病例病例女，64岁，突然胸闷、呼吸困难2h入院，P120次/分，R25次/分，BP85/40mmHg,SPO290%,全身发绀，颈静脉怒张，双肺底湿啰音。ECG：ST1PPT学习交流肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonarythrombo-embolism,(pulmonarythrombo-embolism,PTEPTE) )2PPT学习交流教学要求教学要求（一）掌握:肺栓塞的概念、病因，常见临床表现，诊断措施。（二）熟悉:肺栓塞的发病机制，治疗原则和预防措施。（三)了解:常用抗凝和溶栓药物的作用机制和疗效监测，肺栓塞患者的健康教育。3PPT学习交流定定义义 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)：是指：是指来来自自静静脉系脉系统或右心的或右心的血栓血栓阻塞肺阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，脉或其分支所致的疾病，以以肺循肺循环和呼吸功能障碍和呼吸功能障碍为主要主要临床和病理生理床和病理生理特征。特征。 可导致肺心病可导致肺心病 15% 15%发生肺梗死发生肺梗死(PI)(PI) 4PPT学习交流相关名词与定相关名词与定 义义肺栓塞肺栓塞：(pulmonary embolism) (pulmonary embolism) PEPE 包括：包括： PTE,PTE,脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征, , 羊水栓塞羊水栓塞, ,空气栓塞等空气栓塞等肺动脉原位血栓形成5PPT学习交流深静脉血栓形成 （deep venous throm-bosis) DVT静脉血栓栓塞症: （venous thrombo-embolism) VTEDVT-PE VTE6PPT学习交流PTEPTE流行病学特征流行病学特征( (常见病常见病）高发病率: :西方0.50.5，23.7万/年高病死率：美国早期死亡率38.9%38.9%高致残率高漏诊率 高误诊率Everyyear,oneinevery1,000peopleintheUKdevelopsDVT,andaroundonein10peoplewithuntreatedDVTwilldevelopapulmonaryembolism.7PPT学习交流VTE/PTEVTE/PTE病因病因 VIRCHOW三角理论 血流血管壁血液成分静脉淤血：肥胖、卧床、妊娠、产后、手术后等；血管壁损伤：创伤、烧伤、静脉 曲张、下肢手术、败血症等；血液高凝状态：癌症、肾病综合 症、妊娠、创伤、烧伤、感染、 糖尿病、血液病、避孕药等。改变8PPT学习交流VTE/PTE的危险因素9PPT学习交流肺栓塞病理肺栓塞病理血栓来源：下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位：多发多于单发, , 双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧10PPT学习交流 DVT-PTE11PPT学习交流肺栓塞病理生理呼吸生理肺栓塞病理生理呼吸生理栓塞部位 血流减少 表面活性 物质减少 通气/血流比例失调 低氧血症 “呼吸困难、胸痛、咯血”三联症 生物活性物质释放12PPT学习交流肺栓塞病理生理血流动力学肺栓塞病理生理血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降休克心绞痛、晕厥 肺栓塞13PPT学习交流肺栓塞病理生理神经体液肺栓塞病理生理神经体液生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1等血管、气道受体神经受体刺激肺动脉高压加重血管通透性增加14PPT学习交流临床表现临床表现症状：表现多样、轻重不一、缺乏特异性肺梗死三联症咳嗽心悸、濒死感、晕厥烦躁不安、惊恐呼吸困难 胸痛 咯血 15PPT学习交流临床表现临床表现体征 呼吸系统： 呼吸急促（最常见） 发绀 哮鸣音、细湿罗音、呼吸音减低 合并肺不张和胸腔积液有相应体征16PPT学习交流临床表现临床表现循环系统心动过速血压变化，重者血压下降、休克 （massive PTEmassive PTE）颈静脉充盈怒张或异常搏动P P2 2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音其他：发热17PPT学习交流伴伴DVTDVT临床表现临床表现患肢肿胀、周径增粗浅静脉扩张皮肤色素沉着疼痛或压痛行走后患肢易疲劳或肿胀加重半数DVTDVT完全无症状、体征（测量双侧下肢周径）18PPT学习交流诊断程序诊断程序临床特点、临床特点、WELLSWELLS评分评分4 4分分 疑诊检查疑诊检查疑诊确诊检查确 诊求因D二聚体、ECG、胸片、超声心动图、血气分析、外周血管超声CTV/Q显像MRIPAA一项阳性19PPT学习交流疑诊疑诊存在易发因素及以下表现者应疑为PE：1.突发不明原因的劳力性呼吸困难2.