消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维课课件模板件模板-33-33消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4444反复柏油便反复柏油便1515年年病例44反复柏油便15年患者，女性，49岁，于1999年6月17日入院。一、主诉反复柏油便15年。二、病史询问（一）初步诊断思路及问诊目的患者慢性病程，以柏油便为主要症状，考虑为消化道出血，上消化道或小肠上段出血可能性大，考虑为良性病变。良性病变引起上消化道或小肠出血常见原因有：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、消化道良性肿瘤（息肉、平滑肌肿瘤、间质瘤等）、消化道血管畸形、克罗恩病、肠结核等。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4444反复柏油便反复柏油便1515年年因此，问诊目的主要围绕发病时主要症状及特点、伴随症状、接受过何种检查、治疗情况、有无特殊既往史等问题展开。（二）问诊主要内容及目的1.发病有无诱因？如长期大量饮酒或服用某些药物（如NSAIDs），可引起消化性溃疡、出血性胃炎、肝硬化等。2.便血的颜色、性状、次数和量如何？便常规和便潜血检查结果如何？有助于判断病变部位、病情的严重程度。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4444反复柏油便反复柏油便1515年年如柏油便多提示为上消化道或上段小肠出血，暗红色及鲜血便多考虑为结肠或下段小肠出血。便潜血检查（+）可以明确消化道出血。3.是否伴有呕血？如伴有呕血，考虑为上消化道出血。4.是否伴有腹痛和腹痛的性质、部位？如消化性溃疡为规律性上腹痛，肿瘤患者可有腹部隐痛，伴肠梗阻者呈阵发痉挛性疼痛。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4444反复柏油便反复柏油便1515年年5.有无贫血症状，皮肤出血点？如头晕、心慌、乏力。皮肤出血点有助于血液性疾病的诊断。6.是否接受过胃镜、结肠镜、消化道造影及其他特殊检查？了解上述检查的结果对于明确诊断有重要参考价值。7.既往有何种疾病，有无结核、肝炎、消化性溃疡病史？有无特殊疾病家族史？如有慢性肝病史，要考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4444反复柏油便反复柏油便1515年年如有结核病史或结核密切接触史，则更需要警惕肠结核的可能性。有消化道息肉病或癌家族史者，需警惕肿瘤性疾病。（三）问诊结果及思维提示患者于1984年6月无明显诱因出现柏油便，大便13次日，不成形，伴有头晕、心慌、乏力，无呕血、腹痛、发热等症状。住外院查便潜血（+），血常规HGB 73gL，胃镜未发现出血性病变，全消化道造影及钡灌肠未见异常，予以输血、止血等治疗，柏油便持续约20余天，出血停止出院，病因不明。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4444反复柏油便反复柏油便1515年年此后每年均有排柏油便，持续数天，多为1次日，成形便，偶有脐周隐痛。就诊于多家医院，多次行胃镜、消化道造影、钡灌肠、结肠镜检查，未找到出血原因。给予止血及中药等对症治疗。1999年5月16日至18日无明显诱因再次出现柏油便6次，量约1000ml，伴有脐周隐痛，头晕、心慌、乏力，在外院查血常规HGB 78gL，给予输液、止血等治疗，出血停止。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4444反复柏油便反复柏油便1515年年近3天又出现柏油便，大便1次日，不成形，而来我院就诊，查便潜血（+），血常规HGB 89gL。起病以来食欲正常，体重无下降，无腹泻。既往否认结核、肝炎、消化性溃疡病史。个人史、家族史无特殊。思维提示：通过问诊可知，患者慢性病程，主要症状为反复柏油便，伴头晕、心慌、乏力等贫血症状及脐周隐痛，无呕血。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4444反复柏油便反复柏油便1515年年胃镜、结肠镜及消化道造影未见异常。初步考虑为小肠出血。