管缓慢滴注护理问题1、舒适的改变腹胀：与接受过快的和易引起腹胀的营养液输注有关2、知识缺乏：缺乏与肠内营养输注相关的知识3、营养失调低于机体需要量：与营养计划未完成或摄入不足有关4、排便异常腹泻：与输注营养液温度低、速度快及输注易引起腹泻的营养液有关护理目标、措施及评价计划：减轻腹胀，使患者舒适度有所提高措施：减慢或停止肠内营养的输注，避免使用产期较多的营养液，指导患者床上或床边活动，以促进肠蠕动，减轻腹胀。待腹胀缓解，再次输注营养液时应注意控制肠内营养液的量、浓度，由小到大，速度由慢到快。评价：患者腹胀缓解，再起滴注营养液无腹胀不适。护理目标、措施及评价计划：病人及家属可以了解肠内营养的基本知识。措施：向患者及家属详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法，说明置鼻肠管是实施早期肠内营养的重要保证，告知患者配合要点。提供肠内营养支持能增加热能和蛋白质的摄入，减少体重丢失，降低围手术期并发症，促进胃肠功能恢复。经常与患者沟通，了解肠内营养、心理生理反应，给予心理支持。评价：患者及家属可以很好的配合完成肠内营养的输注。护理目标、措施及评价目标：使患者体重增加措施：按计划设置营养液输入量、速度。加强巡视及时识别并排除输液故障，保证肠内营养计划按时完成。评价：患者体重有所增加护理目标、措施及评价目标：减轻患者腹泻措施：滴注速度应由慢至快,递增速度也不可过快,控制在2040mL/h左右营养液温度保证在3740,并使用加热器恒温当患者腹泻严重时,可遵医嘱使用止泻药严格执行无菌操作鞣酸软膏保护肛周皮肤应用不含乳糖，低脂配方评价：患者腹泻好转