突发呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征3.不明原因的心力衰竭4.不明原因肺炎样或急性胸膜炎样表现20PPT学习交流表：表：WELLSWELLS肺栓塞的临床评分肺栓塞的临床评分临床可能性：低度，01分;中度，26分；高度，7分单纯应用临床特征诊断PE的准确性较差，2007年美国医师协会推荐此表作为进一步采用试验室和影象学检查的依据！21PPT学习交流疑诊检查疑诊检查 血浆D-二聚体（D-dimer）动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图下肢深静脉超声检查22PPT学习交流血浆血浆D-D-二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer） D-DD-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内存在血栓，正常参考值为500g/L500g/L。 D-D D-D诊断PEPE敏感性高，特异性低，不能区分PEPE、深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等也能导致D-DimerD-Dimer升高。但可作为临床初步筛查试验。 D-二聚体阴性基本可排除PEPE。23PPT学习交流心电图心电图 窦性心动过速（最常见） 肺动脉及右心压力增高： V V1-4 1-4 T T波倒置和STST段异常； S SQ QT T征；(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置) 肺型P P波； 完全或不完全性右束支传导阻滞；电轴右偏，顺钟向转位等。24PPT学习交流E EC CG G 示示S SI IQ QI II II IT TI II II I I I导II导III导25PPT学习交流动脉血气分析动脉血气分析低氧血症P(A-a)OP(A-a)O2 2增大：正常值：5-155-15mmHgmmHg低碳酸血症：PHPH升高也可完全正常26PPT学习交流胸部胸部X X线平片线平片（1 1）肺动脉阻塞征 肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加（2 2）肺动脉高压征及右心扩大征 右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆， 右心室增大。（3 3）肺组织继发改变： 肺野局部浸润影，尖端指向肺门楔型阴影，肺不 张，患侧横膈抬高等，胸腔积液等。 多在发病后多在发病后1212 3636小时或数天内出现小时或数天内出现X X 线改变。线改变。异常征象占72%-80%，有症状的PE多有多有异常改变27PPT学习交流肺动脉阻塞征28PPT学习交流肺梗死29PPT学习交流超声检查超声检查心脏超声直接征象有：右心血栓；+临床表现符合PTE诊断间接征象有：右室壁局部运动幅度降低, , 右心室和 ( (或) )右心房扩大, , 室间隔左移和运动 异常, , 近端肺动脉扩张, ,三尖瓣返流速 增快等。 肺动脉近端发现血栓可以确诊肺动脉近端发现血栓可以确诊PTEPTE30PPT学习交流外周血管超声直接征象：静脉不能被压陷或静脉内无血流信号间接征象：下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声31PPT学习交流 左、右肺动脉内的血栓左、右肺动脉内的血栓CTPACTPA（直接征象）（直接征象）32PPT学习交流CTCT（间接征象）（间接征象）右肺中外段梗塞，与锥形实变外缘范围一致的局限性胸膜肥厚，同侧少量胸水。肺梗死33PPT学习交流肺 肺栓 通塞 气患 显者 像 影 V正常34PPT学习交流肺肺 肺肺栓栓 灌灌塞塞 注注患患 显显者者 像像 影影 Q Q放射性核素肺通气放射性核素肺通气/ /灌注扫描（灌注扫描（V/QV/Q显像）显像）异常V/Q显像不匹配（mismatch） 达85%以上 -高度可疑 35PPT学习交流溶栓前Q溶栓后Q36PPT学习交流磁磁共共振振成成像像（MMR RI I）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高，可以显示分布于肺小动脉分支内的栓子。适用于碘造影剂过敏的患者37PPT学习交流80岁老年患者PTE MRI38PPT学习交流肺动脉造影（肺动脉造影（PAAPAA） 是诊断肺栓塞的“金标准”敏感性98%,特异性95%98%它属于有创检查,应严格掌握适应证。39PPT学习交流肺动脉造影40PPT学习交流肺动脉造影41PPT学习交流求求 因因1.明确有无DVT2.寻找发生DVT和PTE的诱发因素42PPT学习交流VTE/PTE的危险因素43PPT学习交流临床分型临床分型一、急性肺血栓栓塞症1、大面积PTE：低血压、休克、猝死2、非大面积PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)1、肺动脉高压2、肺心病？