三、体格检查（一）重点检查内容和目的体格检查时注意生命体征，腹部有无静脉曲张、压痛、反跳痛、肿块，肠鸣音是否活跃。肛诊了解直肠肛门有无病变。（二）体格检查结果及思维提示T 36. 4，R 18次分，P 94次分，BP 12070mmHg。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4444反复柏油便反复柏油便1515年年轻度贫血面容。皮肤黏膜苍白，无出血点。心率94次分，律齐，双肺查体正常。腹壁无静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，未扪及包块，肠鸣音6次分。肛诊指套带少许黑便，未触及肿物，无内外痔。思维提示：体格检查结果无特殊阳性体征。进一步需要行实验室、内镜检查和影像学检查来明确诊断。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4444反复柏油便反复柏油便1515年年四、实验室和影像学检查（一）初步检查内容及目的1.便常规和便潜血了解大便性状、颜色、量，潜血有无阳性。2.血常规、肝肾功能、电解质了解有无贫血、血小板降低、低白蛋白血症、电解质紊乱等。3.腹部B超了解有无肝硬化、门静脉高压。4.胃镜、结肠镜检查可以明确胃十二指肠、结肠有无病变。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4444反复柏油便反复柏油便1515年年5. X线钡剂造影检查如全消化道造影、小肠气钡双重造影。对发现小肠病变有帮助。6.放射性核素检查病变有活动性出血时，行此检查有助于发现出血病变的部位。7.选择性动脉血管造影检查病变有活动性出血时，可以确定出血部位；对判定病变性质有帮助（如胃肠道血管畸形、平滑肌瘤、间质瘤等）。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4444反复柏油便反复柏油便1515年年（二）检查结果及思维提示1.便常规和便潜血外观黑色，镜检无红细胞、白细胞，潜血（+）。2.血常规WBC 6. 3109L，HGB 90gL，PLT 147109L；肝肾功能和电解质基本正常；凝血功能正常。3.胸片未见异常。4.腹部B超未见异常。5.胃镜慢性浅表性胃炎。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4444反复柏油便反复柏油便1515年年结肠镜未见异常。6.小肠气钡双重造影未见异常。7.放射性核素显像第2、3组小肠处活动性出血。8.选择性动脉血管造影提示：第2组小肠多血管染色区，考虑小肠平滑肌瘤可能性大。思维提示：胃镜及结肠镜未发现病变，疑小肠出血性病变，而小肠气钡双重造影未见异常，有条件者，一定要行放射性核素显像和（或）选择性动脉血管造影检查，本例患者通过此项检查发现病变。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4444反复柏油便反复柏油便1515年年五、治疗方案及理由（一）治疗方案手术：空肠上段可见一外生性生长的类球形肿物，直径约5cm，切除病变肠段。病理：间质瘤，生长活跃。（二）理由手术切除病变肠段，是治疗该病唯一有效的方法。间质瘤被认为是一种具有潜在恶性倾向的肿瘤，其生物学行为不易预测。因此，要定期随访。随访10年，无复发征象。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4444反复柏油便反复柏油便1515年年六、对本病例的思考患者主要表现为反复消化道出血，有时伴有腹部隐痛，而胃肠道间质瘤主要的临床表现为消化道出血、腹痛、腹部包块，因此对不明原因的消化道出血，要考虑小肠间质瘤的可能。X线钡剂造影检查对小肠病变的检出率不高。有条件者，在病变出血时，行放射性核素和（或）选择性动脉造影检查可以判定出血部位，对明确病变性质有帮助。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4444反复柏油便反复柏油便1515年年选择性动脉血管造影检查对小肠间质瘤有较高的诊断价值。本例患者患病15年一直未明确诊断，主要是未能及时行进一步检查（如放射性核素、选择性动脉造影检查），当然，胶囊内镜和小肠镜，也是发现小肠病变的重要检查手段。（陈伟光孙钢）。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4545反复便血反复便血1010个月个月病例45反复便血10个月患者，女性，51岁，于1987年2月14日入院。一、主诉反复便血10个月。二、病史询问（一）初步诊断思路及问诊目的患者病程相对较长，以便血为主要症状，考虑为消化道出血。引起消化道出血的原因很多，常见原因有：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、消化道良恶性肿瘤（癌症、淋巴瘤、息肉、平滑肌肿瘤等）、炎症性肠病、痔疮、感染性疾病（慢性菌痢、阿米巴肠炎、肠结核等），少见原因有血管畸形、缺血性肠病、胆道疾病、血液病等。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4545反复便血反复便血1010个月个月因此，问诊目的主要围绕发病时主要症状及特点、伴随症状、接受过何种检查、治疗情况、有无特殊既往史等问题展开。（二）问诊主要内容及目的1.发病前是否有诱因？如大量饮酒、刺激性食物、药物（NSAIDs类）等。可引起消化性溃疡、出血性胃炎。2.便血的颜色、形状、次数和量如何？便常规、便潜血检查结果如何？有助于判断病变部位，病情的严重程度。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4545反复便血反复便血1010个月个月如黑便多提示为上消化道出血，暗红色及鲜血便多考虑为下消化道出血。便潜血检查（+）可以明确存在消化道出血。3.是否伴有呕血？如伴有呕血，考虑为上消化道出血。4.是否伴有腹痛和腹痛的性质、部位？如消化性溃疡为规律性上腹痛，肿瘤患者可有腹部隐痛，伴梗阻者呈阵发痉挛性疼痛。5.是否伴有发热、体重下降、食欲下降？感染性疾病常伴发热，恶性肿瘤常伴有体重下降、食欲下降，可有发热。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4545反复便血反复便血1010个月个月6.有无贫血症状，皮肤有无出血点？头晕、心慌、乏力提示可能存在贫血。皮肤出血点提示血液病可能。7.是否接受过胃镜、结肠镜、消化道造影及其他特殊检查？了解上述检查的结果对于明确诊断有重要参考价值。8.既往有何种疾病？有无结核、肝炎、消化性溃疡病史？有无特殊疾病家族史？如有慢性肝病史，要考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4545反复便血反复便血1010个月个月如有结核病史或结核密切接触史，则要警惕肠结核的可能性。有消化道息肉病或癌家族史者，需警惕肿瘤性疾病。有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病史者，要考虑缺血性肠炎的可能。（三）问诊结果及思维提示患者于1986年4月无明显诱因出现黑便，大便12次日，不成形，伴有头晕、心慌、乏力，无呕血、腹痛、发热等。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4545反复便血反复便血1010个月个月住外院查便潜血（+），血常规HGB 71gL，胃镜、消化道造影及钡灌肠等检查未见异常，予以输血、止血等对症治疗，出血停止后出院，诊断不明。1987年1月再次出现上述症状，到外院急诊，查血常规HGB 82gL，给予输液、止血等治疗，大便3天后变为黄色。1987年2月6日因劳累后出现心慌、头晕、乏力、出虚汗，腹部不适，随后排暗红色血便3次，每次量约300400ml，伴有晕厥，来我院查血常规HGB 60gL，急诊予以输血、止血等治疗，出血停止后收入院进一步诊治。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4545反复便血反复便血1010个月个月起病以来，食欲正常，体重无下降，无腹泻。既往1978年因子宫肌瘤行子宫全切术，否认结核、肝炎、消化性溃疡等病史。个人史、家族史无特殊。思维提示：通过问诊可明确，患者主要症状为反复便血，表现为黑便和暗红色便，伴头晕、心慌、乏力等贫血症状，无呕血、腹痛、发热、食欲下降、体重下降，慢性病程，胃镜、消化道造影及钡灌肠检查未见异常。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4545反复便血反复便血1010个月个月考虑为下消化道出血，小肠出血可能性大。