低血容量 梗阻性 分布性 心源性 44PPT学习交流鉴别诊断鉴别诊断1、心脏病：冠心病（心内膜下心肌梗死、冠状动脉供血不足、心性猝死）、心肌炎、心肌病、左心衰竭（肺水肿）、主动脉夹层、原发性肺动脉高压。2、胸肺疾病：肺炎、胸腔积液、ARDS、支气管炎、支气管哮喘。3、高通气总合征（焦虑症）。4、其他：血管神经性晕厥、癫痫、休克等。45PPT学习交流PTEPTE的治疗原则的治疗原则一般处理与呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗手术及介入治疗病因治疗46PPT学习交流急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的治疗一、一般处理与呼吸循环支持治疗l.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，通便， 避免用力； 剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。2.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。3.纠正急性右心衰竭（多巴胺等）。4.防治休克。47PPT学习交流二、溶栓治疗1、溶栓指征：大面积PTE在2周内(Why?)2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。对于危及生命的PTEPTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证溶栓应尽可能在PTEPTE确诊的前提下慎重进行48PPT学习交流3、溶栓并发症及注意事项：主要的并发症是出血，发生率约为18-27。注意：（1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶原时间(PT)，活化的部分疑血活酶时间APTT。（3）如有出血时予以羟基苄胺或6-氨基已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。49PPT学习交流4、常用溶栓药物：50PPT学习交流三、抗凝治疗三、抗凝治疗： 为为PTEPTE和和DVTDVT基本治疗基本治疗，防止血栓再形成和复发，防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。并发 症？ 51PPT学习交流四、手术和介入治疗四、手术和介入治疗1 1、肺动脉血栓摘除术：致命大面积PTE内科无效、溶栓禁忌2 2、经肺动脉导管碎解和抽吸血栓： 主要适用于大面积PTEPTE、溶栓抗凝禁忌、内科无效、缺乏手术条件。3 3、放置腔静脉滤器：4 4、肺动脉血栓内膜剥脱术 -CTEPH-CTEPH 52PPT学习交流肺栓塞的预防肺栓塞的预防 机械预防药物预防53PPT学习交流总结总结1、PE、PTE定义2、PTE病因3、临床表现（典型症状、体征）4、诊断措施（疑诊检查、确诊检查）5、常用溶栓、抗凝药物6、预防(高危人群评估危险性）54PPT学习交流1.以下哪项检查结果可排除肺血栓栓塞()A动脉血气分析结果正常B心电图正常C胸部X线平片无肺不张表现D超声心动图未发现右心室和右心房扩大E血浆D-二聚体含量低于500g/L2.某疑似肺血栓栓塞症患者，应进行哪一项检查以明确诊断()A心电图B胸部X线平片C超声心动图D核素肺通气/灌注扫描E动脉血气分析ED55PPT学习交流3.关于肺血栓栓塞，下述哪一项是正确的()A肺血栓栓塞是临床综合征的总称B肺梗死是支气管动脉发生栓塞引起组织缺血所致C肺血栓栓塞症主要症状是胸痛、呼吸困难和咯血D肺血栓栓塞发病率低，但死亡率高E由于肺血栓栓塞临床表现多很典型，其漏诊率和误诊率较低4.关于静脉血栓栓塞症的继发性危险因素有()A口服避孕药B骨折C恶性肿瘤D手术E以上都是CE56PPT学习交流5.女性，50岁。因肺炎入院，使用抗生素3天，体温仍未退，呼吸困难，咳痰带鲜血，伴胸痛，右下肢肿胀。最可能的疾病是()A肺血栓栓塞症B冠状动脉硬化性心脏病C原发性肺动脉高压D肺炎E肺结核A57PPT学习交流6.以下哪一项是诊断大面积肺血栓栓塞症的必备依据()A体循环动脉收缩压小于90mmHg，或较基础值下降幅度大于或等于40mmHg，持续15分钟以上B体温上升超出38C血浆D-二聚体(D-dimer)升高D肺动脉高压E胸膜炎样胸痛A58PPT学习交流7.肺血栓栓塞症最常见的体征为()A血压下降B心动过速C发热D胸腔积液E呼吸急促E59PPT学习交流8.用溶栓药治疗肺血栓栓塞症后，规范性肝素治疗应开始在()A凝血酶原时间恢复到正常值时B凝血酶原时间恢复到正常值的1倍C凝血酶原时间恢复到正常值的1.5倍D凝血酶原时间恢复到正常值的2倍E凝血酶原时间恢复到正常值的2.5倍D60PPT学习交流9.某女性患者，妊娠2个月，患肺血栓栓塞症，应禁用哪种药物()A华法林(warfadin)B肝素C低分子肝素D多巴酚丁胺E维生素KA61PPT学习交流参考书目1、内科学第7版2、现代呼吸病学3、2008年血栓栓塞性疾病诊疗进展62PPT学习交流63PPT学习交流