三、体格检查（一）重点检查内容和目的体格检查时注意生命体征，腹部有无腹壁静脉曲张、压痛和反跳痛、肿块，肠鸣音是否活跃等。肛诊是必要的。（二）体格检查结果及思维提示T 36. 4，R 20次分，P 100次分，BP 11060mmHg。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4545反复便血反复便血1010个月个月贫血面容。皮肤黏膜苍白，无出血点。心率100次分，律齐，双肺查体正常。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及，未扪及肿块，肠鸣音4次分。肛诊指套无血迹，未触及肿物，无内外痔。思维提示：体格检查结果除贫血表现外，没有特殊提示。进一步需要进行实验室、内镜检查和影像学检查来明确诊断。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4545反复便血反复便血1010个月个月四、实验室和影像学检查（一）初步检查内容及目的1.便常规和便潜血了解大便性状、颜色、量，镜检是否有红细胞、白细胞，潜血有无阳性。2.血常规、肝肾功能、电解质了解有无贫血、血小板降低、低白蛋白血症、电解质紊乱。3.腹部B超了解有无肝硬化、门静脉高压。4.胃镜、结肠镜检查可以明确胃十二指肠、结肠有无病变。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4545反复便血反复便血1010个月个月5. X线钡剂造影检查如全消化道造影、小肠气钡双重造影、钡灌肠。对发现肠道病变有帮助。6.如胃镜、结肠镜，X线钡剂造影检查均未发现病变，疑小肠病变，当病变有活动性出血时，应行放射性核素和（或）选择性动脉造影检查。放射性核素检查有助于判定出血部位；选择性动脉造影检查可以明确出血部位，对确定病变性质有帮助。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4545反复便血反复便血1010个月个月（二）检查结果及思维提示1.便常规和便潜血外观黑色，镜检无红细胞、白细胞，潜血（+）。2.血常规WBC 5. 8109L，HGB 81gL，PLT 284109L；肝肾功能和电解质基本正常；凝血功能正常。3.胸片未见异常。4.腹部B超未见异常。5.胃镜萎缩性胃窦炎。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4545反复便血反复便血1010个月个月结肠镜：进镜60cm至横结肠未见异常。6.全消化道造影未见异常。钡灌肠：未见异常。小肠气钡双重造影：未见异常。7.住院期间3月10日再次出现柏油样便，量较多。行急诊选择性血管造影提示：第5组小肠平滑肌瘤可能性大。思维提示：如胃镜、结肠镜、全消化道造影及小肠气钡双重造影未能发现病变，疑小肠病变，应行选择性血管造影检查。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4545反复便血反复便血1010个月个月选择性血管造影检查对发现病变部位及性质有很大帮助。五、治疗方案及理由（一）治疗方案手术：回肠上段可见一外生性生长的球形肿物直径约4cm，切除病变肠段。病理：平滑肌瘤，生长较活跃。（二）理由手术切除病变肠段，是治疗该病唯一有效的方法。随访21年，无复发征象。六、对本病例的思考患者反复消化道出血是其唯一临床表现，而消化道出血是小肠平滑肌瘤主要临床表现之一，对不明原因消化道出血，要考虑本病的可能。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4545反复便血反复便血1010个月个月患者曾两次在外院就诊，行胃镜、消化道造影未见异常，诊断不明。在本院行胃镜、结肠镜，全消化道造影、小肠气钡双重造影、钡灌肠，均未发现病变，可见X线钡剂造影检查对小肠病变的检出率不高。有条件者，在病变出血时行放射性核素和（或）选择性动脉造影检查可以明确出血部位，对明确病变性质也有帮助。消化内科疾病消化内科疾病临临床床诊疗诊疗思思维维：病例：病例4545反复便血反复便血1010个月个月选择性动脉造影检查对小肠平滑肌瘤有较高的诊断价值。当然，目前随着胶囊内镜和小肠镜的发展，对小肠疾病的诊断提供了更多检查手段。（陈伟光孙钢）。谢谢谢谢！